INTRODUCTION: A decision analysis was performed to explore the potential benefits of interventions to improve the outcome of patients admitted to hospital with a stroke, in the context of the technology available in different parts of the world. METHODS: The outcome of death or dependency was used with a six-month end-point. RESULTS: Four settings were identified that would depend on the resources available. The proportion of stroke patients who were dead or dependent at six months was 61.5% with no intervention at all. Setting 4, with the only intervention being the delayed introduction of aspirin, produced a 0.5% absolute improvement in outcome (death or dependency), and the addition of an organized stroke unit (Setting 3) produced the largest incremental improvement, of 2.7%. Extra interventions associated with non-urgent computed tomography and thus the ability to avoid anticoagulation or aspirin for those with a haemorrhagic stroke (Setting 2), and immediate computed tomography scanning to allow the use of thrombolytics in non-haemorrhagic stroke (Setting 1), produced only small incremental benefits of 0.4% in each case. DISCUSSION: To reduce the burden of illness due to stroke, efforts at primary prevention are essential and likely to have a greater impact than even the best interventions after the event. In the absence of good primary prevention, whatever is possible must be done to reduce the sequelae of stroke. This analysis provides a rational basis for beginning the development of clinical guidelines applicable to the economic setting of the patient.
Los accidentes cerebrovasculares (ACV) representan un importante desafío para la salud pública, debido a que se asocian a una alta tasa de letalidad y a que una muy elevada proporción de los supervivientes quedan en un estado que exige algún tipo de asistencia. Durante los últimos años la práctica clínica ha evolucionado considerablemente - sobre todo en la investigación de los ACV - y se están desarrollando varias intervenciones prometedoras, incluidos nuevos tratamientos farmacológicos. Muchos de esos tratamientos e investigaciones no pueden aplicarse fácilmente en el mundo en desarrollo, de ahí que nos propusiéramos examinar la mejora potencial del pronóstico de los ACV asociada a las estrategias terapéuticas que impone la escasez de recursos. Se llevó a cabo un análisis de decisiones para determinar las ventajas potenciales de las intervenciones encaminadas a mejorar el pronóstico de las víctimas de ACV ingresadas en hospitales, teniendo en cuenta la tecnología disponible en diferentes partes del mundo. Se identificaron cuatro situaciones en función de los recursos disponibles. La proporción de víctimas de ACV que habían muerto o vivían en una situación de dependencia a los seis meses era del 61,5% entre los casos en que no se había aplicado ninguna intervención. La situación 4, caracterizada por la administración tardía de aspirina como única intervención, determinó una mejora absoluta del 0,5% de los resultados (defunción o dependencia), y la adición de una unidad organizada contra los ACV (situación 3) determinó la mayor mejora porcentual: 2,7%. Otras intervenciones adicionales, como la práctica de una tomografía computarizada (TC) no urgente - y la consiguiente posibilidad de evitar los anticoagulantes o la aspirina en quienes habían sufrido un ACV hemorrágico (situación 2) - y la TC inmediata con miras a emplear trombolíticos en caso de ACV no hemorrágico (situación 1), se tradujeron sólo en una muy leve mejora, del 0,4% en cada caso. Con estos datos fue posible realizar análisis económicos y de costo-beneficio de las distintas opciones de tratamiento. Está ya demostrado que la aspirina, amén de barata, tiene efectos claramente beneficiosos en la mayoría de los pacientes que han sufrido un ACV y puede proporcionar el máximo beneficio por el mínimo costo como tratamiento de esos pacientes en los países en desarrollo. El análisis pone claramente de relieve la escasa magnitud de los beneficios conseguidos al tratar el ACV una vez que se ha producido. Las iniciativas de prevención primaria son fundamentales para reducir la carga de morbilidad por ACV y pueden tener un impacto mayor incluso que las intervenciones óptimas aplicadas después del episodio. A falta de una buena prevención primaria, debe hacerse todo lo posible para reducir las secuelas de los ACV. Este análisis esboza un marco racional para empezar a formular directrices clínicas que puedan aplicarse en las circunstancias económicas que rodean al paciente.
Les accidents vasculaires cérébraux constituent un problème majeur de santé publique, avec un taux de létalité élevé et une proportion importante, parmi les survivants, de personnes dépendantes ayant besoin de soins infirmiers et autres. Ces dernières années, la pratique clinique s’est considérablement modifiée, en particulier en matière d’investigation des accidents vasculaires cérébraux, et plusieurs interventions prometteuses, faisant notamment appel à de nouveaux traitements pharmacologiques, sont à l’étude. Nombre des investigations et traitements mentionnés ici ne sont pas partout disponibles dans les pays en développement, et c’est pourquoi nous avons cherché à explorer les bénéfices potentiels, sur l’issue des accidents vasculaires cérébraux, de diverses stratégies de prise en charge dans un contexte de ressources limitées. Une analyse décisionnelle a été réalisée pour explorer le bénéfice potentiel d’interventions visant à améliorer l’issue d’un accident vasculaire cérébral chez les patients hospitalisés pour ce motif, compte tenu de la technologie disponible dans différentes régions du monde. Quatre situations ont été identifiées, en fonction du niveau de ressources. Après un accident vasculaire cérébral, la proportion de patients décédés ou dépendants à six mois était de 61,5 % en l’absence de toute intervention. Dans la situation 4, avec pour seule intervention une introduction différée de l’aspirine, le bénéfice absolu au niveau de l’issue (décès ou dépendance) était de 0,5 %; la présence d’un service organisé de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (situation 3) produisait le plus fort bénéfice additionnel, soit 2,7 %. Des interventions supplémentaires consistant en une scanographie non pratiquée en urgence et permettant d’éviter l’administration d’un anticoagulant ou d’aspirine à un patient victime d’un accident vasculaire cérébral hémorragique (situation 2), et en une scanographie immédiate pour permettre l’utilisation de thrombolytiques en cas d’accident vasculaire cérébral non hémorragique (situation 1) ne produisaient qu’un bénéfice additionnel de 0,4 % chacune. Ces observations pourraient faire l’objet d’une analyse économique ou d’une analyse coût-avantages des différentes options de prise en charge. Il est déjà manifeste que l’aspirine est bon marché, qu’elle peut être administrée avec un bénéfice certain à la plupart des patients atteints d’accident vasculaire cérébral et qu’elle offre probablement le meilleur bénéfice au coût le plus faible en tant que traitement des accidents vasculaires cérébraux dans les pays en développement. Il ressort clairement de cette analyse que les bénéfices apportés par le traitement de l’accident vasculaire cérébral après sa survenue sont minces. Pour réduire la charge de morbidité due à cette affection, des efforts de prévention primaire sont indispensables et auront vraisemblablement un impact supérieur à celui des meilleures interventions mises en oeuvre après l’accident. A défaut d’une bonne prévention primaire, il faut faire tout ce qui est possible pour réduire les séquelles de l’accident vasculaire cérébral. La présente analyse constitue une base rationnelle pour l’élaboration de directives cliniques applicables au contexte économique dans lequel se trouve le patient.
