Abstract Background The neutrophil-to-lymphocyte (NLR), monocyte-to-lymphocyte (MLR), platelet-to-lymphocyte ratio (PLR), and red blood cell distribution width (RDW) have been previously studied as predictors of survival in different malignancies. Objective The aim of this study was to evaluate the predictive value of these hematologic inflammatory biomarkers for patients with brain metastases (BM). Methods We reviewed a consecutive cohort of patients at Instituto do Cancer do Estado de São Paulo (ICESP-FMUSP) from 2011 to 2016 with ≥ 1 BM treated primarily by surgical resection. The primary outcome was 1-year survival. We optimized the NLR, MLR, PLR, and RDW cutoff values, preserving robustness and avoiding overestimation of effect size. Results A total of 200 patients (mean age 56.1 years; 55.0% female) met inclusion criteria. Gross-total resection was achieved in 89.0%. The median (quartiles) preoperative and postoperative KPS scores were 60 (50-80) and 80 (60-90), respectively. Preoperative NLR was significantly associated with survival (HR 2.66, 95% CI: 1.17-6.01, p = 0.019). A NLR cutoff value of 3.83 displayed the most significant survival curve split. Conclusions Preoperative NLR is an independent predictor of survival in newly diagnosed BM. We propose a cutoff value of 3.83 for preoperative NLR testing may be clinically useful as predictor of poor survival in this population. The wide accessibility of the NLR favors its inclusion in clinical decision-making processes for BM management.

Resumo Antecedentes Os neutrófilos para linfócitos (NLR), monócitos para linfócitos (MLR), proporção de plaquetas para linfócitos (PLR) e largura de distribuição de glóbulos vermelhos (RDW) foram previamente estudados como preditores de sobrevivência em diferentes malignidades. Objetivo O objetivo deste estudo foi avaliar o valor preditivo desses biomarcadores inflamatórios hematológicos para pacientes com metástases cerebrais (MB). Métodos Nós revisamos uma coorte consecutiva de pacientes no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP-FMUSP) de 2011 a 2016 com ≥ 1 MB tratados principalmente por ressecção cirúrgica. O desfecho primário foi a sobrevida em 1 ano. Otimizamos os valores de corte de NLR, MLR, PLR e RDW, preservando a robustez e evitando superestimação do tamanho do efeito. Resultados Um total de 200 pacientes (idade média de 56,1 anos; 55,0% mulheres) preencheram os critérios de inclusão. A ressecção grosseira total foi obtida em 89,0%. A mediana (quartis) dos escores KPS pré-operatório e pós-operatório foram 60 (50–80) e 80 (60–90), respectivamente. O NLR pré-operatório foi significativamente associado à sobrevida (HR 2,66, IC 95%: 1,17–6,01, p = 0,019). Um valor de corte de NLR de 3,83 exibiu a divisão da curva de sobrevivência mais significativa. Conclusões O NLR pré-operatório é um preditor independente de sobrevida em MBs recém-diagnosticados. Propomos que um valor de corte de 3,83 para o teste de NLR pré-operatório pode ser clinicamente útil como preditor de baixa sobrevida nesta população. A ampla acessibilidade do NLR favorece sua inclusão nos processos de tomada de decisão clínica para o gerenciamento de BM.

RESUMO Antecedentes: O Doppler transcraniano (DTC) é uma técnica não invasiva para a avaliação da hemodinâmica cerebral, porém existem controvérsias na literatura sobre sua aplicabilidade preditiva em situações de elevada pressão intracraniana (PIC). Objetivo: Investigar o fluxo sanguíneo cerebral pelo DTC e correlacioná-lo com as variações da PIC na fase aguda da hipertensão intracraniana em modelo animal. Métodos: Dois grupos de animais (suínos) foram submetidos a hipertensão intracraniana secundária à indução de diferentes volumes de hematoma, por meio da insuflação de balão intracraniano controlado com 4 e 7 mL de solução salina fisiológica (grupos A e B, respectivamente). Em seguida, administrou-se infusão venosa de solução salina hipertônica (SSH 3%). Foram coletados os valores dos parâmetros de PIC e DTC (velocidade sistólica [FVs], diastólica [FVd] e média [FVm] do fluxo sanguíneo cerebral), bem como o índice de pulsatilidade (IP). Comparações entre os parâmetros do DTC e o monitoramento da PIC foram realizadas. Resultados: Vinte porcos foram estudados, dez no grupo A e dez no grupo B. Correlação significativa entre IP e PIC foi obtida, principalmente logo após a elevação abrupta da PIC. Não houve correlação entre PIC e FVs, FVd ou FVm separadamente. Também não houve alteração significativa na PIC após a infusão de SSH. Conclusões: Esses resultados demonstram o potencial do IP como um bom parâmetro para a avaliação de pacientes com suspeita de elevação da PIC.

ABSTRACT Background: Transcranial Doppler has been tested in the evaluation of cerebral hemodynamics as a non-invasive assessment of intracranial pressure (ICP), but there is controversy in the literature about its actual benefit and usefulness in this situation. Objective: To investigate cerebral blood flow assessed by Doppler technique and correlate with the variations of the ICP in the acute phase of intracranial hypertension in an animal model. Methods: An experimental animal model of intracranial hypertension was used. The experiment consisted of two groups of animals in which intracranial balloons were implanted and inflated with 4 mL (A) and 7 mL (B) for controlled simulation of different volumes of hematoma. The values of ICP and Doppler parameters (systolic [FVs], diastolic [FVd], and mean [FVm] cerebral blood flow velocities and pulsatility index [PI]) were collected during the entire procedure (before and during hematoma simulations and venous hypertonic saline infusion intervention). Comparisons between Doppler parameters and ICP monitoring were performed. Results: Twenty pigs were studied, 10 in group A and 10 in group B. A significant correlation between PI and ICP was obtained, especially shortly after abrupt elevation of ICP. There was no correlation between ICP and FVs, FVd or FVm separately. There was also no significant change in ICP after intravenous infusion of hypertonic saline solution. Conclusions: These results demonstrate the potential of PI as a parameter for the evaluation of patients with suspected ICP elevation.

RESUMO Antecedentes: A lesão axonial difusa ocorre em traumas com alta energia de aceleração e desaceleração, determinando desorganização da microestrutura cerebral, levando a algum déficit. A escala de Glasgow Estendida (GOS-E) é indicada na avaliação clínica das vítimas de trauma cranioencefalico. Imagens por tensor de difusão (DTI) estudam a microestrutura cerebral a partir da difusão das moléculas de água. Objetivo: Investigar a microestrutura cerebral no primeiro ano após trauma, avaliar clinicamente os pacientes e testar para correlações entre estes resultados. Métodos: 20 vítimas de TCE moderado e grave foram avaliados 2 meses e 1 ano depois do trauma. O processamento foi feito usando o software FMRIB (FSL) e a análise estatística foi feita com tract-based spatial statistics software para extrair os parâmetros de DTI. Calculamos a diferença da média entre as duas observações de cada sujeito e fizemos um teste-t para uma amostra e threshold-free cluster enhancement. Realizamos correções para múltiplas comparações e determinamos o valor de p < 0.05 como significativo. Um ano após o trauma, a avaliação clínica foi feita usando a GOS-E. Testamos para associações entre os resultados clínicos e os valores médios de FA dos clusters. Resultados: Os clusters significativos foram identificados usando o atlas JHU WM. Observamos aumento de FA predominantemente no hemisfério cerebral direito e cerebelar à esquerda e também extensas áreas de aumento nos demais parâmetros de DTI. A recuperação dos pacientes foi satisfatória. Conclusões: Não encontramos associações entre os resultados, no entanto alguma associação pequena a moderada não pode ser excluída.

ABSTRACT Background: Diffuse axonal injury occurs with high acceleration and deceleration forces in traumatic brain injury (TBI). This lesion leads to disarrangement of the neuronal network, which can result in some degree of deficiency. The Extended Glasgow Outcome Scale (GOS-E) is the primary outcome instrument for the evaluation of TBI victims. Diffusion tensor imaging (DTI) assesses white matter (WM) microstructure based on the displacement distribution of water molecules. Objective: To investigate WM microstructure within the first year after TBI using DTI, the patient’s clinical outcomes, and associations. Methods: We scanned 20 moderate and severe TBI victims at 2 months and 1 year after the event. Imaging processing was done with the FMRIB software library; we used the tract-based spatial statistics software yielding fractional anisotropy (FA), mean diffusivity (MD), axial diffusivity (AD), and radial diffusivity (RD) for statistical analyses. We computed the average difference between the two measures across subjects and performed a one-sample t-test and threshold-free cluster enhancement, using a corrected p-value < 0.05. Clinical outcomes were evaluated with the GOS-E. We tested for associations between outcome measures and significant mean FA clusters. Results: Significant clusters of altered FA were identified anatomically using the JHU WM atlas. We found increasing spotted areas of FA with time in the right brain hemisphere and left cerebellum. Extensive regions of increased MD, RD, and AD were observed. Patients presented an excellent overall recovery. Conclusions: There were no associations between FA and outcome scores, but we cannot exclude the existence of a small to moderate association.

ABSTRACT Purpose: To determine the normal optical nerve sheath (ONS) diameter ultrasonography (ONSUS) and evaluate the possible effects of drugs on ONS diameter during anesthetic induction in healthy pigs. Methods: Healthy piglets were divided into three groups: a control group, that received xylazine and ketamine (X/K); other that received xylazine, ketamine and propofol (X/K/P); and a third group that received xylazine, ketamine, and thiopental (X/K/T). The sheath diameter was assessed by ultrasonography calculating the average of three measurements of each eye from the left and right sides. Results: 118 animals were anesthetized (49 X/K 33 X/K/P and 39 X/K/T). Mean ONS sizes on both sides in each group were 0.394 ± 0.048 (X/K), 0.407 ± 0.029 (X/K/P) and 0.378 ± 0.042 cm (X/K/T) (medians of 0.400, 0.405 and 0.389, respectively). The ONS diameter varied from 0.287–0.512 cm (mean of 0.302 ± 0.039 cm). For group X/K, the mean diameter was 0.394 ± 0.048 cm. Significant differences in ONS sizes between the groups P and T (X/K/P > X/K/T, p = 0.003) were found. No statistically significant differences were detected when other groups were compared (X/K = X/K/P, p = 0.302; X/K = X/K/T, p = 0.294). Conclusions: Sedation with thiopental lead to significative ONS diameter reduction in comparison with propofol. ONSUS may be useful to evaluate responses to thiopental administration.

RESUMO Introdução: Após um traumatismo cranioencefálico, os sintomas pós-concussionais são comumente relatados pelos pacientes e, embora comuns, são difíceis de serem reconhecidos. Até o momento, não existem instrumentos que tenham sido traduzidos ou adaptados culturalmente para o contexto brasileiro. Objetivo: Adaptação transcultural do Rivermead Post Concussion Symptoms Questionnaire para o português do Brasil. Métodos: O processo de adaptação transcultural foi realizado em cinco etapas: tradução, síntese das traduções, retrotradução, avaliação por dois comitês de especialistas e dois pré-testes com adultos da população-alvo. Resultados: Os aspectos semânticos, idiomáticos, culturais e experimentais foram considerados adequados. Os coeficientes de validade de conteúdo dos itens quanto à clareza da linguagem, pertinência teórica, relevância prática e dimensionalidade foram considerados adequados para avaliar a variável latente desejada. Ambos os pré-testes demonstraram aceitabilidade satisfatória do instrumento. Conclusão: A versão brasileira do Questionário Rivermead de Sintomas pós Concussionais (RPQ-Br) foi traduzida e adaptada com sucesso e está pronta para ser utilizada no contexto brasileiro.

ABSTRACT Background: After a traumatic brain injury, post-concussion symptoms are commonly reported by patients. Although common, these symptoms are difficult to diagnose and recognize. To date, no instruments evaluating post-concussion symptoms have been culturally translated or adapted to the Brazilian context. Objective: To culturally adapt the Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire for use in Brazilian Portuguese. Methods: Cross-cultural adaptation was done in five steps: translation, synthesis of translations, back-translation, evaluation by two expert committees and two pretests among adults in a target population. Results: The semantic, idiomatic, cultural and experimental aspects of the adaptation were considered adequate. The content validity coefficient of the items regarding language clarity, pratical pertinence, relevance and dimensionality were considered adequate for evaluating the desired latent variable. Both pretests demonstrated that the instrument had satisfactory acceptability. Conclusion: The Brazilian version, named Questionário Rivermead de Sintomas pós Concussionais (RPQ-Br), has been adapted, and is ready for use in the Brazilian context.

RESUMO. A lesão cerebral traumática (TCE) é uma das principais causas de incapacidade crônica. Menos de um quarto dos pacientes com TCE moderada e grave melhoraram sua cognição dentro de cinco anos. A estimulação cerebral não invasiva, incluindo a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC), pode ajudar na reabilitação neurológica, aumentando a neuroplasticidade adaptativa e reduzindo as sequelas patológicas após o TCE. Métodos: pesquisamos os bancos de dados MEDLINE / PubMed e Web of Science. Usamos a escala de Jadad para avaliar os métodos utilizados nos ensaios clínicos. Resultados: os 14 artigos incluídos relataram diferentes desenhos de estudo; 2 estudos foram abertos, 9 foram ensaios clínicos randomizados (ECRs) cruzados e 3 foram ECR de grupos paralelos. A maioria dos estudos utilizou a ETCC anódica do córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo, mas os parâmetros de montagem e estimulação variaram. Múltiplos estudos mostraram melhoras nas escalas de recuperação de coma em pacientes com distúrbios da consciência e melhora da cognição. Alguns estudos mostraram alterações nas medidas neurofisiológicas (eletroencefalografia (EEG) e estimulação magnética transcraniana (EMT)), correlacionando com os achados clínicos. Os principais vieses metodológicos foram a falta de relatos de cegamento e randomização. Conclusão: a ETCC é uma técnica neuromodulatória segura e não invasiva que pode ser administrada em monoterapia, mas a utilização da ETCC parece impulsionar os resultados clínicos quando combinada com outras estratégias terapêuticas (como reabilitação cognitiva e fisioterapia). O EEG e o EMT podem ajudar a orientar a pesquisa e tambem mensurar os ganhos clínicos por serem potenciais biomarcadores da neuroplasticidade.

ABSTRACT. Traumatic brain injury (TBI) is a major cause of chronic disability. Less than a quarter of moderate and severe TBI patients improved in their cognition within 5 years. Non-invasive brain stimulation, including transcranial direct current stimulation (tDCS), may help neurorehabilitation by boosting adaptive neuroplasticity and reducing pathological sequelae following TBI. Methods: we searched MEDLINE/PubMed and Web of Science databases. We used Jadad scale to assess methodological assumptions. Results: the 14 papers included reported different study designs; 2 studies were open-label, 9 were crossover randomized clinical trials (RCTs), and 3 were parallel group RCTs. Most studies used anodal tDCS of the left dorsolateral prefrontal cortex, but montages and stimulation parameters varied. Multiple studies showed improved coma recovery scales in disorders of consciousness, and improved cognition on neuropsychological assessments. Some studies showed changes in neurophysiologic measures (electroencephalography (EEG) and transcranial magnetic stimulation (TMS), correlating with clinical findings. The main methodological biases were lack of blinding and randomization reports. Conclusion: tDCS is a safe, non-invasive neuromodulatory technique that can be given as monotherapy but may be best combined with other therapeutic strategies (such as cognitive rehabilitation and physical therapy) to further improve clinical cognitive and motor outcomes. EEG and TMS may help guide research due to their roles as biomarkers for neuroplasticity.

RESUMO Este artigo apresenta as recomendações sobre o tratamento farmacológico empregado para o traumatismo cranioencefálico (TCE) em pacientes ambulatoriais de Reabilitação Cognitiva pós-TCEno Serviço do HCFMUSP Foi realizada uma avaliação sistemática dos consensos publicados em outros países e dos artigos sobre TCE disponíveis nas bases de periódicos médicos como PUBMED e LILACS. Recomendamos tratamentos farmacológicos em pacientes pós-TCE com diferentes sintomas.

ABSTRACT This article presents the recommendations on the pharmacological treatment employed in traumatic brain injury (TBI) at the outpatient clinic of the Cognitive Rehabilitation after TBI Service of the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brazil. A systematic assessment of the consensus reached in other countries, and of articles on TBI available in the PUBMED and LILACS medical databases, was carried out. We offer recommendations of pharmacological treatments in patients after TBI with different symptoms.

Resumo Abordagem Na prática clínica é extremamente comum a admissão hospitalar de pacientes com nível de consciência alterado, sonolentos ou em estado não responsivo. Essa condição clínica demanda uma investigação eficaz e um tratamento precoce. É fundamental a realização de uma avaliação focada e objetiva, com a realização de anamnese e exame físico de qualidade para localizar a lesão e definir condutas. Exames de imagem e laboratoriais têm desempenhado papéis cada vez mais relevantes no suporte à investigação clínica. Nesta revisão, são discutidos os principais tipos de alterações de consciência e os pontos imprescindíveis que devem ser avaliados na abordagem clínica desses pacientes.

Summary In clinical practice, hospital admission of patients with altered level of consciousness, sleepy or in a non-responsive state is extremely common. This clinical condition requires an effective investigation and early treatment. Performing a focused and objective evaluation is critical, with quality history taking and physical examination capable to locate the lesion and define conducts. Imaging and laboratory exams have played an increasingly important role in supporting clinical research. In this review, the main types of changes in consciousness are discussed as well as the essential points that should be evaluated in the clinical management of these patients.

RESUMO O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma das principais causas de deficiência ao longo da vida e de morte no mundo. As lesões cerebrais traumáticas relacionadas ao esporte são um problema de saúde pública de grande impacto. O intuito desta revisão foi expor a importância das concussões relacionadas ao esporte. A concussão é uma alteração transitória da consciência induzida por forças biomecânicas externas que podem ser direta ou indiretamente transmitidas ao cérebro. Sua ocorrência é comum, mas provavelmente é subnotificada. Esportes de contato, como futebol americano, rugby, futebol, boxe, basquetebol e hóquei, estão associados a uma prevalência relativamente alta de concussão. Diferentes fatores podem estar associados a um maior risco de concussão relacionada ao esporte, como idade, sexo, esporte jogado, categoria de esporte jogado e equipamentos utilizados. Queixas físicas (dores de cabeça, fadiga, tonturas), alterações comportamentais (depressão, ansiedade, irritabilidade) e comprometimento cognitivo são muito comuns após uma concussão. O risco de retorno prematuro às atividades inclui o prolongamento dos sintomas pós-concussionais e o aumento do risco de recorrência de concussão.

ABSTRACT Traumatic brain injury (TBI) is a major cause of lifelong disability and death worldwide. Sport-related traumatic brain injury is an important public health concern. The purpose of this review was to highlight the importance of sport-related concussions. Concussion refers to a transient alteration in consciousness induced by external biomechanical forces transmitted directly or indirectly to the brain. It is a common, although most likely underreported, condition. Contact sports such as American football, rugby, soccer, boxing, basketball and hockey are associated with a relatively high prevalence of concussion. Various factors may be associated with a greater risk of sport-related concussion, such as age, sex, sport played, level of sport played and equipment used. Physical complaints (headache, fatigue, dizziness), behavioral changes (depression, anxiety, irritability) and cognitive impairment are very common after a concussion. The risk of premature return to activities includes the prolongation of post-concussive symptoms and increased risk of concussion recurrence.

Objetivo A hipertensão intracraniana (HIC) ocorre em até 50% de todos os pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE). Por isso, é importante estabelecer um modelo animal adequado para estudar a fisiopatologia da HIC refratária, com a perspectiva de desenvolver tratamentos eficazes. Métodos Os animais foram submetidos a um protocolo padrão de anestesia. A hipertensão intracraniana foi estabelecida através de insuflação de um balão. As variáveis HIC foram medidas com a pressão intracraniana (PIC) do parênquima, oximetria, epidural e doppler transcraniano. Resultados A PIC epidural apresentou elevação mais lenta, comparada com a PIC parenquimal. Houve correlação entre a PIC e a oximetria cerebral. O registro da PIC, oximetria e índice de pulsatilidade foi realizado em todos os animais sem dificuldade. Conclusão O modelo descrito parece ser útil para a compreensão de algumas características fisiopatológicas na HIC aguda.

Objective Intracranial hypertension (IH) develops in approximately 50% of all patients with severe traumatic brain injury (TBI). Therefore, it is very important to identify a suitable animal model to study and understand the pathophysiology of refractory IH to develop effective treatments. Methods We describe a new experimental porcine model designed to simulate expansive brain hematoma causing IH. Under anesthesia, IH was simulated with a balloon insufflation. The IH variables were measured with intracranial pressure (ICP) parenchymal monitoring, epidural, cerebral oximetry, and transcranial Doppler (TCD). Results None of the animals died during the experiment. The ICP epidural showed a slower rise compared with parenchymal ICP. We found a correlation between ICP and cerebral oximetry. Conclusion The model described here seems useful to understand some of the pathophysiological characteristics of acute IH.

RESUMO Anualmente, 700 mil pessoas são hospitalizadas com lesão encefálica adquirida após traumatismo cranioencefálico (TCE) no Brasil. Objetivo: Nossa meta é revisar os conceitos básicos relacionados ao TCE, e aos Sintomas Comportamentais e Psicológicos da Demência (BPSD) encontrados nos sobreviventes de TCE moderado e grave. Também discutimos as estratégias utilizadas para lidar com os pacientes pós-TCE. Métodos: Quinze pacientes ambulatoriais acompanhados no Centro de Reabilitação Cognitiva pós-traumatismo cranioencefálico do Hospital das Clínicas de São Paulo foram submetidos a avaliações neurológica, neuropsicológica, fonoaudiológica e de terapia ocupacional, incluindo o mini exame do estado mental. Em seguida, estratégias de reabilitação serão desenvolvidas, com a equipe multidisciplinar, para cada paciente individualmente. E, se necessário, a abordagem farmacológica será adotada. Resultados: Nosso estudo irá discutir as opções de escolha de tratamento farmacológico para desordens cognitivas, comportamentais e afetivas pós-TCE, fornecendo informações relevantes relacionadas a um serviço de reabilitação cognitiva estruturada e, certamente, irá oferecer uma alternativa para pacientes e famílias vítimas de TCE. Conclusão: O traumatismo cranioencefálico pode causar uma variedade de sintomas e síndromes psiquiátricos potencialmente incapacitantes. As estratégias farmacológica e comportamental combinadas para o tratamento de um conjunto de problemas comportamentais muito desafiador parece ser essencial para uma boa recuperação do paciente.

ABSTRACT Annually, 700,000 people are hospitalized with brain injury acquired after traumatic brain injury (TBI) in Brazil. Objective: We aim to review the basic concepts related to TBI, and the most common Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) findings in moderate and severe TBI survivors. We also discussed our strategies used to manage such patients in the post-acute period. Methods: Fifteen TBI outpatients followed at the Center for Cognitive Rehabilitation Post-TBI of the Clinicas Hospital of the University of São Paulo were submitted to a neurological, neuropsychological, speech and occupational therapy evaluation, including the Mini-Mental State Examination. Rehabilitation strategies will then be developed, together with the interdisciplinary team, for each patient individually. Where necessary, the pharmacological approach will be adopted. Results: Our study will discuss options of pharmacologic treatment choices for cognitive, behavioral, or affective disorders following TBI, providing relevant information related to a structured cognitive rehabilitation service and certainly will offer an alternative for patients and families afflicted by TBI. Conclusion: Traumatic brain injury can cause a variety of potentially disabling psychiatric symptoms and syndromes. Combined behavioral and pharmacological strategies, in the treatment of a set of highly challenging behavioral problems, appears to be essential for good patient recovery.