PROBLEM: The World Health Organization has produced clear guidelines for the prevention of mother-to-child transmission (PMTCT) of the human immunodeficiency virus (HIV). However, ensuring that all PMTCT programme components are implemented to a high quality in all facilities presents challenges. APPROACH: Although South Africa initiated its PMTCT programme in 2002, later than most other countries, political support has increased since 2008. Operational research has received more attention and objective data have been used more effectively. LOCAL SETTING: In 2010, around 30% of all pregnant women in South Africa were HIV-positive and half of all deaths in children younger than 5 years were associated with the virus. RELEVANT CHANGES: Between 2008 and 2011, the estimated proportion of HIV-exposed infants younger than 2 months who underwent routine polymerase chain reaction (PCR) tests to detect early HIV transmission increased from 36.6% to 70.4%. The estimated HIV transmission rate decreased from 9.6% to 2.8%. Population-based surveys in 2010 and 2011 reported transmission rates of 3.5% and 2.7%, respectively. LESSONS LEARNT: Critical actions for improving programme outcomes included: ensuring rapid implementation of changes in PMTCT policy at the field level through training and guideline dissemination; ensuring good coordination with technical partners, such as international health agencies and international and local nongovernmental organizations; and making use of data and indicators on all aspects of the PMTCT programme. Enabling health-care staff at primary care facilities to initiate antiretroviral therapy and expanding laboratory services for measuring CD4+ T-cell counts and for PCR testing were also helpful.

SITUACIÓN: La Organización Mundial de la Salud ha presentado unas directrices claras para la prevención de la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de la madre al niño. No obstante, habrá que superar algunos desafios para asegurar la puesta en marcha de todos los elementos del programa de prevención a fin de alcanzar un nivel de calidad elevado en todas las instalaciones. ENFOQUE: Aunque Sudáfrica inició su programa de prevención en el ano 2002, más tarde que la mayoria de los paises, el apoyo politico ha aumentado desde 2008. Se ha prestado más atención a las investigaciones operativas y los datos objetivos se han utilizado con mayor eficacia. MARCO REGIONAL: En 2010, alrededor del 30% de las mujeres embarazadas en Sudáfrica eran seropositivas, y la mitad de todas las muertes en niños menores de cinco anos estuvieron asociadas al virus. CAMBIOS IMPORTANTES: Entre los anos 2008 y 2011, la proporción estimada de niños menores de dos meses expuestos al VIH que se sometió a las pruebas rutinarias de reacción en cadena de la polimerasa aumentó del 36,6% al 70,4%, y la tasa estimada de transmisión del VIH se redujo del 9,6% al 2,8%. Las encuestas de población de los anos 2010 y 2011 reflejaron unas tasas de transmisión del 3,5% y el 2,7%, respectivamente LECCIONES APRENDIDAS: Las actividades fundamentales para mejorar los resultados del programa incluyeron: garantizar la implementación rápida de los cambios en la polÃtica de prevención de la transmisión a nivel de campo mediante cursos formativos y la difusión de las directrices; garantizar una coordinación adecuada entre los socios técnicos, tales como las agencias sanitarias internacionales y las ONG locales e internacionales; y utilizar los datos e indicadores acerca de todos los aspectos del programa de prevención de la transmisión del VIH de la madre al niño. También resultó muy útil permitir al personal sanitario de los centros de atención primaria iniciar terapias antirretrovirales y ampliar los servicios de laboratorio para realizar los recuentos de linfocitos T CD4+ y las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa.

PROBLÈME: L'Organisation mondiale de la Santé a élaboré des lignes directrices claires pour la prévention de la transmission mère-enfant (PTME) du virus de l'immunodéficience humaine (VIH). S'assurer que tous les éléments du programme de PTME soient mis en œuvre de manière qualitative dans tous les établissements présente cependant des défis. APPROCHE: Bien que l'Afrique du Sud ait lancé son programme de PTME en 2002, plus tard que la plupart des autres pays, le soutien politique a augmenté depuis 2008. La recherche opérationnelle a reçu davantage d'attention, et les données objectives ont été utilisées plus efficacement. ENVIRONNEMENT LOCAL: En 2010, environ 30% de toutes les femmes enceintes en Afrique du Sud étaient séropositives, et la moitié de tous les décès dénfants de moins de 5 ans étaient associée au virus. CHANGEMENTS SIGNIFICATIFS: Entre 2008 et 2011, la proportion estimée de nourrissons de moins de 2 mois exposés au VIH, ayant subi une réaction en chaîne par polymérase (PCR) de routine visant à détecter la transmission précoce du VIH, est passée de 36,6% à 70,4%. Le taux estimé de transmission du VIH a diminué, passant de 9,6% à 2,8%. Les enquêtes basées sur la population en 2010 et 2011 ont signalé des taux de transmission de 3,5% et 2,7%, respectivement. LEÇONS TIRÉES: Voici certaines actions essentielles pour améliorer les résultats du programme: assurer la mise en œuvre rapide des changements de politique de PTME sur le terrain, grâce à la formation et à la diffusion des lignes directrices; assurer une bonne coordination avec les partenaires techniques, comme les agences de santé internationales et locales et les organisations non gouvernementales; et utiliser les données et les indicateurs relatifs à tous les aspects du programme de PTME. Il est aussi utile de permettre au personnel soignant des établissements de soins de santé primaires d'initier un traitement antirétroviral et de développer les services de laboratoire pour les décomptes de cellules CD4 + T et les tests PCR.

Improving national prevention of mother-to-child transmission (PMTCT) services in South Africa has been challenging. PMTCT outcomes were analysed at 58 primary- and secondary-level antenatal facilities across seven high HIV burden sub-districts in three provinces, over an 18-month period during which new South African PMTCT clinical guidelines were implemented and a nurse quality mentor programme was expanded. Early infant HIV DNA polymerase chain reaction test positivity reduced by 75.2% from 9.7% (95% confidence interval (CI) 8.1 - 11.5%) to 2.4% (95% CI 1.9 - 3.1%) (p<0.0005). HIV test positivity at 18 months of age decreased by 64.5% from 10.7% (95% CI 7.2 - 15.1%) to 3.8% (95% CI 2.4 - 5.6%) (p<0.0005). PMTCT outcomes have improved substantially at these facilities.

The World Health Organization released revised principles and recommendations for HIV and infant feeding in November 2009. The recommendations are based on programmatic evidence and research studies that have accumulated over the past few years within African countries. This document urges national or subnational health authorities to decide whether health services should mainly counsel and support HIV-infected mothers to breastfeed and receive antiretroviral interventions, or to avoid all breastfeeding, based on estimations of which strategy is likely to give infants in those communities the greatest chance of HIV-free survival. South Africa has recently revised its clinical guidelines for prevention of mother-to-child HIV transmission, adopting many of the recommendations in the November 2009 World Health Organization's rapid advice on use of antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants. However, one aspect of the new South African guidelines gives cause for concern: the continued provision of free formula milk to HIV-infected women through public health facilities. This paper presents the latest evidence regarding mortality and morbidity associated with feeding practices in the context of HIV and suggests a modification of current policy to prioritize child survival for all South African children.

La Organización Mundial de la Salud publicó en noviembre de 2009 una revisión de sus principios y recomendaciones relacionados con el VIH y la lactancia. Las recomendaciones se basan en evidencias sistemáticas y en estudios de investigación que se han realizado en los últimos años en el continente africano. Este documento insta a las autoridades sanitarias nacionales o regionales a decidir con carácter urgente si los servicios sanitarios deben asesorar y apoyar a las madres con el VIH para que den el pecho a sus bebés y reciban tratamientos con antirretrovíricos, o si deben evitar cualquier tipo de lactancia materna, en función de las estimaciones sobre qué estrategia permitirá que los lactantes de esas comunidades tengan más posibilidades de sobrevivir sin contagiarse con el VIH. Sudáfrica acaba de revisar sus directrices clínicas para evitar que las madres transmitan el VIH a sus hijos, adoptando muchas de las recomendaciones incluidas en la orientación de noviembre de 2009 de la Organización Mundial de la Salud sobre el uso de antirretrovíricos para el tratamiento temprano de embarazadas y para evitar que los niños de pecho se contagien con el VIH. No obstante, un aspecto de las nuevas directrices sudafricanas resulta especialmente preocupante: el suministro continuado, a través de los sistemas de salud públicos, de leche de inicio gratuita para las mujeres infectadas por el VIH. Este artículo presenta los últimos datos relacionados con la mortalidad y la morbilidad asociadas a la lactancia en los casos de madres con VIH y sugiere una modificación de la política actual para dar prioridad a la supervivencia infantil de todos los niños sudafricanos.

L'Organisation mondiale de la Santé a publié des recommandations et des principes révisés pour le VIH et la nutrition infantile en novembre 2009. Ces recommandations reposent sur des preuves programmatiques et des études de recherche rassemblées ces dernières années dans des pays africains. Ce document conseille vivement aux autorités sanitaires nationales ou sous-nationales de décider si leurs services de soins de santé doivent essentiellement soutenir et encourager les mères séropositives à allaiter et à recevoir des traitements antirétroviraux, ou à éviter l'allaitement au sein, selon les estimations de la meilleure stratégie à adopter pour augmenter les chances de survie sans VIH des nourrissons de ces communautés. L'Afrique du Sud a récemment révisé ses lignes directrices cliniques en matière de prévention de la transmission VIH mère enfant, en adoptant les conseils rapides de novembre 2009 de l'Organisation mondiale de la Santé relatives à l'utilisation des antirétroviraux pour le traitement des femmes enceintes et la prévention de la transmission du VIH aux enfants. Toutefois, l'un des aspects que présentent ces nouvelles lignes directrices sud-africaines est préoccupant. Il s'agit de la distribution permanente et gratuite de lait infantile aux femmes séropositives dans les centres de santé publics. Cet article présente les derniers éléments probants en matière de mortalité et de morbidité associées à ces pratiques nutritionnelles dans le contexte du VIH et suggère une modification de la politique actuelle de façon à placer la survie de tous les enfants sud-africains au cœur de ses priorités.

OBJECTIVE: To determine the operational effectiveness of the South African programme for preventing mother-to-child transmission (PMTCT) of HIV in reducing rates of early transmission of infection. METHODS: Participants were mother-infant pairs who participated in the South African PMTCT programme between October 2002 and November 2004. This was a prospective cohort study. Three sites in different provinces were selected to represent differences in socioeconomic status and HIV prevalence. Data on antenatal care and labour ward care were obtained from maternal interviews and from reviews of medical records. A total of 665 mother-infant pairs in which the mother was HIV-positive were recruited and 588 (88.4%) were followed up at 3 or 4 weeks postpartum to determine the HIV status and vital status of the infant. FINDINGS: Rural participants were significantly poorer and their health care was significantly worse. Women of higher socioeconomic status and those who received better counselling were more likely to be treated with nevirapine. Rates of early HIV transmission ranged from 8.6% to 13.7%. Maternal viral load was the only statistically significant risk factor for transmission. After adjusting for maternal viral load and prevalence of low birth weight, the odds of transmission were 1.8 times higher at the rural site. Controlling for having had > 4 antenatal visits and any delivery complication reduced the odds of transmission to 1.5 higher at the rural site. CONCLUSION: Rates of early transmission of HIV in an operational setting using single-dose nevirapine administered both to mother and child are similar to those obtained in clinical trials. Scaling up access to antiretroviral regimens for women will further reduce transmission to infants.

OBJETIVO: Determinar la eficacia operacional del programa sudafricano de prevención de la transmisión de la madre al niño (PTMN) del VIH en lo que respecta a la reducción de las tasas de transmisión temprana de la infección. MÉTODOS: Se analizó la evolución de pares de madre y lactante que participaron en el programa de PTMN de Sudáfrica entre octubre de 2002 y noviembre de 2004. En este estudio prospectivo de cohortes se seleccionaron tres sitios de diferentes provincias para que estuvieran representados los distintos estatus socioeconómicos y prevalencias de la infección por VIH. Los datos sobre la atención prenatal y en las salas de parto proceden de entrevistas maternas e historias clínicas. Se reclutó a un total de 665 pares de madre y lactante en que la madre era VIH-positiva, lográndose someter a seguimiento a 588 (88,4%) de ellas a las 3 o 4 semanas tras el parto para determinar su serología VIH y el estado del lactante. RESULTADOS: Las participantes rurales eran significativamente más pobres y la atención sanitaria que recibieron fue significativamente peor. Las mujeres de estatus socioeconómico más alto y las que recibieron mejor asesoramiento presentaron una mayor probabilidad de ser tratadas con nevirapina. Las tasas de transmisión temprana del VIH se situaron entre el 8,6% y el 13,7%. La carga viral materna fue el único factor de riesgo de transmisión estadísticamente significativo. Después de ajustar los datos en función de la carga viral materna y de la prevalencia de peso bajo al nacer, la probabilidad de transmisión resultó ser 1,8 veces mayor en el sitio rural. Controlando el número de visitas prenatales (> 4) y las posibles complicaciones del parto, el factor de aumento de la probabilidad de transmisión en el sitio rural se reducía a 1,5. CONCLUSIÓN: Las tasas de transmisión temprana de la infección por VIH en un entorno operacional de administración de una sola dosis de nevirapina a ambos, madre y niño, son similares a las observadas en ensayos clínicos. La expansión del acceso a los regímenes antirretrovirales para las mujeres reducirá aún más la transmisión a los lactantes.

OBJETIF: Déterminer l’efficacité opérationnelle du programme de prévention de la transmission de la mère à l’enfant du VIH (PTME) mené en Afrique du Sud dans la réduction des taux de transmission précoce de l’infection. MÉTHODES: On a choisi comme sujets de l’étude des couples mères-enfants ayant bénéficié du programme PTME pour l’Afrique du Sud entre octobre 2002 et novembre 2004. Ces couples ont fait l’objet d’une étude prospective de cohorte. On a sélectionné trois sites dans des provinces différentes afin de prendre en compte les écarts de statut socioéconomique et de prévalence du VIH. Des entretiens avec les mères et une analyse des dossiers médicaux ont permis d’obtenir des données sur les soins anténatals et ceux dispensés en salle de travail. On a recruté au total 665 couples mères-enfants comprenant une mère séropositive, parmi lesquels 588 (88,4 %) ont été suivis 3 à 4 semaines après l’accouchement pour déterminer le statut vital et le statut à l’égard du VIH du nourrisson. RÉSULTATS: Les sujets de l’étude vivant en milieu rural étaient nettement plus pauvres et leur état de santé sensiblement plus dégradé par rapport aux sujets de milieux urbains. La probabilité de recevoir un traitement par la névirapine était plus forte chez les femmes de statut socioéconomique élevé et chez celles ayant été bien conseillées. Les taux de transmission précoce du VIH se situaient entre 8,6 et 13,7 %. La charge virale maternelle s’est révélée le seul facteur de risque ayant une influence statistiquement significative. Après ajustement pour la charge virale et la prévalence des faibles poids à la naissance, la probabilité de transmission du virus pour le site rural était 1,8 fois supérieure à celle en milieu urbain. En contrôlant pour les femmes du site rural ayant bénéficié de 4 visites anténatales au moins et dont l’accouchement s’était opéré sans aucune complication, la probabilité de transmission pour ce site est passée à 1,5 fois celle du site urbain. CONCLUSION: Les taux de transmission précoce du VIH obtenus dans un contexte opérationnel en administrant une dose unique de névirapine à la mère et à l’enfant sont similaires à ceux enregistrés dans des essais cliniques. L’élargissement de l’accès pour les femmes au traitement antirétroviral permettra de réduire davantage la transmission du VIH aux nourrissons.

OBJECTIVE: To explore how the human immunodeficiency virus (HIV) epidemic has affected the infant-feeding experiences of HIV-positive mothers in South Africa. METHODS: This was a qualitative interview study within a prospective cohort study. We purposively selected a subsample of 40 women from a larger cohort of 650 HIV-positive mothers for in-depth interviews. FINDINGS: The HIV epidemic has changed the context in which infant-feeding choices are made and implemented. HIV-positive mothers in this study - who were predominantly young, single and unemployed - were struggling to protect their decision-making autonomy. Uncertainty about the safety of breastfeeding has increased the power and influence of health workers, who now act as gatekeepers to not only this new knowledge but also to essential resources such as formula milk. Fear of disclosure of HIV status and stigma has also weakened the ability of mothers to resist entrenched family and community norms that encourage early introduction of fluids and foods and that question non-breastfeeding. Women who chose to exclusively formula feed had difficulties accessing formula milk because of inflexible policies and a lack of supplies at clinics. Limited postpartum support led to social isolation and mothers doubting their ability to care for their children. CONCLUSION: The infant-feeding experiences of HIV-positive mothers have serious implications for the operational effectiveness of programmes that aim to prevent HIV transmission from mother to child. A better understanding of how HIV is changing infant-feeding practices can inform the development of interventions to improve infant-feeding counselling and postpartum support.

OBJETIVO: Estudiar cómo ha influido la epidemia de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en la alimentación de los lactantes de madres seropositivas en Sudáfrica. MÉTODOS: Se llevó a cabo una encuesta con entrevistas cualitativas como parte de un estudio prospectivo de cohortes. Seleccionamos deliberadamente una submuestra de 40 mujeres a partir de una cohorte más amplia de 650 madres VIH-positivas para realizar entrevistas más detalladas. RESULTADOS: La epidemia de VIH ha trastocado el contexto de la adopción y aplicación de decisiones sobre la alimentación de los lactantes. Las madres VIH-positivas de este estudio -en su mayoría jóvenes, solteras y sin trabajo- se esforzaban por conservar su autonomía decisional. La incertidumbre existente respecto a la seguridad de la lactancia materna ha dado más poder e influencia a los trabajadores sanitarios, que actúan ahora como guardianes no sólo de esos nuevos conocimientos sino también de recursos esenciales como las preparaciones para lactantes. El temor a revelar la serología VIH y a verse estigmatizadas ha hecho que muchas mujeres cedieran más fácilmente a algunos hábitos familiares y comunitarios arraigados que fomentan la pronta introducción de líquidos y alimentos y cuestionan la decisión de no dar el pecho. Las mujeres que optan por alimentar a sus niños exclusivamente con preparaciones tienen dificultades para acceder a ellas, debido a la escasa flexibilidad de las políticas aplicadas y a la falta de suministros en los consultorios. El limitado apoyo puerperal recibido conduce a las madres a la marginación social y a dudar de su capacidad para cuidar a los hijos. CONCLUSIÓN: Las experiencias de alimentación de los lactantes de madres VIH-positivas tienen serias implicaciones para la eficacia operacional de los programas encaminados a prevenir la transmisión del VIH de la madre al hijo. Una comprensión más cabal de la influencia que está teniendo el VIH en las prácticas de alimentación de los lactantes permitirá fundamentar mejor el desarrollo de las intervenciones de mejora del asesoramiento sobre la alimentación del lactante y el apoyo puerperal.

OBJECTIF: Étudier les effets de l'épidémie d'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) sur les pratiques en matière d'allaitement des nourrissons chez les mères séropositives d'Afrique du Sud. MÉTHODES: L'article porte sur une étude qualitative par entretiens, réalisée dans le cadre d'une étude prospective de cohorte. Un sous-échantillon de 40 femmes a été sélectionné à dessein à partir d'une cohorte plus importante de 650 mères séropositives, en vue de les soumettre à des entretiens approfondis. RÉSULTATS: L'épidémie d'infection par le VIH a modifié le contexte dans lequel s'opèrent le choix et la mise en æuvre du mode d'allaitement des nourrissons. Les mères séropositives prises en compte dans cette étude, - qui étaient en majorité jeunes, seules et sans emploi - s'efforçaient de protéger leur indépendance décisionnelle. Les incertitudes quant à l'absence de risque de l'allaitement au sein ont donné plus de pouvoir et d'influence au personnel soignant, qui non seulement détient les connaissances à ce sujet, mais aussi l'accès aux ressources essentielles comme le lait artificiel. La crainte d'une révélation de leur statut à l'égard du VIH et de la stigmatisation associée affaiblit la capacité des mères à résister aux normes familiales et communautaires très arrêtées, qui encouragent l'introduction précoce de liquides et d'aliments et qui remettent en question l'allaitement artificiel dès la naissance. Les femmes qui choisissent de nourrir leur enfant avec du lait artificiel uniquement rencontrent des difficultés pour se procurer ce lait en raison de l'inflexibilité des politiques et de l'approvisionnement insuffisant des dispensaires. Le faible soutien apporté aux mères post-partum conduit à leur isolement social et les fait douter de leur capacité à s'occuper de leurs enfants. CONCLUSION: Les pratiques en matière d'allaitement des mères séropositives ont des conséquences graves sur l'efficacité opérationnelle des programmes visant à prévenir la transmission du VIH de la mère à l'enfant. Une meilleure compréhension de la manière dont l'épidémie de VIH modifie les pratiques d'allaitement peut apporter des éléments pour la mise au point d'interventions en vue d'améliorer les conseils et le soutien apportés post-partum.