ABSTRACT Background: Alpha 1-antitrypsin deficiency (AATD) is a hereditary codominant autosomal disease. This liver disease ranges from asymptomatic cases to terminal illness, which makes early recognition and diagnosis challenging. It is the main cause of pediatric liver transplantation after biliary atresia. Objective: To describe the clinical characteristics, as well as those of histologic and laboratory tests, phenotypic and/or genetic evaluation and evolution of a cohort of pediatric patients with AATD. Methods: This is a retrospective observational study of 39 patients with confirmed or probable AATD (without phenotyping or genotyping, but with suggestive clinical features, low serum alpha 1-antitrypsin (AAT) level and liver biopsy with PAS granules, resistant diastasis). Clinical, laboratory and histological variables, presence of portal hypertension (PH) and survival with native liver have been analyzed. Results: A total of 66.7% of 39 patients were male (26/39). The initial manifestation was cholestatic jaundice in 79.5% (31/39). Liver transplantation was performed in 28.2% (11/39) of patients. Diagnosis occurred at an average of 3.1 years old and liver transplantation at 4.1 years of age. 89.2% (25/28) of the patients with confirmed AATD were PI*ZZ or ZZ. The average AAT value on admission for PI*ZZ or ZZ patients was 41.6 mg/dL. All transplanted patients with phenotyping or genotyping were PI*ZZ (or ZZ). Those who were jaundiced on admission were earlier referred to the specialized service and had higher levels of GGT and platelets on admission. There was no significant difference in the survival curve when comparing cholestatic jaundiced to non-cholestatic jaundiced patients on admission. Comparing patients who did or did not progress to PH, higher levels of AST and APRI score at diagnosis (P=0.011 and P=0.026, respectively) were observed and in the survival curves patients with PH showed impairment, with 20.2% survival with native liver in 15 years. Conclusion: Jaundice is an important clinical sign that motivates referral to a specialist, but it does not seem to compromise survival with native liver. Patients progressing to PH had higher AST, APRi score on admission and significantly impaired survival with native liver. It is important to pay attention to these signs in the follow-up of patients with AATD.

RESUMO Contexto: Deficiência de alfa 1-antitripsina (DAAT) é uma doença hereditária, de caráter autossômico codominante. A apresentação da doença hepática varia desde casos assintomáticos até doença terminal, o que dificulta reconhecimento e diagnóstico precoces. É a principal causa de transplante hepático pediátrico após atresia de vias biliares. Objetivo: Descrever as características clínicas, de exames laboratoriais, histológicos, avaliação fenotípica e/ou genética e sobrevida de uma coorte de pacientes pediátricos com DAAT. Métodos: Estudo observacional retrospectivo de 39 pacientes com diagnóstico de DAAT confirmada ou provável (sem fenotipagem ou genotipagem, mas com clínica sugestiva, baixo nível sérico de alfa 1-antitripsina (A1AT) e biópsia hepática com grânulos PAS, diástase resistentes). Variáveis clínicas, laboratoriais, histológicas, presença de hipertensão portal (HP) e sobrevida com fígado nativo foram analisadas. Resultados: Dos 39 pacientes, 66,7% eram do sexo masculino (26/39). A manifestação inicial foi icterícia colestática em 79,5% (31/39). Em 28,2% (11/39) houve necessidade de transplante hepático. O diagnóstico ocorreu com uma idade média de 3,1 anos e, o transplante hepático, 4,1 anos. Dos pacientes com DAAT confirmada, 89,2% (25/28) eram PI*ZZ ou ZZ. O valor médio de A1AT na admissão de pacientes PI*ZZ ou ZZ foi 41,6 mg/dL. Todos os transplantados com fenotipagem ou genotipagem eram PI*ZZ (ou ZZ). Os ictéricos à admissão foram referenciados mais cedo ao serviço especializado e apresentaram níveis mais elevados de GGT e plaquetas à admissão. Não houve diferença significativa na curva de sobrevida ao compararmos icterícia colestática ou não à admissão. Ao comparar os pacientes que progrediram ou não para HP, observou-se níveis mais elevados de AST e APRI escore ao diagnóstico (P=0,011 e P=0,026, respectivamente) e, nas curvas de sobrevida, pacientes com HP apresentaram comprometimento, com 20,2% de sobrevida com fígado nativo em 15 anos. Conclusão: Icterícia é um sinal clínico importante que motiva o encaminhamento ao especialista, mas parece não comprometer a sobrevida com fígado nativo. Pacientes com evolução para HP tiveram AST e escore APRi mais elevados à admissão e comprometimento significativo da sobrevida com fígado nativo. Importante atentar a esses sinais no seguimento de pacientes com DAAT.

ABSTRACT Background: Most data on the natural history of portal hypertension come from studies in adults. The morbidity rate of upper gastrointestinal bleeding (UGIB) in children with portal hypertension has not been systematically characterized. Objective: To describe the morbidity and mortality of UGIB in pediatric patients with portal hypertension and identify predictive factors for the occurrence of its main complications. Methods: This retrospective study included pediatric patients with cirrhotic portal hypertension or with extrahepatic portal vein obstruction (EHPVO). Mortality and UGIB complications within a period of up to 6 weeks of the bleeding were investigated. To determine the predictive factors of morbidity, a multivariate analysis was performed using logistic regression; all results were considered significant at P<0.05. Results: A total of 86 patients (51.2% with EHPVO and 48.8% with cirrhosis) had 174 bleeding events. Ascites was the most common complication (43.1% of all cases), being more prevalent in patients with cirrhosis (P<0.001). Cirrhosis was a predictor of the occurrence of any morbidity (OR 20.3). The need for blood transfusion was predictor of at least one complication (OR 5.8), ascites (OR 7.2) and infections (OR 3.8) in the general group and at least one complication (OR 11.3) and ascites (OR 5.8) in cirrhotic patients. The need for expansion was a predictor of any morbidity (OR 4.6) and infections (OR 3.9) in the general group, in addition to being predictor of infection in cirrhotic patients (OR 5.4). There were no deaths from UGIB in the six weeks post-bleeding. Conclusion: The study showed the relevance of morbidity after UGIB in pediatric patients with portal hypertension, especially in those with cirrhosis. The patients with hemodynamic instability requiring blood transfusion or expansion on admission are at increased risk of complications related to upper gastrointestinal bleeding and should be closely monitored.

RESUMO Contexto: A maioria dos dados sobre a história natural da hipertensão porta provém de estudos em adultos. A morbidade associada à hemorragia digestiva alta (HDA) em crianças com hipertensão porta ainda não foi sistematicamente estudada. Objetivo: Descrever a morbimortalidade da HDA em pacientes pediátricos com hipertensão porta e identificar fatores preditivos para a ocorrência de suas principais complicações. Métodos: Este estudo retrospectivo incluiu pacientes pediátricos com hipertensão porta cirrótica ou com obstrução extra-hepática da veia porta (OEHVP). A mortalidade e as complicações da HDA foram estudadas até seis semanas após o sangramento. Para determinar os fatores preditivos de morbidade, foi realizada análise multivariada por meio de regressão logística; todos os resultados foram considerados significativos com P<0,05. Resultados: Oitenta e seis pacientes (51,2% com OEHVP e 48,8% com cirrose) tiveram 174 eventos hemorrágicos. A ascite foi a complicação mais comum (43,1% de todos os casos), sendo mais prevalente em pacientes com cirrose (P<0,001). A cirrose foi preditor da ocorrência de pelo menos uma complicação (OR 20,3). A necessidade de transfusão sanguínea foi preditora de pelo menos uma complicação (OR 5,8), ascite (OR 7,2) e infecções (OR 3,8) no grupo geral e pelo menos uma complicação (OR 11,3) e ascite (OR 5,8) nos cirróticos. A necessidade de expansão foi preditor de qualquer morbidade (OR 4,6) e infecções (OR 3,9) no grupo geral, além de ser preditor de infecção em cirróticos (OR 5,4). Não houve óbitos por HDA nas 6 semanas pós-sangramento. Conclusão: O estudo mostrou a relevância da morbidade após HDA em pacientes pediátricos com hipertensão porta, principalmente naqueles com cirrose. Os pacientes com instabilidade hemodinâmica que necessitam de transfusão de sangue ou expansão na admissão têm risco aumentado de complicações relacionadas à hemorragia digestiva alta e devem ser monitorados de perto.

Resumo Objetivos: Este estudo visou avaliar fatores associados à hemorragia digestiva alta e resultados da profilaxia endoscópica primária e secundária em crianças com obstrução extra-hepática da veia porta. Métodos: Este estudo observacional e prospectivo incluiu 72 crianças com obstrução extra-hepática da veia porta acompanhadas de 2005 a 2017. Os fatores de risco associados à hemorragia digestiva alta e os resultados da profilaxia primária e secundária desses pacientes foram avaliados. Resultados: Dos pacientes, 50 (69,4%) apresentaram ≥ 1 episódio de sangramento durante o acompanhamento, com idade média da primeira hemorragia de 4,81 anos. A análise multivariada mostrou que varizes esofágicas de médio a grande calibre estavam associadas a um risco 18 vezes maior de hemorragia digestiva alta (IC de 95% 4,33–74,76; p < 0,0001). Foi administrada profilaxia primária em 14 pacientes, com erradicação em 85,7%; contudo, 14,3% desses pacientes apresentaram hemorragias durante o período de acompanhamento e 41,7% apresentaram recidiva de varizes. Foi administrada profilaxia secundária em 41 pacientes. As varizes esofágicas foram erradicadas em 90,2% dos pacientes. Houve recidiva e novos sangramentos de varizes esofágicas em 45,9% e 34,1% das crianças, respectivamente. Conclusão: As profilaxias esofágicas primárias e secundárias apresentaram altas taxas de erradicação de varizes esofágicas, porém com recidivas significativas. A erradicação de varizes esofágicas não pode prevenir de forma definitiva a hemorragia digestiva alta recorrente, pois pode ocorrer sangramento de outros locais. Varizes esofágicas de médio e grande calibre estavam associadas à hemorragia digestiva alta em pacientes com obstrução extra-hepática da veia porta. No melhor de nosso conhecimento, nosso estudo é o primeiro a avaliar os fatores de risco de sangramento em crianças com obstrução extra-hepática da veia porta.

Abstract Objectives: This study aimed to evaluate factors associated with upper digestive hemorrhage and primary and secondary endoscopic prophylaxis outcomes in children with extrahepatic portal vein obstruction. Methods: This observational and prospective study included 72 children with extrahepatic portal vein obstruction who were followed from 2005 to 2017. Risk factors associated with upper digestive hemorrhage and the results of primary and secondary prophylaxis of these patients were evaluated. Results: Fifty patients (69.4%) had one or more episodes of bleeding during follow-up, with a median age at first hemorrhage of 4.81 years. The multivariate analysis showed that medium- to large-caliber esophageal varices were associated with an 18-fold risk of upper digestive hemorrhage (95% CI: 4.33–74.76; p < 0.0001). Primary prophylaxis was administered to 14 patients, with eradication in 85.7%; however, 14.3% of these patients had hemorrhages during the follow-up period and 41.7% had a relapse of varices. Secondary prophylaxis was administered to 41 patients. Esophageal varices were eradicated in 90.2% of patients. There were relapse and re-bleeding of esophageal varices in 45.9% and 34.1% of the children, respectively. Conclusion: Primary and secondary endoscopic prophylaxes showed high rates of esophageal varix eradication, but with significant relapses. Eradication of esophageal varices cannot definitively prevent recurrent upper digestive hemorrhage, since bleeding from alternate sites can occur. Medium- and large-caliber esophageal varices were associated with upper digestive hemorrhage in patients with extrahepatic portal vein obstruction. To the best of the authors’ knowledge, this study is the first to evaluate bleeding risk factors in children with extrahepatic portal vein obstruction.

RESUMO CONTEXTO: Hepatite autoimune (HAI) é uma doença hepática inflamatória crônica, rara, associada à perda da tolerância imunológica aos auto-antígenos. A susceptibilidade à HAI é parcialmente determinada pela presença de genes relacionados ao antígeno leucocitário humano (HLA), principalmente variantes alélicas do DRB1. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi investigar a frequência de polimorfismos no gene HLA-DRB1 em crianças e adolescentes com HAI tipo 1 e HAI tipo 1 associada à colangite autoimune, em comparação com indivíduos saudáveis pareados por sexo e idade (grupo controle). MÉTODOS: Este é um estudo transversal de 25 pacientes pediátricos com diagnóstico de HAI tipo 1 e 18 com HAI associada à colangite autoimune. Cinquenta e sete indivíduos saudáveis foram incluídos como controles. Os polimorfismos do gene HLA-DRB1 foram avaliados por PCR e incluíram HLA-DRB1*03, HLA-DRB1*04, HLA-DRB1*07 e HLA-DRB1*13. RESULTADOS: Nossos resultados mostraram que a presença do alelo HLA-DRB1*13 aumentou a chance de colangite autoimune (OR=3,96; IC 1,07 a 14,61; P=0,04). O HLA-DRB1*04 e o HLA-DRB1*07 não apresentam associação com a HAI e colangite autoimune no grupo de pacientes mais jovens. CONCLUSÃO: Este trabalho demonstra uma associação dos principais polimorfismos no gene HLA-DRB1 à HAI com ou sem colangite na população brasileira.

ABSTRACT BACKGROUND: Autoimmune hepatitis (AIH) is a rare chronic inflammatory liver disease associated with a loss of immunological tolerance to self-antigens. Susceptibility to AIH is partially determined by the presence of genes related to human leukocyte antigen (HLA), mainly allelic variants of DRB1. OBJECTIVE: The purpose of this study was to investigate the frequencies of the polymorphisms in HLA-DRB1 gene in children and adolescents with type 1 AIH and type 1 AIH overlap syndrome with autoimmune cholangitis (overlap syndrome, OS) in comparison to healthy sex and age-matched individuals (control group). METHODS: This is a cross-sectional study of 25 pediatric patients diagnosed with type 1 AIH and 18 with OS. Fifty-seven healthy individuals were included as controls. The polymorphisms of the HLA-DRB1 gene were evaluated by PCR and included HLA-DRB1*03, HLA-DRB1*04, HLA-DRB1*07, and HLA-DRB1*13. RESULTS: Our results showed that the presence of the allele HLA-DRB1*13 increased the chance of autoimmune cholangitis (OR=3.96, CI 1.07 to 14.61, P=0.04). The HLA-DRB1*04 and HLA- DRB1*07 have no association with the AIH and autoimmune cholangitis in a young sample. CONCLUSION: This work demonstrates an association of the main polymorphisms in the HLA-DRB1 gene to AIH with or without cholangitis in a Brazilian sample.

RESUMO CONTEXTO: A atresia biliar representa a principal causa de colestase tratada cirurgicamente durante o período neonatal. Se a criança não for operada, ela evolui invariavelmente para cirrose biliar secundária. OBJETIVO: Avaliar, através de análise multivariada, os fatores prognósticos associados à presença de fluxo biliar e à sobrevida com fígado nativo após a realização da portoenterostomia de Kasai. MÉTODOS: O estudo analisou 117 pacientes com atresia biliar submetidos à portoenterostomia e com material histológico adequado para avaliação. O modelo de regressão logística foi utilizado para avaliar a presença de fluxo biliar. Sobrevida foi estudada através das curvas Kaplan-Meier e ajuste do modelo de Cox. RESULTADOS: Um terço dos pacientes obteve fluxo biliar e a mediana de idade à cirurgia foi de 81 dias. Idade à cirurgia, albumina, complicação pós-operatória, BASM (do inglês, biliary atresia structural malformation), arquitetura hepática, diâmetro do maior canalículo no porta hepatis e cirrose, segundo o escore de Ishak, foram as variáveis iniciais da análise multivariada. Idade à cirurgia maior que 90 dias de vida foi a única variável associada à ausência de drenagem biliar. A análise de sobrevida mostrou que as variáveis: ausência de fluxo biliar (P<0,0001), idade à cirurgia maior que 90 dias (P=0,035) e presença de BASM (P<0,0001), isoladamente, predizem morte ou necessidade de transplante hepático. Na análise multivariada, ausência de fluxo biliar (P<0,0001 HR:6,25 [IC95% 3,19; 12,22]) e presença de BASM (P=0,014 HR:2,16 [IC95% 1,17; 3,99]) mostraram-se associadas, com significância estatística, a menor sobrevida com fígado nativo. CONCLUSÃO: Idade à cirurgia maior que 90 dias foi identificada como fator de risco independente para ausência de fluxo biliar. Além disso, a presença de drenagem biliar e a ausência de malformações estruturais da atresia biliar são variáveis fundamentais para a maior sobrevida com fígado nativo.

ABSTRACT BACKGROUND: Biliary atresia represents the most common surgically treatable cause of cholestasis in newborns. If not corrected, secondary biliary cirrhosis invariably results. OBJECTIVE: To evaluate, through multivariate analysis, the prognostic factors associated with the presence of biliary flow and survival with the native liver following Kasai portoenterostomy. METHODS: The study analyzed data from 117 biliary atresia patients who underwent portoenterostomy and had suitable histological material for evaluation. A logistic regression model was used to assess the presence of biliary flow. Survival was investigated through Kaplan-Meier curves and Cox-adjusted models. RESULTS: One third of patients achieved biliary flow and the median age at surgery was 81 days. Age at surgery, albumin, postoperative complications, biliary atresia structural malformation (BASM), liver architecture, larger duct diameter at porta hepatis, and cirrhosis (Ishak score) were the initial variables for the multivariate analysis. Age at surgery >90 days was the only variable associated with the absence of biliary drainage. Survival analysis revealed that the absence of biliary flow (P<0.0001), age at surgery >90 days (P=0.035), and the presence of BASM (P<0.0001), alone, could predict death or need for liver transplantation. Multivariate analysis demonstrated that the absence of biliary flow (P<0.0001 hazard ratio [HR] 6.25, 95% confidence interval [CI] 3.19-12.22) and the presence of BASM (P=0.014 HR 2.16, 95% CI 1.17-3.99) were associated with lowest survival with the native liver. CONCLUSION: Age at surgery >90 days was associated with absence of biliary flow. The presence of biliary drainage and the absence of structural malformations are cornerstone features for higher survival rates with the native liver.

RESUMO CONTEXTO: A colangite esclerosante primária é uma doença rara, mas sua prevalência tem sido subestimada em crianças e adolescentes, tanto pela variedade de apresentação clínica quanto pela dificuldade diagnóstica neste período. OBJETIVO: Avaliar crianças e adolescentes com colangite esclerosante primária descrevendo seu quadro clínico, laboratorial, histopatológico e colangiográfico. MÉTODOS: Trata-se de um estudo descritivo observacional, de 2005 a 2016, de todos os pacientes atendidos no Ambulatório de Hepatologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG, com o diagnóstico de colangite esclerosante primária até a idade de 18 anos. O diagnóstico foi estabelecido segundo os critérios clínicos, laboratoriais, radiológicos e/ou histopatológicos. Foi realizada investigação para exclusão de outras doenças hepáticas crônicas e causas secundárias de colangite. A análise dos dados foi efetuada com os recursos estatísticos do software SPSS. As variáveis foram expressas por meio de médias, desvio-padrão, frequência absoluta e porcentagem. RESULTADOS: Vinte e um pacientes preencheram os critérios de inclusão. Houve predomínio no sexo masculino (3,2:1). A média de idade ao diagnóstico foi 6,7±3,9 anos. Cinco (23,8%) pacientes apresentavam doença inflamatória intestinal associada, sendo quatro casos de colite ulcerativa e um de colite indeterminada. Na apresentação, os sinais e sintomas são variados, em geral discretos. O sintoma mais frequente foi dor abdominal (47,6%), seguido menos frequentemente por icterícia (28,6%) e prurido (14,3%). Em 33,3% dos pacientes, o motivo de início da investigação foi alteração de enzimas em pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos. Todos os pacientes exibiam aumento das enzimas hepáticas: aminotransferases, gama glutamiltransferase e fosfatase alcalina. Vinte pacientes apresentavam alterações em exame colangiográfico, compatíveis com colangite esclerosante primária; um paciente não apresentava alterações na colangiorressonância, mas apresentava alterações histopatológicas compatíveis com colangite de pequenos ductos. Fibrose hepática já estava presente em 60% dos 15 pacientes com biópsia à admissão; com cirrose estabelecida em quatro pacientes. 28,5% dos pacientes tiveram evolução desfavorável, com dois (9,5%) óbitos e quatro (19%) pacientes transplantados. CONCLUSÃO: Colangite esclerosante primária é uma doença rara na criança e no adolescente, cujo diagnóstico inicial pode ser atrasado ou passar despercebido, principalmente por apresentar manifestações clínicas inespecíficas ou cursar de forma assintomática. É frequente a associação com doença inflamatória intestinal. O prognóstico pode ser reservado com o avançar da doença, sendo o transplante hepático o tratamento definitivo.

ABSTRACT BACKGROUND: Primary sclerosing cholangitis is a rare disease, but its prevalence has been underestimated in children and adolescents due to broad variation in clinical presentation as well as diagnostic challenges in this life period. OBJECTIVE: To evaluate children and adolescents with primary sclerosing cholangitis and to describe their clinical, laboratorial, histopathological, and cholangiography conditions. METHODS: This is an observational descriptive research that took place from 2005 to 2016 and included all the patients seen in the Outpatient Unit for Pediatric Hepatology of Hospital das Clinicas of UFMG who had been diagnosed with primary sclerosing cholangitis before the age of 18. Diagnosis was established through clinical, laboratory, radiographic and/or histopathologic criteria. Other chronic liver diseases were excluded, as well as secondary causes of cholangitis. Data analysis used statistic resources in SPSS software. Variables were expressed as averages, standard deviation, absolute frequency, and percentage. RESULTS: Twenty-one patients fulfilled criteria to be included in the research sample. Male patients predominated (3.2:1) and average age at diagnosis was 6.7±3.9 years. Five (23.8%) patients had associated inflammatory bowel disease, four had ulcerative colitis and one indeterminate colitis. Signs and symptoms vary and are usually discrete at presentation. The most frequent symptom was abdominal pain (47.6%) followed less frequently by jaundice (28.6%) and itching (14.3%). The reason for medical investigation was asymptomatic or oligosymptomatic enzyme alterations in 33.3% of patients. All patients presented increased hepatic enzymes: aminotransferases, gamma glutamyl transferase, and alkaline phosphatase. Twenty patients had alterations compatible to primary sclerosing cholangitis in their cholangiography exam; one patient had no alterations at magnetic resonance cholangiography, but presented histopathologic alterations that were compatible to small duct cholangitis. Hepatic fibrosis was present in 60% of 15 patients who were biopsied upon admission; cirrhosis being present in four (26.7%) patients. A total of 28.5% of patients had unfavorable outcomes, including two (9.5%) deaths and four (19%) transplants. CONCLUSION: Primary sclerosing cholangitis is a rare disease in childhood and adolescence and its initial diagnosis may be delayed or overlooked due to asymptomatic or unspecific clinical manifestations. The association with inflammatory bowel disease is common. Prognosis may be unfavorable as the disease progresses and hepatic transplant is the definitive treatment.

RESUMO CONTEXTO Os episódios de sangramento das varizes esofágicas são a principal causa de morbidade e mortalidade em crianças e adultos com hipertensão porta e poucos são os estudos envolvendo a profilaxia secundária em crianças e adolescentes. OBJETIVO Avaliar a eficácia da profilaxia endoscópica secundária na prevenção de hemorragia digestiva alta em crianças e adolescentes com varizes de esôfago. MÉTODOS Estudo prospectivo com 85 pacientes menores de 18 anos com hipertensão porta, cirróticos e não cirróticos. A profilaxia secundária endoscópica foi realizada através de ligadura elástica ou escleroterapia. Foram avaliadas erradicação de varizes, incidência de ressangramento, número de sessões endoscópicas necessárias para a erradicação, incidência de surgimento de varizes gástricas e da gastropatia da hipertensão porta. RESULTADOS Ligadura elástica foi realizada em 34 (40%) pacientes e escleroterapia em 51 (60%). As varizes de esôfago foram erradicadas em 81,2% após mediana de quatro sessões endoscópicas. Foi observada recidiva de varizes de esôfago em 38 (55,1%) pacientes. Ressangramento por ruptura de varizes de esôfago ocorreu em 36 (42,3%) pacientes e foi mais prevalente no grupo submetido à escleroterapia. O surgimento de varizes gástricas e gastropatia da hipertensão porta ocorreram em 38,7% e 57,9% respectivamente. Os pacientes submetidos à ligadura elástica apresentaram taxas menores de ressangramento (26,5% vs 52,9%) e número menor de sessões necessárias para erradicação das varizes de esôfago (3,5 vs 5). CONCLUSÃO A profilaxia secundária endoscópica mostrou-se eficaz para erradicação de varizes de esôfago e evitar novos episódios de hemorragia digestiva alta secundária à ruptura de varizes de esôfago. A ligadura elástica endoscópica provavelmente apresenta menores taxas de ressangramento e número menor de sessões necessárias para erradicação das varizes de esôfago, quando comparada à escleroterapia.

ABSTRACT BACKGROUND Bleeding of esophageal varices is the main cause of morbidity and mortality in children and adults with portal hypertension and there are few studies involving secondary prophylaxis in children and adolescents. OBJECTIVE To evaluate the efficacy of endoscopic secondary prophylaxis in prevention of upper gastrointestinal bleeding in children and adolescents with esophageal varices. METHODS This is a prospective analysis of 85 patients less than 18 years of age with or without cirrhosis, with portal hypertension. Participants underwent endoscopic secondary prophylaxis with sclerotherapy or band ligation. Eradication of varices, incidence of rebleeding, number of endoscopic sessions required for eradication, incidence of developing gastric fundus varices and portal hypertensive gastropathy were evaluated. RESULTS Band ligation was performed in 34 (40%) patients and sclerotherapy in 51 (60%) patients. Esophageal varices were eradicated in 81.2%, after a median of four endoscopic sessions. Varices relapsed in 38 (55.1%) patients. Thirty-six (42.3%) patients experienced rebleeding, and it was more prevalent in the group that received sclerotherapy. Gastric varices and portal hypertensive gastropathy developed in 38.7% and 57.9% of patients, respectively. Patients undergoing band ligation showed lower rebleeding rates (26.5% vs 52.9%) and fewer sessions required for eradication of esophageal varices (3.5 vs 5). CONCLUSION Secondary prophylaxis was effective in eradicating esophageal varices and controlling new upper gastrointestinal bleeding episodes due to the rupture of esophageal varices. Band ligation seems that resulted in lower rebleeding rates and fewer sessions required to eradicate varices than did sclerotherapy.

RESUMO Contexto A eficácia dos beta-bloqueadores e de procedimentos endoscópicos como a ligadura elástica endoscópica para profilaxia primária de ruptura de varizes de esôfago em adultos cirróticos já foram demonstrados por inúmeros ensaios clínicos na população adulta, porém poucos são os estudos envolvendo a faixa etária pediátrica. Objetivo Avaliar a profilaxia primária com β-bloqueador em crianças e adolescentes cirróticos com hipertensão porta. Métodos Estudo de coorte envolvendo 26 pacientes cirróticos. O propranolol foi o β-bloqueador utilizado para a profilaxia. Quando contraindicado o uso de β-bloqueador, ou se efeitos colaterais presentes, os pacientes eram encaminhados para profilaxia endoscópica com ligadura elástica. Os pacientes foram avaliados por endoscopia, e naqueles que foram observadas varizes de médio e/ou grosso calibre ou presença de manchas avermelhadas nas varizes, independentemente do calibre das varizes, a profilaxia primária foi indicada. Resultados Dos 26 pacientes avaliados, 9 (34,6%) tinham contraindicações para o uso de propranolol e foram encaminhados para a profilaxia endoscópica. Seis (35,3%) dos 17 pacientes que receberam β-bloqueador (propranolol) apresentaram sangramento após mediana de tempo de acompanhamento de 1,9 anos. A dose de β-bloqueio variou de 1 mg/kg/dia a 3,1mg/kg/dia e em sete (41,2%) pacientes o propranolol foi suspenso por falha em atingir β-bloqueio ou presença de efeitos adversos, tais como sonolência, broncoespasmo e hipotensão. No grupo de pacientes que receberam a profilaxia endoscópica (ligadura elástica) não foi observado nenhum episódio de hemorragia digestiva alta durante o período de acompanhamento. Conclusão Todos os pacientes que apresentaram hemorragia digestiva alta no presente estudo estavam recebendo profilaxia com propranolol. Foi observado, ainda, elevado número de contraindicações e efeitos colaterais, com consequente encaminhamento para profilaxia endoscópica. A profilaxia endoscópica foi eficaz na redução de episódios de hemorragia digestiva alta.

ABSTRACT Background The efficacy of nonselective β-blocker and endoscopic procedures, such as endoscopic variceal ligation, as primary prophylaxis of variceal hemorrhage in cirrhotic adults was demonstrated by numerous controlled trials, but in pediatric population, few are the number of studies. Objective The objective of this study is to evaluate the primary prophylaxis with β-blocker in cirrhotic children and adolescents with portal hypertension. Methods This is a cohort study encompassing 26 cirrhotic patients. β-blocker prophylaxis was performed with propranolol. When contraindicated the use of β-blocker, or if side effects presents, the patients were referred to endoscopic therapy with band ligation. Patients were evaluated by endoscopy, and those who had varicose veins of medium and large caliber or reddish spots, regardless of the caliber of varices, received primary prophylaxis. Results Of the 26 patients evaluated, 9 (34.6%) had contraindications to the use of propranolol and were referred for endoscopic prophylaxis. Six (35.3%) of the 17 patients who received β-blocker (propranolol), had bled after a median follow-up time of 1.9 years. β-blockage dosage varied from 1 mg/kg/day to 3.1 mg/kg/day and seven (41.2%) patients had the propranolol suspended due to fail of the β-blockage or adverse effects, such as drowsiness, bronchospasm and hypotension. Patients who received endoscopic prophylaxis (elastic bandage) had no bleeding during the follow-up period. Conclusion All of the patients that had upper gastroinstestinal bleeding in this study were under propranolol prophylaxis. The use of propranolol showed a high number of contraindications and side effects, requiring referral to endoscopic prophylaxis. The endoscopic prophylaxis was effective in reducing episodes of bleeding.

Resumo Objetivo: Avaliar a situação nutricional de crianças com colestase persistente e comparar os índices antropométricos entre crianças com e sem cirrose hepática e crianças com e sem icterícia. Métodos: Foram incluídas crianças com colestase persistente, ou seja, aumento da bilirrubina direta ou alterações na enzima canalicular, gamaglutamiltransferase (GGT). As medidas antropométricas foram peso, estatura ou altura, circunferência do braço (CB), espessura da prega cutânea do tríceps (TST), circunferência muscular do braço (CMB) e índice de massa corporal (IMC). Resultados: Foram avaliadas 91 crianças com colestase, com idade média de 12 meses; 33% e 30,8% dos pacientes apresentaram índices P/I e A/I com escore Z abaixo de –2, respectivamente. Com relação ao índice P/A e IMC, somente 12% e 16% dos pacientes, respectivamente, apresentaram escore Z abaixo de –2. Com relação à CB, 43,8% de 89 pacientes avaliados apresentaram alguma depleção. Observando a TST, 64% dos pacientes que apresentaram depleção, 71,1% dos 45 pacientes avaliados apresentaram algum grau de depleção com relação ao índice de CMB. Conclusão: A avaliação do peso em pacientes com doenças hepáticas crônicas poderá superestimar a situação nutricional devido a visceromegalia, edema subclínico ou ascite. Os índices que correlacionam peso e altura, como P/A e IMC, também podem não mostrar depleção devido à doença crônica em que há depleção tanto do peso quanto da altura. A TST, BC e CMB são parâmetros que estimam melhor a situação nutricional e devem fazer parte de gestão de pacientes com doenças hepáticas e colestase.

Abstract Objective: To evaluate the nutritional status of children with persistent cholestasis and to compare the anthropometric indices between children with and without liver cirrhosis and children with and without jaundice. Methods: Children with persistent cholestasis, i.e. increased direct bilirrubin or changes in the canalicular enzyme gamma-glutamyl transferase (GGT), were included. The anthropometric measures were weight (W), height or length (H), arm circumference (AC), triceps skinfold thickness (TST), arm muscle circumference (AMC), and body mass index (BMI). Results: Ninety-one children with cholestasis, with current median age of 12 months, were evaluated. W/age (A) and H/A indices below −2 Z-scores were observed in 33% and 30.8% of patients, respectively. Concerning the W/H index and BMI, only 12% and 16% of patients, respectively, were below −2 Z-scores. Regarding AC, 43.8% of 89 evaluated patients had some depletion. Observing the TST, 64% of patients had depletion, and 71.1% of the 45 evaluated patients had some degree of depletion regarding the ACM index. Conclusion: Evaluation using weight in patients with chronic liver diseases may overestimate the nutritional status due to visceromegaly, subclinical edema, or ascites. Indices that correlate weight and height, such as W/H and BMI, may also not show depletion because of the chronic condition in which there are depletion of both weight and height. TST, AC, and ACM are parameters that better estimate nutritional status and should be part of the management of patients with liver diseases and cholestasis.

Contexto A atresia biliar é uma doença progressiva, idiopática, fibro obliterativa, da vias bilares extra hepáticas que se apresenta com obstrução biliar exclusivamente no periodo neonatal. Objetivos Caracterizar duas épocas distintas visando avaliar se ocorreram alterações quanto a idade de encaminhamento das crianças, idade cirúrgica, duração do tempo entre internação e realização da cirurgia de Kasai, resultados cirúrgicos quanto a presença de fluxo biliar e sobrevida entre dois períodos. Métodos Estudo retrospectivo de crianças com diagnóstico de atresia biliar em dois períodos: 1983-1993 e 1998-2011. Resultados Foram admitidas 129 crianças com diagnóstico de AB, 48 (casuística I) e 81 (casuística II), com idade de admissão mediana de 94 e 60 dias, nas casuísticas I e II, respectivamente (P = 0,0001). Na avaliação dos pacientes submetidos à portoenterostomia com idade até 120 dias de vida, não houve diferença em relação ao tempo entre internação e realização da cirurgia de Kasai (P = 0,15), mas ocorreu ao comparar a idade à cirurgia entre os dois períodos (P = 0,002). A probabilidade estimada de sobrevida dos pacientes sem fluxo biliar livre de transplante ou óbito em 18 meses foi de 44,6%, 38,7% nas casuísticas I e II, respectivamente. Com fluxo biliar, todos estavam vivos ao longo do seguimento da casuística I e 80,3% em sete anos na casuística II. Conclusões Apesar dos pacientes chegarem mais cedo e serem submetidos à portoenterostomia, ainda se opera tarde. Encaminhamento tardio e a propedêutica prolongada são os principais contribuintes. Quanto maior a idade cirúrgica, menor a probabilidade de se obter fluxo biliar e consequentemente menor sobrevida.

Context Biliary atresia is a progressive, idiopathic, fibro-obliterative disease of the extrahepatic biliary tree that presents with biliary obstruction exclusively in the neonatal period. Objectives To assess the differences regarding age at referral, age at surgery, duration of propaedeutics and waiting time for surgery between two groups of infants in different periods. Methods Retrospective study of infants diagnosed with biliary atresia on two periods: 1983-1993 and 1998-2011. Results Biliary atresia was diagnosed in 129 infants, being 48 in casuistic I and 81 in casuistic II. The median age at admission was 94 and 60 days, respectively (P = 0.0001). On evaluating patients who had undergone portoenterostomy before 120 days of age, no difference was observed regarding the duration of propaedeutics or waiting time for surgery (P = 0.15), but difference was found when comparing the age at surgery (P = 0.002). Among those infants with no biliary flow and without liver transplantation or death after 18 post-operative months, the estimated probability of survival was 44.6% and 38.7% in casuistics I and II, respectively. In casuistic I, all infants who showed biliary flow were alive during the observation period and, in casuistic II, 80.3% were alive after 7 years of follow-up. Conclusions Even though patients were admitted and treated earlier, it is clear that surgery could be done sooner. Delay in referral and timely propaedeutics were the main contributors.

CONTEXTO: Trombose da veia porta refere-se a uma obstrução total ou parcial do fluxo de sangue nesta veia devido à formação de um trombo. É uma causa importante da hipertensão porta na faixa etária pediátrica, com taxas elevadas de morbidade devido a sua principal complicação - a hemorragia digestiva alta. OBJETIVO: Descrever o grupo de crianças e adolescentes com trombose de veia porta sem doença hepática associada do Ambulatório de Hepatologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil, com ênfase no diagnóstico, forma de apresentação, complicações clínicas e na abordagem da hipertensão porta. MÉTODOS: Trata-se de estudo descritivo de uma série de casos de crianças e adolescentes atendidos de janeiro de 1990 a dezembro de 2010. O diagnóstico de trombose de veia porta foi estabelecido por ultrassonografia. RESULTADOS: Dos 55 pacientes analisados, 30 (54,5%) eram do gênero masculino. Em 29 pacientes (52,7%) não foi identificado nenhum fator de risco para trombose de veia porta. A forma de apresentação predominante foi hemorragia digestiva alta (52,7%). Em 20 pacientes (36,4%), a manifestação inicial foi esplenomegalia. Durante todo o período de seguimento, 39 pacientes (70,9%) apresentaram, pelo menos, um episódio de hemorragia digestiva alta. A média de idade dos pacientes neste primeiro episódio foi de 4,6 ± 3,4 anos. O exame endoscópico, seja realizado na urgência ou eletivamente para pesquisa de varizes esofágicas, mostrou sua presença em 84,9% dos pacientes avaliados. O tratamento endoscópico profilático foi realizado com ligadura elástica de varizes em 31,3% dos pacientes. Apenas um evoluiu para óbito devido a sangramento refratário. CONCLUSÕES: A trombose de veia porta é uma das causas mais importantes de hemorragia digestiva alta em crianças. Deve-se suspeitar de trombose de veia porta em toda criança com esplenomegalia afebril e/ou hematêmese, sem hepatomegalia e com testes de função hepática normais. Desta forma, uma abordagem diagnóstica e terapêutica adequada é desejável na tentativa de reduzir a morbimortalidade.

CONTEXT: Portal vein thrombosis refers to a total or partial obstruction of the blood flow in this vein due to a thrombus formation. It is an important cause of portal hypertension in the pediatric age group with high morbidity rates due to its main complication - the upper gastrointestinal bleeding. OBJECTIVE: To describe a group of patients with portal vein thrombosis without associated hepatic disease of the Pediatric Hepatology Clinic of the Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brazil with emphasis on diagnosis, presentation form and clinical complications, and the treatment of portal hypertension. METHODS: This is a descriptive study of a series of children and adolescents cases assisted from January 1990 to December 2010. The portal vein thrombosis diagnosis was established by ultrasound. RESULTS: Of the 55 studied patients, 30 (54.5%) were male. In 29 patients (52.7%), none of the risk factors for portal vein thrombosis was observed. The predominant form of presentation was the upper gastrointestinal bleeding (52.7%). In 20 patients (36.4%), the initial manifestation was splenomegaly. During the whole following period of the study, 39 patients (70.9%) showed at least one episode of upper gastrointestinal bleeding. The mean age of patients in the first episode was 4.6 ± 3.4 years old. The endoscopic procedure carried out in the urgency or electively for search of esophageal varices showed its presence in 84.9% of the evaluated patients. The prophylactic endoscopic treatment was performed with endoscopic band ligation of varices in 31.3% of patients. Only one died due to refractory bleeding. CONCLUSIONS: The portal vein thrombosis is one of the most important causes of upper gastrointestinal bleeding in children. In all non febrile children with splenomegaly and/or hematemesis and without hepatomegaly and with normal hepatic function tests, it should be suspect of portal vein thrombosis. Thus, an appropriate diagnostic and treatment approach is desirable in an attempt to reduce morbidity and mortality.

OBJETIVO: Descrever o uso e determinar a prevalência de medicamentos de uso off-label enão licenciados em prescrições na unidade de terapia intensiva pediátrica de um hospital no sudeste do Brasil. MÉTODOS: Estudo transversal envolvendo os pacientes internados na unidade de terapia intensiva pediátrica durante o período de maio de 2008 a janeiro de 2009. A classificação quanto aos critérios de aprovação da Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa) foi baseada em seu bulário eletrônico e no Dicionário de Especialidades Farmacêuticas e as análises realizadas no software R. RESULTADOS: Foram analisados 1.054 itens de prescrição de 73 pacientes. O gênero feminino foi o mais frequente (52%) e a idade dos pacientes variou de zero a 16 anos. Observou-se que 23,4% dos medicamentos foram prescritos de modo off-label, 12,6% não licenciados e 1,4% foram classificados em ambas as razões; 86% receberam ao menos um item de uso off-label e 67% ao menos um item de uso não licenciado. Os grupos terapêuticos mais prescritos foram os antibacterianos de uso sistêmico, os analgésicos, psicolépticos e antiasmáticos. CONCLUSÃO: Os resultados do presente trabalho confirmam a alta prevalência do uso off-label e não licenciados dos medicamentos em unidade de terapia intensiva pediátrica.

OBJECTIVE: To describe the use and determine the prevalence of off-label and unlicensed drug use prescribing in a pediatric intensive care unit in a Southeastern Brazilian hospital METHODS: Cross-sectional study of inpatients in a pediatric intensive care unit from May 2008 through January 2009. The classification according to the Brazilian regulatory agency (Agência de Vigilância Sanitária - Anvisa) approval criteria was based on the Anvisa electronic package insert list, Pharmaceuticals Dictionary, and the analysis was conducted through R software. RESULTS: We analysed 1,054 prescription items for 73 patients. Females predominated (52%), and the patients' age ranged from 0 to 16 years. Among the prescribed items, 23.4% were off-label, 12.6% were unlicensed, 1.4% were both off-label and unlicensed, 86% had at least one item off-label, and 67% had at least one unlicensed drug. The most frequently prescribed therapeutic groups were systemic anti-bacterial, analgesic, psycholeptic, and antiasmathic agents. CONCLUSION: The current study results confirm the high prevalence of unlicensed and off-label drug use in a pediatric intensive care unit.

OBJETIVOS: Avaliar a experiência dos primeiros 10 anos de transplante hepático em crianças e adolescentes do Serviço de Transplante Hepático do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. MÉTODOS: Estudo descritivo de 84 pacientes menores de 18 anos inscritos em lista para transplante, no período de março de 1995 a janeiro de 2006, quanto às seguintes variáveis: idade, indicação do transplante, escores de gravidade (Child-Pugh, Malatack, PELD/MELD), tempo de espera em lista, complicações pós-operatórias e sobrevida. RESULTADOS: De 84 pacientes inscritos, 40 foram submetidos ao transplante, ocorrendo dois retransplantes. Vinte e seis faleceram na lista de espera. A atresia biliar foi a indicação mais freqüente. A mediana da idade no momento do transplante foi de 6,6 anos (variou de 1,9 a 16,8 anos). A mortalidade no pós-transplante foi de 32,5% (13 de 40 crianças). O tempo de espera em lista dos 40 pacientes transplantados apresentou mediana de 291 dias. As complicações relacionadas ao enxerto ocorreram em 24 dos 42 transplantes (57,1%), sendo que as vasculares representaram 30,8%, prevalecendo a trombose da artéria hepática (16,6%); episódio de rejeição aguda ocorreu em 16,6% dos casos. CONCLUSÃO: Os resultados encontrados são semelhantes ao que é observado na literatura em relação às indicações e sobrevida no pós-transplante. No entanto, houve elevada taxa de complicações não relacionadas ao enxerto e daquelas relacionadas à artéria hepática.

OBJECTIVES: To evaluate the first 10 years' experience of the liver transplantation department at the Alfa Institute, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Brazil. METHODS: A descriptive study, based on a retrospective analysis of 84 children and adolescents enrolled on a liver transplantation waiting list, from March 1995 to January 2006, based on the following variables: age, etiology of underlying liver disease, Child-Pugh, Malatack, model for end-stage liver disease (MELD) and pediatric end-stage liver disease (PELD) scores, time on waiting list, complications and survival after the procedure. RESULTS: Forty children had 42 liver transplants. Twenty six died while on the waiting list. Biliary atresia was the most frequent indication for transplant. The median age was 6.6 years (ranging from 1.9 to 16.8 years). Post liver transplant mortality was 32.5% (13 of 40 children). The median time on the liver transplant waiting list was 291 days. Complications related to the graft occurred in 24 of 42 transplants (57.1%), including vascular complications (30.8%), with thrombosis of the hepatic artery being the most frequent (16.6%); acute rejection occurred in 16.6%. CONCLUSIONS: The overall results are similar to what can be found in the literature with relation to indications and post-transplant survival. However, there were elevated rates of complications unrelated to the graft and of complications involving the hepatic artery.