Prompted by the 20th anniversary of the 1993 World Development Report, a Lancet Commission revisited the case for investment in health and developed a new investment framework to achieve dramatic health gains by 2035. The Commission's report has four key messages, each accompanied by opportunities for action by national governments of low-income and middle-income countries and by the international community. First, there is an enormous economic payoff from investing in health. The impressive returns make a strong case for both increased domestic financing of health and for allocating a higher proportion of official development assistance to development of health. Second, modeling by the Commission found that a "grand convergence" in health is achievable by 2035-that is, a reduction in infectious, maternal, and child mortality down to universally low levels. Convergence would require aggressive scale up of existing and new health tools, and it could mostly be financed from the expected economic growth of low- and middle-income countries. The international community can best support convergence by funding the development and delivery of new health technologies and by curbing antibiotic resistance. Third, fiscal policies -such as taxation of tobacco and alcohol- are a powerful and underused lever that governments can use to curb non-communicable diseases and injuries while also raising revenue for health. International action on NCDs and injuries should focus on providing technical assistance on fiscal policies, regional cooperation on tobacco, and funding policy and implementation research on scaling-up of interventions to tackle these conditions. Fourth, progressive universalism, a pathway to universal health coverage (UHC) that includes the poor from the outset, is an efficient way to achieve health and financial risk protection. For national governments, progressive universalism would yield high health gains per dollar spent and poor people would gain the most in terms of health and financial protection. The international community can best support countries to implement progressive UHC by financing policy and implementation research, such as on the mechanics of designing and implementing evolution of the benefits package as the resource envelope for public finance grows.

Con motivo del 20º aniversario del Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993, una Comisión de la revista The Lancet reconsideró el argumento a favor de la inversión en salud y desarrolló un nuevo marco de inversión para lograr mejoras dramáticas en materia de salud para el año 2035. El informe de la Comisión contiene cuatro mensajes clave, cada uno acompañado de oportunidades para los gobiernos nacionales de países de ingresos bajos y medios y para la comunidad internacional. En primer lugar, invertir en salud acarrea enormes rendimientos económicos. Las impresionantes ganancias son un fuerte argumento a favor de un aumento en el financiamiento nacional de la salud y de asignar una mayor proporción de la asistencia oficial al desarrollo de la salud. En segundo lugar, en el modelo creado por la Comisión se encontró que es posible lograr para el año 2035 una "gran convergencia" en salud, consistente en la reducción de las tasas de mortalidad materna, infantil y por infecciones a niveles universalmente bajos. Tal convergencia requeriría la ampliación de las herramientas de salud existentes y un incremento agresivo de nuevas herramientas, y podría ser financiada en su mayor parte con recursos derivados del crecimiento económico esperado de los países de ingresos bajos y medios. La mejor manera en que la comunidad internacional puede apoyar la convergencia es financiando el desarrollo y suministro de nuevas tecnologías de salud, y frenando la resistencia a los antibióticos. En tercer lugar, las políticas fiscales -tales como los impuestos al tabaco y al alcohol- son una palanca poderosa y subutilizada que los gobiernos pueden emplear para detener el avance de las enfermedades no transmisibles (ENT) y las lesiones, a la vez que elevan los ingresos públicos para la salud. La acción internacional sobre las ENT y lesiones debería enfocarse en proporcionar asistencia técnica sobre políticas fiscales, en cooperación regional para el combate al tabaquismo y en financiar investigación sobre políticas e implementación para ampliar las intervenciones que enfrenten estos problemas. En cuarto lugar, la universalización progresiva -una vía hacia la cobertura universal de salud (CUS) que incluya desde el comienzo a los pobres- es una manera eficiente de lograr la protección a la salud contra riesgos financieros. Para los gobiernos nacionales, la universalización progresiva produciría elevadas ganancias en salud por cada dólar que se gaste en ésta, y los pobres serían quienes más ganarían en términos tanto de salud como de protección financiera. La mejor manera en que la comunidad internacional puede brindar apoyo a los países para implementar una CUS progresiva es financiando la investigación sobre políticas e implementación, por ejemplo, sobre la mecánica del diseño e instrumentación de la evolución del paquete de beneficios conforme crezca el presupuesto para las finanzas públicas.

Prompted by the 20th anniversary of the 1993 World Development Report, a Lancet Commission revisited the case for investment in health and developed a new investment framework to achieve dramatic health gains by 2035. The Commission's report has four key messages, each accompanied by opportunities for action by national governments of low-income and middle-income countries and by the international community. First, there is an enormous economic payoff from investing in health. The impressive returns make a strong case for both increased domestic financing of health and for allocating a higher proportion of official development assistance to development of health. Second, modeling by the Commission found that a "grand convergence" in health is achievable by 2035-that is, a reduction in infectious, maternal, and child mortality down to universally low levels. Convergence would require aggressive scale up of existing and new health tools, and it could mostly be financed from the expected economic growth of low- and middle-income countries. The international community can best support convergence by funding the development and delivery of new health technologies and by curbing antibiotic resistance. Third, fiscal policies -such as taxation of tobacco and alcohol- are a powerful and underused lever that governments can use to curb non-communicable diseases and injuries while also raising revenue for health. International action on NCDs and injuries should focus on providing technical assistance on fiscal policies, regional cooperation on tobacco, and funding policy and implementation research on scaling-up of interventions to tackle these conditions. Fourth, progressive universalism, a pathway to universal health coverage (UHC) that includes the poor from the outset, is an efficient way to achieve health and financial risk protection. For national governments, progressive universalism would yield high health gains per dollar spent and poor people would gain the most in terms of health and financial protection. The international community can best support countries to implement progressive UHC by financing policy and implementation research, such as on the mechanics of designing and implementing evolution of the benefits package as the resource envelope for public finance grows.

Con motivo del 20º aniversario del Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993, una Comisión de la revista The Lancet reconsideró el argumento a favor de la inversión en salud y desarrolló un nuevo marco de inversión para lograr mejoras dramáticas en materia de salud para el año 2035. El informe de la Comisión contiene cuatro mensajes clave, cada uno acompañado de oportunidades para los gobiernos nacionales de países de ingresos bajos y medios y para la comunidad internacional. En primer lugar, invertir en salud acarrea enormes rendimientos económicos. Las impresionantes ganancias son un fuerte argumento a favor de un aumento en el financiamiento nacional de la salud y de asignar una mayor proporción de la asistencia oficial al desarrollo de la salud. En segundo lugar, en el modelo creado por la Comisión se encontró que es posible lograr para el año 2035 una "gran convergencia" en salud, consistente en la reducción de las tasas de mortalidad materna, infantil y por infecciones a niveles universalmente bajos. Tal convergencia requeriría la ampliación de las herramientas de salud existentes y un incremento agresivo de nuevas herramientas, y podría ser financiada en su mayor parte con recursos derivados del crecimiento económico esperado de los países de ingresos bajos y medios. La mejor manera en que la comunidad internacional puede apoyar la convergencia es financiando el desarrollo y suministro de nuevas tecnologías de salud, y frenando la resistencia a los antibióticos. En tercer lugar, las políticas fiscales -tales como los impuestos al tabaco y al alcohol- son una palanca poderosa y subutilizada que los gobiernos pueden emplear para detener el avance de las enfermedades no transmisibles (ENT) y las lesiones, a la vez que elevan los ingresos públicos para la salud. La acción internacional sobre las ENT y lesiones debería enfocarse en proporcionar asistencia técnica sobre políticas fiscales, en cooperación regional para el combate al tabaquismo y en financiar investigación sobre políticas e implementación para ampliar las intervenciones que enfrenten estos problemas. En cuarto lugar, la universalización progresiva -una vía hacia la cobertura universal de salud (CUS) que incluya desde el comienzo a los pobres- es una manera eficiente de lograr la protección a la salud contra riesgos financieros. Para los gobiernos nacionales, la universalización progresiva produciría elevadas ganancias en salud por cada dólar que se gaste en ésta, y los pobres serían quienes más ganarían en términos tanto de salud como de protección financiera. La mejor manera en que la comunidad internacional puede brindar apoyo a los países para implementar una CUS progresiva es financiando la investigación sobre políticas e implementación, por ejemplo, sobre la mecánica del diseño e instrumentación de la evolución del paquete de beneficios conforme crezca el presupuesto para las finanzas públicas.

BACKGROUND: To contain ongoing cholera outbreaks, the World Health Organization has suggested that reactive vaccination should be considered in addition to its previous control measures. OBJECTIVES: To explore the potential impact of a hypothetical reactive oral cholera vaccination using the example of the recent large-scale cholera outbreak in Zimbabwe. Methods. This was a retrospective cost-effectiveness analysis calculating the health and economic burden of the cholera outbreak in Zimbabwe with and without reactive vaccination. The primary outcome measure was incremental cost per disability-adjusted life year (DALY) averted. RESULTS: Under the base-case assumptions (assuming 50% coverage among individuals aged >2 years), reactive vaccination could have averted 1 320 deaths and 23 650 DALYs. Considering herd immunity, the corresponding values would have been 2 920 deaths and 52 360 DALYs averted. The total vaccination costs would have been ~$74 million and ~$21 million, respectively, with per-dose vaccine price of US$5 and $1. The incremental costs per DALY averted of reactive vaccination were $2 770 and $370, respectively, for vaccine price set at $5 and $1. Assuming herd immunity, the corresponding cost was $980 with vaccine price of $5, and the programme was cost-saving with a vaccine price of $1. Results were most sensitive to case-fatality rate, per-dose vaccine price, and the size of the outbreak. CONCLUSION: Reactive vaccination has the potential to be a costeffective measure to contain cholera outbreaks in countries at high risk. However, the feasibility of implementation should be further evaluated, and caution is warranted in extrapolating the findings to different settings in the absence of other in-depth studies.

OBJECTIVE: We sought to describe a method that explicitly considers both a health-care programme’s cost-effectiveness and its affordability. For illustration, we apply the method to the programme to vaccinate infants against hepatitis B in the Gambia. METHODS: We synthesized selected data and developed a computer-based model from the societal and payer perspectives to evaluate the cost-effectiveness of routine infant vaccination against hepatitis B in the Gambia compared with no vaccination. The primary outcome measure was cost per averted disability-adjusted life year (DALY), which was expressed in 2002 US dollars. We used Monte Carlo methods for uncertainty analysis to examine the affordability of the programme from the payer’s perspective, and we derived an affordability curve and cost-effectiveness affordability curves for the programme. FINDINGS: In the Gambia, vaccinating infants against hepatitis B is highly cost-effective. Compared with offering no intervention, the vaccination programme would cost US$ 28 per DALY averted from the societal perspective or US$ 47 per DALY averted from the payer’s perspective. The programme also has the potential to be affordable, starting at a relatively low budget of US$ 160 000 per year. Combining the two dimensions of the outcome measure, the probability that vaccinating infants would be both cost-effective and affordable is 40% at an annual programme budget of US$ 182 000 (the estimated total programme cost from the payer’s perspective), given a threshold cost-effectiveness value of US$ 47 per DALY averted. CONCLUSION: In the face of uncertainties about both the health and economic consequences of a vaccine programme, as well as the availability and magnitude of resources needed to fund the programme, cost-effectiveness affordability curves can provide information to decision-makers about the probability that a programme will be both cost-effective and affordable: these are distinct but equally relevant considerations in resource-poor settings.

OBJETIVO: Describir un método que considerase explícitamente tanto la costoeficacia de un programa de atención sanitaria como los recursos disponibles para llevarlo a cabo. A modo de ejemplo, se aplicó el método al programa de vacunación de los lactantes contra la hepatitis B en Gambia. MÉTODOS: Se sintetizaron datos seleccionados y se elaboró un modelo computadorizado desde las perspectivas de la sociedad y del pagador para evaluar la costoeficacia de la vacunación sistemática de los lactantes contra la hepatitis B en Gambia en comparación con la ausencia de vacunación. La medida de resultado principal fue el costo por año de vida ajustado en función de la discapacidad (AVAD) evitado, que se expresó en US$ de 2002. Se utilizaron métodos de Monte Carlo de análisis de incertidumbre para examinar la capacidad de pago del programa desde la perspectiva del pagador, y se obtuvieron una curva de la capacidad de pago y curvas de costoeficacia/capacidad de pago para el programa. RESULTADOS: En Gambia, la vacunación de los lactantes contra la hepatitis B es muy costoeficaz. En comparación con la no intervención, el programa de vacunación costaría US$ 28 por AVAD evitado desde el punto de vista de la sociedad o US$ 47 por AVAD evitado desde la perspectiva del pagador. El programa puede también ser asequible, comenzando por un presupuesto relativamente bajo de US$ 160 000 al año. Combinando las dos dimensiones de la medida de resultados, la probabilidad de que la vacunación de los lactantes sea tanto costoeficaz como asequible es del 40% para un presupuesto programático anual de US$ 182 000 (costo total estimado del programa desde la perspectiva del pagador), considerando un valor de costoeficacia umbral de US$ 47 por AVAD evitado. CONCLUSIÓN: Ante las incertidumbres asociadas a las consecuencias sanitarias y económicas de un programa de vacunación, así como a la disponibilidad y magnitud de los recursos necesarios para financiar el programa, las curvas de costoeficacia/capacidad de pago pueden aportar a los responsables de la toma de decisiones información de interés sobre la probabilidad de que un programa sea tanto costoeficaz como asequible, conceptos éstos distintos pero igualmente pertinentes en los entornos de recursos escasos.

OBJECTIF: Nous avons recherché une méthode permettant de prendre en compte explicitement à la fois le rapport coût/efficacité d’un programme et son accessibilité économique. A titre illustratif, nous avons appliqué cette méthode au programme de vaccination des nourrissons contre l’hépatite B en Gambie. MÉTHODES: Nous avons fait la synthèse de données sélectionnées et mis au point un modèle informatique pour évaluer le rapport coût/efficacité pour la société d’une part et pour ceux qui financent le programme d’autre part de la vaccination systématique des nourrissons contre l’hépatite B en Gambie par rapport à l’absence de vaccination. La principale mesure des résultats programmatiques est le coût par année de vie corrigée de l’incapacité évitée (DALY), exprimé en US$ de 2002. Dans le cadre de l’analyse d’incertitude, nous avons étudié l’accessibilité économique du programme pour ceux qui le financent par des méthodes de Monte Carlo, ce qui nous a permis d’établir une courbe d’accessibilité économique et des courbes rapport coût/efficacité en fonction de l’accessibilité économique pour ce programme. RÉSULTATS: En Gambie, le rapport coût/efficacité de la vaccination des nourrissons contre l’hépatite B est très bon. Par comparaison avec la situation en l’absence d’intervention, ce programme vaccinal devrait coûter US$ 28 par DALY évitée pour la société ou US$ 47 par DALY évitée pour ceux qui le financent. Ce programme pourrait aussi être abordable économiquement en débutant avec un budget relativement faible de US$ 160 000 par an. Si l’on combine ces deux dimensions de la mesure de résultats, la probabilité que cette vaccination des nourrissons soit à la fois d’un bon rapport coût/efficacité et abordable économiquement est de 40 % pour un budget annuel du programme de US$ 182 000 (coût total estimé du programme pour ceux qui le financent), sachant que la valeur seuil du rapport coût/efficacité est de US$ 47 par DALY évitée. CONCLUSION: Face aux incertitudes quant aux conséquences tant sanitaires qu’économiques d’un programme de vaccination et quant à la disponibilité et à l’ampleur des ressources nécessaires pour financer ce programme, les présentes courbes coût/efficacité fonction de l’accessibilité économique peuvent fournir aux décideurs des indications sur la probabilité qu’il soit à la fois d’un bon rapport coût/efficacité et abordable, ces deux aspects étant distincts, mais tout aussi pertinents l’un que l’autre dans les pays à faible revenu.

We conducted a systematic review on the performance of diagnostic tests for clinical and laboratory monitoring of HIV-infected adults in developing countries. Diagnostic test information collected from computerized databases, bibliographies and the Internet were categorized as clinical (non-laboratory patient information), immunologic (information from immunologic laboratory tests), or virologic (information from virologic laboratory tests). Of the 51 studies selected for the review 28 assessed immunologic tests, 12 virologic tests and seven clinical and immunologic tests. Methods of performance evaluation were primarily sensitivity and specificity for the clinical category and correlation coefficients for immunologic and virologic categories. In the clinical category, the majority of test performance measures was reported as >70% sensitive and >65% specific. In the immunologic category, correlation coefficients ranged from r = 0.54 to r = 0.99 for different CD4 count enumeration techniques, while correlation for CD4 and total lymphocyte counts was between r = 0.23 and r = 0.74. In the virologic category, correlation coefficients for different human immunodeficiency virus (HIV) ribonucleic acid (RNA) quantification techniques ranged from r = 0.54 to r = 0.90. Future research requires consensus on designing studies, and collecting and reporting data useful for decision-makers. We recommend classifying information into clinically relevant categories, using a consistent definition of disease across studies and providing measures of both association and accuracy.

Realizamos una revisión sistemática de la eficacia de las pruebas diagnósticas como medio de seguimiento clínico y de laboratorio de las personas infectadas por el VIH en los países en desarrollo. La información sobre pruebas diagnósticas reunida a partir de bases de datos computadorizadas, de las publicaciones y de Internet se clasificó como clínica (información sobre los pacientes distinta de los datos de laboratorio), inmunológica (información sobre pruebas inmunológicas) o virológica (información sobre pruebas virológicas). De los 51 estudios seleccionados para la revisión, 28 evaluaron pruebas inmunológicas, 12 pruebas virológicas, y 7 pruebas clínicas e inmunológicas. Los métodos de evaluación de la eficacia fueron principalmente la sensibilidad y la especificidad en el caso de las pruebas clínicas, y los coeficientes de correlación en el caso de las pruebas inmunológicas y virológicas. Entre las primeras, la mayoría de las medidas de eficacia de las pruebas revelaron una sensibilidad superior al 70% y una especificidad superior al 65%. En la categoría de pruebas inmunológicas, los coeficientes de correlación oscilaron entre 0,54 y 0,99 para diferentes técnicas de recuento de CD4, mientras que la correlación (r) entre los recuentos de CD4 y de linfocitos totales se situó entre 0,23 y 0,74. En cuanto a las pruebas virológicas, los coeficientes de correlación para diferentes técnicas de cuantificación del ARN del VIH fueron de entre 0,54 y 0,90. A la hora de realizar nuevas investigaciones en el futuro, será necesario consensuar el diseño de los estudios, y reunir y notificar datos de utilidad para las instancias decisorias. Recomendamos clasificar la información en categorías clínicamente pertinentes, utilizar una definición coherente de enfermedad en todos los estudios, y proporcionar medidas tanto de asociación como de exactitud.

Nous avons réalisé une revue systématique des performances des tests diagnostiques utilisés pour le suivi clinique et biologique des adultes contaminés par le VIH dans les pays en développement. Les résultats de tests diagnostiques recueillis à partir des bases de données informatisées, les données bibliographiques et les informations obtenues sur Internet ont été classés en trois catégories : données cliniques (informations au sujet des malades ne provenant pas des examens en laboratoire), immunologiques (informations fournies par les tests immunologiques en laboratoire) et virologiques (informations fournies par les tests virologiques en laboratoire). Parmi les 51 études sélectionnées pour la revue, 28évaluaient des tests immunologiques, 12 des tests virologiques et 7 des tests cliniques et immunologiques. L'évaluation des performances méthodologiques se fondait principalement sur la sensibilité et la spécificité pour les données de la catégorie clinique et sur les coefficients de corrélation pour les données appartenant aux catégories immunologique et virologique. Pour la catégorie clinique, d'après la mesure des performances, la majorité des tests présentaient une sensibilité > 70 % et une spécificité > 65 %. Pour la catégorie immunologique, les coefficients de corrélation allaient de r = 0,54 à r = 0,99 pour les différentes techniques de numération des CD4, tandis qu'entre la numération des CD4 et celle des lymphocytes totaux, ces coefficients se situaient entre r = 0,23 et r = 0,74. Pour la catégorie virologique, les coefficients de corrélation entre les différentes techniques de quantification de l'ARN du VIH allaient de r = 0,54 à r = 0,90. Pour les travaux de recherche à venir, il serait nécessaire de parvenir à un consensus sur les modalités de conception des études et, de collecte et de rapport des données utiles aux décideurs. L'article recommande de classer les informations selon des catégories cliniques pertinentes, en utilisant une définition identique de la maladie dans l'ensemble des études et en fournissant une évaluation de la corrélation et de la précision.