Data on maternal morbidity make it possible to assess how many women are likely to need essential obstetric care, and permit the organization, monitoring and evaluation of safe motherhood programmes. In the present paper we propose operational definitions of severe maternal morbidity and report the frequency of such morbidity as revealed in a population-based survey of a cohort of 20 326 pregnant women in six West African countries. The methodology and questionnaires were the same in all areas. Each pregnant woman had four contacts with the obstetric survey team: at inclusion, between 32 and 36 weeks of amenorrhoea, during delivery and 60 days postpartum. Direct obstetric causes of severe morbidity were observed in 1215 women (6.17 cases per 100 live births). This ratio varied significantly between areas, from 3.01% in Bamako to 9.05% in Saint-Louis. The main direct causes of severe maternal morbidity were: haemorrhage (3.05 per 100 live births); obstructed labour (2.05 per 100), 23 cases of which involved uterine rupture (0.12 per 100); hypertensive disorders of pregnancy (0.64 per 100), 38 cases of which involved eclampsia (0.19 per 100); and sepsis (0.09 per 100). Other direct obstetric causes accounted for 12.2% of cases. Case fatality rates were very high for sepsis (33.3%), uterine rupture (30.4%) and eclampsia (18.4%); those for haemorrhage varied from 1.9% for antepartum or peripartum haemorrhage to 3.7% for abruptio placentae. Thus at least 3-9% of pregnant women required essential obstetric care. The high case fatality rates of several complications reflected a poor quality of obstetric care.

Desde el lanzamiento de la Iniciativa para una Maternidad sin Riesgo, en 1987, se ha avanzado mucho en el conocimiento de la epidemiología de la mortalidad materna. Sin embargo, son pocos los estudios realizados sobre las causas obstétricas de esa mortalidad. Los datos sobre la morbilidad materna, datos que los planificadores sanitarios necesitan para evaluar el número de mujeres que requerirán atención obstétrica básica, así como para organizar, vigilar y evaluar los programas de maternidad sin riesgo, son muy escasos. Además, normalmente proceden de hospitales y son retrospectivos más que prospectivos. En el presente artículo informamos sobre la incidencia y las tasas de letalidad correspondientes a la morbilidad obstétrica directa grave, sobre la base de un amplio estudio multicéntrico, prospectivo y basado en la población efectuado en el África occidental. Se llevó a cabo una encuesta que abarcó a todas las mujeres embarazadas que vivieron de forma permanente en determinadas zonas geográficas entre diciembre de 1994 y junio de 1996. De las 21 557 mujeres embarazadas identificadas en esas zonas, 20 326 fueron incluidas en el estudio (94,3%). Las zonas estudiadas fueron las siguientes: Ouagadougou (Burkina Faso); Abidján (Côte d’Ivoire); Bamako (Malí); Nouakchott (Mauritania); Niamey (Níger); y, en el Senegal, dos pueblos pequeños (Fatick y Kafrine, en la región de Kaolack) y una ciudad importante (Saint-Louis). La metodología y los cuestionarios fueron los mismos en todas las zonas. Cada mujer embarazada tuvo cuatro encuentros con el equipo obstétrico del estudio: al ser reclutada, al cabo de entre 32 y 36 semanas de amenorrea, con ocasión del parto, y a los 60 días del parto. Se propusieron definiciones operacionales de la morbilidad materna grave. Así, la hemorragia grave abarcaba toda hemorragia, antes, durante o despúes del parto, que requiriese transfusión sanguínea, hospitalización por espacio de más de cuatro días (pues en las circunstancias en cuestión los partos normales nunca requerían más de tres días de hospitalización), histerectomía o cesárea, o que entrañase la defunción de la paciente. Se incluyó en ese grupo el desprendimiento prematuro de la placenta, pero no la ruptura uterina (distocia grave). Entre los trastornos hipertensivos graves del embarazo se incluyeron la eclampsia, la preeclampsia grave y la hipertensión (presión diastólica 90 mmHg) que conllevasen la hospitalización o la defunción. En el concepto de sepsis se incluyeron la septicemia, la peritonitis y el flujo vaginal maloliente cuyo resultado fuese la hospitalización de lamadre, la histerectomía o la defunción. La distocia grave comprendía el parto obstruido o el trabajo de parto prolongado que conllevasen la extracción instrumental del feto o la cesárea, la ruptura uterina, otras complicaciones del trabajo de parto prolongado, como el desgarro perineal y la fístula pélvica, o la defunción. Se observaron las causas obstétricas directas de la morbilidad grave en 1215 mujeres (6,17 casos por 100 nacidos vivos). Esta razón varió significativamente de una zona a otra, desde el 3,01% de Bamako hasta el 9,05% de Saint-Louis. Las principales causas directas de la morbilidad materna grave fueron las siguientes: hemorragia (3,05 por 100 nacidos vivos); parto obstruido (2,05 por 100), con 23 casos de ruptura uterina (0,12 por 100); y trastornos hipertensivos del embarazo (0,64 por 100), con 38 casos de eclampsia (0,19 por 100) y sepsis (0,09 por 100). Otras causas obstétricas directas representaron un 12,2% de los casos. Las tasas de letalidad fueron muy altas para la septicemia (33,3%), la ruptura uterina (30,4%) y la eclampsia (18,4%); las asociadas a hemorragia variaron entre un 1,9% para la hemorragia prenatal o peripartum y un 3,7% para el desprendimiento prematuro de la placenta. La medición de la morbilidad obstétrica se ve dificultada por la falta de normalización y porque las definiciones dependen del sistema de atención sanitaria. Sobre la base de nuestras definiciones, hemos demostrado que un 3%-9% de las mujeres embarazadas requirieron atención obstétrica básica y que las altas tasas de letalidad de varias complicaciones son el resultado de una deficiente calidad de la atención obstétrica.

Depuis le lancement en 1987 de l’initiative pour la maternité sans risque, on a beaucoup appris sur l’épidémiologie de la mortalité maternelle. Cependant, il existe peu d’études épidémiologiques sur les causes obstétricales de cette mortalité. Les données relatives à la morbidité maternelle, permettant d’estimer le nombre des femmes qui réclameront des soins obstétricaux essentiels, et nécessaires aux planificateurs sanitaires pour pouvoir organiser, surveiller et évaluer les programmes de maternité sans risque, sont rares. En outre, il s’agit généralement de données hospitalières, plus souvent rétrospectives que prospectives. Dans le présent article, nous rapportons les taux d’incidence et de létalité de la morbidité grave par causes obstétricales directes, enregistrées au cours d’une vaste étude en population, prospective et multicentrique, effectuée en Afrique de l’Ouest. L’enquête a été menée sur toutes les femmes enceintes résidant dans des zones géographiques précises, entre décembre 1994 et juin 1996. Sur les 21 557 femmes enceintes recensées dans les zones d’étude, 20 326 ont été incluses dans l’enquête (94,3%). Les zones d’étude étaient les suivantes : Ouagadougou (Burkina Faso) ; Abidjan (Côte d’Ivoire) ; Bamako (Mali) ; Nouakchott (Mauritanie) ; Niamey (Niger) ; et, pour le Sénégal, deux petites villes (Fatick et Kafrine, région de Kaolack) et une grande ville (Saint- Louis). La méthodologie et les questionnaires employés ont été partout les mêmes. Chaque femme enceinte a été en contact à quatre reprises avec l’équipe d’enquête : au moment de son enrôlement dans l’étude, entre 32 et 36 semaines d’aménorrhée, lors de l’accouchement et 60 jours après l’accouchement. Une définition opérationnelle des pathologies maternelles graves est proposée. L’hémorragie sévère est une hémorragie de l’ante-partum, du per-partum ou du post-partum ayant entraîné une transfusion sanguine ou une hospitalisation de plus de quatre jours (les accouchements normaux n’impliquant jamais une hospitalisation de plus de trois jours dans ces pays), une hystérectomie, une césarienne, ou le décès. L’hématome rétro-placentaire (HRP) ou décollement prématuré du placenta normalement inséré, a été inclus dans ce groupe, mais pas la rupture utérine (dystocie grave). Ont été inclus dans les troubles graves de l’hypertension gravidique l’éclampsie, la pré-éclampsie sévère et toute hypertension (tension diastolique 90 mmHg) ayant entraîné une hospitalisation ou le décès. Ont été retenus dans les infections la septicémie, la péritonite, l’écoulement vaginal nauséabond, ayant entraîné une hospitalisation, une hystérectomie, ou le décès. La dystocie grave a regroupé les cas de travail dystociques ou prolongés ayant conduit à une manœuvre instrumentale ou une césarienne, les cas de rupture utérine et autres complications de la dystocie telles que les déchirures du périnée, les fistules pelviennes ou les dystocies ayant entraîné le décès. La morbidité grave par causes obstétricales directes a été observée chez 1215 femmes (6,17 cas pour 100 naissances vivantes). Ce rapport varie de façon importante selon les régions, passant de 3,01% à Bamako à 9,05% à Saint-Louis. Les principales causes directes de morbidité maternelle grave sont : l’hémorragie (3,05 pour 100 naissances vivantes) ; la dystocie (2,05 %), 23 cas ayant entraîné une rupture utérine (0,12%) ; l’hypertension gravidique (0,64 %), 38 cas ayant entraîné une éclampsie (0,19 %), et l’infection (0,09%). Les autres causes obstétricales directes ont représenté 12,2% des cas. Les taux de létalité sont très élevés pour l’infection (33,3%), la rupture utérine (30,4% ) et l’éclampsie (18,4 %) ; ceux dus à l’hémorragie varient entre 1,9% pour l’hémorragie de l’ante-partum et du per-partum et 3,7% pour le HRP. La mesure de la morbidité obstétricale est rendue difficile par l’absence de normes et parce que les définitions sont fonction du système de santé. Toutefois, selon nos définitions, nous montrons que 3 à 9% des femmes enceintes requièrent des soins obstétricaux essentiels. En outre, les taux élevés de létalité, enregistrés pour plusieurs complications, reflètent la mauvaise qualité des soins obstétricaux.