Abstract Objective To evaluate the incidence of symptomatic cyclops lesions requiring surgical treatment after anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction and to establish possible intraoperative risk factors related to it. Methods Three hundred and eighty-nine patients aged between 18 and 50 years who underwent primary ACL reconstruction were retrospectively evaluated. Patients were divided into groups according to the presence or absence of symptomatic cyclops lesions, and their characteristics were compared. Patients with associated lesions that required additional surgical procedures (except anterolateral extra-articular procedures) were not included. The rate of symptomatic cyclops lesions was recorded and the following parameters were evaluated: age, gender, time from injury to surgery, graft type and diameter, femoral tunnel perforation technique, fixation type, presence of knee hyperextension, preservation of the ACL remnant, associated anterolateral extra-articular procedure, associated meniscal injury and participation in sports. Results 389 patients were evaluated and 26 (6.7%) patients developed cyclops. The patients with and without cyclops lesions did not differ in age, time from injury to surgery, graft type or diameter, surgical technique, femoral fixation method, presence of knee hyperextension, remnant preservation and associated meniscal injury. The group with cyclops lesion had a higher proportion of females (10 (38.4%) vs 68 (18.7%); OR = 2.7; p= 0.015), higher proportion of extra-articular reconstruction (18 (11.8%) vs 8 (3.4%); OR = 3.8; p= 0.001) and higher proportion of sports practice (23 (8.6%) vs 3 (2.5%); OR = 3.6; p= 0.026). Conclusion In our series, 6.7% of the patients required arthroscopic removal of cyclops lesions. Female gender, associated extra-articular reconstruction and sports practice were factors related to this lesion. Remnant preservation had no relationship with cyclops lesion formation.

Resumo Objetivo Avaliar a incidência de lesões cyclops sintomáticas que precisam de tratamento cirúrgico após a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) e estabelecer os possíveis fatores de risco intraoperatórios relacionados a elas. Métodos Trezentos e oitenta e nove pacientes com idades entre 18 e 50 anos submetidos à reconstrução primária do LCA foram avaliados de forma retrospectiva. Os pacientes foram divididos em grupos de acordo com a presença ou ausência de lesões cyclops sintomáticas e suas características foram comparadas. Não foram incluídos pacientes com lesões associadas que necessitassem de outros procedimentos cirúrgicos (à exceção de procedimentos extra-articulares ântero-laterais). A taxa de lesões cyclops sintomáticas foi registrada e os seguintes parâmetros foram avaliados: idade, sexo, tempo da lesão à cirurgia, tipo e diâmetro do enxerto, técnica de perfuração do túnel femoral, tipo de fixação, presença de hiperextensão do joelho, preservação do LCA remanescente, associação a procedimento extra-articular ântero-lateral, lesão de menisco associada e participação em esportes. Resultados Dos 389 pacientes avaliados, 26 (6,7%) desenvolveram lesão cyclops. Os pacientes com e sem lesão cyclops não diferiram quanto à idade, tempo da lesão à cirurgia, tipo ou diâmetro do enxerto, técnica cirúrgica, método de fixação femoral, presença de hiperextensão do joelho, preservação do LCA remanescente e lesão de menisco associada. O grupo com lesão cyclops apresentou mais mulheres (10 [38,4%] vs. 68 [18,7%]; razão de probabilidades [OR] = 2,7; p= 0,015), maior proporção de reconstrução extra-articular (18 [11,8%] vs. 8 [3,4 %]; OR = 3,8; p= 0,001) e maior proporção de prática esportiva (23 [8,6%] vs. 3 [2,5%]; OR = 3,6; p= 0,026). Conclusão Em nossa série, 6,7% dos pacientes necessitaram de remoção artroscópica das lesões cyclops. O sexo feminino, a reconstrução extra-articular associada e a prática esportiva foram fatores relacionados a essa lesão. A preservação do menisco remanescente não foi associada à formação de lesões cyclops.

Abstract Objective: With the aging of the population, more patients have complained of pain due to knee Osteoarthritis (OA), and the number of arthroplasties has also increased. The objective of this study is to evaluate the prevalence of the neuropathic pain component in candidates for Total Knee Replacement and the effects of this component on their quality of life. Methods: In this cross-sectional study, patients with OA candidates for knee arthroplasty in the present institution were evaluated using the pain detection questionnaire and the Visual Analog Pain (VAS) scale to measure the pain index and the presence of associated neuropathic pain. In addition, evaluation of the quality of life and functionality using the EQ5D and SF12 questionnaires and their relationship with cases of neuropathic pain were performed. Results: One hundred twenty-six patients were evaluated, and 71.4 % were female. The age ranged from 46 to 85 years, and about 70 % of the patients had some associated clinical comorbidity. Neuropathic pain was present in 28.6 % of the patients evaluated. Patients with neuropathic pain presented worse results in the VAS evaluation, in the care, pain, and anxiety domains of the EQ5D, and in the physical and mental scores of the SF12. Conclusion: Neuropathic pain was present in 28.6 % of the patients with knee OA who are candidates for arthro-plasty. Patients with associated neuropathic pain present a higher level of pain and worse quality of life scores. Recognizing this type of pathology is extremely important in fully monitoring gonarthrosis.

RESUMO Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar a sensibilidade e a especificidade do teste da alavanca em pacientes ambulatoriais com e sem lesões crônicas do LCA e a concordância entre examinadores com diferentes níveis de experiência. Métodos: Setenta e dois pacientes consecutivos com histórico de entorse de joelho foram incluídos. O teste de lachman, gaveta anterior e teste de alavanca foram realizados para todos os indivíduos em ordem randomizada por 3 examinadores cegados com diferentes níveis de experiência. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e concordância interavaliadores foram calculados para todos os testes. Resultados: Entre os 72 pacientes, a prevalência de lesões do LCA foi de 54%. O teste da alavanca mostrou sensibilidade de 64,1% (IC95% 0,47-0,78) e especificidade de 100% (IC95% 0,87-1,00) para o examinador sênior. Para o examinador menos experiente, a sensibilidade foi de 51,8% e a especificidade, de 93,7%. Valores preditivos positivos (VPP) e valores preditivos negativos (VPN) foram de 100% e 70,2%, respectivamente. Conclusão: O teste da alavanca mostra ser uma manobra de fácil execução, com 100% de especificidade e 100% de PPV. Foi encontrada concordância moderada entre examinadores experientes e baixa concordância entre examinadores experientes e inexperientes. Este teste pode desempenhar um papel como uma manobra adjuvante. Nível de Evidência I, Estudos Diagnósticos - Investigação de um Exame para Diagnóstico.

ABSTRACT Objective: This study aims to evaluate the sensitivity and specificity of the lever sign test in patients with and without chronic Anterior Cruciate Ligament (ACL) injuries in an outpatient setting and the inter-examiner agreement of surgeons with different levels of experience. Methods: 72 consecutive patients with a history of previous knee sprains were included. The Lachman, anterior drawer, and Lever Sign tests were performed for all subjects in a randomized order by three blinded raters with different levels of experience. Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, and inter-rater agreement were estimated for all tests. Results: Among the 72 patients, the prevalence of ACL injuries was 54%. The lever test showed sensitivity of 64.1% (95% CI 0.47-0.78) and specificity of 100% (95% CI 0.87-1.00) for the senior examiner. For the less experienced examiner the sensitivity was 51.8% and the specificity was 93.7%. Positive predictive values (PPV) and negative predictive values (NPV) were 100% and 70.2%, respectively. Conclusion: Lever Sign test shows to be a maneuver of easy execution, with 100% specificity and 100% PPV. Moderate agreement between experienced examiners and low agreement among experienced and inexperienced examiners was found. This test may play a role as an auxiliary maneuver. Level of Evidence I, Diagnostic Studies - Investigating a Diagnostic Test.

RESUMO Objetivo: Descrever a primeira série de casos de transplante autólogo de condrócitos (TAC) em membrana de colágeno realizada no Brasil. Métodos: Doze joelhos de onze pacientes, com idade de 32,1 ± 10,9 anos, com lesões de cartilagem de espessura total do joelho de tamanho de 5,3 ± 2,6 cm 2 foram submetidos ao TAC, com seguimento mínimo de seis meses. Realizamos dois procedimentos cirúrgicos: biópsia artroscópica de cartilagem para isolamento e expansão de condrócitos, que foram semeados em uma membrana de colágeno implantada no leito da lesão. Foi realizada caracterização com imunofluorescência para colágeno tipo II (COL2) de células cultivadas e implantes, viabilidade celular e microscopia eletrônica no implante. Foram avaliados a segurança clínica, os escores funcionais KOOS e IKDC e a ressonância magnética. Utilizamos teste ANOVA para medidas repetidas, com comparações post-hoc, α = 5%. Resultados: COL2 foi identificado no citoplasma da célula, viabilidade celular foi superior a 95% e houve distribuição adequada e adesão celular na membrana. O seguimento mediano foi de 10,9 meses (7 a 19). Como complicações, ocorreram dois casos de artrofibrose, um de hipertrofia do enxerto e um de infecção superficial, nenhum deles havendo comprometimento da melhora clínica. Escalas KOOS e IKDC passaram de 71,2 ± 11,44 e 50,72 ± 14,10, no pré-operatório, para 85,0 ± 4,4 e 70,5 ± 8,0, aos 6 meses (p = 0,007 e 0,005). Ressonância magnética mostrou tecido regenerado compatível com cartilagem hialina. Conclusão: TAC em membrana de colágeno foi viável e seguro em seguimento de curto prazo, apresentando formação de regenerado visualizado através de imagens de ressonância magnética e melhora de função clínica. Nível de evidência IV, Série de casos.

ABSTRACT Objective: To describe the first series of cases of autologous chondrocyte implantation (ACI) in collagen membrane performed in Brazil. Methods: ACI was performed in 12 knees of 11 patients, aged 32.1 ± 10.9 years, with 5.3 ± 2.6 cm2 full-thickness knee cartilage lesions, with a six-month minimum follow-up. Two surgical procedures were performed: arthroscopic cartilage biopsy for isolation and expansion of chondrocytes, which were seeded onto collagen membrane and implanted in the lesion site; the characterization of cultured cells and implant was performed using immunofluorescence for type II collagen (COL2) for cell viability and electron microscopy of the implant. Clinical safety, KOOS and IKDC scores and magnetic resonance imaging were evaluated. We used repeated-measures ANOVA and post-hoc comparisons at α = 5%. Results: COL2 was identified in the cellular cytoplasm, cell viability was higher than 95% and adequate distribution and cell adhesion were found in the membrane. The median follow-up was 10.9 months (7 to 19). We had two cases of arthrofibrosis, one of graft hypertrophy and one of superficial infection as complications, but none compromising clinical improvement. KOOS and IKDC ranged from 71.2 ± 11.44 and 50.72 ± 14.10, in preoperative period, to 85.0 ± 4.4 and 70.5 ± 8.0, at 6 months (p = 0.007 and 0.005). MRI showed regenerated tissue compatible with hyaline cartilage. Conclusion: ACI in collagen membrane was feasible and safe in a short-term follow-up, presenting regenerated formation visualized by magnetic resonance imaging and improved clinical function. Level of evidence IV, Case series.

RESUMO Objetivo: Avaliar o perfil de perda sanguínea e hemotransfusões após a introdução da prática do uso de ácido tranexâmico (ATX) em um serviço terciário universitário brasileiro. Métodos: 173 pacientes foram separados retrospectivamente em dois grupos: uso do ATX e controle. Foram analisados valores da hemoglobina (Hb), débito do dreno, necessidade transfusional e complicações tromboembólicas. Resultados: Dentre os pacientes admitidos no estudo, 82 fizeram uso do ATX. Hemotransfusão ocorreu em 3 casos do grupo ATX (3,7%) e em 27 controles (29,7%, p < 0,001). A queda de Hb teve média de 2,7 g/dl (± 1,39) e o débito do dreno, mediana de 270 ml no grupo ATX. No grupo controle, os valores foram de 3,41 g/dl (± 1,34; p < 0.001) e de 460 ml (p < 0.001), respectivamente. Eventos tromboembólicos ocorreram em 2 casos (2,4%) no grupo ATX e em 3 no controle (3,3%, p > 0.999). Conclusão: o uso do ATX foi efetivo em reduzir hemotransfusões, queda de Hb e débito drenado no 1° dia pós-operatório, sem aumentar eventos tromboembólicos. Nível de evidência III, Estudo retrospectivo comparativo.

ABSTRACT Objective: To evaluate the profile of blood loss and blood transfusions after the introduction of Tranexamic acid (TXA) in a tertiary university hospital in Brazil. Methods: 173 patients were retrospectively divided into two groups: the ones who received TXA and the control group. Hemoglobin levels (Hb), drain output, transfusion rates, and thromboembolic events were measured. Results: Among the patients included in this study, 82 cases received TXA. Blood transfusion occurred in 3 cases of the TXA group (3.7%), and in 27 control group cases (29.7%; p < 0.001). The average Hb decrease was 2.7 g/dl (± 1.39) and the median drain output was 270 mL in the TXA group. In the control group, the values were 3.41 g/dl (± 1.34; p < 0.001) and 460 mL (p < 0.001), respectively. Thromboembolic events occurred in 2 TXA group cases (2.4%) and in 3 control group cases (3.3%; p > 0.999). Conclusion: TXA was effective in reducing blood transfusion rates, Hb decrease, and drain output on the 1st postoperative day without increasing thromboembolic events. Level of evidence III, Retrospective comparative study.

OBJECTIVE: Tranexamic acid (TXA) and the hemostatic agent Floseal® have already been used to minimize bleeding during total knee arthroplasty (TKA). METHODS: We conducted a prospective, randomized study of 90 patients with indications for TKA. Following inclusion, the participants were randomly allocated in blocks to the following 3 groups: control, Floseal® and TXA. Bleeding parameters, including decreases in hemoglobin (Hb), drain output, number of blood transfusions and complications, were assessed. ClinicalTrials.gov: NCT02152917. RESULTS: The mean decrease in Hb was highest in the control group (4.81±1.09 g/dL), followed by the Floseal® (3.5±1.03 g/dL) and TXA (3.03±1.2 g/dL) groups. The Floseal® and TXA groups did not differ, and both performed better than the control group. The mean total drain output was 901.3±695.7 mL in the control group, 546.5±543.5 mL in the TXA group and 331.2±278.7 mL in the Floseal® group. Both TXA and Floseal® had significantly less output than the control group, and Floseal® had significantly less output than TXA. The number of blood transfusions was very small in all 3 groups. CONCLUSION: The use of TXA or Floseal® was associated with less blood loss than that of the control group among patients undergoing primary TKA, as measured both directly (intraoperative bleeding + drainage) and on the basis of a decrease in Hb, without differences in the rate of complications. TXA and Floseal® showed similar decreases in Hb and total measured blood loss, but the drain output was smaller in the Floseal® group.

RESUMO Objetivo: Apresentar as indicações, os aspectos técnicos e os resultados iniciais dos primeiros casos do uso do implante constrito Endo-Model® no Brasil. Métodos: Foi conduzido um estudo prospectivo que incluiu nove pacientes submetidos a artroplastia total de joelho, seis primárias e três revisões, exclusivamente com o implante Endo-Model®. Esses pacientes foram acompanhados por uma média de 12 meses e avaliados com os escores funcionais do Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Knee Society Score (KSS) e escala visual analógica de dor (EVA). Resultados: Todos os escores avaliados apresentaram melhorias estatisticamente significantes em todos os pacientes. Somente uma complicação pós-operatória foi observada (apraxia do nervo fibular), sem necessidade de revisão da cirurgia. Conclusão: O uso de implante em dobradiça rotatória em artroplastia de joelho é uma nova opção para casos complexos com instabilidade grave no Brasil, com resultados iniciais satisfatórios.

ABSTRACT Objective: To present the indications, technical aspects, and initial results of the first cases using Endo-Model™ implants in Brazil. Methods: A prospective study was conducted. It included nine patients submitted to a total knee arthroplasty, of which six were primary and three were revisions, using exclusively the Endo-Model™ implant. These patients were followed for an average of 12 months and evaluated with functional scores, such as the Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Knee Society Score (KSS), and visual analog pain scale (VAS). Results: There were statistically significant improvements in all scores evaluated in every patient. Only one complication occurred postoperatively (apraxia of the peroneal nerve) and did not require surgery revision. Conclusion: The use of a rotating-hinge implant for knee arthroplasty is a new option for complex cases with severe instability in Brazil; the initial results are satisfactory.

RESUMO OBJETIVO: Avaliar o uso da técnica de subcondroplastia no tratamento das lesões medulares ósseas em série inicial de cinco casos. MÉTODOS: O estudo incluiu pacientes entre 40 e 75 anos, com dor em joelho com pelo menos seis meses de duração, associada à ressonância magnética com lesão hipercaptante em ponderação de T2 na tíbia ou no fêmur. Os pacientes foram avaliados segundo a escala visual analógica de dor (EVA) e pelo Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), uma semana antes da cirurgia e uma, três, seis, 12 e 24 semanas após. A subcondroplastia foi feita com técnica desenvolvida para o preenchimento, guiado por radioscopia, da área de lesão óssea medular, com o uso de substituto ósseo em pasta à base de fosfato de cálcio. RESULTADOS: O preenchimento foi feito com sucesso em todos os casos, quatro no côndilo femoral medial e um no planalto tibial medial. A avaliação pelo KOOS apresentou uma média pré-operatória de 38,44 pontos e 62,7, 58,08, 57,92, 63,34 e 71,26 pontos com uma, três, seis, 12 e 24 semanas após a cirurgia, respectivamente. Na avaliação pela EVA, a média foi de 7,8 pontos no pré-operatório e 2,8, 3, 2,8, 1,8 e 0,6 pontos nos mesmos períodos. Todos os pacientes conseguiram deambular, sem apoio adicional, já no primeiro dia após o procedimento. Um paciente apresentou mínimo extravasamento de enxerto para partes moles, causou dor local que se resolveu completamente após uma semana. CONCLUSÃO: A técnica de subcondroplastia desenvolvida proporcionou melhorias significativas nos parâmetros de dor e capacidade funcional na avaliação de curto prazo.

ABSTRACT OBJECTIVE: To evaluate the use of subchondroplasty in the treatment of bone marrow lesions in an initial series of five cases. METHODS: The study included patients aged between 40 and 75 years old, with pain in the knee for at least six months, associated with high-signal MRI lesion on T2 sequences, on the tibia or femur. Patients were assessed using the visual analog pain scale and the KOOS score, one week before surgery and one, three, six, 12, and 24 weeks after the procedure. Subchondroplasty was performed with a technique developed for filling the area of the bone marrow lesion with a calcium phosphate bone substitute. RESULTS: The filling was performed on the medial femoral condyle in four patients and medial tibial plateau in one case. The assessment by the KOOS score presented a preoperative average of 38.44 points and 62.7, 58.08, 57.92, 63.34, and 71.26 points with one, three, six, 12, and 24 weeks after surgery, respectively. In the evaluation by the VAS, the average was 7.8 points preoperatively and 2.8, 3, 2.8, 1.8, and 0.6 points over the same periods. All patients were able to ambulate without additional support, on the first day after the procedure. One patient had a minimal graft dislocation to the soft tissue, with local pain, which resolved completely after a week. CONCLUSION: The subchondroplasty technique provided significant improvements in the parameters of pain and functional capacity in the short-term assessment.

RESUMO Objetivo: Apresentar uma experiência com a terapia com pressão negativa (TPN) no tratamento das feridas cirúrgicas de pacientes tratados por infecções em artroplastias totais do joelho (ATJ) associadas ou não à deiscência e como profilaxia nas feridas consideradas em risco de problemas de cicatrização. Métodos: Foram avaliados prospectivamente pacientes que apresentavam infecção de ATJ associada ou não à deiscência de ferida operatória e pacientes com fatores de riscos de infecção ou complicações de ferida cirúrgica tratados com dispositivo PICO(r) para TPN além do tratamento padrão da infecção ou deiscência em nossa instituição. Consideramos como desfecho favorável inicial a resolução do processo de infecção e o fechamento das deiscências de ferida operatória nos casos de tratamento e a boa evolução da ferida operatória, sem eventos complicadores, nos casos profiláticos. Resultados: Foram avaliados 10 pacientes que usaram PICO(r) em nosso serviço. Todos os pacientes apresentaram desfecho favorável de acordo com os critérios estabelecidos. Não foram identificadas quaisquer complicações com relação ao uso do dispositivo de TPN. A média de seguimento dos pacientes após o uso do dispositivo foi de 10 meses e meio. Conclusão: A TPN pode ser usada em complicações de ferida e infecção depois de ATJ de maneira segura e com resultados promissores. Estudos prospectivos randomizados prolongados devem ser realizados para comprovar sua eficácia. Nível de Evidência IV, Série de Casos.

ABSTRACT Objective: To present an experience with negative-pressure wound therapy (NPWT) in the treatment of surgical wounds in patients treated for infections after total knee arthroplasty (TKA) with or without dehiscence and prophylaxis in wounds considered at risk of healing problems. Methods: We prospectively evaluated patients with TKA infection with or without surgical wound dehiscence and patients with risk factors for infection or surgical wound complications treated with Pico(r) device for NPWT in addition to standard treatment of infection or dehiscence in our institution. We considered as an initial favorable outcome the resolution of the infectious process and the closure of the surgical wound dehiscences in the treated cases and the good progression of the wound without complicating events in the prophylactic cases. Results: We evaluated 10 patients who used Pico(r) in our service. All patients had a favorable outcome according to established criteria. No complications were identified regarding the use of the NPWT device. The mean follow-up of the patients after the use of the device was 10.5 months. Conclusion: The NPWT can be safely used in wound infections and complications following TKA with promising results. Long-term randomized prospective studies should be conducted to prove its effectiveness. Level of Evidence IV, Case Series.

O manejo das fraturas expostas é discutido desde a antiguidade e permanece de grande interesse da ortopedia e da traumatologia modernas. São lesões ainda desafiadoras. Infecção e não união são complicações temidas. Aspectos no diagnóstico, classificação e manejo inicial são discutidos. São essenciais a administração precoce de antibióticos, a limpeza cirúrgica e o debridamento meticuloso. Devem ser levadas em consideração as condições sistêmicas do paciente politraumatizado e as condições locais do membro acometido. A estabilização esquelética precoce é necessária. A fixação definitiva deve ser considerada quando possível e métodos de fixação provisória devem ser usados quando necessário. O fechamento precoce deve ser almejado e pode-se fazer uso de retalhos para esse fim.

The management of exposed fractures has been discussed since ancient times and remains of great interest to present-day orthopedics and traumatology. These injuries are still a challenge. Infection and nonunion are feared complications. Aspects of the diagnosis, classification and initial management are discussed here. Early administration of antibiotics, surgical cleaning and meticulous debridement are essential. The systemic conditions of patients with multiple trauma and the local conditions of the limb affected need to be taken into consideration. Early skeletal stabilization is necessary. Definitive fixation should be considered when possible and provisional fixation methods should be used when necessary. Early closure should be the aim, and flaps can be used for this purpose.

A principal etiologia da osteoartrose (OA) do tornozelo é pós-traumática e sua maior prevalência está entre indivíduos jovens; assim, essa doença apresenta grande impacto socioeconômico e significativo prejuízo na qualidade de vida dos pacientes. O objetivo do tratamento é eliminar a dor e manter os pacientes ativos. Dessa forma, o tratamento deve ser estagiado de acordo com o grau de evolução da degeneracão, a etiologia, a localização articular, a condição sistêmica, a qualidade óssea, o alinhamento do membro inferior, a estabilidade ligamentar e a idade. O algoritmo de tratamento é dividido nas modalidades de terapia não cirúrgicas e nas opções de tratamento cirúrgico. As cirurgias de preservação articular, as cirurgias de substituição articular e as artrodeses apresentam indicações precisas. O presente artigo apresenta uma revisão sobre o tema e uma proposta de algoritmo de tratamento para essa doença.

The main etiology of ankle osteoarthrosis is post-traumatic and its prevalence is highest amongyoung individuals. Thus, this disease has a great socioeconomic impact and gives rise to significant losses of patients' quality of life. The objective of its treatment is to eliminate pain and keep patients active. Therefore, the treatment should be staged according to the degree of degenerative evolution, etiology, joint location, systemic condition, bone quality, lower-limb alignment, ligament stability and age. The treatment algorithm is divided into non-surgical therapeutic methods and options for surgical treatment. Joint preservation, joint replacement and arthrodesis surgical procedures have precise indications. This article presents a review on this topic and a proposal for a treatment algorithm for this disease.