ABSTRACT Lower trunk lesions are uncommon, representing about 3 to 5% of brachial plexus lesions in adults. One of the functions lost by patients who suffer this type of injury is the flexion of the fingers, with important harming of palmar grip. This series of cases proposes the transfer of a branch of the radial nerve to the anterior interosseous nerve (AIN), presenting a new alternative for the treatment of these lesions with highly satisfactory results. Objective: To demonstrate our strategy, technique, and results in the reinnervation of the AIN in lesions isolated from the lower trunk of the brachial plexus in four cases of high lesion of the median nerve. Method: Prospective cohort study in which four patients underwent neurotizations. The treatment was directed to the recovery of the fingers’ flexors of the hand and the grip. Results: All patients presented reinnervation of the flexor pollicis longus (FPL) and deep flexors of the 2nd, 3rd, and 4th fingers. The deep flexor of the 5th finger also showed reinnervation but with reduced strength (M3/4) comparing to the others (M4+). Conclusion: Despite the limited number of cases in this and other studies, the results are uniformly good, allowing to consider this treatment predictable. Level of Evidence IV, Case Series.

RESUMO As lesões do tronco inferior são incomuns, representando cerca de 3 a 5% das lesões do plexo braquial em adultos. Uma das funções perdidas pelos pacientes que sofrem esse tipo de lesão é a flexão dos dedos, com comprometimento importante da preensão palmar. Esta série de casos propõe a transferência de um ramo do nervo radial para o nervo interósseo anterior (NIA), apresentando uma nova alternativa para o tratamento dessas lesões com resultados altamente satisfatórios. Objetivo: Demonstrar nossa estratégia, técnica e resultados na reinervação do NIA em lesões isoladas do tronco inferior do plexo braquial em quatro casos de lesão alta do nervo mediano. Método: Estudo de coorte prospectivo no qual quatro pacientes foram submetidos a neurotizações. O tratamento foi direcionado para a recuperação dos flexores dos dedos da mão e da preensão. Resultados: Todos os pacientes apresentaram reinervação do flexor pollicis longus (FPL) e dos flexores profundos do 2º, 3º e 4º dedo. O flexor profundo do 5º dedo também apresentou reinervação, porém com força reduzida (M3/4) em relação aos demais (M4+). Conclusão: Apesar do número de casos limitados neste e em outros estudos, os resultados se mostram uniformemente bons, o que permite considerar esse tratamento previsível. Nível de Evidência IV, Série de Casos.

ABSTRACT Objectives: The aim was to evaluate the viability and the outcomes of the sural flap performed with the pedicle covered by a strip of skin. Methods: A prospective cohort of 20 consecutive cases were evaluated in terms of flap viability, complication rate, and the amount of skin graft required. The location of the defects was the middle third of the tibia in 3 cases, the ankle and hindfoot in 15 cases, the middle foot in 1 case, and the forefoot in 1 case. The flap design was the same as described by Masquelet. The only modification included a strip of skin over the entire length of the pedicle. The intermediary skin between the donor site and the defect was incised and the skin was undermined to accommodate the pedicle without compression. Results: All cases had a satisfactory evolution, with adequate healing and without flap loss. Both the donor site and the pedicle were primarily closed in all cases. In one patient, the flap developed a limited area of superficial epidermolysis that healed spontaneously. Conclusion: the modified sural flap with a covered pedicle is feasible and reliable with a lower rate of complications when compared with the conventional sural flap. Level of Evidence IV, Cohort Studies.

RESUMO Objetivo: O objetivo foi avaliar a viabilidade e os resultados do retalho sural realizado com o pedículo coberto com uma faixa de pele. Material e Métodos: Pelo estudo de coorte prospectivo, foram avaliados 20 casos consecutivos considerando a viabilidade do retalho, a taxa de complicações e a quantidade de enxerto de pele necessária. A localização dos defeitos foi no terço médio da tíbia em 3 casos, tornozelo e retropé em 15 casos, pé médio em 1 caso e antepé em 1 caso. O desenho do retalho foi o mesmo que o descrito por Masquelet. A única modificação foi a inclusão de uma tira de pele em todo o comprimento do pedículo. A pele intermediária entre o local doador e o defeito foi incisada e a pele foi descolada para acomodar o pedículo sem compressão. Resultados: Todos os casos tiveram uma evolução satisfatória, com cicatrização adequada e sem perda dos retalhos. Tanto o local doador quanto o pedículo foram primariamente fechados em todos os casos. Em um paciente, o retalho desenvolveu uma área limitada de epidermólise superficial que cicatrizou espontaneamente. Conclusão: O retalho sural modificado com pedículo coberto é viável e confiável com uma menor taxa de complicações quando comparado ao retalho sural convencional. Nível de Evidência IV, Estudos de Coorte.

RESUMO Objetivo: Realizar um estudo epidemiológico das lesões do plexo braquial através do levantamento de dados dos pacientes atendidos no Hospital de referência para alta complexidade da região metropolitana de São Paulo. Métodos: Estudo retrospectivo com avaliação dos prontuários eletrônicos do HMC-SA, de agosto de 2008 até junho de 2013. Resultados: Levando-se em consideração que o Hospital é o único centro de referência para lesões do plexo braquial, chegamos a uma incidência anual estimada em 1,88/100.000 habitantes. A média de tempo entre a lesão e a primeira consulta no hospital foi de 8,25 meses. O intervalo de tempo entre a lesão e a cirurgia foi em média de 11,25 meses. A porcentagem de lesões totais foi de 33%, enquanto as lesões de tronco superior e tronco superior e médio foram de 33% e 28%, respectivamente. Conclusão: Observamos muitos aspectos em comum com os relatados por outros centros de referência no Brasil, tais como: gênero, idade e mecanismo de trauma. No entanto, alguns achados foram diferentes da maioria dos outros estudos epidemiológicos: nível de lesão, tempo decorrido entre o acidente e o primeiro atendimento e o intervalo de tempo entre a lesão e o tratamento cirúrgico. Nível de evidência IV, série de casos.

ABSTRACT Objective: To conduct an epidemiological study on brachial plexus injuries, through data collection of patients treated in the Hospital São Paulo, which is the referral center for high complexity in this region. Methods: We conducted a retrospective study with a review of the electronic medical records of the Hospital, from August 2008 to June 2013. Results: We estimated an 1.88/100,000 annual incidence, considering that the Hospital is the only referral center for brachial plexus injuries. The mean time between injury and the first visit to the reference hospital was 8.25 months. The mean time interval between injury and surgery was 11.25 months. The percentage of total injuries was 33%, while the upper and middle trunk injuries were 33% and 28%, respectively. Conclusion: We observed many aspects in common with those reported by other centers of excellence in Brazil such as: sex, age and mechanism of injury. However, some findings were different from most other epidemiological studies, namely: level of injury, time between the accident and the first appointment and the time between injury and surgery. Level of evidence IV, case series.

INTRODUÇÃO: A crescente indicação cirúrgica na terapêutica das patologias da coluna vertebral, ocasionada pela melhoria tecnológica aplicada ao tratamento cirúrgico, que proporciona cada vez mais uma cirurgia mais segura, mais rápida, menos invasiva e com melhores resultados funcionais, tem nos levado a um aumento nas complicações pós-operatórias da coluna vertebral. As complicações podem ser mecânicas, biológicas, estruturais ou relacionadas ao material de síntese. As infecções em cirurgia de coluna vertebral, embora raras, ocorrem em 3-6%, constituem um dilema para o cirurgião de coluna, além de graves desdobramentos clínicos para o paciente. A importância do uso do retalho do grande dorsal esta implicada na tentativa de cobertura de partes moles e melhora no padrão vascular regional. OBJETIVO: Avaliar a confiabilidade do retalho do músculo grande dorsal para cobertura de defeitos cutâneos na coluna. MATERIAL E MÉTODO: Foram dissecados 17 músculos grande dorsal de cadáver e medido o quanto eles passavam da linha média na altura de C7, T7 e transição toracolombar. RESULTADOS E CONCLUSÃO: O estudo anatômico realizado comprovou a eficácia desse método.

INTRODUCTION: There has been a dramatic increase in spine surgery. New surgical instrumentation and less invasive techniques make surgical procedure faster, safer, achieving better functional results. With this increasing number of operations, the number of back surgery failures has also increased. Complications may be mechanical, biological, or related to problems on instrumentation frames. The rate of spinal infections lies between 3-6 % and it´s still a challenge. After debridement and removal of all infected nonviable soft tissue, it is sometimes difficult to obtain wound closure. Pedicled latissimus dorsi muscle flap coverage provides wound healing by promoting vascularized tissue to reduce dead spaces, enhancing local oxygen delivery, and facilitating antibiotic concentration. OBJECTIVE: Evaluate the suitability of the latissimus dorsi flap for covering spinal skin defects. MATERIAL AND METHODS: 17 cadaveric latissimus dorsi flaps were made, measuring how much they surpassed the middle line at C7, T7 and thocaolumbar transition. RESULTS AND CONCLUSION: This study warrants the suitability of this flap to cover spinal skin defects.

PROPÓSITO: Pacientes que vão ser operados não devem sofrer ansiedade. Este estudo tem por objetivo comparar o grau de ansiedade no dia anterior à cirurgia entre pacientes que têm informação sobre seu diagnóstico, cirurgia e anestesia. MÉTODOS: Pacientes referiram seu conhecimento sobre o diagnóstico, a cirurgia e a anestesia. O inventário de Spielberger, State-Trait Anxiety Inventory (STAI), mediu a ansiedade. RESULTADOS: Cento e quarenta e nove pacientes foram selecionados, 82 mulheres e 38 homens foram entrevistados. Vinte e nove pacientes foram excluídos do estudo por analfabetismo. A ansiedade-estado foi semelhante para homens e mulheres, (36,10 ± 11,94 vs. 37,61 ± 8,76) (mean ± SD). A ansiedade-traço foi maior entre mulheres (42,55 ± 10,39 vs. 38,08 ± 12,25, P = 0,041). O nível de educação não influenciou a ansiedade-estado mas mostrou-se inversamente relacionado à ansiedade-traço. O diagnóstico fora claro para 91,7% dos pacientes entrevistados, cirurgia para 75% e anestesia para 37,5%. O desconhecimento da cirurgia elevou a ansiedade-estado (P = 0,021) cujo menor índice foi encontrado entre pacientes que não conheciam seu diagnóstico, mas sabiam sobre a cirurgia (P = 0,038). CONCLUSÕES: O conhecimento sobre a cirurgia a ser realizada pode reduzir o estado de ansiedade.

PURPOSE: Patients preparing to undergo surgery should not suffer needless anxiety. This study aimed to evaluate anxiety levels on the day before surgery as related to the information known by the patient regarding the diagnosis, surgical procedure, or anesthesia. METHOD: Patients reported their knowledge of diagnosis, surgery, and anesthesia. The Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI) was used to measure patient anxiety levels. RESULTS: One hundred and forty-nine patients were selected, and 82 females and 38 males were interviewed. Twenty-nine patients were excluded due to illiteracy. The state-anxiety levels were alike for males and females (36.10 ± 11.94 vs. 37.61 ± 8.76) (mean ± SD). Trait-anxiety levels were higher for women (42.55 ± 10.39 vs. 38.08 ± 12.25, P = 0.041). Patient education level did not influence the state-anxiety level but was inversely related to the trait-anxiety level. Knowledge of the diagnosis was clear for 91.7% of patients, of the surgery for 75.0%, and of anesthesia for 37.5%. Unfamiliarity with the surgical procedure raised state-anxiety levels (P = 0.021). A lower state-anxiety level was found among patients who did not know the diagnosis but knew about the surgery (P = 0.038). CONCLUSIONS: Increased knowledge of patients regarding the surgery they are about to undergo may reduce their state-anxiety levels.

CONTEXTO: A interação entre o médico e seu paciente em ambulatório. OBJETIVOS: observar a interação entre o médico e seu paciente, com a participação de estudantes de Medicina assumindo papel de observadores participantes em consultório. TIPO DE ESTUDO: Entrevista e questionário. LOCAL: Serviço de Clínica Geral, Ambulatório Geral e Didático, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. PARTICIPANTES: Estudantes de medicina, no seu primeiro ano, realizaram uma técnica de observação etnográfica. VARIÁVEIS ESTUDADAS: Durante um ano, estudantes acompanharam 199 consultas ambulatoriais com Residentes da Clínica Médica. Usaram um questionário para observar a atitude do médico para com o paciente, como também as expectativas e o entendimento desse sobre a consulta. RESULTADOS: Pacientes demonstram estar mais animados após a consulta 4.47 (SEM 0.06) versus 2.62 (SEM 0.10) (depois x antes), apesar de algumas observações negativas como tempo de espera. O tempo de consulta foi de aproximadamente 24, 66 minutos (DP 4, 45) e o tempo de espera foi de 123, 09 minutos (DP 4, 91). A orientação por escrito, fornecida pelo médico, foi razoavelmente bem recordada quando a letra do médico podia ser entendida. CONCLUSÕES: Pacientes se beneficiam de médicos que lhes dão atenção mais do que nos aspectos fisiopatológicos de qualquer tipo de doença. Esse programa estimulou os estudantes no curso de Medicina, e aumentou o interesse por temas áridos como anatomia e bioquímica.

CONTEXT: The interaction between a physician and his or her patient is complex and occurs by means of technical performance and through a personal relationship. OBJECTIVE: To assess the interaction between the medical professional and his or her patient with the participation of medical students assuming a role as observers and participants in a medical appointment in an outpatient office. DESIGN: Questionnaire interview study. SETTING: General Medicine outpatient offices, Hospital das Clínicas, Faculty of Medicine, University of São Paulo. PARTICIPANTS: Medical students performed an ethnographical technique of observation, following 199 outpatient medical appointments with Clinical Medicine Residents. MAIN MEASUREMENTS: A questionnaire filled out by observer students measured the physician's attitudes towards patients, as well as patients' expectations regarding the appointment and his or her understanding after its completion. RESULTS: Patients showed higher enthusiasm after the appointment (4.47 ± 0.06 versus 2.62 ± 0.10) (mean ± SEM), as well as some negative remarks such as in relation to the waiting time. The time spent in the consultation was 24.66 ± 4.45 minutes (mean ± SEM) and the waiting time was 123.09 ± 4.91 minutes. The physician's written orientation was fairly well recalled by the patient when the doctor's letter could be previously understood. CONCLUSION: Patients benefit from physicians who keep the focus on them. In addition, this program stimulated the students for their accomplishment of the medical course.