BACKGROUND. Inequity in resource allocation and expenditure exists in the South African (SA) health system at provincial and district level. Needs-based resource allocation has been utilised in developed and developing countries to promote equity. OBJECTIVES. To assess current spending patterns on primary healthcare (PHC)-level care at district level, and ultimately to promote equity in district PHC spending using a needs-based resource allocation approach in North West Province, SA. METHODS. Data on PHC expenditure in 2013/14 were derived from the Vulindlela system. Data on key indicators of need for health services in each district were collated from various sources published online. Alternative needs-based formulae were calculated, and sensitivity analyses were conducted to assess the impact of key assumptions. RESULTS. The analysis produced four possible needs-based formulae. The districts of Bojanala and Dr Kenneth Kaunda in North West are relatively under-resourced, while Ngaka Moderi Molema and Dr Ruth Segomotsi Mompati are relatively over-resourced. The results suggest that, in moving towards each district's equity target, a relative redistribution of resources should be undertaken over several years, preferably in the context of an annual increase in the real overall provincial PHC health budget, to avoid any absolute budget cuts for relatively over-resourced districts. CONCLUSIONS. Inequity in PHC expenditure exists between the districts of North West. A needs-based resource allocation approach can promote equity across districts. Any formula selected by the Department of Health will need to be refined over time as more up-to-date and accurate data become available. It is recommended that for the initial phase the formula be based on population size, which will need to be updated at regular intervals. The same would apply to other indicators of need selected for the formula. Important areas for refining the formula over time are: (i) estimating the differential cost of providing care in rural v. urban areas, as assumptions were used in this study; and (ii) identifying a more comprehensive burden of disease indicator for which data are available at district level in the province.

Brazil, the Russian Federation, India, China and South Africa – the countries known as BRICS – represent some of the world’s fastest growing large economies and nearly 40% of the world’s population. Over the last two decades, BRICS have undertaken health-system reforms to make progress towards universal health coverage. This paper discusses three key aspects of these reforms: the role of government in financing health; the underlying motivation behind the reforms; and the value of the lessons learnt for non-BRICS countries. Although national governments have played a prominent role in the reforms, private financing constitutes a major share of health spending in BRICS. There is a reliance on direct expenditures in China and India and a substantial presence of private insurance in Brazil and South Africa. The Brazilian health reforms resulted from a political movement that made health a constitutional right, whereas those in China, India, the Russian Federation and South Africa were an attempt to improve the performance of the public system and reduce inequities in access. The move towards universal health coverage has been slow. In China and India, the reforms have not adequately addressed the issue of out-of-pocket payments. Negotiations between national and subnational entities have often been challenging but Brazil has been able to achieve good coordination between federal and state entities via a constitutional delineation of responsibility. In the Russian Federation, poor coordination has led to the fragmented pooling and inefficient use of resources. In mixed health systems it is essential to harness both public and private sector resources.

Resumen Brasil, la Federación de Rusia, India, China y Sudáfrica, los países conocidos como BRICS, son algunas de las grandes economías que más rápidamente están creciendo y representan casi el 40% de la población mundial. A lo largo de las últimas dos décadas, los BRICS han emprendido reformas en los sistemas sanitarios para avanzar hacia una cobertura universal de salud. Este artículo analiza tres aspectos clave de estas reformas: el papel del gobierno a la hora de financiar la salud, los motivos subyacentes de las reformas y el valor de las lecciones aprendidas de otros países distintos a los BRICS. Aunque los gobiernos nacionales tienen un papel destacado en las reformas, la financiación privada constituye una parte importante de los gastos sanitarios en estos países. Hay una dependencia de los gastos directos en China e India y una presencia significativa de seguros privados en Brasil y Sudáfrica. Las reformas sanitarias brasileñas tuvieron como resultado un movimiento político que hizo de la salud un derecho constitucional, mientras que las de China, India, la Federación de Rusia y Sudáfrica fueron un intento de mejorar el rendimiento del sistema público y reducir las desigualdades del acceso a este. El avance hacia la cobertura universal de la salud ha sido lento. En China e India, las reformas no han abordado adecuadamente el problema de los pagos directos. A menudo, las negociaciones entre las entidades nacionales y subnacionales han sido difíciles, pero Brasil ha sido capaz de lograr una buena coordinación entre las entidades federales y estatales a través de una descripción constitucional de la responsabilidad. En la Federación de Rusia, una mala coordinación ha tenido como resultado una mancomunación fragmentada y el uso ineficaz de los recursos. En los sistemas sanitarios mixtos, es fundamental emplear recursos tanto del sector público como del privado.

Résumé Le Brésil, la Fédération de Russie, l'Inde, la Chine et l'Afrique du Sud – les pays connus sous le nom de BRICS – représentent quelques-unes des grandes économies ayant connu la croissance la plus rapide dans le monde et près de 40% de la population mondiale. Au cours des 2 dernières décennies, le groupe BRICS a engagé des réformes de son système de santé pour atteindre la couverture de santé universelle. Cet article aborde les 3 aspects clés de ces réformes: le rôle du gouvernement dans le financement de la santé; la motivation profonde derrière ces réformes; et la valeur des leçons tirées pour les pays non-BRICS. Bien que les gouvernements nationaux jouent un rôle majeur dans ces réformes, le financement privé constitue une part importante des dépenses de santé dans le groupe BRICS. Il existe une dépendance à l'égard des dépenses directes en Chine et en Inde et à l'égard d'une présence importante des assurances privées au Brésil et en Afrique du Sud. Les réformes de la santé du Brésil ont fait suite à un mouvement politique qui a fait de la santé un droit constitutionnel, alors que les réformes en Chine, en Inde, en Fédération de Russie et en Afrique du Sud ont représenté des tentatives visant à améliorer la performance du système public et à réduire les inégalités de l'accès aux soins. Les progrès vers la couverture de santé universelle ont été lents. En Chine et en Inde, les réformes n'ont pas abordé suffisamment le problème des paiements restants à charge. Les négociations entre les entités nationales et infranationales ont souvent été difficiles, mais le Brésil a pu parvenir à une coordination adéquate entre les entités fédérales et étatiques grâce à une délimitation constitutionnelle des responsabilités. Dans la Fédération de Russie, le manque de coordination a entraîné un regroupement fragmenté et une utilisation inefficace des ressources. Dans les systèmes de santé à financement mixte, il est essentiel de maîtriser à la fois les ressources des 2 secteurs: public et privé.

This paper summarizes eight country studies of inequality in the health sector. The analyses use household data to examine the distribution of service use and health expenditures. Each study divides the population into "income" quintiles, estimated using consumption expenditures. The studies measure inequality in the use of and spending on health services. Richer groups are found to have a higher probability of obtaining care when sick, to be more likely to be seen by a doctor, and to have a higher probability of receiving medicines when they are ill, than the poorer groups. The richer also spend more in absolute terms on care. In several instances there are unexpected findings. There is no consistent pattern in the use of private providers. Richer households do not devote a consistently higher percentage of their consumption expenditures to health care. The analyses indicate that intuition concerning inequalities could result in misguided decisions. It would thus be worthwhile to measure inequality to inform policy-making. Additional research could be performed using a common methodology for the collection of data and applying more sophisticated analytical techniques. These analyses could be used to measure the impact of health policy changes on inequality

En este documento se resumen las conclusiones de ocho estudios específicos de país sobre las desigualdades en la distribución de los recursos sanitarios. Los países son representativos de una amplia variedad de regiones: Burkina Faso, Sudáfrica y Zambia en África; Guatemala y el Paraguay en América Latina; Tailandia en Asia; y Kazajstán y Kirguistán en la antigua Unión Soviética. Se examinan la distribución socioeconómica del uso de los servicios de salud y de los gastos sanitarios familiares a partir de los datos aportados por las encuestas de hogares, aplicando una metodología común de análisis en todos los países. En cada estudio se divide a la población según los quintiles de ingresos, determinados a partir del gasto en consumo notificado. En los trabajos sobre Sudáfrica, Tailandia y Zambia se utilizan muestras representativas del país, mientras que en el caso de los otros países se han utilizado muestras subnacionales. Se han hecho mediciones de las desviaciones simples respecto a la igualdad en diversos aspectos del uso de los servicios de salud y el gasto correspondiente. Debido a algunas limitaciones de los datos, no se han podido medir las inequidades. Las encuestas se llevaron a cabo independientemente unas de otras, formulando de diferentes maneras las preguntas sobre las enfermedades y el uso de los servicios y empleando distintos periodos de rememoración. Por consiguiente, no procede hacer ninguna comparación entre los países. En general, los grupos de población más ricos tienen una mayor probabilidad de conseguir atención sanitaria en caso de enfermedad que los más pobres. En realidad, en casi todos los países analizados se observan altos niveles de desigualdad en el acceso a la atención de salud. Los quintiles más ricos tienen más probabilidades de ver a un médico que los grupos más pobres. Análogamente, en todos los países estudiados, salvo en el Paraguay, los más ricos tienen más probabilidades de recibir medicinas cuando enferman. Los grupos más ricos también gastan más en términos absolutos en atención sanitaria. En varios casos, sin embargo, el estudio ha aportado resultados inesperados. En particular, no hay ningún indicio consistente de que los hogares más ricos recurran más a menudo a la asistencia privada. En comparación con los hogares más pobres, las familias acomodadas no dedican sistemáticamente un mayor porcentaje de sus gastos de consumo a la atención de salud. En Burkina Faso, el Paraguay y Tailandia, los quintiles superiores gastan en asistencia sanitaria una proporción más pequeña de su consumo total que los más pobres. Los análisis efectuados indican que, en lo tocante a las desigualdades en salud, la intuición puede dar lugar a decisiones de política desacertadas. Como los resultados no siempre coinciden con las ideas previamente formadas sobre las desigualdades, parece que convendría medir la magnitud y las tendencias de éstas para informar la formulación de políticas. Un dato inesperado, por ejemplo, es que el sector privado constituye un importante proveedor de atención de salud para los grupos de población más pobres en tres de los países estudiados. Proveedores privados atendieron a más del 37% de los individuos en el quintil de consumo más pobre que solicitó asistencia en Guatemala, el Paraguay y Sudáfrica. Por lo tanto, sería interesante estudiar si en estos y otros países similares se podría utilizar, y de qué manera, a los proveedores privados para aumentar el acceso de los pobres a la atención de salud y reducir las desigualdades en ese sentido. Ello entrañaría probablemente la adopción de medidas que asegurasen la promoción y reglamentación del sector público, así como de sistemas de subvención de la demanda para las personas con menor poder adquisitivo. Estos análisis muestran que es necesario llevar a cabo nuevas investigaciones con una metodología común para recopilar y analizar datos que faciliten las comparaciones interpaíses. Convendría también emplear técnicas analíticas más perfeccionadas a fin de normalizar las distribuciones por edad y sexo de los ingresos y de articular una respuesta multifactorial a algunas de las preguntas planteadas por los datos inesperados obtenidos. Los métodos sencillos aquí utilizados, o los más complejos que se han sugerido, podrían ser de utilidad para medir la repercusión en las desigualdades de cambios específicos de las políticas de salud

Cet article résume les conclusions de huit études conduites dans autant de pays sur les inégalités des allocations de ressources dans le secteur de la santé. Les pays considérés représentent des régions très diverses : Afrique du Sud, Burkina Faso et Zambie pour l’Afrique ; Guatemala et Paraguay pour l’Amérique latine; Thaïlande pour l’Asie ; et Kazakhstan et Kirghizistan our l’ex-Union soviétique. On a analysé la distribution socio-économique de l’utilisation des services de santé et des dépenses de santé des ménages à partir des résultats d’enquêtes existantes sur les ménages et à l’aide d’une méthode d’analyse commune à tous les pays. Dans chaque étude, la population a été divisée en quintiles d’après le revenu évalué sur la base des chiffres fournis sur les dépenses de consommation. En Afrique du Sud, en Thaïlande et en Zambie, on a utilisé des échantillons représentatifs de l’ensemble du pays et ailleurs, des échantillons infranationaux. Ces études ont consisté à mesurer les écarts simples par rapport à une situation d’égalité pour différents aspects de l’utilisation des services de santé et des dépenses de santé. Les limites des données diponibles n’ont pas permis de chercher à mesurer les inéquités. Les enquêtes ont été conduites indépendamment les unes des autres, à l’aide de questions formulées de diverses manières sur la morbidité et l’utilisation des prestations de santé et sur la base de différentes périodes de référence. En conséquence, aucune comparaison ne serait appropriée et il n’en a pas été fait entre les pays. D’une manière générale, les groupes de population plus prospères ont davantage de chances de bénéficier de prestations de santé en cas de maladie que les groupes plus pauvres. De fait, des inégalités importantes dans l’accès aux soins ont été relevées dans la quasi-totalité des études. Les populations correspondant aux « quintiles les plus riches » ont davantage de chances de consulter un médecin que les plus pauvres. De même, les plus riches ont, quand ils sont malades, plus de chances de recevoir des médicaments dans tous les pays étudiés, à l’exception du Paraguay. Enfin, les groupes plus riches dépensent davantage, en termes absolus, pour leurs soins de santé. Toutefois, les études ont donné dans plusieurs cas des résultats inattendus. En particulier, il n’apparaît pas du tout de façon systématique que les ménages les plus prospères ont davantage recours à des services privés. De même, ces ménages ne consacrent pas systématiquement à la santé un pourcentage plus élevé de leurs dépenses de consommation que les ménages plus pauvres. Au Burkina Faso, au Paraguay et en Thaïlande, les quintiles supérieurs consacrent à leurs dépenses de santé une plus faible proportion du total de leurs dépenses de consommation que les plus pauvres. Les analyses montrent qu’au sujet des inégalités dans le secteur de la santé, l’intuition pourrait conduire à des décisions politiques erronées. Les constatations n’étant pas toujours conformes aux attentes, il paraît utile de mesurer le sens et l’étendue des inégalités pour que puissent être prises des décisions éclairées. Un exemple de résultat inattendu est que le secteur privé assure une part importante des prestations de santé dont bénéficient les groupes de population les moins prospères dans trois des pays étudiés. En Afrique du Sud, au Guatemala et au Paraguay, plus de 37% des personnes classées dans le quintile correspondant aux dépenses de consommation les plus faibles ont recours à des dispensateurs privés. Il pourrait donc être intéressant de déterminer si ces derniers pourraient êre utilisés dans ces pays et d’autres pays semblables - et de quelle façon - pour améliorer l’accès des plus pauvres aux prestations de santé et réduire ainsi les inégalités. Peut-être pourraiton développer et réguler au mieux le secteur public. Une autre solution serait de subventionner la demande de prestations privées en faveur des plus défavorisés. Une autre solution serait d’accroître la proportion des services financés par le secteur public. Il ressort de ces études qu’il serait souhaitable de conduire de nouvelles recherches en utilisant les mêmes méthodes de collecte et d’analyse des données afin de pouvoir faire des comparaisons interpays. Il conviendrait également d’appliquer des techniques d’analyse plus sophistiquées pour standardiser les quintiles du revenu sur l’âge et sur le sexe et de s’appuyer sur l’analyse multivariée pour répondre aux questions soulevées par les résultats inattendus observés. Les méthodes simples qui ont été utilisées ici ou les techniques plus sophistiquées suggérées pourraient être utilement mises à profit pour mesurer l’impact de modifications précises des politiques de santé sur les inégalités