ABSTRACT Introduction: hepatocellular adenoma - AHC - is a rare benign neoplasm of the liver more prevalent in women at reproductive age and its main complication is hemorrhage. In the literature, case series addressing this complication are limited. Methods: between 2010 and 2022, 12 cases of bleeding AHC were attended in a high-complexity university hospital in southern Brazil, whose medical records were retrospectively evaluated. Results: all patients were female, with a mean age of 32 years and a BMI of 33kg/m2. The use of oral contraceptives was identified in half of the sample and also half of the patients had a single lesion. The mean diameter of the largest lesion was 9.60cm and the largest lesion was responsible for bleeding in all cases. The presence of hemoperitoneum was documented in 33% of the patients and their age was significantly higher than the patients who did not have hemoperitoneum - 38 vs 30 years, respectively. Surgical resection of the bleeding lesion was performed in 50% of the patients and the median number of days between bleeding and resection was 27 days. In only one case, embolization was used. The relation between ingrowth of the lesions and the time, in months, was not obtained in this study. Conclusion: it is concluded that the bleeding AHC of the present series shows epidemiological agreement with the literature and may suggest that older patients trend to have hemoperitoneum more frequently, a fact that should be investigated in further studies.

RESUMO Introdução: o Adenoma Hepatocelular - AHC - é uma neoplasia benigna rara do fígado associada a mulheres com idade reprodutiva. Sua principal complicação é o sangramento,mas as séries de casos direcionadas a esta intercorrência são limitadas. Métodos: entre os anos de 2010 e 2022 foram registrados 12 casos de AHC sangrante em um hospital universitário de alta complexidade no sul do Brasil, cujos prontuários foram retrospectivamente avaliados. Resultados: todos os pacientes eram do sexo feminino, com média de idade de 32 anos e de IMC de 33kg/m2. O uso de anticoncepcionais foi identificado em metade da amostra e também metade das pacientes apresentava lesão única. O diâmetro médio da maior lesão foi de 9,60cm e a maior lesão foi responsável pelo sangramento em todos os casos. Hemoperitôneo foi documentado em 33% das pacientes e a idade destas foi significativamente maior do que as pacientes que não apresentaram hemoperitôneo - 38 vs 30 anos, respectivamente. A ressecção cirúrgica da lesão sangrante foi realizada em 50% das pacientes e a mediana de dias entre o sangramento e a ressecção foi de 27 dias. Em apenas um caso foi lançado mão da embolização da lesão. Não se demonstrou correlação entre a taxa de redução das lesões e o passar dos meses, nos casos em que foi adotado tratamento conservador. Conclusão: conclui-se que aos AHC sangrantes da presente série apresentam concordância epidemiológica com a literatura e pode sugerir que as pacientes com maior idade tendem a apresentar hemoperitôneo mais frequentemente, fato que deve ser investigado em maiores estudos.

RESUMO CONTEXTO: O carcinoma hepatocelular (CHC) é o câncer primário do fígado mais frequente e a cirrose é considerada uma doença pré-maligna. Nesse contexto, a sequência evolutiva do nódulo displásico de baixo grau e nódulo displásico de alto grau (NDAG) para CHC precoce e CHC avançado tem sido estudada. O diagnóstico diferencial entre NDAG e CHC precoce ainda é um desafio, principalmente em biópsias por agulha. OBJETIVO: Avaliar um painel de imunohistoquímica para diferenciar nódulos displásicos de CHC. MÉTODOS: Foram incluídos pacientes com cirrose submetidos à ressecção cirúrgica ou transplante de fígado. A sensibilidade, especificidade e acurácia para o diagnóstico da neoplasia foram analisadas avaliando cinco marcadores: proteína de choque térmico 70kDa, glipican 3, glutamina sintetase, clatrina de cadeia pesada e beta-catenina. P≤0,05 foi considerado estatisticamente significativo. RESULTADOS: Cento e cinquenta e seis nódulos foram incluídos; destes, 57 eram CHC, 14 NDAG, 18 nódulos displásicos de baixo grau e 67 macronódulos regenerativos. A sensibilidade do diagnóstico de CHC foi de 64,9% para glipican 3 e 77,2% para glutamina sintetase, enquanto a especificidade foi de 96,0% e 96,0%, respectivamente. Quando o painel de quatro marcadores foi considerado (excluindo beta catenina), a especificidade variou de 87,9% para um marcador positivo a 100% para pelo menos três marcadores. A melhor acurácia para o diagnóstico de CHC foi obtida com pelo menos dois marcadores positivos, o que foi associado a uma sensibilidade de 82,5% e especificidade de 99%. CONCLUSÃO: O diagnóstico diferencial de nódulos displásicos e CHC por critérios morfológicos pode ser desafiador. Imunomarcadores são úteis e devem ser usados para o diagnóstico diferencial entre CHC e NDAG.

ABSTRACT BACKGROUND: Hepatocellular carcinoma (HCC) is the most frequent primary cancer of the liver and cirrhosis is considered a pre-malignant disease. In this context, the evolutionary sequence from low grade dysplastic nodule and high grade dysplastic nodule (HGDN) to early HCC and advanced HCC has been studied. The differential diagnosis between HGDN and early HCC is still a challenge, especially in needle biopsies OBJECTIVE: To evaluate an immunohistochemistry panel to differentiate dysplastic nodules and HCC. METHODS: Patients with cirrhosis who underwent surgical resection or liver transplantation were included. The sensitivity, specificity and accuracy for the diagnosis of neoplasia were analyzed by evaluating five markers: heat shock protein 70, glypican 3, glutamine synthetase, clathrin heavy chain and beta-catenin. P≤0.05 was considered statistically significant. RESULTS: One hundred and fifty-six nodules were included; of these, 57 were HCC, 14 HGDN, 18 low grade dysplastic nodules and 67 regenerative macronodules. Sensitivity of HCC diagnosis was 64.9% for glypican 3 and 77.2% for glutamine syntetase, while specificity was 96.0% and 96.0% respectively. When the panel of four markers was considered (excluding beta catenin), the specificity ranged from 87.9% for one positive marker to 100% for at least three markers. The best accuracy for HCC diagnosis was obtained with at least two positive markers, which was associated with a sensitivity of 82.5% and specificity of 99%. CONCLUSION: Differential diagnosis of dysplastic nodules and HCC by morphological criteria can be challenging. Immunomarkers are useful and should be used for the differential diagnosis between HCC and HGDN.

RESUMO Racional: Fortemente associada à obesidade, a doença hepática gordura não alcoólica é considerada a manifestação hepática da síndrome metabólica. Ela apresenta-se como esteatose simples e esteato-hepatite, podendo evoluir para cirrose e suas complicações. Entre as alternativas terapêuticas está a cirurgia bariátrica. Objetivo: Comparar o efeito sobre a doença hepática dos dois procedimentos bariátricos mais frequentes - sleeve e bypass - e comparar dados epidemiológicos, demográficos, parâmetros clínicos e laboratoriais. Métodos: Utilizou-se o resultado das biópsias hepáticas realizadas no intra-operatório e 12 meses após a operação. O NAFLD activity score foi utilizado para avaliar e comparar os estágios da doença hepática. Resultados: Dezesseis (66,7%) pacientes foram submetidos ao bypass e oito (33,3%) ao sleeve. Observou-se melhora significativa no IMC e glicemia nas duas técnicas cirúrgicas enquanto que os níveis de fosfatase alcalina, ferritina, Gama-GT e TGP reduziram com significância apenas no grupo bypass. A redução no NAFLD activity score foi significativamente maior no grupo bypass que no sleeve (p=0,040). Conclusão: Ambas as técnicas foram eficazes em promover a melhora da histologia hepática da maior parte dos pacientes operados. Quando comparadas o bypass apresentou melhores resultados.

ABSTRACT Background: Strongly associated with obesity, non-alcoholic fatty liver disease is considered the hepatic manifestation of the metabolic syndrome. It presents as simple steatosis and steatohepatitis, which can progress to cirrhosis and its complications. Among the therapeutic alternatives is bariatric surgery. Aim: To compare the effect of the two most frequent bariatric procedures (sleeve and bypass) on liver disease regarding to epidemiological, demographic, clinical and laboratory parameters. Methods: The results of intraoperative and 12 months after surgery liver biopsies were used. The NAFLD activity score (NAS) was used to assess and compare the stages of liver disease. Results: Sixteen (66.7%) patients underwent Bypass procedure and eight (33.3%) Sleeve. It was observed that the variation in the NAFLD activity score was significantly greater in the Bypass group than in Sleeve (p=0.028) and there was a trend regarding the variation in fibrosis (p=0.054). Conclusion: Both surgical techniques were effective in improving the hepatic histology of most operated patients. When comparing sleeve and bypass groups, bypass showed better results, according to the NAS score.

RESUMO Racional: Após a publicação das primeiras recomendações da Sociedade ERAS sobre a cirurgia do cólon, a proposta de redução do estresse cirúrgico, manutenção das funções fisiológicas e recuperação otimizada foi ampliada para outras especialidades cirúrgicas, com pequenas variações. Objetivo: Analisar a implementação dos protocolos ERAS para cirurgia hepática em um centro terciário. Métodos: Cinquenta pacientes submetidos à cirurgia hepática eletiva foram avaliados retrospectivamente, utilizando dados de prontuários, de junho de 2014 a agosto de 2016. Após setembro de 2016, 35 pacientes foram prospectivamente avaliados e manejados de acordo com o protocolo ERAS. Resultados: Não houve diferença de idade, tipos de hepatectomia, cirurgia laparoscópica e complicações pós-operatórias entre os grupos. No grupo ERAS, observou-se redução no jejum pré-operatório e no tempo de internação hospitalar de dois dias (p<0,001). A carga de carboidratos, a incisão em forma de J, a alimentação oral precoce, a prevenção pós-operatória de náuseas e vômitos e a mobilização precoce também foram significativamente relacionadas ao grupo ERAS. Preparo mecânico do cólon, medicação pré-anestésica, incisão subcostal, intubação nasogástrica profilática e drenagem abdominal foram mais comuns no grupo controle. Conclusão: A implementação do protocolo ERAS é viável e benéfica para instituições de saúde e pacientes, sem aumentar a morbidade e a mortalidade.

ABSTRACT Background: After the publication of the first recommendations of ERAS Society regarding colonic surgery, the proposal of surgical stress reduction, maintenance of physiological functions and optimized recovery was expanded to other surgical specialties, with minimal variations. Aim: To analyze the implementation of ERAS protocols for liver surgery in a tertiary center. Methods: Fifty patients that underwent elective hepatic surgery were retrospectively evaluated, using medical records data, from June 2014 to August 2016. After September 2016, 35 patients were prospectively evaluated and managed in accordance with ERAS protocol. Results: There was no difference in age, type of hepatectomy, laparoscopic surgery and postoperative complications between the groups. In ERAS group, it was observed a reduction in preoperative fasting and in the length of hospital stay by two days (p< 0.001). Carbohydrate loading, j-shaped incision, early oral feeding, postoperative prevention of nausea and vomiting and early mobilization were also significantly related to ERAS group. Oral bowel preparation, pre-anesthetic medication, sub-costal incision, prophylactic nasogastric intubation and abdominal drainage were more common in control group. Conclusion: Implementation of ERAS protocol is feasible and beneficial for health institutions and patients, without increasing morbidity and mortality.

RESUMO Racional: Os protocolos de recuperação otimizada após as operações têm as suas bases na cirurgia colônica, através das primeiras diretrizes publicadas em 2012. Desde então, tal prática difundiu-se pelo mundo, principalmente em virtude de melhorias nos resultados cirúrgicos associadas à economia de recursos. Objetivo: Apresentar os primeiros resultados prospectivos após a implementação das novas medidas. Métodos: Foram analisados de forma retrospectiva 48 pacientes operados na instituição previamente à aplicação do protocolo. Esse grupo foi então comparado com uma série de 25 pacientes operados de forma consecutiva após a implementação das diretrizes. Resultados: Com taxa de adesão de 68.6% às medidas propostas, observou-se redução do tempo de internação hospitalar (p=0.002), do uso de drenos abdominais (p<0.001) e do preparo mecânico do cólon (p<0.001). As taxas de mortalidade, de fístula da anastomose, de abscessos abdominais e de reoperações também foram reduzidas, porém sem significância estatística. Conclusão: A adesão às medidas recomendadas no protocolo é benéfica para pacientes e equipe de assistência, acarretando em melhores resultados e possível economia de recursos. Mesmo com algumas limitações, a sua implementação é factível no Sistema Único de Saúde Brasileiro.

ABSTRACT Background: Guidelines for enhanced recovery after surgery have their bases in colonic surgery, through the first protocols published in 2012. Since then, this practice has spread throughout the world, mainly due to improvements in surgical outcomes associated with resource savings. Aim: To analyze the first prospective results after the implementation of the guidelines. Methods: Were retrospectively analyzed 48 patients operated in the institution prior to the standardization. This group was then compared with a series of 25 patients operated consecutively after the guidelines were implemented. Results: With a 68.6% compliance rate, hospital length of stay (p=0.002), use of abdominal drains (p<0.001) and mechanical bowel preparation (p<0.001) were reduced. Mortality rates, anastomotic fistula, abdominal abscesses and reoperations were also reduced, but without statistical significance. Conclusion: Enhanced recovery after surgery protocols benefit patients care, resulting in better outcomes and possibly resource savings. Even with some limitations, its implementation is feasible in the Brazilian Public Health System.

RESUMO CONTEXTO: A fístula pancreática representa a complicação mais temida após as duodenopancreatectomias, sendo a grande responsável pela elevada morbi-mortalidade após esta operação. Sua incidência permanece em torno de 10% a 30%. Nos últimos anos, diversos trabalhos têm estudado o valor da amilase nos drenos abdominais, medido de forma precoce após o procedimento cirúrgico, como ferramenta útil para a identificação dos pacientes sob risco de desenvolver fístula pancreática. OBJETIVO: Avaliar o valor da amilase no fluido dos drenos abdominais, obtido precocemente no pós-operatório, como método para prever a ocorrência e severidade da fístula pancreática nos pacientes submetidos a duodenopancreatectomias. MÉTODOS: Foram avaliados 102 pacientes prospectivos submetidos a duodenopancreatectomias no período de janeiro de 2013 a junho de 2017. A dosagem da amilase nos drenos abdominais foi realizada nos dias 1, 3, 5 e 7 em todos os pacientes. Os pacientes foram divididos em três grupos conforme os resultados do 1o PO: valores <270 U/L (grupo 1); entre 271 e 5.000 U/L (grupo 2); e valores >5.000 U/L (grupo 3). RESULTADOS: A incidência de fístula pancreática foi de 25,5%, sendo 3,33%, 27,3% e 41,02% nos três grupos, respectivamente. Comparados ao grupo 1, o risco de desenvolver fístula pancreática foi crescente com o aumento da amilase no 1o PO. Os valores das amilases no 1o PO e 3o PO dos pacientes com fístula pancreática foram maiores do que nos pacientes sem essa complicação (P<0,001). Além disso, no grupo 3, 37,5% dos pacientes com fístula pancreática evoluíram para óbito (P<0,001). Por fim, neste grupo, os pacientes que evoluíram para óbito tiveram valores de amilase no 1o PO significativamente maiores do que os demais pacientes (P<0,001). CONCLUSÃO: O valor da amilase, medido de forma precoce nos drenos abdominais no pós-operatório de duodenopancreatectomias, é teste útil para estratificar pacientes em relação ao risco de apresentar fístula pancreática, além de se correlacionar com a severidade dessa complicação.

ABSTRACT BACKGROUND: Pancreatic fistula represents the most feared complication after pancreatoduodenectomies, being the major responsible for the high morbidity and mortality after this operation. Its incidence remains around 10% to 30%. In recent years, several authors have studied the value of amylase in abdominal drains fluid, measured at an early stage after the surgical procedure, as a useful tool to identify patients at risk of developing pancreatic fistula. OBJECTIVE: To analyze the value of early drain fluid amylase as a method to predict the occurrence and severity of postoperative pancreatic fistula in patients undergoing pancreatoduodenectomies. METHODS: We evaluated 102 prospective patients submitted to pancreatoduodenectomies from January 2013 to June 2017. The mensuration of amylase in abdominal drains was performed on days 1, 3, 5 and 7 in all patients. Patients were divided into three groups according to postoperative day 1 (POD1) results: values <270 U/L (group 1); between 271 and 5.000 U/L (group 2); and values >5.000 U/L (group 3). RESULTS: The incidence of pancreatic fistula was 25.5%, being 3.33%, 27.3% and 41.02% in the three groups, respectively. Compared with group 1, the risk of developing pancreatic fistula increased with increasing amylase values on POD1. Amylase values on POD1 and POD3 of patients with pancreatic fistula were higher than in the other ones without this complication (P<0.001). In addition, in group 3, 37.5% of patients with pancreatic fistula evolved to death (P<0.001). Finally, in this group, patients who died had drain fluid amylase values on POD1 significantly higher than the others in the same group (P<0.001). CONCLUSION: Early drain fluid amylase value is a useful test to stratify patients in relation to the risk of developing pancreatic fistula after pancreatoduodenectomies, in addition to correlate with the severity of this complication.

RESUMO Contexto - A colecistectomia laparoscópica é o tratamento de escolha da colelitíase, e tem sido realizada de maneira ambulatorial em diversas instituições nos últimos anos. Objetivo - Esse é um estudo retrospectivo de um grande centro no Brasil, que tem por objetivo analisar os resultados de 200 casos de colecistectomia laparoscópica ambulatorial realizadas pela mesma equipe de cirurgia Hepato-Pancreato-Biliar, avaliando a segurança e custo-efetividade do método. Métodos - Duzentos pacientes consecutivos submetidos à colecistectomia laparoscópica eletiva foram analisados retrospectivamente; alguns realizaram em conjunto outros procedimentos adicionais, como biópsias hepáticas e reparo de hérnias de parede abdominal. Resultados - De um total de 200 casos, o protocolo de cirurgia ambulatorial não pôde ser concluído em 22 (11%). Vinte e um (95.5%) pacientes permaneceram hospitalizados por 1 dia e um (4,5%) paciente por 2 dias apenas. Dos 178 pacientes que foram submetidos à colecistectomia laparoscópica ambulatorial, 3 (1,7%) retornaram à emergência antes da data prevista. O custo hospitalar foi em média 35% menor no grupo ambulatorial. Conclusão - Com critérios de seleção apropriados, a colecistectomia laparoscópica ambulatorial é factível, segura e custo-efetiva; a taxa de readmissão é baixa, assim como as complicações relacionadas ao método. A redução de custos e a satisfação dos pacientes respaldam sua realização. Outros estudos são necessários para recomendar esse procedimento como padrão no Brasil.

ABSTRACT Background - Laparoscopic cholecystectomy is the treatment of choice for gallstone disease, and has been perfomed as an outpatient surgery in many Institutions over the last few years. Objective - This is a retrospective study of a single center in Brazil, that aims to analyze the outcomes of 200 cases of ambulatory laparoscopic cholecystectomy performed by the same Hepato-Pancreato-Biliary team, evaluating the safety and cost-effectiveness of the method. Methods - Two hundred consecutive patients who underwent elective laparoscopic cholecystectomy were retrospectively analyzed; some of them underwent additional procedures, as liver biopsies and abdominal hernias repair. Results - From a total of 200 cases, the outpatient surgery protocol could not be carried out in 22 (11%). Twenty one (95.5%) patients remained hospitalized for 1 day and 1 (4.5%) patient remained hospitalized for 2 days. From the 178 patients who underwent ambulatory laparoscopic cholecystectomy, 3 (1.7 %) patients returned to the emergency room before the review appointment. Hospital cost was on average 35% lower for the ambulatory group. Conclusion - With appropriate selection criteria, ambulatory laparoscopic cholecystectomy is feasible, safe and effective; readmission rate is low, as well as complications related to the method. Cost savings and patient satisfaction support its adoption. Other studies are necessary to recommend this procedure as standard practice in Brazil.

Contexto - A descoberta e incorporação de painéis de biomarcadores aos estudos do câncer permitiram o conhecimento de variações genéticas e sua interferência no processo de carcinogênese. A possibilidade de associação do polimorfismo de nucleotídeo simples T309G do gene MDM2 com o aumento da formação de tumores, dentre eles o hepatocarcinoma, tem sido alvo de diversos estudos. Objetivo - Analisar a influência do polimorfismo T309G do gene MDM2 na recidiva tumoral de pacientes cirróticos com hepatocarcinoma submetidos a tratamento cirúrgico. Métodos - Foram analisados retrospectivamente pacientes cirróticos com carcinoma hepatocelular submetidos a tratamento cirúrgico (hepatectomia parcial ou transplante hepático) no período de 2000 a 2009, na Santa Casa Hospital Complex in Porto Alegre, South Brazil. Foram coletadas amostras de fragmentos tumorais da peça operatória (fígado explantado ou segmento hepático), as quais foram preparadas para estudo em bloco parafinado. Resultados - A sobrevida global foi de 26,7 meses para o grupo hepatectomias e 62,4 meses para o grupo transplante hepático (P <0,01), havendo 66,7% de recidiva global no grupo hepatectomias (10/15), e 17% no grupo transplante hepático (8/47) (X²=13,602, P <0.01). Níveis de AFP>200ng/mL correlacionaram-se com a recidiva tumoral em ambos os subgrupos cirúrgicos. Observou-se que 83,3% dos pacientes com recidiva também apresentaram invasão microvascular ao exame anátomo-patológico (P <0,01). Não houve significância estatística quando a recidiva neoplásica foi avaliada para os diferentes genótipos e analisada para cada subgrupo cirúrgico. A análise dos fatores prognósticos relacionados à recidiva do hepatocarcinoma, quando estratificada para cada padrão genotípico, também não se mostrou significante. Conclusão - O nosso estudo revelou que o genótipo G/G não esteve associado à recidiva tumoral após o tratamento cirúrgico, seja nas hepatectomias parciais ou transplante hepático. Além disso, a presença desse genótipo não mostrou correlação com os fatores prognósticos estudados.

Background - Discovery and incorporation of biomarker panels to cancer studies enabled the understanding of genetic variation and its interference in carcinogenesis at molecular level. The potential association between single nucleotide polymorphism (SNP) 309 and increased development of tumors, such as hepatocellular carcinoma, has been subject to several studies. This is the first study on this association conducted in Brazil. Methods - 62 cases of cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma surgically treated by partial hepatectomy (HPT) or by liver transplantation (LTX) from 2000 to 2009 at Santa Casa Hospital Complex, in the city of Porto Alegre, were retrospectively analyzed. Tumor samples from surgical specimen were collected and prepared for study in paraffin blocks. Results - Overall survival was 26.7 months in the HPT group and 62.4 months in the LTX group (P <0.01). Overall tumor recurrence was 66.7% in the HPT group (10/15) and 17% in the LTX group (8/47) (X²=13.602, P <0.01). Alpha-fetoprotein levels >200ng/mL, microvascular invasion and histological grade were associated with tumor recurrence (P <0.01). Recurrence rates in each surgical group and analysis of factors associated with tumor recurrence, when stratified for each genotypic pattern, were both not statistically significant. Conclusion - G/G genotype was not associated with tumor recurrence after surgical treatment and it did not show any correlation with other prognostic factors.

Contexto A duodenopancreatectomia é o procedimento de escolha para neoplasias ressecáveis da região periampolar. Estes tumores representam 4% dos óbitos por câncer, sendo referida como uma das mais baixas taxas de sobrevida em 5 anos. A cirurgia continua sendo um procedimento complexo com substancial morbi-mortalidade. Apesar dos relatos de até 30% de mortalidade, em serviços de excelência tem sido apontada como inferior a 5% e estudos recentes mostram que a pancreatojejunostomia representa o “tendão de Aquiles” do procedimento. Objetivo Avaliar a morbi-mortalidade em 30 dias nesta série de pacientes ressecados. Métodos Analisamos até o momento dados de 97 pacientes consecutivos submetidos à duodenopancreatectomia de julho de 2000 a dezembro de 2012. Todos os pacientes foram manejados pelo mesmo grupo e os dados obtidos de banco de dados específico do serviço. O objetivo principal era avaliar a mortalidade em 30 dias, mas também foi reportado os dados referentes ao espécime cirúrgico, a necessidade de ressecção vascular e complicações pós-operatórias (estase gástrica, fístula pancreática, pneumonia e taxa de reoperação). Resultados A mortalidade em 30 dias foi 2.1% (dois pacientes). Em 93.8% dos pacientes a ressecção foi completa com margem microscópica tumoral negativa e em 67.3% dos casos não se detectou linfonodos metastáticos ao estudo anatomopatológico. Entre as complicações pós-operatórias, foram relatadas 6% de estase gástrica prolongada, 10.3% de pneumonia, 10.3% de fístula pancreática e 1% de infecção no trajeto do dreno. Dois pacientes foram submetidos a reoperação devido a sangramento e hematoma infectado decorrente de fístula pancreática. Um paciente foi reoperado por obstrução intestinal por brida no 12º dia de pós-operatório. Conclusão A duodenopancreatectomia como tratamento das neoplasias periampolares é procedimento de baixa morbi-mortalidade em serviços com experiência em cirurgia hepatobiliopancreática, permanecendo como tratamento de primeira linha em pacientes ressecáveis.

Context Pancreaticoduodenectomy is the procedure of choice for resectable cancer of the periampullary region. These tumors account for 4% of deaths from cancer, being referred to as one of the lowest survival rates at 5 years. Surgery remains a complex procedure with substantial morbidity and mortality. Despite reports of up to 30% mortality rates, in centers of excellence it have been identified as less than 5%. Recent studies show that pancreaticojejunostomy represents the “Achilles’ heel” of the procedure. Objective To evaluate the post-operative 30 days morbidity and mortality rates. Methods Retrospective analysis of 97 consecutive resected patients between July, 2000 and December, 2012. All patients were managed by the same group, and data were obtained from specific database service. The main objective was to evaluate the 30-day mortality rate, but we also studied data of surgical specimen, need for vascular resection and postoperative complications (gastric stasis, pancreatic fistula, pneumonia and reoperation rate). Results Thirty-day mortality rate was 2.1% (two patients). Complete resection with no microscopic residual tumor was obtained in 93.8% of patients, and in 67.3% of cases pathology did not detected metastatic nodes. Among postoperative complications were reported 6% of prolonged gastric stasis, 10.3% of pneumonia, 10.3% of pancreatic fistula and 1% of infection in the drain pathway. Two patients underwent reoperation due to bleeding and infected hematoma caused by pancreatic fistula, and another for intestinal obstruction because of adhesions at postoperative day 12. Conclusions The pancreaticoduodenectomy as treatment procedure for periampullary cancers has a low morbidity and mortality rate in services with experience in Hepato-Pancreato-Biliary surgery, remaining as first-line treatment in resectable patients.

RACIONAL: Embora a ressecção seja ainda o procedimento de escolha no tratamento curativo das lesões malignas do fígado, o sangramento permanece como fator de morbidade com grande impacto na cirurgia hepática. Com o intuito de minimizar esta complicação, diversas opções tecnológicas têm sido utilizadas, entre elas mais recentemente a radiofrequência, permitindo que o procedimento seja realizado com incisões menores, sem necessidade de clampeamento vascular, com mínima dissecção hepática, ou sangramento. OBJETIVO: Apresentar os resultados em uma série de pacientes utilizando nova técnica de ressecção do parênquima hepático através de agulhas paralelas de radiofrequência bipolar desenvolvidas pelos próprios autores, verificando o impacto no sangramento trans-operatório dos pacientes submetidos à hepatectomias. MÉTODOS: Sessenta pacientes foram submetidos à ressecção hepática através do uso da radiofrequência bipolar. O sangramento per-operatório foi avaliado através da medição do volume coletado em aspirador e pela diferença de peso nas compressas utilizadas durante o procedimento. Todos os casos foram acompanhados em sua função hepatocitária através de exames laboratoriais durante a primeira semana de pós-operatório. RESULTADOS: As ressecções hepáticas foram realizadas com média de 87 minutos, tamanho médio da incisão abdominal de 14 cm e sangramento médio de 58 mililitros. Nenhum paciente recebeu transfusão de sangue ou derivados. Não foram utilizados cateteres venosos centrais. Todos pacientes obtiveram rápida recuperação anestésica, obtendo alta da sala de recuperação para a enfermaria em menos de 12 horas. A drenagem pós-operatória foi anotada até a retirada do dreno abdominal em todos os pacientes. O tempo de internação hospitalar médio foi de 3,2 dias. Após um pico de elevação das provas de função hepática nos primeiros três dias, todos apresentaram retorno destes exames aos parâmetros pré-operatórios ao final do 1o mês. CONCLUSÃO: É possível, factível e válida a utilização de agulhas de radiofrequência para a realização de hepatectomias, mesmo maiores, reduzindo o sangramento.

BACKGROUND: Although the resection is the chosen procedure in the therapeutic treatment of liver malign lesions, the bleeding represents a factor of morbidity with a great impact in the hepatic surgery. With the means of minimizing this complication, several technological options have been utilized, being radiofrequency more recently among them, allowing the procedure to be realized with smaller incisions, without the need of vascular clamping, with minimum hepatic dissection, or bleeding. AIM: To present the results of the use of a new technique of hepatic parenchyma resection through parallel needles of bipolar radiofrequency developed by the authors themselves, verifying the impact in the trans-operation bleeding of patients subjected to hepatectomies. METHODS: Sixty patients were submitted to hepatic resection through the use of bipolar radiofrequency. The pre-operation bleeding was evaluated through the medication of the collected volume in the vacuum and by the weight difference in the compresses utilized during the procedure. All cases were monitored in their hepatocitary function through laboratory tests during the first week of the post-operation. RESULTS: The hepatic resections were realized with the mean of 87 minutes, mean incision size of 14 cm and mean bleeding of 58 ml. None of the patients received blood transfusion or derivatives. Central venous catheters were not utilized. All patients obtained fast anesthetic recuperation, leaving the recuperation room to the ward in less than 12 hours. The post-operation drainage was noted down until the drain removal occurring in all patients. The mean hospitalization time was of 3,2 days. After the elevation peak of the hepatic function tests in the first three days, all patients presented regression of them in a one month. CONCLUSION: It is possible, feasible and valid to use radiofrequency needle to perform hepatectomy, even larger ones, reducing bleeding.

RACIONAL: Para diminuir o sangramento em ressecções hepáticas diversas opções tecnológicas têm sido divulgadas, dentre elas a radiofrequência. A intenção dos vários métodos é evitar o clampeamento vascular, fazer menor dissecção hepática e obter menor sangramento. OBJETIVO: Apresentar uma nova técnica de agulhas paralelas de radiofrequência bipolar desenvolvidas pelos próprios autores e os detalhes técnicos de seu uso. MÉTODOS: O sistema de agulhas apresenta dois eletrodos paralelos (18 gauge cada) de 25 cm de comprimento, separados entre si por uma distância de 1,5 cm, onde apenas os 4 cm distais dissipam energia gerada por um eletrobisturi bipolar. Estas agulhas são refrigeradas através de um sistema de resfriamento interno por fluxo contínuo de água destilada gelada estéril a 0oC, cuja temperatura é mantida através da presença de gelo, formado também por água destilada estéril. A operação é realizada sob anestesia geral, não sendo utilizados cateteres venosos centrais durante ou após o procedimento. As incisões realizadas podem ser subcostal direita e mediana supra-umbilical. RESULTADOS: A experiência inicial de sua utilização nas ressecções hepáticas mostraram média de 87 minutos, tamanho médio da incisão abdominal de 14 cm e sangramento médio de 58 ml. Nenhum paciente do grupo inicial recebeu transfusão de sangue ou derivados. CONCLUSÃO: As agulhas de radiofrequência bipolares resfriadas são viáveis e reduzem o sangramento nas ressecções hepáticas.

BACKGROUND: To reduce bleeding in liver resection various technological options have been disclosed, among them the radiofrequency. The intent of the various methods is to avoid vascular clamping, less liver dissection and minimize bleeding. AIM: To present a new technique of parallel bipolar radiofrequency needles developed by the authors and the technical details. METHODS: The needle system has two parallel electrodes (18 gauge each) of 25 cm in length, separated by a distance of 1.5 cm, and only distal 4 cm dissipate energy generated by a bipolar electrocautery. These needles are cooled by an internal cooling system for continuous flow of cold sterile distilled water at 0ºC, whose temperature is maintained through the presence of sterile distilled water ice. The operation is performed under general anesthesia and is not used central venous catheters during or after the procedure. The incisions may be right subcostal and median supra-umbilical. RESULTS: The inical use in liver resection showed an average 87 minutes operation time, average size of abdominal incision of 14 cm and 58 ml of blood loss during surgery. No patient in the inical group received transfusion of blood or blood products. CONCLUSION: The bipolar radiofrequency cooled needles are viable and reduce bleeding in liver resection.

RACIONAL: Os avanços da medicina nem sempre estão relacionados a bons resultados homogêneos para todos os pacientes. Este é o caso de colecistectomia laparoscópica, cujas vantagens são amplamente reconhecidos na literatura médica. No entanto, ela pode trazer consigo temida e grave complicação que é lesão iatrogênica da via biliar extra-hepática. Ela vem aumentando nos últimos anos, apesar da curva de aprendizagem já estar ultrapassada na maioria dos centros. Está estabilizada em nível mais elevado do que o registrado nas colecistectomias laparotômicas. Na reparação das grandes lesões bom resultado pode ser alcançado com a utilização de tubos transanastomóticos em associação à hepaticojejunostomias. OBJETIVOS: Relatar 20 anos de experiência na reconstrução das vias biliares por lesão ductal com o uso de tubos transanastomóticos. MÉTODOS: Foram analisados os dados de 338 pacientes que se submeteram à operação para as principais lesões do ducto biliar entre janeiro de 1988 e dezembro de 2009. RESULTADOS: Todos os 338 pacientes foram submetidos à hepaticojejunostomias com anastomoses em Y-de-Roux (Hepp-Couinaud) ou colangiojejunostomias, todos com o uso de tubos de silastic transanastomóticos. A longo prazo, bom resultado foi obtido em 240 (92,9%) dos 338 pacientes, incluindo aqueles que necessitaram de procedimentos subsequentes. CONCLUSÃO: Estenoses biliares benignas próximas à confluência dos ductos hepáticos permanece sendo desafio cirúrgico. O uso de tubos de silastic transhepáticos transanastomóticos na reconstrução biliar alta é opção que pode proporcionar boa reparação biliar com baixos índices de complicações.

BACKGROUND: The medical advances is not always related to homogeneous good results for all the patients. This is the case of laparoscopic cholecystectomy, whose advantages are largely recognized in the medical literature. However, this operation most dreaded complication, iatrogenic major bile duct injury, is rising in the last years, despite the learning curve, and stabilized in a level higher than that experienced in open cholecystectomy. Among the features which can bring to this event a good outcome is the use of transhepatic transanastomotic tubes in association with the corrective hepaticojejunostomy. AIM: To report a 20 years experience on biliary reconstruction of bile duct injuries with the use of transhepatic transanastomotic tubes. METHODS: Data were analysed from 338 patients who underwent operation for major bile duct injuries between January 1988 and December 2009. RESULTS: All the 338 patients were submitted to Roux-en-Y hepaticojejunostomy (Hepp-Couinaud approach) or distinct cholangiojejunostomies, all with the use of transhepatic transanastomotic silastic tubes. A successful long-term result was achieved in 240 (92,9%) of 338 patients, including those who required subsequent procedures. CONCLUSION: Benign bile duct strictures near the hepatic duct confluence remains a surgical challenge. The use of silastic transhepatic transanastomotic tubes in high biliary tract reconstruction is an option which can provides a successful repair of bile duct injuries with low complication rates.

INTRODUÇÃO: A síndrome hepatopulmonar é complicação das doenças hepáticas que afeta a vascularização pulmonar, causando comprometimento do sistema respiratório e acompanha-se de elevada morbidade. O transplante hepático é o tratamento ideal para esses casos. O objetivo desse relato é descrever o caso de um paciente que apresentava síndrome hepatopulmonar avançada, devida à síndrome da obstrução sinusoidal. RELATO DO CASO: Homem de 23 anos foi encaminhado com o diagnóstico de síndrome hepatopulmonar avançada e cirrose hepática sem etiologia idefinida. Exames de imagem foram compatíveis com shunt intrapulmonar, porém sem alterações da vascularização pulmonar factíveis de serem embolizadas. A endoscopia digestiva alta demonstrou varizes esofágicas de pequeno calibre. Exames laboratoriais para função hepática estavam alterados. O paciente foi submetido a transplante hepático falecendo 14 dias após o procedimento devido a complicações relacionadas à sepse e insuficiência ventilatória refratária. CONCLUSÃO: Na vigência de síndrome hepatopulmonar o único tratamento efetivo é o transplante hepático, para os casos em que não houver área de shunt factível de ser realizada a embolização seletiva.

INTRODUCTION: The hepatopulmonary syndrome is a complication of liver diseases that affects the pulmonary vascular system compromising respiratory function. High morbidity rates are associated with this syndrome. Liver transplantation is the treatment of choice. The aim of this report is to present the case of a patient who sustained advanced hepatopulmonary syndrome resulting from the sinusoidal obstruction syndrome. CASE REPORT: A 23-year-old male was referred with the diagnosis of advanced hepatopulmonary syndrome and liver cirrhosis of undefined etiology. Imaging studies were consistent with intrapulmonary shunt yet without alterations in pulmonary vascularization amenable to embolization. Upper digestive endoscopy demonstrated small-caliber esophagian varices. Laboratory tests for liver function showed alterations. The patient underwent liver transplantation and died 14 days after, due to sepsis-related complications and refractory ventilatory failure. CONCLUSION: In cases when it is not feasible to perform selective embolization in the shunt area, the only effective treatment for hepatopulmonary syndrome is liver transplantation.

RACIONAL: O câncer de esôfago é a sexta causa de morte relacionada à neoplasia no Brasil, e a esofagectomia quando factível é um dos pilares do tratamento, tanto com intento curativo quanto paliativo. A fístula cervical é complicação comum do procedimento e tem incidência entre 0,8 e 47, 6%. OBJETIVO: Testar a eficiência de uma alternativa técnica para a diminuição desta ocorrência. MÉTODOS: Análise prospectiva de 126 pacientes alocados em dois grupos de acordo com a técnica utilizada para a anastomose esofagogástrica cervical. O grupo A, composto por 96 pacientes, teve a anastomose cervical realizada em dois planos, camadas mucosa com sutura contínua de fio categute cromado 3-0 ou caprofyl 3-0 e seromuscular com pontos separados de seda 3-0 agulhada, de forma tradicional, após ressecção prévia das extremidades redundantes do esôfago e tubo gástrico. O grupo B, composto por 25 pacientes, foi submetido a uma variação técnica para esta anastomose, inicialmente sem a abertura da camada mucosa da extremidade redundante do tubo gástrico e coto esofágico. RESULTADOS: O grupo no qual foi efetuada a nova alternativa técnica de esofagogastroanastomose cervical apresentou incidência nula de deiscência de sutura cervical. CONCLUSÃO: A alternativa técnica proposta foi eficiente no quesito fístula por otimizar a apresentação dos planos de sutura, facilitando a confecção da anastomose, diminuindo assim as taxas desta complicação na esofagectomia

BACKGROUND: The esophageal cancer is the 6th cause of cancer-related death in Brazil, and esophagectomy is the cornerstone of the treatment, not only for the curative cases, but with palliative intent as well. The cervical fistula is a very frequent complication of the procedure with a related incidence between 0,8 and 47,8%. AIM: Prospective analysis to determine the success of a new alternative technique of cervical anastomosis. METHODS: Prospective analysis of 126 patients, distributed in two groups accordingly to the cervical anastomosis technique. Group A (n=96) had cervical anastomosis in two layers, the inner continuous type and outer isolated, followed by redundant tissue. Group B (n=25) had a technical variation with suture done without mucosa opening at first. RESULTS: This alternative technique for the cervical esophagogastric anastomosis presented zero fistulas. CONCLUSION: This alternative was efficient in decrease fistula rate because it allow best exposition and visualization of the anastomosis, facilitating the suture lines.