Resumen Introducción: analizamos la prevalencia del parto vía cesárea en México para 2011-2014, buscando identificar algunos de los factores asociados a la presencia de cesárea durante el parto. Metodología: se realizó un análisis descriptivo y un modelo logístico multinivel con los registros de nacimientos del periodo 2011-2014, que incluye las características de la madre y del contexto. Resultados: se identificó que la presencia de factores relacionados con una mayor posibilidad de que el parto resulte en cesárea son mujeres que habitan municipios con población indígena, mayor escolaridad, mayor número de consultas prenatales, inicio temprano de estas y atenderse en clínicas privadas. También se identificó una mayor posibilidad de estancias prolongadas de hospitalización del parto si es por cesárea. Conclusiones: se observa un incremento en el número de cesáreas en hospitales públicos a partir del esquema de aseguramiento del Seguro Popular y se confirma la relación directa entre los múltiples factores analizados y la cesárea, entre ellos, mayor escolaridad, habitar en municipios predominantemente indígenas, así como en municipios con mayor índice de desarrollo humano.

Abstract Introduction: The objective is to analyze the prevalence of delivery by cesarean section in Mexico among 2011-2014, to identify some of the factors associated with its occurrence. Methods: A descriptive analysis and a multilevel logistic model was conducted among the data for Birth Information Subsystem, characteristics for the mother and context. Results: Identified that the factors associated with a greater likelihood that delivery result in cesarean section, are higher levels of education, greater number of prenatal visits, an early start to prenatal visits, giving birth in private health. Also a greater likelihood of prolonged hospitalization when delivery is by cesarean section. Conclusions: An increase in the number of caesarean sections in public hospitals is observed from the Popular Insurance assurance scheme; and the direct relationship between the multiple factors analyzed and the caesarean section is confirmed, including higher education, living in predominantly indigenous municipalities, as well as in municipalities with the highest human development index.

Resumen El objetivo de este artículo es analizar la relación entre la vulnerabilidad ambiental y la mortalidad por causas asociadas a las condiciones medioambientales entre la población de los municipios de Campeche, Chiapas y Tabasco que forman parte de la cuenca del río Usumacinta. Se utilizó un modelo de autocorrelación espacial que permite observar la relación entre el índice de vulnerabilidad ambiental durante 2016, y la tasa de mortalidad por causas asociadas a condiciones medioambientales, variables que interrelacionadas permiten reconocer los efectos del cambio climático en la salud (SSA/INEGI). Se identificó un clúster de municipios con un elevado registro de causas de mortalidad que a su vez se encuentran correlacionados con una elevada vulnerabilidad ambiental a la que está expuesta la población.

Abstract This article seeks to analyze the relationship between environmental vulnerability and mortality associated to environmental conditions in the population of municipalities in the states of Campeche, Chiapas and Tabasco, which are part of the Usumacinta River basin. We used a spatial correlation model that allowed us to observe the relationship between the index of environmental vulnerability and the mortality rate associated to environmental conditions in 2016. The relation of these two variables lets us recognize the effects of climate change on health (SSA/INEGI). We identified a cluster of municipalities with a high record of mortality causes that are correlated with a high environmentally vulnerable population.

Resumen: El Subsistema de Información sobre Nacimientos (Sinac) de la Secretaría de Salud en México se ha convertido en una herramienta imprescindible para el análisis de la salud materno-infantil. Este subsiste ma se genera a través de los certificados de nacimiento (CN), y a partir del año 2011 fue propuesto como insumo para estimar la razón de mortalidad materna en México. Sin embargo, a la fecha pocos estudios muestran indicios sobre la confiabilidad de los datos del Sinac. Por tanto, el objetivo de esta investigación fue identificar la consistencia de la información de nacimientos en Chiapas, partiendo de un análisis de la base de datos y a través de un estudio de caso. El análisis permitió describir y analizar los obstáculos en la expedición oportuna del CN en la región Altos Tsotsil-Tseltal de Chiapas, donde gran parte de las mujeres continúa pariendo en casa. Los resultados muestran la necesidad de hacer modificaciones en el CN para su correcto llenado y su expedición oportuna. También muestra las dificultades que representa para las mujeres chiapanecas realizar el trámite del CN.

Abstract: The Birth Information Subsystem (Sinac) of the Mexican Ministry of Health has become an essential tool for the analysis of maternal and child health. This subsystem is generated through birth certificates (BC), and in 2011 it was proposed as an input to estimate the maternal mortality rate in Mexico. However, to date, very few studies have provided evidence of the reliability of Sinac data. The purpose of this research was therefore to identify the consistency of the information on births in Chiapas, based on an analysis of the database, and through a case study. The analysis made it possible to describe and analyze the obstacles in the timely issue of BCs in the Altos Tsotsil-Tseltal region of Chiapas, where the majority of women continue to give birth at home. The results show the need to modify BCs to ensure that they are correctly filled in and issued in a timely manner. They also show the difficulty that Chiapas women experience in completing the procedure to obtain their children’s BC.

O objetivo foi analisar a capacidade institucional de produção de serviços dirigidos às mulheres, segundo os regulamentos. Numa amostra de probabilidades das instituições de saúde, em nível nacional, compararam-se os índices de desempenho por conjuntos de intervenção usando-se a análise de variantes. Nenhum conjunto teve um desempenho notório. Com desempenho adequado apresentaram-se os de referência-contrarreferência de cancro do colo do útero, assistência ao parto, diagnóstico de cancro de mama, aconselhamento no planejamento familiar e capacitação sobre saúde sexual e reprodutiva; os desempenhos mais baixos foram os de prevenção de cancro do colo do útero, assistência em urgências obstétricas, violência familiar e sexual, e promoção do planejamento familiar. Todas as instituições têm um baixo desempenho na prevenção de cancro de mama, na promoção do planejamento familiar e assistência nos casos de violência familiar e de gênero. É necessário fortalecer a função diretiva da Secretaria de Saúde e superar as resistências, para que as instituições se apeguem aos regulamentos.

The aim of this study was to analyze the institutional capacity for provision of women's health care services in Mexico in accordance with prevailing regulations. A probabilistic national sample of health care institutions was used to compare performance rates according to services packages based on analysis of variance. No package showed outstanding performance. Adequate performance was seen in referral and counter-referral centers for uterine cervical cancer, childbirth care, breast cancer diagnosis, family planning counseling, and training in sexual and reproductive health. The lowest performance was seen in the prevention of uterine cervical cancer, obstetric urgencies, family and sexual violence, and promotion of family planning. All the institutions showed low performance in the prevention of breast cancer, promotion of family planning, and management of family and gender violence. The Ministry of Health's leadership needs to be strengthened in order to overcome resistance for the institutions to adhere to the prevailing regulations.

El objetivo fue analizar la capacidad institucional de producción de servicios dirigidos a mujeres apegada a la normatividad. En una muestra probabilística nacional de las instituciones de salud, se compararon los índices de desempeño por paquetes de intervención mediante análisis de varianza. Ningún paquete tuvo un desempeño destacado. Con desempeño adecuado fueron los de referencia-contrarreferencia de cáncer cervicouterino, atención del parto, diagnóstico de cáncer de mama, consejería en planificación familiar y capacitación en salud sexual y reproductiva; los desempeños más bajos fueron los de prevención de cáncer cervicouterino, atención de las urgencias obstétricas, violencia familiar y sexual, y promoción de la planificación familiar. Todas las instituciones tienen un desempeño bajo en prevención de cáncer de mama, promoción de planificación familiar y atención a la violencia familiar y de género. Se debe fortalecer la función rectora de la Secretaría de Salud y vencer las resistencias para que las instituciones se apeguen a la normatividad.

O objetivo foi analisar a capacidade institucional de produção de serviços dirigidos às mulheres, segundo os regulamentos. Numa amostra de probabilidades das instituições de saúde, em nível nacional, compararam-se os índices de desempenho por conjuntos de intervenção usando-se a análise de variantes. Nenhum conjunto teve um desempenho notório. Com desempenho adequado apresentaram-se os de referência-contrarreferência de cancro do colo do útero, assistência ao parto, diagnóstico de cancro de mama, aconselhamento no planejamento familiar e capacitação sobre saúde sexual e reprodutiva; os desempenhos mais baixos foram os de prevenção de cancro do colo do útero, assistência em urgências obstétricas, violência familiar e sexual, e promoção do planejamento familiar. Todas as instituições têm um baixo desempenho na prevenção de cancro de mama, na promoção do planejamento familiar e assistência nos casos de violência familiar e de gênero. É necessário fortalecer a função diretiva da Secretaria de Saúde e superar as resistências, para que as instituições se apeguem aos regulamentos.

El objetivo fue analizar la capacidad institucional de producción de servicios dirigidos a mujeres apegada a la normatividad. En una muestra probabilística nacional de las instituciones de salud, se compararon los índices de desempeño por paquetes de intervención mediante análisis de varianza. Ningún paquete tuvo un desempeño destacado. Con desempeño adecuado fueron los de referencia-contrarreferencia de cáncer cervicouterino, atención del parto, diagnóstico de cáncer de mama, consejería en planificación familiar y capacitación en salud sexual y reproductiva; los desempeños más bajos fueron los de prevención de cáncer cervicouterino, atención de las urgencias obstétricas, violencia familiar y sexual, y promoción de la planificación familiar. Todas las instituciones tienen un desempeño bajo en prevención de cáncer de mama, promoción de planificación familiar y atención a la violencia familiar y de género. Se debe fortalecer la función rectora de la Secretaría de Salud y vencer las resistencias para que las instituciones se apeguen a la normatividad.

The aim of this study was to analyze the institutional capacity for provision of women's health care services in Mexico in accordance with prevailing regulations. A probabilistic national sample of health care institutions was used to compare performance rates according to services packages based on analysis of variance. No package showed outstanding performance. Adequate performance was seen in referral and counter-referral centers for uterine cervical cancer, childbirth care, breast cancer diagnosis, family planning counseling, and training in sexual and reproductive health. The lowest performance was seen in the prevention of uterine cervical cancer, obstetric urgencies, family and sexual violence, and promotion of family planning. All the institutions showed low performance in the prevention of breast cancer, promotion of family planning, and management of family and gender violence. The Ministry of Health's leadership needs to be strengthened in order to overcome resistance for the institutions to adhere to the prevailing regulations.

RESUMEN La Secretaría de Salud (SSA), a través de la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud (SPPS), realiza transferencias monetarias y de insumos a las entidades federativas a través del Acuerdo para el Fortalecimiento de las Acciones de Salud Pública en los Estados (AFASPE). En este artículo se describe y analiza el desempeño del AFASPE 2012 en el Programa de Acción Específico Arranque Parejo en la Vida en Chiapas, a la luz del proceso de descentralización. La discusión se centra en el análisis de la planificación, entrega y ejercicio de los recursos, modificaciones del presupuesto, transparencia y rendición de cuentas, que involucran tanto a la SSA como los Servicios Estatales de salud (SESA) y a la Secretaría de Hacienda estatal.

ABSTRACT The Mexican Health Department (Secretaría de Salud / SSA) through the Health Prevention and Promotion SubDepartment (Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud / SPPS) conducts monetary and input transfers to the states through the Agreement for the Strengthening of Public Health Actions in the States (Acuerdo para el Fortalecimiento de las Acciones de Salud Pública en los Estados / AFASPE). This article describes and analyzes AFASPE’s performance in 2012 in the Equal Start in Life Specific Action Program (Programa de Acción Específico Arranque Parejo en la Vida) in Chiapas in the light of the decentralization process. The discussion is focused on the planning analysis, resource delivery and execution, budget modifications, transparency and accountability involving both the SSA and the State Heath Services (Servicios Estatales de Salud / SESA), as well as the Department of Finances of Chiapas State.

Resumen Este artículo describe y analiza las formas en que los distintos niveles de violencia se concatenan durante la vida, como en la forma de morir, de mujeres en edad reproductiva de Los Altos de Chiapas. La discusión se centra en el análisis de las relaciones sociales en el ámbito institucional, entre las personas, y entre las instituciones y las personas. El análisis se realiza a través de historias individuales y muestra la sociedad en la que viven y fallecen estas mujeres. Pobreza, rezago, insensibilidad, naturalización, encubrimiento, omisión o comisión de la violencia, resultan en efectos perniciosos directos en la salud, educación, y en la posibilidad de sobrevivencia.

Abstract This article describes and analyzes the ways in which different levels of violence are linked together during the lives of women of reproductive age in the Los Altos region of Chiapas and the ways in which they die. Discussion is focused on an analysis of social relationships at the institutional level, between individuals, and between institutions and individuals. The authors conduct their analysis through individual histories, and demonstrate the society in which these women live and die. Poverty, backwardness, insensitivity, naturalization, concealment, omission and commission of violence all result in direct harmful effects on the health and education of these women and their possibilities for survival.

Resumen El propósito del proyecto de investigación que condujo a la elaboración de este trabajo fue construir indicadores que permitieran la identificación alterna del subregistro de la muerte materna (mm) en municipios indígenas de alto riesgo mediante el uso complementario de información cuantitativa y cualitativa. Se presenta y analiza un indicador alterno a la razón de mm con la intención de reconocer el alto riesgo de fallecer durante la maternidad en una población determinada. Se trata de un “índice de inequidad” construido a partir de la mortalidad femenina en edad reproductiva, la tasa de mortalidad general y la razón entre sexos. La validación de la propuesta se sustenta en un estudio transversal que se realizó en 17 municipios de la región para dar seguimiento a 226 defunciones de mujeres de 15 a 49 años que fueron identificadas en el registro civil. Las autopsias verbales que se realizaron en 190 de estos casos revelaron el subregistro de mm en la región para el año 2001. Se analizó el mal registro a partir de un índice alterno que se construyó bajo el supuesto de que en los lugares donde existe una mortalidad femenina superior a la del resto de la entidad y una relación de mortalidad por sexos alejada del promedio estatal, las mujeres son más vulnerables que sus pares de otros municipios y, por lo tanto, posiblemente exista mm subregistrada. El subregistro guarda una relación directamente proporcional al índice. No se encontró subregistro de mm en los municipios cuyo índice es más bajo; el subregistro en los de índice medio fue de 56% y llegó a 76% en los que alcanzaron un índice mayor.

Abstract In certain indigenous regions of Mexico -with rugged mountains and scattered populations, such as Los Altos de Chiapas- maternal mortality continues to be under-registered (mm). Through the complementary use of quantitative and qualitative information, the research project sought to construct indicators that would permit the alternative identification of this phenomenon in high-risk municipalities. This paper presents and discusses an alternative indicator to the mm ratio, to recognize the high risk of dying during maternity of a set population. It is an “inequity index” constructed on the basis of reproductive-age female mortality, the general mortality rate and the ratio between the sexes. Validation of the proposal is based on a transversal study carried out in 17 municipalities in the region, and the follow-up of 226 deaths of women ages 15 to 49, identified through the Civil Registry. Verbal autopsies conducted on 190 of these cases revealed the under-registration of mm in the region in 2001. Poor registration was analyzed on the basis of an alternative index constructed on the assumption that in places where there is female over-mortality compared with the rest of the state and the mortality ratio by sexes differs sharply from the state average, women are more vulnerable than their peers in other municipalities, meaning that mm may be under-registered. Under-registration is directly and proportionately linked to the index. No under-registration of mm was found in the municipalities with the lowest index. Conversely, 50% under-registration was observed in those with a medium index while 76% was observed in municipalities with a higher index.

Resumen En este ensayo se analizan diversos indicadores de salud, de autopercepción de salud, y de uso de servicios de salud relativos a 2 558 mujeres de 15 a 49 años que habitan en localidades urbanas y rurales de municipios de alta y muy alta marginación socioeconómica de la región fronteriza de Chiapas. Las únicas que no presentaron condiciones tan desfavorables (socioeconómicas, de salud y uso de servicios) fueron las mujeres urbanas de alta marginación. Los bajos valores observados en diversos indicadores no correspondieron a un mayor uso de los servicios de salud, lo cual sugiere una baja percepción de riesgos a la salud. Se concluye que es necesario evaluar los programas de atención materno infantil en la región y realizar investigaciones sobre las percepciones de riesgo a la salud y su relación con el uso de los servicios respectivos.

Abstract This essay analyzes various indicators of health, self-perception of health and health service use among 2,558 women ages 15 to 49 that inhabit urban and rural localities in highly and extremely highly socioeconomically marginalized municipalities on the Chiapas border region. The only ones that do not suffer from such unfavorable socio-economic, health and service use conditions were urban women in highly marginalized areas. The low values observed in the various indicators did not correspond to a greater use of health services, which suggests a low perception of health risks. The authors conclude that it is necessary to evaluate the maternal and child health programs in the region and to conduct research on the perceptions of health risks and their relation to the use of the respective services.