ABSTRACT Introduction. The entry of American/Asian DENV-2 lineage II in the Loreto region of the Peruvian Amazon coincided with a sudden increase in dengue cases requiring hospitalization. However, official statistics reported few severe cases. It is postulated that there was an underreporting of severe cases in the official reports of the Ministry of Health. Objectives. To determine the frequency of patients with signs of severity among patients hospitalized for probable dengue fever during the 2011 outbreak at the Iquitos Hospital, Peru. Methods. A longitudinal study was carried out applying a daily checklist on the presence of signs of severity during hospital stay to a group of patients hospitalized in the dengue unit of the Iquitos hospital. Results. Of 178 patients evaluated, 66 (37%, CI: 29.9-44.6%) presented some sign of severity, mostly due to shock (75,7%). This result contrasts with the number of patients with severe dengue reported by the Ministry of Health during 2011 in the Loreto region. Conclusion. Approximately one third of the patients who were hospitalized with a diagnosis of dengue during the outbreak of American/Asian DENV-2 lineage II developed signs of severity during their hospitalization.

RESUMEN Introducción. El ingreso del linaje II del DENV-2 americano/asiático en la región Loreto de la Amazonia Peruana, coincidió con un incremento súbito de los casos de dengue con necesidad de hospitalización. Sin embargo, las estadísticas oficiales reportaron pocos casos graves. Se postula, que existió una subnotificación de los casos graves en los reportes oficiales del Ministerio de Salud. Objetivos. Conocer la frecuencia de pacientes con signos de gravedad entre los pacientes hospitalizados por dengue probable durante el brote del 2011 en el Hospital Iquitos, Perú. Métodos. Se realizó un estudio longitudinal, aplicando una lista de chequeo diaria, sobre la presencia de signos de gravedad durante la estancia hospitalaria, a un grupo de pacientes hospitalizados en la unidad de dengue del Hospital Iquitos. Resultados. De 178 pacientes evaluados 66 (37%, IC: 29,9 - 44,6%) presentaron algún signo de gravedad, la mayor parte por shock (75,7%). Este resultado contrasta con el número de pacientes con dengue grave reportado por el Ministerio de Salud durante el año 2011 en la región Loreto. Conclusión. Aproximadamente un tercio de los pacientes que fueron hospitalizados con el diagnostico de dengue, durante el brote por el linaje II del DENV-2 americano/asiático, desarrollaron signos de gravedad durante su hospitalización.

ABSTRACT At the end of the 90s in Peru, after determining the resistance to antimalarial drugs, a change in antimalarial treatment schemes was decided; this change included the combined therapy for P. falciparum, mefloquine/artesunate in the Amazon region, and sulfadoxine pyrimethamine/artesunate in the North coast. After two decades, and aimed at assessing the impact of these schemes on the malaria endemic, a review was conducted of malaria reports in three departments accounting for more than 70% of cases reported in the country. The major impact of the sulfadoxine-pyrimethamine/ artesunate scheme in the North coast was evident since it reduced the number of cases of P. falciparum to virtually zero four years after implementation of the combined therapy. The single dose and the ability to limit the development of sporozoites were crucial in order to achieve this goal. The mefloquine/artesunate scheme had a limited impact because it was not possible to ensure supervised treatment in the health service facilities and the need for three doses. It is important to select an effective and easy-to-administer scheme when choosing the first line of treatment for malaria. This experience is significant for the malaria eradication goals in Peru.

RESUMEN Al final de los 90 en el Perú, después de determinar la resistencia a antimaláricos, se decidió el cambio de los esquemas terapéuticos antimaláricos, que incluía la terapia combinada para P. falciparum, mefloquina/artesunato en la amazonia y sulfadoxina pirimetamina/artesunato en la costa norte. Luego de dos décadas, con el objetivo de evaluar el impacto en la endemia de malaria de estos esquemas, se revisaron los reportes de malaria en tres departamentos que juntos agrupan más del 70% de los casos reportados en el país. Fue evidente el mayor impacto del esquema sulfadoxinapirimetamina/artesunato en costa norte reduciendo a casi cero los casos de P. falciparum luego de cuatro años de implementar terapia combinada. La monodosis y la capacidad de limitar el desarrollo de esporozoitos fueron importantes para conseguir este objetivo. El esquema mefloquina/artesunato tuvo impacto limitado por la imposibilidad de asegurar tratamiento supervisado en los servicios de salud y la necesidad de tres dosis. Seleccionar un esquema eficaz y de fácil administración es importante al elegir la primera línea de tratamiento para malaria. Esta experiencia es significativa para los objetivos de eliminación de la malaria en el Perú.

At the end of the 90s in Peru, after determining the resistance to antimalarial drugs, a change in antimalarial treatment schemes was decided; this change included the combined therapy for P. falciparum, mefloquine/artesunate in the Amazon region, and sulfadoxine pyrimethamine/artesunate in the North coast. After two decades, and aimed at assessing the impact of these schemes on the malaria endemic, a review was conducted of malaria reports in three departments accounting for more than 70% of cases reported in the country. The major impact of the sulfadoxine-pyrimethamine/ artesunate scheme in the North coast was evident since it reduced the number of cases of P. falciparum to virtually zero four years after implementation of the combined therapy. The single dose and the ability to limit the development of sporozoites were crucial in order to achieve this goal. The mefloquine/artesunate scheme had the limitation of ensuring supervised treatment in the health service facilities and the need for three doses. It is important to select an effective and easy-to-administer scheme when choosing the first line of treatment for malaria. This experience is significant for the malaria eradication goals in Peru.

Al final de los 90 en el Perú, después de determinar la resistencia a antimaláricos, se decidió el cambio de los esquemas terapéuticos antimaláricos, que incluía la terapia combinada para P. falciparum, mefloquina/artesunato en la amazonia y sulfadoxina-pirimetamina/artesunato en la costa norte. Luego de dos décadas, con el objetivo de evaluar el impacto de estos esquemas en la endemia de malaria, se revisaron los reportes de malaria en tres departamentos que juntos agrupan más del 70% de los casos reportados en el país. Fue evidente el mayor impacto del esquema sulfadoxina-pirimetamina/artesunato en costa norte reduciendo a casi cero los casos de P. falciparum luego de cuatro años de implementar terapia combinada. La monodosis y la capacidad de limitar el desarrollo de esporozoitos fueron importantes para conseguir este objetivo. El esquema mefloquina/artesunato tuvo la limitación de asegurar tratamiento supervisado en los servicios de salud y la necesidad de tres dosis. Seleccionar un esquema eficaz y de fácil administración es importante al elegir la primera línea de tratamiento para malaria. Esta experiencia es significativa para los objetivos de eliminación de la malaria en el Perú.

Dengue has affected Iquitos since 1990 causing outbreaks of major impact on public health and for this reason great efforts have been made for its temporal control. Currently, with the expansion of the chikungunya virus in the Americas and the threat of the emergence of the virus in Iquitos, we reflect on lessons learned by way of the activities undertaken in the area of vector control; epidemiological surveillance, diagnosis and clinical management during periods of outbreaks of dengue, in a way that will allow us to better face the threat of an outbreak of chikungunya virus in the largest city in the Peruvian Amazon.

El dengue ha afectado a Iquitos desde 1990 causando varios brotes de gran impacto en la salud pública y por el que se desplegaron grandes esfuerzos para su control temporal. Actualmente, ante la expansión del virus chikungunya en las Américas y la amenaza de la emergencia del virus en Iquitos, reflexionamos a modo de lecciones aprendidas las actividades emprendidas en el área del control vectorial; la vigilancia epidemiológica; el diagnóstico y el manejo clínico durante los periodos de brotes de dengue, de modo que nos permita enfrentar mejor la amenaza de un brote del virus chikunguña en la ciudad más grande de la Amazonía peruana.

Dengue has affected Iquitos since 1990 causing outbreaks of major impact on public health and for this reason great efforts have been made for its temporal control. Currently, with the expansion of the chikungunya virus in the Americas and the threat of the emergence of the virus in Iquitos, we reflect on lessons learned by way of the activities undertaken in the area of vector control; epidemiological surveillance, diagnosis and clinical management during periods of outbreaks of dengue, in a way that will allow us to better face the threat of an outbreak of chikungunya virus in the largest city in the Peruvian Amazon.

El dengue ha afectado a Iquitos desde 1990 causando varios brotes de gran impacto en la salud pública y por el que se desplegaron grandes esfuerzos para su control temporal. Actualmente, ante la expansión del virus chikungunya en las Américas y la amenaza de la emergencia del virus en Iquitos, reflexionamos a modo de lecciones aprendidas las actividades emprendidas en el área del control vectorial; la vigilancia epidemiológica; el diagnóstico y el manejo clínico durante los periodos de brotes de dengue, de modo que nos permita enfrentar mejor la amenaza de un brote del virus chikunguña en la ciudad más grande de la Amazonía peruana.

We conducted a clinical description of confirmed dengue cases admitted to the Hospital "César Garayar García" in Iquitos from January 25 to February 5, 2011. According to current WHO classification, major warning signs leading to hospitalization were: abdominal pain (28/28) and persistent vomiting (15/28), the causes of severity were: hypotension (9 / 13), severe bleeding (6 / 13) and plasma extravasation with respiratory distress (4 / 13). The median patient age was 22 years, however, 8 / 13 patients classified as severe dengue were under 16 years. In conclusion, unlike previous epidemics, we found a high involvement of young people and severity in the clinical presentation predominating a high frequency of shock (hypotension) and vascular leakage, which could be related to the circulation of an emerging variant DENV-2 which is more virulent.

Se realizó una descripción clínica de pacientes con dengue confirmado internados en el Hospital de Apoyo de Iquitos "César Garayar García" desde el 25 de enero al 05 de febrero de 2011. Según la actual clasificación de la OMS, los principales signos de alarma que motivaron hospitalización fueron: dolor abdominal (28/28) y vómitos persistentes (15/28); las causas de gravedad fueron: hipotensión (9/13), sangrado grave (6/13) y extravasación de plasma con dificultad respiratoria (4/13). La mediana de edad de los pacientes fue 22 años, sin embargo, 8/13 pacientes clasificados como dengue grave fueron menores de 16 años. En conclusión, se evidencia una mayor afectación de la población joven y gravedad en la presentación clínica a diferencia de epidemias anteriores, predominando el shock (hipotensión) por extravasación vascular, lo cual podría estar relacionado con la circulación de una variante emergente del DENV-2 con mayor virulencia.

We conducted a clinical description of confirmed dengue cases admitted to the Hospital " César Garayar García" in Iquitos from January 25 to February 5, 2011. According to current WHO classification, major warning signs leading to hospitalization were: abdominal pain (28/28) and persistent vomiting (15/28), the causes of severity were: hypotension (9 / 13), severe bleeding (6 / 13) and plasma extravasation with respiratory distress (4 / 13). The median patient age was 22 years, however, 8 / 13 patients classified as severe dengue were under 16 years. In conclusion, unlike previous epidemics, we found a high involvement of young people and severity in the clinical presentation predominating a high frequency of shock (hypotension) and vascular leakage, which could be related to the circulation of an emerging variant DENV-2 which is more virulent.

Se realizó una descripción clínica de pacientes con dengue confirmado internados en el Hospital de Apoyo de Iquitos "César Garayar García" desde el 25 de enero al 05 de febrero de 2011. Según la actual clasificación de la OMS, los principales signos de alarma que motivaron hospitalización fueron: dolor abdominal (28/28) y vómitos persistentes (15/28); las causas de gravedad fueron: hipotensión (9/13), sangrado grave (6/13) y extravasación de plasma con dificultad respiratoria (4/13). La mediana de edad de los pacientes fue 22 años, sin embargo, 8/13 pacientes clasificados como dengue grave fueron menores de 16 años. En conclusión, se evidencia una mayor afectación de la población joven y gravedad en la presentación clínica a diferencia de epidemias anteriores, predominando el shock (hipotensión) por extravasación vascular, lo cual podría estar relacionado con la circulación de una variante emergente del DENV-2 con mayor virulencia.

Blood samples were taken from acutely ill febrile patients in health centers in Iquitos, the most densely populated city in Peruvian Amazon jungle, in order to prove the transmission of spotted fever group-related Rickettsia transmission. Samples were processed using indirect immunofluorescence for measuring total antibodies and specific IgG for the spotted fever group. Between January and July 2006, 250 patients had samples taken. 37% had positive IgG titers showing that these patients had contact with the agent; and out of them, nine were adjudicated as acute cases, where other endemic conditions were ruled out, such as dengue fever, malaria, and leptospirosis. Cases identified had a febrile illness with the following concomitant symptoms and signs: cough, skin rash, and hemoptysis. Four patients were hospitalized, two had severe illness, and one of them ultimately died. We conclude that there is evidence of spotted fever group-related Rickettsia circulation in the Peruvian Amazon jungle, so this condition should be taken into account as a differential diagnosis for acute febrile syndrome in this region.

Con el objetivo de demostrar la existencia de transmisión de Rickettsias del grupo de la fiebre manchada en la Amazonía peruana, se tomaron muestras de sangre a pacientes febriles agudos en establecimientos de salud de la ciudad de Iquitos, la ciudad más poblada de la Amazonía del Perú. Las muestras fueron procesadas mediante inmunofluorescencia indirecta para medir anticuerpos totales e IgG específica para el grupo de fiebre de las manchadas. Entre enero y julio de 2006, se obtuvieron muestras de 250 pacientes. El 37% de las muestras tuvieron títulos positivos de IgG, demostrando así haber tenido contacto con el agente, de ellas, nueve fueron clasificadas como casos agudos, en los que se descartó otras infecciones endémicas como dengue, malaria y leptospirosis. Los casos presentaron una enfermedad febril acompañada de síntomas como tos, sarpullido y hemoptisis. Cuatro casos fueron hospitalizados, dos fueron graves y uno de ellos falleció. En conclusión, existe evidencia serológica de la circulación de Rickettsias del grupo de las fiebre manchada en la Amazonía peruana, por su frecuencia y potencial gravedad debería ser tomada en cuenta como diagnóstico diferencial del síndrome febril agudo en esta región.