Resumo Introdução: O diagnóstico por imagem da neoplasia pseudopapilar sólida do pâncreas (NPS) é difícil. O diagnóstico pré-operatório obtido pela endosonografia com punção aspirativa por agulha fina (USE-PAF) é possível e tem sido relatado na literatura em tumores do pâncreas. No entanto, sua indicação é controversa e merece discussão. O objetivo do estudo foi determinar a acurácia da USE-PAF no diagnóstico de pacientes com NPS, descrever os achados da tomografia computadorizada (TC), colangiopancreatografia por ressonância magnética (RM/CPRM) e USE, comparando os métodos de imagem isolados aos achados da microhistologia (McH) obtida pela USE-PAF. Material e Métodos: Revisamos retrospectivamente os prontuários de pacientes submetidos à USE-PAF com suspeita de NPS em exames de imagem de 5 hospitais brasileiros de alto volume (dois universitários e três privados). Foram anotados prospectivamente os dados demográficos, os achados da TC, RM/CPRM e USE e o re sultado da McH obtida pela USE-PAF. O diagnóstico final foi obtido após o anatomopatológico da peça operatória em todos os pacientes (padrão-ouro). Comparamos os resultados da TC, RM/CPRM, EUS isoladas e da McH obtida pela USE-PAF com o padrão-ouro. Resultados: Cinquenta e quatro pacientes foram incluídos no estudo, 49 (90.7%) eram mulheres com média de idade de 33.4 (11-78) anos. O sintoma mais frequente foi dor abdominal, presente em 35.2%. A NPS foi detectada acidentalmente em 32 (59%) pacientes. O tamanho médio da lesão foi de 3.8 cm (SD: 2.26). O achado mais comum à USE foi lesão sólida, sólida/cística e cística em 52.9%, 41.1% e 7.8%, respectivamente. O diagnóstico final foi NPS (51) e tumor neuroendócrino pancreático não funcionante [NF-NET] (3). O diagnóstico correto feito pela TC, RM, USE e USE-PAF foi feito em 21.9%, 28.9%, 64.7% e 88.2, respectivamente. A USE-PAF associada a TC e a RM aumentou o desempenho diagnóstico de 21.9% para 94.1% e de 28.8% para 94.1%, respectivamente. Conclusões: NPS são raras, identificadas de forma acidental na maioria dos casos e afetam principalmente mulheres jovens. O diagnóstico diferencial entre NPS, NF-NET e outros tipos de lesões com exames de imagem isolados pode ser difícil. A USE-PAF aumenta a chance do diagnóstico pré-operatório em caso de dúvida diagnóstica e deve ser usado sempre que necessário para descartar NF-NET ou outro tipo de lesão nodular sólida ou sólido/cística do pâncreas.

Abstract Introduction: Imaging diagnosis of pancreatic solid-pseudo-papillary neoplasms (SPNs) is difficult. Preoperative diagnosis by endosonography-guided fine-needle aspiration (EUS-FNA) is possible and has been reported in the literature in pancreatic tumors. However, its usefulness is still controversial. The aim of this study was to determine the accuracy of the EUS-FNA in the diagnosis of patients with SPN and describe the findings in computerized tomography (CT), magnetic resonance cholangiopancreatography imaging (MRI/ MRCP), and EUS therefore comparing the imaging methods alone to the findings of microhistology (McH) obtained by EUS-FNA. Materials and Methods: We retrospectively reviewed the medical records of patients undergoing EUS-FNA with suspected SPN in imaging studies in 5 Brazilian high-volume hospitals (two university hospitals and three private hos-pitals). The demographic data; findings in CT, MRI/MRCP, and EUS; and McH results obtained by EUS-FNA were noted prospectively. The final diagnosis was obtained after the anatomopathological examination of the surgical specimen in all patients (gold standard), and we compared the results of CT, MRI/MRCP, EUS, and the McH with the gold standard. Results: Fifty-four patients were included in the study, of which 49 (90.7%) were women with an average age of 33.4 (range 11-78) years. The most common symptom presented was abdominal pain, present in 35.2% patients. SPN was detected incidentally in 32 (59%) patients. The average size of the tumors was 3.8 cm (SD: 2.26). The most common finding at EUS was a solid, solid/cystic, and cystic lesion in 52.9%, 41.1%, and 7.8% patients, respectively. The final diagnosis was 51 patients with SPN and 3 with nonfunctioning pancreatic neuro-endocrine tumors (NF-NET). The correct diagnosis was made by CT, MRI/MRCP, EUS isolated, and EUS-FNA in 21.9%, 28.88%, 64.71%, and 88.24%, respectively. EUS-FNA associated with CT and MRI increased diagnostic performance from 22.72% to 94.11% and from 29.16% to 94.11%, respectively. Conclusions: SPN are rare, incidentally identified in most cases, and affect young women. Differential diagnosis between SPN, NF-NET, and other types of tumors with imaging tests can be difficult. EUS-FNA increases preoperative diagnosis in case of diagnostic doubt and should be used whenever necessary to rule out NF-NET or other type of solid/cystic nodular lesion of the pancreas.

Resumen: Introducción: El control pedicular durante las resecciones hepáticas puede hacerse mediante disección hiliar extrahepática (DHE) o abordaje glissoniano (AG). El AG intrahepático (AGI) según técnica de Machado puede brindar ciertas ventajas, especialmente en disecciones difíciles. Sin embargo, es menos empleado que la DHE. Objetivo: Analizar las bases anatómicas del AGI y comunicar nuestra experiencia clínica inicial. Material y métodos : El AGI según técnica de Machado se practicó en seis (6) hígados cadavéricos. Luego se hizo la disección hepática para valorar la efectividad del cargado pedicular y medir la profundidad de los diferentes pedículos glissonianos. La aplicación clínica de la técnica fue gradual y selectiva, aplicándola cuando nos parecía factible y que aportaba alguna ventaja sobre la DHE. Resultados: en los 6 hígados cadavéricos fue posible realizar el cargado de todos los pedículos glissonianos (lobares y sectoriales bilateralmente, así como los segmentarios izquierdos). Estos se encuentran a una profundidad menor a 2 cm de la capsula hepática, siendo accesibles para su control mediante AGI. La principal excepción es el pedículo anterior derecho, cuyo nacimiento es más profundo, lo que asociado a su origen en sentido cefálico y a veces ramificado, puede hacer más difícil su cargado. La aplicación del AGI se llevo a cabo en 5 pacientes, en todos fue efectiva, insumió poco tiempo y no tuvo complicaciones intraoperatorias. Conclusiones: el AGI según técnica de Machado es un procedimiento sistematizado, reproducible, factible y seguro, aún en su aplicación clínica inicial. El conocimiento anatómico de los pedículos glissonianos es fundamental para llevarlo a cabo con éxito.

Abstract: Introduction: Pedicle control during liver resections can be done by extrahepatic hilar dissection (EHD) or the Glissonian approach (GA). Intrahepatic GA (IGA) according to the Machado technique can offer certain advantages, especially in difficult dissections. However, it is used less than the DHE. Objective : to analyze the anatomical bases of the IGA and to communicate our initial clinical experience. Material and methods : IGA according to the Machado technique was performed on six (6) cadaveric livers. Liver dissection was then performed to assess the effectiveness of pedicle loading and measure the depth of the different Glissonian pedicles. The clinical application of the technique was gradual and selective, applying it when it seemed feasible and that it provided some advantage over DUS. Results : in the 6 cadaveric livers it was possible to load all the Glissonian pedicles (lobar and sectoral bilaterally, as well as the left segmental ones). These are found at a depth of less than 2 cm from the hepatic capsule, being accessible for control by IGA. The main exception is the right anterior pedicle, whose origin is deeper, which, associated with its cephalad and sometimes branched origin, can make it more difficult to load. The application of the IGA was carried out in 5 patients, in all of them it was effective, it took little time and there were no intraoperative complications. Conclusions: the IGA according to the Machado technique is a systematic, reproducible, feasible and safe procedure, even in its initial clinical application. The anatomical knowledge of the Glissonian pedicles is essential to carry it out successfully.

Resumo: Introdução: o controle pedicular durante as ressecções hepáticas pode ser feito por dissecção hilar extra-hepática (DHE) ou abordagem Glissoniana (AG). A AG intra-hepática (AGI) segundo a técnica de Machado pode oferecer algumas vantagens, principalmente em dissecções difíceis. No entanto, é usado menos do que o DHE. Objetivo: Analisar as bases anatômicas da AGI e comunicar nossa experiência clínica inicial. Material e métodos : A AGI segundo a técnica de Machado foi realizada em seis (6) fígados cadavéricos. A dissecção do fígado foi então realizada para avaliar a eficácia da carga pedicular e medir a profundidade dos diferentes pedículos Glissonianos. A aplicação clínica da técnica foi gradativa e seletiva, aplicando-a quando parecia viável e que proporcionava alguma vantagem sobre o USD. Resultados: nos 6 fígados cadavéricos foi possível carregar todos os pedículos Glissonianos (lobares e setoriais bilateralmente, assim como os segmentares esquerdos). Estes são encontrados a menos de 2 cm da cápsula hepática, sendo acessíveis para controle por AGI. A principal exceção é o pedículo anterior direito, cuja origem é mais profunda, o que, associado à sua origem cefálica e por vezes ramificada, pode dificultar o carregamento. A aplicação da AGI foi realizada em 5 pacientes, em todos foi eficaz, em pouco tempo e sem complicações intraoperatórias. Conclusões : AGI segundo a técnica de Machado é um procedimento sistemático, reprodutível, factível e seguro, mesmo em sua aplicação clínica inicial. O conhecimento anatômico dos pedículos Glissonianos é essencial para realizá-lo com sucesso.

RESUMO CONTEXTO: A cirurgia robótica tem tido aceitação crescente nos últimos anos, expandindo-se para a ressecção hepática. OBJETIVO: Relatar a experiência com as primeiras cinquenta ressecções hepáticas robóticas. MÉTODOS: Trata-se de análise retrospectiva de dados coletados prospectivamente. De maio de 2018 a dezembro de 2020, 50 pacientes consecutivos foram submetidos à ressecção hepática robótica em um único centro. Todos os pacientes com indicação de ressecção hepática minimamente invasiva foram submetidos à hepatectomia robótica. A indicação de técnica minimamente invasiva seguiu as diretrizes práticas baseadas na segunda conferência internacional de consenso laparoscópico hepático. RESULTADOS: A proporção de ressecções hepáticas robóticas foi de 58,8% de todas as ressecções hepáticas. Trinta mulheres e 20 homens com idade mediana de 61 anos foram submetidos à ressecção hepática robótica. Quarenta e dois pacientes foram operados por doenças malignas. Ressecção hepática maior foi realizada em 16 (32%) pacientes. A abordagem Glissoniana intra-hepática foi usada em 28 pacientes para ressecção anatômica. Em 16 pacientes, a ressecção hepática robótica foi uma re-hepatectomia. Em 10, a hepatectomia prévia foi aberta e em seis foi por via minimamente invasiva. Ressecção simultânea do cólon foi feita em três pacientes. Um paciente foi convertido para ressecção aberta. Dois pacientes receberam transfusão sanguínea. Quatro (8%) pacientes apresentaram complicações pós-operatórias. Mortalidade em 90 dias foi nula. CONCLUSÃO: O uso do robô permitiu realizar procedimentos progressivamente mais complexos com resultados semelhantes às hepatectomias menos complexas.

ABSTRACT BACKGROUND: Robotic surgery has gained growing acceptance in recent years, expanding to liver resection. OBJECTIVE: The aim of this paper is to report the experience with our first fifty robotic liver resections. METHODS: This was a single-cohort, retrospective study. From May 2018 to December 2020, 50 consecutive patients underwent robotic liver resection in a single center. All patients with indication for minimally invasive liver resection underwent robotic hepatectomy. The indication for the use of minimally invasive technique followed practical guidelines based on the second international laparoscopic liver consensus conference. RESULTS: The proportion of robotic liver resection was 58.8% of all liver resections. Thirty women and 20 men with median age of 61 years underwent robotic liver resection. Forty-two patients were operated on for malignant diseases. Major liver resection was performed in 16 (32%) patients. Intrahepatic Glissonian approach was used in 28 patients for anatomical resection. In sixteen patients, the robotic liver resection was a redo hepatectomy. In 10 patients, previous liver resection was an open resection and in six it was minimally invasive resection. Simultaneous colon resection was done in three patients. One patient was converted to open resection. Two patients received blood transfusion. Four (8%) patients presented postoperative complications. No 90-day mortality was observed. CONCLUSION: The use of the robot for liver surgery allowed to perform increasingly difficult procedures with similar outcomes of less difficult liver resections.

RESUMO Objetivo: a primeira ressecção pancreática robótica no Brasil foi realizada por nossa equipe em 2008. Desde março de 2018, uma nova política nos levou a empregar sistematicamente o robô em todas cirurgias pancreáticas minimamente invasivas. O objetivo deste artigo é revisar nossa experiência com a ressecção pancreática robótica. Métodos: todos os pacientes submetidos a ressecção pancreática robótica de 2018 a 2019 foram incluídos. Variáveis pré- e intraoperatórias como idade, sexo, indicação, tempo cirúrgico, sangramento, diagnóstico, tamanho do tumor foram analisados. Resultados: 105 pacientes foram submetidos a pancreatectomia robótica. A idade mediana dos pacientes foi de 60,5 anos. 55 pacientes eram do sexo feminino. 51 pacientes foram submetidos a pancreatoduodenectomia, 34 pancreatectomia distal. A morbidade foi de 23,8% e ocorreu um óbito (mortalidade de 0,9%). Três pacientes (2,8%) tiveram a operação convertida para aberta. Quatro pacientes apresentaram retardo no esvaziamento gástrico e dois apresentaram sangramento. Vinte e quatro pacientes apresentaram fístula pancreática tratada de forma conservadora com remoção tardia do dreno pancreático. Nenhum paciente necessitou de drenagem percutânea, reintervenção ou readmissão hospitalar. Conclusões: a plataforma robótica é útil para a reconstrução do trato alimentar após pancreatoduodenectomia ou após pancreatectomia central. Pode aumentar a preservação do baço durante pancreatectomias distais. Técnicas poupadoras de pâncreas, como enucleação, ressecção de processo uncinado e pancreatectomia central, devem ser usadas para evitar insuficiência exócrina e/ou endócrina. A ressecção robótica do pâncreas é segura e viável para pacientes selecionados. Deve ser realizada em centros especializados por cirurgiões com experiência em cirurgia pancreática aberta e minimamente invasiva.

ABSTRACT Objective: the first robotic pancreatic resection in Brazil was performed by our team in 2008. Since March 2018, a new policy prompted us to systematically employ the robot in all minimally invasive pancreatic surgery. The aim of this paper is to review our experience with robotic pancreatic resection. Methods: all patients who underwent robotic pancreatic resection from March 2018 through December 2019 were identified. Descriptive data were collected. Preoperative variables included age, sex, and indication for surgery. Intraoperative variables included operative time, bleeding, blood transfusion. Results: 105 patients underwent robotic pancreatectomy. Median age was 60.5 years old. Fifty-five patients were female. 51 patients underwent robotic pancreatoduodenectomies, 34 distal pancreatectomy. Morbidity was 23.8%, mainly related to postoperative pancreatic fistula and one death occurred (mortality of 0.9%). Three patients (2.8%) were converted to open surgery. Four patients had delayed gastric emptying and two presented bleeding. Twenty-four patients had pancreatic fistula that was treated conservatively with late removal of the pancreatic drain. No patient required percutaneous drainage, reintervention or hospital readmission. Conclusions: the robotic platform is useful for the reconstruction of the alimentary tract after pancreatoduodenectomy or after central pancreatectomy. It may increase the preservation of the spleen during distal pancreatectomies. Pancreas sparing techniques, such as enucleation, resection of uncinate process and central pancreatectomy, should be used to avoid exocrine and/or endocrine insufficiency. Robotic resection of the pancreas is safe and feasible for selected patients. It should be performed in specialized centers by surgeons with experience in both open and minimally invasive pancreatic surgery.

OBJECTIVES: Disruption of the intestinal barrier and bacterial translocation commonly occur when intestinal blood flow is compromised. The aim of this study was to determine whether liver resection induces intestinal damage. METHODS: We investigated intestinal fatty-acid binding protein and insulin-like growth factor binding protein levels in the plasma of patients who underwent liver resection. RESULTS: We show that liver resection is associated with significant intestinal barrier injury, even if the Pringle maneuver is not performed. CONCLUSION: We propose the use of insulin-like growth factor binding protein-1 as a novel biomarker of intestinal damage in such situations.

RESUMO Racional: A ressecção isolada do processo uncinado do pâncreas é procedimento raramente relatado na literatura, mas consiste em operação adequada para o tratamento de tumores benignos e malignidades não-invasivas de baixo grau do processo uncinado do pâncreas. Objetivo: Detalhar a técnica da uncinectomia laparoscópica e apresentar os resultados iniciais. Método: Paciente é colocado em posição supina com o cirurgião entre as pernas. São utilizados três trocárteres de 5 mm, um de 10 mm e um de 12 mm para realizar a ressecção isolada do processo uncinado. A transecção parenquimatosa é realizada com bisturi harmônico. Tecido absorvível hemostático é implantado sobre a área anteriormente ocupada pelo processo uncinado. Dreno de Waterman é colocado sobre a área de superfície cruenta pancreática. Resultado: Este procedimento foi utilizado em um caso de tumor neuroendócrino de processo uncinado de pâncreas de baixo grau comprovado por biópsia guiada por ultrassonografia endoscópica. Ultrassonografia intra-operatória evidenciou lesão distando alguns milímetros do ducto de Wirsung, e assim optou-se pela realização de uncinectomia laparoscópica. A evolução pós-operatória até recuperação completa foi rápida e sem intercorrências. Conclusão: A uncinectomia por via laparoscópica é procedimento eficaz e seguro em equipes com experiência em cirurgia biliopancreática minimamente invasiva.

ABSTRACT Background: The isolate resection of the uncinate process of the pancreas is a rarely described procedure but is an adequate surgery to treat benign and low grade malignancies of the uncinate process of the pancreas. Aim: To detail laparoscopic uncinatectomy technique and present the initial results. Method: Patient is placed in supine position with the surgeon between legs. Three 5-mm, one 10-mm and one 12-mm trocars were used to perform the isolated resection of the uncinate process of the pancreas. Parenchymal transection is performed with harmonic scalpel. A hemostatic absorbable tissue is deployed over the area previously occupied by the uncinate process. A Waterman drain is placed. Result: This procedure was applied to an asymptomatic 62-year-old male with biopsy proven low grade neuroendocrine tumor of the pancreatic uncinate process. A laparoscopic pancreaticoduodenectomy was proposed. During the initial surgical evaluation, intraoperative sonography was performed and disclosed that the lesion was a few millimeters away from the Wirsung. The option was to perform a laparoscopic uncinatectomy. Postoperative period until full recovery was swift and uneventful. Conclusion: Laparoscopic uncinatectomy is a safe and efficient procedure when performed by surgical teams with large experience in minimally invasive biliopancreatic procedures.

RESUMO O Grupo Brasileiro de Tumores Gastrointestinais desenvolveu diretrizes de tratamento cirúrgico e clínico de pacientes com tumores de vias biliares. O painel multidisciplinar foi composto de especialistas nas áreas radiologia, oncologia, cirurgia, radioterapia, endoscopia e anatomia patológica. O painel utilizou literatura atual para desenvolver recomendações baseadas em evidência científica para as diferentes estratégias terapêuticas e diagnósticas dos colangiocarcinomas e tumores de vesícula biliar.

ABSTRACT The Brazilian Gastrointestinal Tumor Group developed guidelines for the surgical and clinical management of patients with billiary cancers. The multidisciplinary panel was composed of experts in the field of radiology, medical oncology, surgical oncology, radiotherapy, endoscopy and pathology. The panel utilized the most recent literature to develop a series of evidence-based recommendations on different treatment and diagnostic strategies for cholangiocarcinomas and gallbladder cancers.

RACIONAL: Ressecções hepáticas anatômicas são baseadas em alguns princípios técnicos básicos, como o controle vascular, delimitação de área isquêmica a ser ressecada e máxima preservação do parênquima. Isto pode ser obtido pelo acesso intra-hepático aos pedículos glissonianos, que consiste em controle dos pedículos dos segmentos dentro do parênquima hepático. Pequenas incisões ao redor da placa hilar, em marcos anatômicos bem definidos, são utilizadas para acesso aos pedículos, tornando desnecessária a dissecção do hilo hepático. OBJETIVO: Analisar parâmetros da anatomia do fígado relacionada com a técnica cirúrgica da abordagem intra-hepática aos pedículos glissonianos, para definir a anatomia normal relacionada ao procedimento e, assim, facilitar a realização desta técnica. MÉTODOS: Parâmetros anatômicos relacionados à abordagem intra-hepática aos pedículos glissonianos foram estudados em 37 cadáveres. As medições foram realizadas com instrumentos de precisão. Os dados foram expressos em média±desvio-padrão. Os indivíduos foram divididos em grupos de acordo com o sexo e peso do fígado e os grupos foram comparados estatisticamente. RESULTADOS: Vinte e cinco cadáveres eram do sexo masculino e 12 do feminino. Não houve diferença estatisticamente significativa em praticamente todos os parâmetros quando os grupos foram comparados. Isto demonstra a consistência dos parâmetros anatômicos relacionadas com a técnica intra-hepática de acesso glissoniano. CONCLUSÃO: Os resultados obtidos neste estudo possibilitaram grandes avanços técnicos na realização de hepatectomias abertas e laparoscópicas com abordagem intra-hepática aos pedículos glissonianos, e pode ajudar cirurgiões a realizar procedimentos seguros e eficazes por este método.

BACKGROUND: Anatomical liver resections are based on some basic technical principles such as vascular control, ischemic area delineation to be resected and maximum parenchymal preservation. These aspects are achieved by the intrahepatic glissonian approach, which consists in accessing the pedicles of hepatic segments within the hepatic parenchyma. Small incisions on well-defined anatomical landmarks are performed to approach the pedicles, making dissection of the hilar plate unnecessary. AIM: Analyze parameters in liver anatomy related to intrahepatic surgical technique to glissonians pedicles, to set the normal anatomy related to the procedure and thereby facilitate the attainment of this technique. METHODS: Anatomical parameters related to the intrahepatic glissonian approach were studied in 37 cadavers. Measurements were performed with precision instruments. Data were expressed as mean±standard deviation. The subjects were divided into groups according to gender and liver weight and groups were compared statistically. RESULTS: Twenty-five cadavers were male and 12 female. No statistically significant difference was observed in virtually all parameters when groups were compared. This demonstrates the consistency of the anatomical parameters related to the intrahepatic glissonian approach. CONCLUSION: The results obtained in this study made possible major technical advances in the realization of open and laparoscopic hepatectomies with intrahepatic glissonian approach, and can help surgeons to perform liver resections by this method.