ABSTRACT Objective: Subarachnoid hemorrhage is a prevalent disease with high morbidity and mortality. Numerous complications contribute to brain injury and defy the clinical practitioner on diagnosis and management. Valproate-associated hyperammonemic encephalopathy is a rare, underdiagnosed, serious and important entity to consider. We present a case of a patient with subarachnoid hemorrhage who received anticonvulsant prophylaxis with valproate and developed neuroworsening associated with high levels of ammoniemia and periodic discharge electroencephalographic patterns without other identifiable causes. Discontinuing valproic acid treatment and normalization of ammoniemia resulted in improvement in clinical and electroencephalographic neurological status.

RESUMO Objetivo: A hemorragia subaracnóidea é uma doença prevalente com alta morbidade e mortalidade. Inúmeras complicações contribuem para a lesão cerebral e desafiam o médico no diagnóstico e tratamento. A encefalopatia hiperamonêmica associada ao valproato é uma entidade rara, subdiagnosticada, grave e importante a ser considerada. Apresentamos o caso de um paciente com hemorragia subaracnóidea que recebeu profilaxia anticonvulsivante com valproato e evoluiu com piora neurológica associada a níveis plasmáticos elevados de amônia e descargas periódicas no eletroencefalograma, sem outras causas identificáveis. A interrupção do tratamento com ácido valproico e a normalização dos níveis plasmáticos de amônia resultaram em melhora do quadro neurológico e eletroencefalográfico.

ABSTRACT Background: Cadaveric studies on humans have shown anatomical variabilities in the morphometric characteristics of the tentorial notch. These anatomical variations could influence the worsening of neurocritical patients. Objectives: 1) To investigate the morphometric characteristics of the tentorial notch in neurocritical patients using computed tomography (CT); 2) To investigate the correlation between tentorial notch measurements by CT and by magnetic resonance imaging (MRI); and 3) To analyze the individual variability of the tentorial notch anatomy seen in neurocritical patients. Methods: Prospective series of neurocritical patients was examined. An imaging protocol for measurements was designed for CT and MRI. The level of the agreement of the measurements from CT and MR images was established. According to the measurements found, patients were divided into different types of tentorial notch. Results: We studied 34 neurocritical patients by CT and MRI. Measurements of the tentorial notch via CT and MRI showed significant agreement: concordance correlation coefficient of 0.96 for notch length and 0.85 for maximum width of tentorial notch. Classification of tentorial notch measurements according to the criteria established by Adler and Milhorat, we found the following: 15 patients (58%) corresponded to a "short" subtype; 7 (21%) to "small"; 3 (9%) to "narrow"; 2 (6%) to "wide"; 2 (6%) to “large”; 1 (3%) to “long”; and 4 (12%) to "typical". Conclusions: The anatomical variability of the tentorial notch could be detected in vivo by means of CT scan and MRI. Good agreement between the measurements made using these two imaging methods was found.

RESUMEN Antecedentes: Estudios cadavéricos en humanos han mostrado variabilidad anatómica en las características morfométricas de la hendidura tentorial (HT). Estas variaciones anatómicas podrían influir en el neurodeterioro agudo de los pacientes neurocríticos. Objetivos: 1) Investigar las características morfométricas de la HT en pacientes neurocríticos mediante tomografía computarizada (TC); 2) Investigar la correlación de las mediciones de la HT realizadas por TC y resonancia magnética (RM); 3) Analizar la variabilidad individual de la anatomía de la HT observada en pacientes neurocríticos. Métodos: Se examinó una serie prospectiva de pacientes neurocríticos. Se diseñó un protocolo de imágenes para mediciones por TC y RM. Se estableció la concordancia de las mediciones realizadas mediante TC y RM. Según las mediciones encontradas, los pacientes se dividieron en diferentes tipos de HT. Resultados: Estudiamos 34 pacientes neurocríticos por TC y RM. Las mediciones de la HT por TC y RM mostraron una concordancia significativa: coeficiente de correlación de concordancia de 0,96 para la longitud de la HT y 0,85 para el ancho máximo de la HT. Clasificando las medidas de la HT de acuerdo con los criterios establecidos por Adler y Milhorat, encontramos: 15 pacientes (58%) correspondieron al subtipo "corto", 7 (21%) al "pequeño", 3 (9%) al "estrecho" ", 2 (6%) a "ancho ", 2 (6%) al "grande ", 1 (3%) al "largo" y 4 (12%) al "típico". Conclusiones: Se pudo detectar variabilidad anatómica de la HT in vivo, mediante TC y RM. Se encontró una buena concordancia en las medidas obtenidas con ambos métodos imagenológicos.

Resumen: El drenaje lumbar externo es un procedimiento invasivo de extracción de líquido cefalorraquídeo del espacio espinal cuyo uso se ha incrementado en los últimos años en el contexto de la medicina neurocrítica. Si bien no es recomendado por las guías o consensos internacionales, tiene un lugar en el manejo de algunas situaciones clínicas específicas vinculadas a diferentes tipos de neuroinjuria grave. Se realiza una revisión no sistemática de la literatura, a lo que se suma la experiencia de los autores. Se plantean las principales indicaciones actuales, se detallan las características de su manejo en los distintos escenarios clínicos y se señalan las contraindicaciones y complicaciones del procedimiento.

Resumo: A drenagem lombar externa é um procedimento invasivo para extração do líquido cefalorraquidiano do espaço espinhal, cujo uso tem aumentado nos últimos anos no contexto da medicina neurocrítica. Embora não seja recomendado por consensos ou diretrizes internacionais, tem lugar no manejo de algumas situações clínicas específicas ligadas a diferentes tipos de dano neurológico grave. Realiza-se uma revisão não sistemática da literatura, à qual se soma a experiência dos autores. Apresentam-se as principais indicações atuais, detalham-se as características de seu manejo nos diferentes cenários clínicos e apontam-se as contraindicações e complicações do procedimento.

Summary: The placement of an external lumbar drainage (ELD), an invasive procedure to extract cerebrospinal fluid (CSF) from the spinal space, has gradually increased in practice in recent years within the context of neurocritical medicine. Despite it not being recommended by international guidelines or consensus, it is used for the handling of a few specific clinical situations in connection with different types of severe brain injury. The study consists of a non-systematic review of the literature, along with the authors’ experience, presenting the main current indications and details for its handling in the different clinical scenarios and describing side effects and complications of the procedure.

Resumen: El síndrome de Lemierre constituye una entidad poco frecuente y potencialmente grave que puede complicar una infección orofaríngea. Incluye una tromboflebitis de la vena yugular interna y embolias sépticas a distancia. Presentamos el caso clínico de un hombre joven que se presentó, luego de una infección respiratoria alta, con una trombosis de vena yugular interna, seno sigmoideo y transverso izquierdos, asociando además tromboembolismo pulmonar séptico y empiema pleural. Mostró buena evolución con antibioticoterapia empírica, drenaje pleural y anticoagulación. Realizamos una revisión de la literatura sobre este tema enfatizando los aspectos clínicos, epidemiológicos y microbiológicos.

Resumo: A síndrome de Lemierre é uma doença rara e potencialmente grave que pode complicar uma infecção orofaríngea. Inclui uma tromboflebite da veia jugular interna e embolias sépticas a distância. Descrevemos o caso clínico de um homem jovem que depois de uma infecção respiratória alta apresentou trombose de veia jugular interna, seio sigmoide e transverso esquerdos, associado com tromboembolismo pulmonar séptico e empiema pleural. Teve boa evolução com antibioticoterapia empírica, drenagem pleural e anticoagulação. Realizamos uma revisão da literatura sobre este tema enfatizando os aspectos clínicos, epidemiológicos e microbiológicos.

Summary: Lemierre’s syndrome constitutes a rare and potentially serious entity, that may complicate oropharyngeal infections. This condition includes thrombophlebitis of the internal jugular vein and distant septic embolisms. The study presents the clinical case of a young man who consulted after an upper respiratory infection, with internal jugular vein thrombosis, left sigmoid and transverse seins, also associating septic pulmonary embolism and pleural empyema. The patient had a positive evolution after empirical antibiotic, pleural drainage and anticoagulants. We conducted literature review on this condition, focusing on clinical, epidemiological and microbiological aspects.

ABSTRACT Objective: To analyze the clinical characteristics, complications and factors associated with the prognosis of severe traumatic brain injury among patients who undergo a decompressive craniectomy. Methods: Retrospective study of patients seen in an intensive care unit with severe traumatic brain injury in whom a decompressive craniectomy was performed between the years 2003 and 2012. Patients were followed until their discharge from the intensive care unit. Their clinical-tomographic characteristics, complications, and factors associated with prognosis (univariate and multivariate analysis) were analyzed. Results: A total of 64 patients were studied. Primary and lateral decompressive craniectomies were performed for the majority of patients. A high incidence of complications was found (78% neurological and 52% nonneurological). A total of 42 patients (66%) presented poor outcomes, and 22 (34%) had good neurological outcomes. Of the patients who survived, 61% had good neurological outcomes. In the univariate analysis, the factors significantly associated with poor neurological outcome were postdecompressive craniectomy intracranial hypertension, greater severity and worse neurological state at admission. In the multivariate analysis, only postcraniectomy intracranial hypertension was significantly associated with a poor outcome. Conclusion: This study involved a very severe and difficult to manage group of patients with high morbimortality. Intracranial hypertension was a main factor of poor outcome in this population.

RESUMEN Objetivo: Análisis de las características clínicas, las complicaciones y los factores asociados al pronóstico de los pacientes con trauma encefalocraneano grave en los que se realizó craniectomía descompresiva. Métodos: Estudio retrospectivo de los pacientes asistidos en una Unidad de Cuidados Intensivos, con trauma encefalocraneano grave en los que se realizó craniectomía descompresiva, entre los años 2003 y 2012. Se siguieron los pacientes hasta el egreso de la unidad de cuidados intensivos, analizándose sus características clínico-tomográficas, las complicaciones y los factores asociados al pronóstico (análisis uni y multivariado). Resultados: Se estudiaron 64 pacientes. Se realizó craniectomía descompresiva primaria y lateral en la mayoría de los pacientes. Se halló una alta incidencia de complicaciones (78% neurológicas y 52% no neurológicas). 42 pacientes (66%) presentaron mala evolución y 22 (34%) tuvieron una buena evolución neurológica. De los pacientes que sobrevivieron, el 61% tuvo una buena evolución neurológica. En el análisis univariado, los factores asociados significativamente con mala evolución neurológica fueron: la hipertensión intracraneana post-craniectomía descompresiva, la mayor gravedad y el peor estado neurológico al ingreso. En el análisis multivariado, solo la hipertensión intracraneana post-craniectomía descompresiva se asoció significativamente con mala evolución. Conclusión: Se trata de un grupo de pacientes muy grave, de difícil manejo, con elevada morbimortalidad, donde la hipertensión intracraneana es un factor principal de mala evolución.

La intoxicación por bloqueadores de los canales de calcio puede dar lugar a un cuadro extremadamente grave. Presentamos el caso de un paciente con intoxicación severa por diltiazem que desarrolló un profundo estado de shock y disfunción multiorgánica. La inestabilidad hemodinámica puede ser refractaria a las medidas terapéuticas habituales, requiriendo la implementación de tratamientos coadyuvantes para sostener las funciones vitales. Analizamos la presentación clínica y fisiopatología de la intoxicación por calcio antagonistas. Finalmente, presentamos las alternativas terapéuticas en base a la evidencia actual.

Resumo A intoxicação por bloqueadores dos canais de cálcio pode causar um quadro extremadamente grave. Apresentamos o caso de um paciente com intoxicação severa por diltiazem que evoluiu a estado de choque profundo e disfunção multiorgânica. A instabilidade hemodinâmica pode ser refratária às medidas terapêuticas habituais, sendo necessário implementar tratamentos coadjuvantes para manter as funções vitais. Analisamos a apresentação clínica e a fisiopatologia da intoxicação por cálcio antagonistas. Finalmente, apresentamos as alternativas terapêuticas considerando as evidencias disponíveis atualmente.

Summary Calcium channel blockers poisoning can result in a severe condition. The study presents the case of a patient suffering from severe poisoning caused by diltiazem who developed a deep shock and multiple organ dysfunction. Hemodynamics instability may be refractory to the usual therapeutic measures, requiring the implementation of adjuvant therapy to support vital functions. The study examines the clinical presentation and pathophysiology of calcium channel blockers. Last, the therapeutic alternatives are presented based on current evidence.

Objective: To report one case of emphysematous cystitis and to review its diagnosis and treatment in the related literature. Method: We report the case of a type II diabetic 91-year-old woman with jaundice, hematuria, vomits, abdominal pain and poor glycemia control. Diagnosis was obtained by plain abdominal X-ray and ultrasonography, and confirmed by CT. E.coli was isolated in urinary culture. Results: Antibiotic intravenous therapy with piperacillin-tazobactam, urinary bladder catheterization and strict glycemia control. The patient was discharged from hospital on day 5, with 14 additional days of orally administered amoxicillinclavulanic and bladder catheterization. Complete clinical, radiologic and microbiologic resolution was achieved. Conclusions: Emphysematous cystitis is a rare entity, most common in diabetic women, which results from infection of the urinary bladder with gas-producing pathogens, mainly E.coli. Clinical presentation is variable. Emphysematous cystitis can be diagnosed radiologically, mainly with CT scan. The management consists of broad-spectrum antibiotics, strict glycemic control and bladder drainage. Emphysematous cystitis usually has a benign course, but complications may arise in up to 10-20% of cases, requiring surgical treatment.

Objetivo: Presentar un caso de cistitis enfisematosa y revisar aspectos diagnósticos y terapéuticos en la literatura relacionada. Método: Presentamos el caso de una mujer de 91 años, diabética tipo II, con ictericia, hematuria, vómitos, dolor abdominal y mal control glucémico. El diagnóstico inicial fue mediante radiografía simple de abdomen y ecografía abdominal, luego confirmado con TC. Urocultivo positivo para Escherichia coli. Resultados: Tratamiento antibiótico intravenoso con piperacilina-tazobactam, sondaje vesical y control estricto de las glucemias. Alta hospitalaria a los 5 días con sonda urinaria y tratamiento antibiótico vía oral durante 14 días con amoxicilina-clavulánico. Completa resolución clínica, radiológica y microbiológica del cuadro. Conclusiones: La cistitis enfisematosa es una entidad poco frecuente, típica de mujeres diabéticas, producida por microorganismos productores de gas, principalmente E.coli. Su presentación clínica es variable. El diagnóstico generalmente se realiza por métodos de imagen, fundamentalmente TC. El tratamiento consiste en drenaje vesical, estricto control glucémico y antibioterapia de amplio espectro. El pronóstico suele ser favorable, salvo en un 10-20% de los casos, en los que se requiere intervención quirúrgica.

La utilización de catéteres intracraneanos, fundamentalmente los drenajes ventriculares externos, es una práctica de relativa frecuencia en el manejo de pacientes con neuroinjuria grave en las unidades de cuidados intensivos. Debido a que se asocian con un aumento significativo del riesgo de infecciones del sistema nervioso central (SNC) posneuroquirúrgicas, es necesario estandarizar su manejo para lograr mejores resultados. Se consensuaron pautas de manejo de estos dispositivos mediante revisión de la bibliografía y discusión entre las cátedras de Medicina Intensiva y Neurocirugía de la Facultad de Medicina. Se establecieron las indicaciones y técnica para su inserción, la descripción detallada del sistema de derivación y drenaje de líquido cefalorraquídeo, así como el manejo del mismo contemplando las eventuales complicaciones. Se determinaron, también, los criterios diagnósticos de infecciones del SNC posneuroquirúrgicas más relevantes, como meningitis y ventriculitis

Résumé L’utilisation de cathéters intra crâniens, notamment les drainages ventriculaires externes, est une pratique relativement fréquente dans la gestion des patients ayant une neuro-lésion grave, dans les unités de soins intensifs. Dû à ce qu’elle est associée à une augmentation importante du risque d’infections du système nerveux central post-neurochirurgicales, il est nécessaire de standardiser sa manipulation pour obtenir de meilleurs résultats. On a établi des consignes de gestion de ces dispositifs moyennant la révision de la bibliographie et la discussion entre les chaires de Médecine Intensive et Neurochirurgie de la Faculté de Médecine. On a établi les indications et la technique pour son insertion, la description détaillée du système de dérivation et de drainage du liquide céphalorachidien, ainsi que la manipulation de celui-ci en considérant d’éventuelles complications. On a aussi déterminé les critères des diagnostics d’infections du SNC post-neurochirurgicales les plus remarquables, telles que la méningite et la ventriculite.

Resumo A utilização de catéteres intracranianos, fundamentalmente de drenagens ventriculares externas, é uma prática relativamente freqüente no manejo de pacientes con dano neurológico severo nas unidades de terapia intensiva. Como estão associados a um aumento significativo do risco de infecçðes do sistema nervoso central (SNC) pós-neuro-cirúrgicas, é necessário padronizar seu manejo para obter melhores resultados. Foram elaboradas pautas de consenso baseadas na revisão da bibliografia e na discussão entre os integrantes dos departamentos de Medicina Intensiva e Neurocirurgia da Faculdade de Medicina (Universidade da República). Foram estabelecidas as indicaçðes e a técnica para sua inserção, a descrição de-talhada do sistema de derivação e drenagem do líquido céfalo-raquidiano e também o manejo do mesmo considerando as possíveis complicaçðes. Foram determinados também os critérios de diagnóstico das infecçðes mais importantes do SNC pós-neurocirúrgicas como a meningite e a ventriculite.

Summary Intracraneal catheters, especially external ventricular drainage, are frequently used in patients with serious neurological injuries in Intensive Care Units. The management of these patients should be standarized in order to reach better results, considering the increase of risk infections at the Central Nervous System, especially after neurosurgery. Guidelines of management were established reviewing literature and considering discussions between Intensive Medicine and Neurosurgery Departments of the Faculty of Medicine. Indications, techniques, description of cerebro-spinal fluid divertion and drainage, and managment were categorized. Diagnosis of Central Nervous System infections after surgery, such as meningitis and ventriculitis were determined.

Introducción: la diarrea frecuentemente complica la evolución de los pacientes críticos, siendo la complicación gastrointestinal no hemorrágica más común. Su relativa alta incidencia y sus numerosos efectos adversos resaltan su importancia en la evolución de este tipo de pacientes. Objetivos: investigación prospectiva del impacto de la diarrea y sus factores determinantes en una unidad de cuidados intensivos (UCI) de orientación quirúrgica. Material y método: se estudiaron 78 pacientes admitidos consecutivamente, por más de 48 horas, en los que se investigó el desarrollo de diarrea. Se definió diarrea como la expulsión de tres o más deposiciones líquidas en 24 horas. Se realizaron estudios bacteriológicos en muestras de orina, sangre y heces. La determinación de la toxina A de Clostridium difficile (CD) en heces se realizó mediante test de aglutinación en látex y ELISA. Resultados: desarrollaron diarrea 32 de 78 pacientes (41%), con una duración promedio de 6 + 4 días. La diarrea se correlacionó con la gravedad al ingreso (SAPS II = 30) y con la estadía en la UCI mayor a 15 días (p=0,02 y p=0,04 respectivamente), al igual que con el diagnóstico de sepsis (p=0,01). También se halló correlación significativa con la positividad del urocultivo (p=0,01). La citotoxina C de CD fue detectada en 26% de los pacientes en que se estudió. Conclusiones: la diarrea es un evento común en nuestra UCI, con una incidencia de 41%. La gravedad al ingreso y la prolongación de la estadía se asocian significativamente con ella. El diagnóstico de sepsis también tuvo una fuerte asociación, pudiendo indicar al intestino como blanco de la disfunción orgánica múltiple. CD es un hallazgo de relativa frecuencia en nuestra UCI, presentándose a veces en microepidemias.

Résumé Introduction: la diarrhée complique fréquemment l’évolu-tion des patients critiques, et reste le trouble gastro-intestinal pas hémorragique le plus courant. Son incidence et ses effets adverses déterminent donc son importance à l’évolution de ces patients. Buts: recherche prospective de l’incidence de la diarrhée et ses déterminants dans une unité de soins intensifs (UCI) à orientation chirurgicale. Matériel et méthode: on étudie 78 patients hospitalisés pour plus de 48 heures chez lesquels on a observé le cours de diarrhée. On a défini la diarrhée comme l’émission de trois selles ou plus liquides par jour. On a réalisé des études bactériologiques en urine, sang et selles. La détermination de la toxine A de Clostridium difficile (CD) en selles a été faite par test d’agglutination en latex et ELISA. Résultats: 32 patients sur 78 ont présenté la diarrhée (41%), durée moyenne de 6 ± 4 jours. La diarrhée était liée à la gravité au moment de l’admission (SAPS II=30) et au séjour à l’UCI de plus de 15 jours (p=0,02 et p=0,04), ainsi qu’ au diagnostic de sepsis (p=0,01). On a aussi observé une corrélation avec la positivité de la culture de l’urine (p=0,01). La citoxine C de CD a été trouvée chez 26% des patients étudiés. Conclusions: la diarrhée est un événement courant dans notre UCI, avec une incidence de 41%. La gravité à l’admission et la prolongation du séjour à l’hôpital, y sont en étroite relation, ainsi que le diagnostic de sepsis, pouvant signaler l’intestin comme cible de la dysfonction organique multiple. La détection de CD est fréquente dans notre UCI, déterminant parfois des micro épidémies.

Summary Background. Diarrhea often causes difficulties in patients under critical conditions. The incidence of the most common diarrhea, the non-hemorrhagic gastrointestinal complication, is relatively high and its adverse effects are particularly important for the course of the disease. Objective. To analyze the impact and determining factors of diarrhea in a intensive care unit (UCI) surgically-framed. Methods. Seventy-eight patients admitted in the UCI for at least 48 hours were analyzed in a prospective study. Diarrhea is defined as watery stools occurring at least three times in one day. Bacterial tests in samples of blood, stool and urine were done. ELISA and agglutination tests were used to determine Clostridium difficile (CD) A toxin in stool. Results. Thirty-two patients out of the analyzed 78 patients (41%) developed diarrhea of a mean duration of 6 + 4 days. Diarrhea was associated with severity on admission (SAPS II = 30) and stay-in at UCI longer than 15 days (p=0,02 y p=0,04 respectively), as well as sepsis (p=0,01). An association with positive uroculture was also found (p=0,01). CD C citotoxin was found in 26% of the studied patients. Conclusions. Diarrhea is a common event in the UCI, its incidence is 41%. Severity on admission and lasting of stay-in were associated with diarrhea. Sepsis was also associated with it, that might indicate the intestine as a target of multiple organic failure. CD is relatively frequent in the UCI, it sometimes appears as a microepidemic.

OBJECTIVES: To report one case of unilateral acute orchiepididymitis due to Brucella and to review its diagnosis and treatment in the related literature. METHOD: We report the case of a 37-year-old-male with undulant fever, scrotal pain and swelling and osteoarticular involvement. Diagnosis was obtained by anamnesis, blood cultures and specific serologic tests for Brucella. RESULTS: Antibiotic therapy with orally administered Doxycycline (6 weeks) and im-administered Streptomycin (3 weeks). Complete clinical resolution was achieved. CONCLUSIONS: We must perform an exhaustive anamnesis looking for a history of contact with animals or ingestion of contaminated dairy products in endemic areas of Brucella when facing the case of orchiepididymitis resistant to usual antibiotic therapy. The diagnosis is based on Brucella spp. isolation in blood cultures and on positive serologic tests (Rose Bengal test, standard seroagglutination test, anti-Brucella Coombs test, Brucellacapt test). Doxycycline with Streptomycin or Rifampin for 6 weeks seems to be the most adequate combinations of antibiotics. Surgical treatment only in exceptional cases.

OBJETIVOS: Presentar un caso de orquiepididimitis aguda unilateral secundaria a brucella y revisar aspectos diagnóstico-terapéuticos en la literatura relacionada. MÉTODO: Presentamos el caso de un varón de 37 años con fiebre ondulante, dolor, tumefacción escrotal y afectación osteoarticular. Diagnóstico mediante anamnesis, hemocultivos y serologías específicas para brucella. RESULTADOS: Tratamiento antibiótico con Doxiciclina vía oral (6 semanas) y Estreptomicina intramuscular (3 semanas). Completa resolución clínica del cuadro. CONCLUSIONES: En áreas endémicas de brucella o ante la refractariedad al tratamiento antibiótico habitual de una orquiepididimitis debemos realizar una detallada anamnesis en busca de posibles contactos con ganado o ingesta de productos lácteos contaminados. El diagnóstico se basa en el aislamiento de brucella spp. en hemocultivos y en la positividad de pruebas serológicas (test rosa de Bengala, test de seroaglutinación estándar, test de Coombs anti-Brucella y test Brucellacapt). Doxiciclina asociada a Estreptomicina o Rifampicina durante 6 semanas parecen las combinaciones antibióticas de elección. Tratamiento quirúrgico sólo en casos excepcionales.