Resumo: O setor elétrico brasileiro registra elevados índices de mortalidade por acidentes de trabalho que vêm sendo associados à terceirização, introduzida como forma de rebaixamento de custos. Para diminuir o tempo de interrupção do fornecimento de energia aos consumidores, o setor adotou, como solução tecnológica, o religador automático. Essa medida apresenta características perversas para os trabalhadores de manutenção. O objetivo deste estudo é analisar origens e consequências de acidentes de trabalho em sistemas elétricos dotados de religador automático utilizando o Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes (MAPA). O MAPA foi usado na investigação de dois acidentes de trabalho visando a explorar as origens organizacionais dos eventos. Caso 1 - ao trocar linha secundária desenergizada, um trabalhador foi atingido por cabo primário energizado (13,8kV). O sistema foi religado três vezes, agravando as lesões (amputação de membro inferior). Caso 2 - acidente de trabalho fatal ocorrido durante instalação de cruzeta nova, em linha energizada, parcialmente isolada. A extremidade de uma mão francesa metálica encostou na linha secundária energizada e eletrocutou o operador de manutenção. O componente desligador do religador automático não funcionou. As análises contribuem para desvelar como a lógica de gestão de negócios pode participar nas origens de acidentes de trabalho via falhas da gestão de manutenção, da gestão de força de trabalho de terceiras e, em especial, da gestão de segurança em sistemas dotados de religadores. As decisões pela automação para garantir a distribuição de energia não podem negligenciar os riscos aos trabalhadores da rede elétrica e, tampouco, deixar de reconhecer a importância do controle sobre as condições de segurança.

Abstract: The Brazilian electricity sector has recorded high work-related mortality rates that have been associated with outsourcing, used to cut costs. In order to decrease the power outage time for consumers, the industry adopted the automatic circuit recloser as the technical solution. The device has hazardous implications for maintenance workers. The aim of this study was to analyze the origins and consequences of work accidents in power systems with automatic circuit recloser, using the Accident Analysis and Prevention (AAP) model. The AAP model was used to investigate two work accidents, aimed to explore the events’ organizational origins. Case 1 - when changing a deenergized secondary line, a worker received a shock from the energized primary cable (13.8kV). The system reclosed three times, causing severe injury to the worker (amputation of a lower limb). Case 2 - a fatal work accident occurred during installation of a new crosshead on a partially insulated energized line. The tip of a metal cross arm section strap touched the energized secondary line and electrocuted the maintenance operator. The circuit breaker component of the automatic circuit recloser failed. The analyses revealed how business management logic can participate in the root causes of work accidents through failures in maintenance management, outsourced workforce management, and especially safety management in systems with reclosers. Decisions to adopt automation to guarantee power distribution should not overlook the risks to workers in overhead power lines or fail to acknowledge the importance of ensuring safe conditions.

Resumen: El sector eléctrico brasileño registra elevados índices de mortalidad por accidentes de trabajo, que están siendo asociados a la tercerización, introducida como forma de reducción de costes. Para disminuir el tiempo de interrupción de la energía a los consumidores, el sector adoptó como solución tecnológica, el reconectador automático. Esta medida presenta características perversas para los trabajadores del sector de mantenimiento. El objetivo de este estudio es analizar los orígenes y consecuencias de los accidentes de trabajo en sistemas eléctricos dotados de reconectador automático, utilizando el Modelo de Análisis y Prevención de Accidentes (MAPA). El MAPA se usó en la investigación de dos accidentes de trabajo, con el objetivo de explorar las causas organizativas de los eventos. Caso 1 - al cambiar la línea secundaria sin energía, un trabajador fue alcanzado por un cable primario con energía (13,8kV). El sistema se reconectó tres veces, agravando las lesiones (amputación de miembro inferior). Caso 2 - accidente de trabajo fatal ocurrido durante la instalación de una cruceta nueva, en una línea con energía, parcialmente aislada. La extremidad de una cruceta metálica cayó en la línea secundaria con energía y electrocutó al obrero de mantenimiento. El componente que desconectaba el reconectador automático no funcionó. Los análisis contribuyen a desvelar cómo la lógica de gestión de negocios puede ser partícipe en las causas de accidentes de trabajo, vía fallos en la gestión del mantenimiento, de la gestión de fuerza de trabajo de terceras personas y, en especial, de la gestión de seguridad en sistemas dotados de reconectadores. Las decisiones de la automatización para garantizar la distribución de energía no pueden obviar los riesgos para los trabajadores de la red eléctrica y tampoco dejar de reconocer la importancia del control sobre las condiciones de seguridad.

Resumo: O setor elétrico brasileiro registra elevados índices de mortalidade por acidentes de trabalho que vêm sendo associados à terceirização, introduzida como forma de rebaixamento de custos. Para diminuir o tempo de interrupção do fornecimento de energia aos consumidores, o setor adotou, como solução tecnológica, o religador automático. Essa medida apresenta características perversas para os trabalhadores de manutenção. O objetivo deste estudo é analisar origens e consequências de acidentes de trabalho em sistemas elétricos dotados de religador automático utilizando o Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes (MAPA). O MAPA foi usado na investigação de dois acidentes de trabalho visando a explorar as origens organizacionais dos eventos. Caso 1 - ao trocar linha secundária desenergizada, um trabalhador foi atingido por cabo primário energizado (13,8kV). O sistema foi religado três vezes, agravando as lesões (amputação de membro inferior). Caso 2 - acidente de trabalho fatal ocorrido durante instalação de cruzeta nova, em linha energizada, parcialmente isolada. A extremidade de uma mão francesa metálica encostou na linha secundária energizada e eletrocutou o operador de manutenção. O componente desligador do religador automático não funcionou. As análises contribuem para desvelar como a lógica de gestão de negócios pode participar nas origens de acidentes de trabalho via falhas da gestão de manutenção, da gestão de força de trabalho de terceiras e, em especial, da gestão de segurança em sistemas dotados de religadores. As decisões pela automação para garantir a distribuição de energia não podem negligenciar os riscos aos trabalhadores da rede elétrica e, tampouco, deixar de reconhecer a importância do controle sobre as condições de segurança.

Abstract: The Brazilian electricity sector has recorded high work-related mortality rates that have been associated with outsourcing, used to cut costs. In order to decrease the power outage time for consumers, the industry adopted the automatic circuit recloser as the technical solution. The device has hazardous implications for maintenance workers. The aim of this study was to analyze the origins and consequences of work accidents in power systems with automatic circuit recloser, using the Accident Analysis and Prevention (AAP) model. The AAP model was used to investigate two work accidents, aimed to explore the events’ organizational origins. Case 1 - when changing a deenergized secondary line, a worker received a shock from the energized primary cable (13.8kV). The system reclosed three times, causing severe injury to the worker (amputation of a lower limb). Case 2 - a fatal work accident occurred during installation of a new crosshead on a partially insulated energized line. The tip of a metal cross arm section strap touched the energized secondary line and electrocuted the maintenance operator. The circuit breaker component of the automatic circuit recloser failed. The analyses revealed how business management logic can participate in the root causes of work accidents through failures in maintenance management, outsourced workforce management, and especially safety management in systems with reclosers. Decisions to adopt automation to guarantee power distribution should not overlook the risks to workers in overhead power lines or fail to acknowledge the importance of ensuring safe conditions.

Resumen: El sector eléctrico brasileño registra elevados índices de mortalidad por accidentes de trabajo, que están siendo asociados a la tercerización, introducida como forma de reducción de costes. Para disminuir el tiempo de interrupción de la energía a los consumidores, el sector adoptó como solución tecnológica, el reconectador automático. Esta medida presenta características perversas para los trabajadores del sector de mantenimiento. El objetivo de este estudio es analizar los orígenes y consecuencias de los accidentes de trabajo en sistemas eléctricos dotados de reconectador automático, utilizando el Modelo de Análisis y Prevención de Accidentes (MAPA). El MAPA se usó en la investigación de dos accidentes de trabajo, con el objetivo de explorar las causas organizativas de los eventos. Caso 1 - al cambiar la línea secundaria sin energía, un trabajador fue alcanzado por un cable primario con energía (13,8kV). El sistema se reconectó tres veces, agravando las lesiones (amputación de miembro inferior). Caso 2 - accidente de trabajo fatal ocurrido durante la instalación de una cruceta nueva, en una línea con energía, parcialmente aislada. La extremidad de una cruceta metálica cayó en la línea secundaria con energía y electrocutó al obrero de mantenimiento. El componente que desconectaba el reconectador automático no funcionó. Los análisis contribuyen a desvelar cómo la lógica de gestión de negocios puede ser partícipe en las causas de accidentes de trabajo, vía fallos en la gestión del mantenimiento, de la gestión de fuerza de trabajo de terceras personas y, en especial, de la gestión de seguridad en sistemas dotados de reconectadores. Las decisiones de la automatización para garantizar la distribución de energía no pueden obviar los riesgos para los trabajadores de la red eléctrica y tampoco dejar de reconocer la importancia del control sobre las condiciones de seguridad.

Este artigo apresenta uma investigação sobre assédio moral em trabalhadores acometidos por Lesões por Esforços Repetitivos/ Doença Osteomuscular Relacionada ao Trabalho (LER/DORT) realizada durante perícia judicial de uma ação coletiva de trabalhadores de uma instituição bancária. Apresenta-se o plano de trabalho de uma perícia envolvendo caracterização de assédio moral e violências no trabalho, destacando-se as dificuldades encontradas, principalmente, pelo tempo decorrido entre a abertura do processo e a perícia, pelo medo sentido pelas testemunhas e pessoas potencialmente envolvidas e pela ausência de instrumentos padronizados para caracterização do assédio. A análise pericial identificou ambiente de trabalho propício ao assédio moral devido aos sistemas de gestão e organizacionais adotados e identificou potencialização de sobrecarga mental e psíquica dos trabalhadores com LER/DORT por sujeição a pressões para que desistissem de comprovar a relação da doença com o trabalho. Por seu caráter coletivo, a perícia abriu possibilidades de se analisar e avaliar situações de trabalho que, isoladamente, teriam pesos menores do que vistos sob o olhar sistêmico e organizacional.

This paper presents an investigation on bullying among workers affected by Repetitive Strain Injury/Musculoskeletal Disorders (RSI/MSD). The enquiry was held during a forensic analysis of a collective lawsuit proposed by workers of a bank. A forensic assessment workplan addressing the characterization of bullying and violence at work is put forward. The difficulties found are emphasized, particularly those related to the time elapsed between the opening of the lawsuit and the forensic analysis, caused by the witnesses' and other individuals' fear and by the lack of standardized instruments to typify bullying. The forensic analysis has identified the workplace conducive to bullying due to the management and organizational systems adopted and identified mental and psychic overload potentiation of workers with RSI/MSD by being subject to pressures to give up showing the relationship disease-work. Due to its collective characteristic, the forensic investigation led to the possibility of analyzing and assessing work situations that would lose their importance if seen alone as compared with a systemic and organizational view.

Os acidentes são fenômenos complexos, cuja determinação situa-se na organização do trabalho, dimensão invisível aos agentes de vigilância. O objetivo deste artigo é analisar e comparar o alcance das intervenções realizadas em uma empresa frigorífica, em 1997, baseada na checagem de normas de saúde e segurança, e em 2008, quando se incorpora a ergonomia da atividade. Foi realizado estudo de caso com análise documental referente à intervenção de 1997 e análise ergonômica do trabalho adotada em 2008. Em 1997 as ações de vigilância incidiram principalmente sobre os fatores de risco visíveis. Mesmo cumprindo as exigências, a empresa continuava, em 2008, com proporção de incidência anual de 26% de acidentes, o que motivou a busca da nova abordagem. Verificou-se, em 2008, que a gênese dos acidentes era provocada por um circulo vicioso: trabalho intenso; inadequação de meios técnicos; absenteísmo e rotatividade (84% ao ano) com recrutamento de inexperientes. Esse quadro é agravado por práticas autoritárias. A ergonomia da atividade contribuiu para compreender as causas organizacionais ultrapassando os aspectos normativos da vigilância tradicional, o que indica sua importância para tornar mais efetivas as ações de vigilância para a prevenção.

Work-related accidents are complex phenomena determined by the work organization process, the dimensions of which are usually invisible to surveillance agents. The scope of this paper was a case study based on documentary evidence to analyze and compare the success of an intervention conducted at a meat processing and packaging factory, by focusing on checking health and safety norms in 1997, and incorporating ergonomic concepts in 2008. In 1997, surveillance actions focused primarily on visible risk factors. Despite fulfilling sanitation requirements, the company still had an annual accident rate of 26% in 2008, which motivated the search for a new approach. In 2008, it was seen that accidents were caused by a vicious cycle involving intense work, technical inadequacy, absenteeism and high turnover (84%) that led the company to recruit inexperienced workers. This scenario was aggravated by authoritarian management practices. The ergonomics of the activity contributed to the understanding of organizational causes -thus superseding the normative aspects of traditional surveillance - which revealed the importance of ensuring that surveillance actions for prevention are more effective.

Os acidentes são fenômenos complexos, cuja determinação situa-se na organização do trabalho, dimensão invisível aos agentes de vigilância. O objetivo deste artigo é analisar e comparar o alcance das intervenções realizadas em uma empresa frigorífica, em 1997, baseada na checagem de normas de saúde e segurança, e em 2008, quando se incorpora a ergonomia da atividade. Foi realizado estudo de caso com análise documental referente à intervenção de 1997 e análise ergonômica do trabalho adotada em 2008. Em 1997 as ações de vigilância incidiram principalmente sobre os fatores de risco visíveis. Mesmo cumprindo as exigências, a empresa continuava, em 2008, com proporção de incidência anual de 26% de acidentes, o que motivou a busca da nova abordagem. Verificou-se, em 2008, que a gênese dos acidentes era provocada por um circulo vicioso: trabalho intenso; inadequação de meios técnicos; absenteísmo e rotatividade (84% ao ano) com recrutamento de inexperientes. Esse quadro é agravado por práticas autoritárias. A ergonomia da atividade contribuiu para compreender as causas organizacionais ultrapassando os aspectos normativos da vigilância tradicional, o que indica sua importância para tornar mais efetivas as ações de vigilância para a prevenção.

Work-related accidents are complex phenomena determined by the work organization process, the dimensions of which are usually invisible to surveillance agents. The scope of this paper was a case study based on documentary evidence to analyze and compare the success of an intervention conducted at a meat processing and packaging factory, by focusing on checking health and safety norms in 1997, and incorporating ergonomic concepts in 2008. In 1997, surveillance actions focused primarily on visible risk factors. Despite fulfilling sanitation requirements, the company still had an annual accident rate of 26% in 2008, which motivated the search for a new approach. In 2008, it was seen that accidents were caused by a vicious cycle involving intense work, technical inadequacy, absenteeism and high turnover (84%) that led the company to recruit inexperienced workers. This scenario was aggravated by authoritarian management practices. The ergonomics of the activity contributed to the understanding of organizational causes -thus superseding the normative aspects of traditional surveillance - which revealed the importance of ensuring that surveillance actions for prevention are more effective.

Este artigo relata a experiência do projeto-piloto em reabilitação profissional para adoecidos de LER/DORT em andamento no Centro de Referência em Saúde do Trabalhador de Piracicaba (Cerest-Piracicaba) desde 2007, a partir da reconstituição do seu modelo assistencial e de vigilância em Saúde do Trabalhador, por meio da caracterização de seus aspectos constitutivos fundamentais e da lógica da intervenção. As várias fases da programação desenvolvidas pela equipe interdisciplinar, os métodos empregados e os fundamentos teóricos que norteiam o equacionamento entre a situação-problema e a consecução dos objetivos pretendidos são descritos. Os resultados quantitativos e qualitativos obtidos até o momento são analisados à luz dos elementos estratégicos facilitadores, bem como das relações de interesse que atuam como impedimentos para a participação no programa e para o retorno ao trabalho dos trabalhadores reabilitados. As lições aprendidas e algumas propostas que poderiam contribuir para a eficiência de uma política pública de reabilitação profissional concluem o presente estudo.

This article reports on a pilot project for the rehabilitation of workers with RSI/WRMD which has been carried out at the Reference Center for Workers Health in Piracicaba, state of São Paulo, Brazil (Cerest-Piracicaba), since 2007, by remodeling of the framework for workers' healthcare and surveillance, the characterization of its most fundamental aspects, and the intervention rationale. It describes the different phases of the program developed by an interdisciplinary team, the methodology employed, the theoretical principles that supported the assessment of the problem-situation and the achievement of desired aims. The qualitative and quantitative results obtained so far were analyzed in the light of facilitating strategic elements as well as of interest articulations that prevented workers to participate in the program and to return to work after being rehabilitated. The article ends by showing the learned lessons and presenting some proposals that may contribute to a more efficient public policy on professional rehabilitation.

A finalidade deste estudo foi desenvolver reflexão crítica sobre a experiência de enfermeiros plantonistas. Os objetivos foram: apreender como os enfermeiros plantonistas descrevem e interpretam seus conhecimentos e experiências sobre esta realidade; e refletir sobre possíveis caminhos para a superação dos problemas identificados. Este estudo foi qualitativo, utilizando-se a técnica de grupo focal. O grupo foi formado por treze enfermeiros plantonistas. O referencial metodológico foi o do Discurso do Sujeito Coletivo. Foram identificadas importantes dificuldades para a construção do trabalho coletivo e solidário: incompreensões entre o pessoal de enfermagem; entre enfermagem e outros profissionais que atuam no hospital; falta ou inadequação de materiais para a prestação de assistência; e ausência de apoio, dentre outras. Verificou-se a pertinência da criação de espaços comunicativos e de reflexão, visando o fortalecimento do coletivo profissional e a redução das angústias no trabalho do enfermeiro plantonista.

The aim of this study was to critically reflect on the experiences of duty nurses. The objectives were: to learn how duty nurses described and interpreted their knowledge and experiences about this reality; and to reflect about possible ways to overcome the identified problems. This is a qualitative study using the focal-group technique. The group consisted of thirteen duty nurses. The methodological framework was that of the Collective Subject's Discourse. Important difficulties were identified for both collective and solitary work: incomprehension among staff members; between nursing staff and other professionals working in the hospital; lack or inadequacy of materials for care provision; and perceived absence of support, among others. The relevance of creating opportunities for communication and reflection with the purpose of strengthening collective professional practice and reducing duty nurses' afflictions in the workplace was observed.

La finalidad de este estudio fue generar una reflexión crítica sobre la experiencia de enfermeros de guardia. Los objetivos fueron: aprender cómo los enfermeros de guardia describen e interpretan sus conocimientos y experiencias sobre tal realidad y hacer consideraciones sobre los posibles caminos para la superación de los problemas identificados. Este estudio fue cualitativo, utilizándose la técnica del grupo focal. El grupo fue formado por trece enfermeros de guardia. El referencial metodológico fue el del Discurso del Sujeto Colectivo. Fueron identificadas importantes dificultades para la contrucción del trabajo colectivo y solidario: incomprensiones enre el personal de enfermeria, entre enfermeros y otros profesionales que actúan en los hospitales, falta de materiales o carencia de aquellos adecuados para la correcta prestación de asistencia hospitalaria, ausencia de respaldo, entre otras. Se verificó la importancia de la creación de espacios para la comunicación y la reflexión, pretendiéndose el fortalecimiento del plantel profesional y la reducción de las angustias en el trabajo del enfermero de guardia.

The aim of this study was to critically reflect on the experiences of duty nurses. The objectives were: to learn how duty nurses described and interpreted their knowledge and experiences about this reality; and to reflect about possible ways to overcome the identified problems. This is a qualitative study using the focal-group technique. The group consisted of thirteen duty nurses. The methodological framework was that of the Collective Subject's Discourse. Important difficulties were identified for both collective and solitary work: incomprehension among staff members; between nursing staff and other professionals working in the hospital; lack or inadequacy of materials for care provision; and perceived absence of support, among others. The relevance of creating opportunities for communication and reflection with the purpose of strengthening collective professional practice and reducing duty nurses' afflictions in the workplace was observed.

La finalidad de este estudio fue generar una reflexión crítica sobre la experiencia de enfermeros de guardia. Los objetivos fueron: aprender cómo los enfermeros de guardia describen e interpretan sus conocimientos y experiencias sobre tal realidad y hacer consideraciones sobre los posibles caminos para la superación de los problemas identificados. Este estudio fue cualitativo, utilizándose la técnica del grupo focal. El grupo fue formado por trece enfermeros de guardia. El referencial metodológico fue el del Discurso del Sujeto Colectivo. Fueron identificadas importantes dificultades para la contrucción del trabajo colectivo y solidario: incomprensiones enre el personal de enfermeria, entre enfermeros y otros profesionales que actúan en los hospitales, falta de materiales o carencia de aquellos adecuados para la correcta prestación de asistencia hospitalaria, ausencia de respaldo, entre otras. Se verificó la importancia de la creación de espacios para la comunicación y la reflexión, pretendiéndose el fortalecimiento del plantel profesional y la reducción de las angustias en el trabajo del enfermero de guardia.

A finalidade deste estudo foi desenvolver reflexão crítica sobre a experiência de enfermeiros plantonistas. Os objetivos foram: apreender como os enfermeiros plantonistas descrevem e interpretam seus conhecimentos e experiências sobre esta realidade; e refletir sobre possíveis caminhos para a superação dos problemas identificados. Este estudo foi qualitativo, utilizando-se a técnica de grupo focal. O grupo foi formado por treze enfermeiros plantonistas. O referencial metodológico foi o do Discurso do Sujeito Coletivo. Foram identificadas importantes dificuldades para a construção do trabalho coletivo e solidário: incompreensões entre o pessoal de enfermagem; entre enfermagem e outros profissionais que atuam no hospital; falta ou inadequação de materiais para a prestação de assistência; e ausência de apoio, dentre outras. Verificou-se a pertinência da criação de espaços comunicativos e de reflexão, visando o fortalecimento do coletivo profissional e a redução das angústias no trabalho do enfermeiro plantonista.

Partindo de exploração das diferentes concepções acerca dos acidentes do trabalho e pretendendo discutir suas implicações sobre a prevenção, este artigo apresenta o caso de investigação de acidente de trabalho (AT) realizado pelo Sistema de Vigilância de Acidentes do Trabalho (SIVAT) do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) de Piracicaba, que utiliza a notificação a partir de todos os pronto-socorros E hospitais do município. A metodologia de investigação do At utilizada pelo Cerest inclui entrevistas, análise de documentos, fotografias, observação e estudo da situação do trabalho. Por outro lado, a empresa, com auxílio de laudo do Instituto de Criminalística (IC), usando uma abordagem tradicional do ato inseguro, apresenta explicações simplistas das causas dos acidentes de trabalho, o que resulta na atribuição de culpa às vítimas desses eventos, deixando de identificar os aspectos da organização do trabalho, a concepção dos equipamentos; fatores que, explorados, apontariam caminhos para a melhoria da segurança e da confiabilidade dos sistemas. Concluiu-se pela necessidade de mudanças culturais na área de segurança com investimentos permanentes na capacitação e na difusão dos novos conceitos sobre acidentes junto aos atores sociais, aos profissionais e ao poder judiciário.

Exploring different concepts of work-related accidents and intending to discuss their implications on prevention, this article presents a case-study on work related accident (WRA) investigation conducted by the System of Surveillance of Accidents at Work (SIVAT) at the Center of Reference on Worker's Health (CEREST) in Piracicaba, using cases notified by all emergency rooms and hospitals of the Municipal district. The methodology of investigation of Wra used by Cerest includes interviews, analysis of documents, pictures, observation, and investigation of the situation at worksite. On the other hand, companies present simplistic explanations of Wra occurrences, using the traditional approach based on individual unsafe action, facilitated by reports issued by the State Criminalistics Institute (IC). Consequently victims are blamed for the events, and aspects of work organization or equipment conception are ignored. Such factors, if properly analyzed, could point out solutions for improvements in safety and reliability of the systems. Authors concluded that cultural changes in the safety field are necessary, with continuous investments in training and diffusion of new concepts on accidents among social actors, professionals, and the Judiciary.