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OBJECTIF: Étudier la fréquence des dépenses catastrophiques en soins obstétricaux d'urgence, explorer leurs facteurs de risque et évaluer l'effet de ces dépenses sur les ménages dans la région de Kayes, au Mali. MÉTHODES: Les données de 484 urgences obstétricales (242 décès et 242 accidents évités de justesse) ont été recueillies sur la période 2008-2011. Les dépenses catastrophiques en soins obstétricaux d'urgence ont été évaluées à différents niveaux, et leurs facteurs associés ont été étudiés par régression logistique. Une enquête a ensuite été effectuée auprès d'un échantillon imbriqué de 56 ménages, afin de déterminer comment les dépenses catastrophiques les avaient affectés. RÉSULTATS: Malgré la politique d'exonération de frais pour les césariennes et le système de maternité de référence, conçu pour réduire la charge financière des soins obstétricaux d'urgence, les dépenses moyennes étaient de 152 dollars des États-Unis (équivalent à 71 535 francs de la Communauté financière africaine), et 20,7 à 53,5% des ménages faisaient face à des dépenses catastrophiques. Des dépenses élevées pour les soins obstétricaux d'urgence ont forcé 44,6% des ménages à réduire leur consommation alimentaire, et 23,2% d'entre eux étaient encore endettés, dix mois à deux ans et demi plus tard. Vivre dans des zones rurales reculées était associé au risque de dépenses catastrophiques, ce qui montre que le système de référence ne peut éliminer les obstacles financiers pour les ménages éloignés. Les femmes ayant subi une césarienne ont continué à faire face à des dépenses catastrophiques, en particulier lorsque les médicaments prescrits n'étaient pas inclus dans les kits de césarienne fournis par le gouvernement. CONCLUSION: Le fait que les soins obstétricaux d'urgence soient difficilement accessibles et peu abordables a des conséquences au-delà des décès maternels. Fournir gratuitement des médicaments et passer à un système de référence plus durable, financé au niveau national, permettrait de réduire les dépenses catastrophiques pour les ménages en situation d'urgence obstétricale.

OBJECTIVE: To investigate the frequency of catastrophic expenditures for emergency obstetric care, explore its risk factors, and assess the effect of these expenditures on households in the Kayes region, Mali. METHODS: Data on 484 obstetric emergencies (242 deaths and 242 near-misses) were collected in 2008-2011. Catastrophic expenditure for emergency obstetric care was assessed at different thresholds and its associated factors were explored through logistic regression. A survey was subsequently administered in a nested sample of 56 households to determine how the catastrophic expenditure had affected them. FINDINGS: Despite the fee exemption policy for Caesareans and the maternity referral-system, designed to reduce the financial burden of emergency obstetric care, average expenses were 152 United States dollars (equivalent to 71 535 Communauté Financière Africaine francs) and 20.7 to 53.5% of households incurred catastrophic expenditures. High expenditure for emergency obstetric care forced 44.6% of the households to reduce their food consumption and 23.2% were still indebted 10 months to two and a half years later. Living in remote rural areas was associated with the risk of catastrophic spending, which shows the referral system's inability to eliminate financial obstacles for remote households. Women who underwent Caesareans continued to incur catastrophic expenses, especially when prescribed drugs not included in the government-provided Caesarean kits. CONCLUSION: The poor accessibility and affordability of emergency obstetric care has consequences beyond maternal deaths. Providing drugs free of charge and moving to a more sustainable, nationally-funded referral system would reduce catastrophic expenses for households during obstetric emergencies.

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OBJETIVO: Investigar la frecuencia de los gastos catastróficos en la atención obstétrica de urgencia, examinar los factores de riesgo y evaluar el efecto de dichos gastos en los hogares de la región de Kayes en Malí. MÉTODOS: Se recogieron los datos de 484 situaciones obstétricas de urgencia (242 fallecimientos y 242 errores evitados) entre 2008 y 2011. El gasto catastrófico de la atención obstétrica de urgencia se evaluó en umbrales diferentes y los factores relacionados se examinaron por medio de una regresión logística. Posteriormente, se realizó una encuesta en una muestra jerarquizada de 56 hogares a fin de determinar los efectos de dicho gasto catastrófico. RESULTADOS: A pesar de la política de exención de pago para las cesáreas y el sistema de derivación para la atención de maternidad, diseñado para reducir la carga financiera de la atención obstétrica de urgencia, el gasto medio fue de 152 dólares estadounidenses (71 535 francos CFA) y del 20,7 al 53,5% de los hogares incurrieron en gastos catastróficos. El gasto elevado de la atención obstétrica de urgencia obligó al 44,6% de los hogares a reducir su consumo de alimentos, y el 23,2% seguía endeudado entre 10 meses y dos años y medio más tarde. Vivir en un área rural remota estuvo asociado con el riesgo de gasto catastrófico, lo que muestra la incapacidad del sistema de derivación de eliminar los obstáculos financieros para los hogares de zonas remotas. Las mujeres que se sometieron a una cesárea continuaron acumulando gastos catastróficos, en particular en los casos en los que se prescribieron medicamentos no incluidos en los botiquines para cesáreas proporcionados por el gobierno. CONCLUSIÓN: La mala accesibilidad y asequibilidad de la atención obstétrica de urgencia tiene consecuencias más allá de las muertes maternas. Suministrar medicamentos gratuitos y el cambio a un sistema de derivación financiado a nivel nacional y más sostenible reduciría los gastos catastróficos de los hogares en los casos de emergencias obstétricas.

OBJECTIVE: To evaluate the effect of a national referral system that aims to reduce maternal mortality rates through improving access to and the quality of emergency obstetric care in rural Mali (sub-Saharan Africa). METHODS: A maternity referral system that included basic and comprehensive emergency obstetric care, transportation to obstetric health services and community cost-sharing schemes was implemented in six rural health districts in Kayes region between December 2002 and November 2005. In an uncontrolled "before and after" study, we recorded all obstetric emergencies, major obstetric interventions and maternal deaths during a 4-year observation period (1 January 2003 to 30 November 2006): the year prior to the intervention (P-1); the year of the intervention (P0), and 1 and 2 years after the intervention (P1 and P2, respectively). The primary outcome was the risk of death among obstetric emergency patients, calculated with crude case fatality rates and crude odds ratios. Analyses were adjusted for confounding variables using logistic regression. FINDINGS: The number of women receiving emergency obstetric care doubled between P-1 and P2, and the rate of major obstetric interventions (mainly Caesarean sections) performed for absolute maternal indications increased from 0.13% in P-1 to 0.46% in P2. In women treated for an obstetric emergency, the risk of death 2 years after implementing the intervention was half the risk recorded before the intervention (odds ratio, OR: 0.48; 95% confidence interval, CI: 0.30-0.76). Maternal mortality rates decreased more among women referred for emergency obstetric care than among those who presented to the district health centre without referral. Nearly half (47.5%) of the reduction in deaths was attributable to fewer deaths from haemorrhage. CONCLUSION: The intervention showed rapid effects due to the availability of major obstetric interventions in district health centres, reduced transport time to such centres for treatment, and reduced financial barriers to care. Our results show that national programmes can be implemented in low-income countries without major external funding and that they can rapidly improve the coverage of obstetric services and significantly reduce the risk of death associated with obstetric complications.

OBJETIVO: Evaluar el efecto de un sistema nacional de derivación concebido para reducir las tasas de mortalidad materna mediante la mejora del acceso a la atención obstétrica de urgencia y de la calidad de la misma en el Malí rural (África subsahariana). MÉTODOS: Entre diciembre de 2002 y noviembre de 2005 se implantó en seis distritos de salud rurales de la región de Kayes un sistema de derivación para atención de maternidad que incluía atención obstétrica de urgencia básica e integral, transporte a servicios de obstetricia y planes comunitarios de participación en la financiación de los gastos. Mediante un estudio «antes y después» no controlado, registramos todas las urgencias obstétricas, las intervenciones obstétricas mayores y las defunciones maternas a lo largo de un periodo de observación de 4 años (1 de enero de 2003 a 30 de noviembre de 2006): el año previo a la intervención (P-1); el año de intervención (P0), y al cabo de 1 y 2 años de la intervención (P1 y P2, respectivamente). La variable principal de valoración fue el riesgo de defunción entre las pacientes con urgencias obstétricas, calculado mediante las tasas brutas de letalidad y las razones de posibilidades brutas. Los análisis se ajustaron por variables de confusión mediante regresión logística. RESULTADOS: El número de mujeres que recibieron atención obstétrica de urgencia se duplicó entre P-1 y P2, y la tasa de intervenciones obstétricas mayores (principalmente cesáreas) para indicaciones maternas absolutas aumentó de 0,13% en P-1 a 0,46% en P2. En las mujeres tratadas por una urgencia obstétrica, el riesgo de muerte a los 2 años de la intervención se redujo a la mitad respecto a antes de la intervención (razón de posibilidades, OR: 0,48; intervalo de confianza, IC, del 95%: 0,30-0,76). Las tasas de mortalidad materna disminuyeron más entre las mujeres derivadas para atención obstétrica urgente que entre las que acudieron al centro de salud de distrito sin derivación previa. Casi la mitad (47,5%) de la reducción de la mortalidad es atribuible al menor número de defunciones por hemorragia. CONCLUSIÓN: La intervención tuvo efectos rápidos debido a la disponibilidad de intervenciones obstétricas mayores en los centros de salud de distrito, la disminución del tiempo de transporte hasta esos centros para recibir tratamiento y la disminución de las barreras financieras a la atención. Nuestros resultados muestran que es posible aplicar programas nacionales en los países de ingresos bajos sin necesidad de fondos externos importantes, y que dichos programas pueden mejorar rápidamente la cobertura de servicios obstétricos y reducir de forma considerable el riesgo de defunción asociada a complicaciones obstétricas.

OBJECTIF: Evaluer les effets d'un système national d'aiguillage visant à réduire les taux de mortalité maternelle à travers une amélioration de l'accessibilité et de la qualité des soins obstétricaux d'urgence dans une région rurale du Mali (Afrique sub-saharienne). MÉTHODES: Un système d'aiguillage maternel, comprenant la prestation de soins obstétricaux d'urgence de base et complets, le transport dans un centre de santé dispensant des soins obstétricaux et des systèmes de partage des coûts dans la collectivité, a été mis en œuvre dans six districts sanitaires ruraux de la région de Kayes, entre décembre 2002 et novembre 2005. Dans le cadre d'une étude «avant et après» non contrôlée, nous avons enregistré toutes les urgences obstétricales, les interventions obstétricales majeures et les décès maternels sur une période d'observation de 4 ans (du 1er janvier 2003 au 30 novembre 2006), couvrant l'année avant l'intervention (P-1), l'année de l'intervention (P0) et les années débutant 1 an et 2 ans après l'intervention (P1 et P2 respectivement). La principale mesure de résultat était le risque de décès chez les patientes présentant une urgence obstétricale, calculé à partir des taux de létalité et des odds ratios bruts. Les résultats des analyses ont été ajustés par régression logistique pour tenir compte des facteurs de confusion. RÉSULTATS: Le nombre de femmes recevant des soins obstétricaux d'urgence a doublé entre P-1 et P2 et le taux d'interventions obstétricales majeures (principalement des césariennes), pratiquées pour des indications maternelles absolues, est passé de 0,13 % en P-1 à 0,46 % en P2. Pour les femmes prises en charge pour une urgence obstétricale, le risque de décès 2 ans après l'intervention était inférieur de moitié à celui enregistré avant l'intervention (odds ratio, OR : 0,48 ; intervalle de confiance à 95 %, IC : 0,30-0,76). Les taux de mortalité maternelle ont diminué plus fortement parmi les femmes aiguillées vers des soins obstétricaux d'urgence que parmi celles s'étant présentées dans des centres de santé de district, sans aiguillage. Près de la moitié (47,5 %) de cette baisse de mortalité était attribuable à la diminution des décès par hémorragie. CONCLUSION: On a observé pour cette intervention des effets rapides, imputables à la disponibilité des interventions obstétricales majeures dans des centres de santé de district, à la réduction du temps de transport dans ces centres pour y recevoir un traitement et à la réduction des obstacles financiers à la dispensation des soins. Nos résultats montrent que les programmes nationaux sont applicables dans les pays à faible revenu sans apport financier externe majeur et qu'ils peuvent améliorer rapidement la couverture des services obstétricaux et diminuer notablement le risque de décès associé aux complications obstétricales.

Êmbolo balístico é um fenômeno de ocorrência rara no atendimento ao traumatizado. Geralmente, são pouco sintomáticos ou assintomáticos, e o tratamento desses pacientes, apesar de estar em constante evolução, é ainda controverso. A abordagem endovascular tem se destacado como modalidade de tratamento para esse tipo de embolia com baixa morbimortalidade. Este artigo relata o caso de um paciente de 30 anos, do sexo masculino, vítima de ferimento por arma de fogo com múltiplos orifícios de entrada em tórax, submetido com sucesso à retirada do projétil por acesso endovascular após tentativa frustrada de retirada por toracotomia.

Bullet embolism is a rare event when providing care to traumatized patients. These cases usually present with few symptoms or are asymptomatic, and treatment is controversial, in spite of the evolution observed. The endovascular approach has stood out as a treatment modality for this type of embolism with low morbidity and mortality rates. This article reports the case of a 30-year-old male patient victim of gunshot thorax injury with multiple entrance signs who was successfully submitted to bullet removal by endovascular technique after failed attempt by thoracotomy.

OBJECTIVE: To investigate obstetricians’ perceptions of clinical practice guidelines targeting management of labour and vaginal birth after previous caesarean birth, and to identify the barriers to, facilitators of and obstetricians’ solutions for implementing these guidelines in practice. METHODS: This qualitative study was conducted in three hospitals in Montreal that represent around 10% of births in Quebec. Data was collected from 10 focus groups, followed by six semi-structured interviews. Two researchers jointly analysed the verbatim transcripts according to A manual for the use of focus groups. FINDINGS: The identified barriers to and facilitators of the implementation of guidelines can be classified into four categories: 1) the hospital level, including management and hospital policies; 2) the departmental level, including local policies, leadership, organizational factors, economic incentive, and availability of equipment and staff; 3) the health professionals’ motivations and attitudes, including medico-legal concerns, skill levels, acceptance of guidelines and strategies used to implement recommendations; and 4) patients’ motivations. CONCLUSION: Identifying the barriers to and facilitators of the adoption of recommendations is an important way to guide the development of efficient strategies. The findings of this study suggest that the adoption of guidelines may be improved if local health professionals’ perceptions are considered to make recommendations more acceptable and useful. Our findings also support the assumption that obstetricians seek to implement best practices, but require evidence tools and support to assess their practices and enhance their performance. In addition, peer review activities championed by opinion leaders have been identified by obstetricians as the most suitable strategy to improve the use of the guidelines in their practices.

OBJETIVO: Investigar las ideas de los obstetras acerca de los protocolos clínicos relativos al manejo del trabajo de parto y el parto vaginal tras una cesárea anterior, e identificar los factores que impiden o favorecen la aplicación de esos protocolos en la práctica y las soluciones de los obstetras a ese fin. MÉTODOS: Este estudio cualitativo se llevó a cabo en tres hospitales de Montreal que concentran alrededor del 10% de los nacimientos en Quebec. Se reunieron datos de 10 grupos de discusión, a lo que siguieron seis entrevistas semiestructuradas. Dos investigadores analizaron conjuntamente las transcripciones literales ateniéndose a un manual de manejo de grupos de discusión. RESULTADOS: Los factores que impiden o favorecen la aplicación de los protocolos pueden clasificarse en cuatro categorías: 1) el nivel hospitalario, en particular la gestión y las políticas hospitalarias; 2) el nivel departamental, con inclusión de las políticas locales, el liderazgo, los factores organizacionales, los incentivos económicos y la disponibilidad de equipo y personal; 3) las motivaciones y actitudes de los profesionales sanitarios, incluidos los problemas médico-legales, los niveles de aptitud, la aceptación de las directrices y las estrategias usadas para poner en práctica las recomendaciones, y 4) las motivaciones de las pacientes. CONCLUSIÓN: La identificación de los factores que impiden o facilitan la adopción de las recomendaciones ayuda a orientar la formulación de estrategias eficaces. Los resultados de este estudio parecen indicar que, cuando se tienen en cuenta las impresiones de los profesionales sanitarios locales, es posible fomentar la adopción de los protocolos. Nuestros resultados respaldan también la idea de que los obstetras procuran aplicar las prácticas óptimas, pero requieren datos probatorios y apoyo para evaluar su forma de trabajar y mejorar su desempeño. Además, dichos profesionales han identificado las actividades de examen por homólogos preconizadas por personas de reconocida influencia como la estrategia más apropiada para fomentar el uso de los protocolos en el ejercicio de su trabajo.

OBJECTIFS: Etudier la perception par les obstétriciens des directives en matière de pratiques cliniques visant la prise en charge du travail et l’accouchement par les voies naturelles des femmes ayant antérieurement accouché par césarienne et identifier les éléments qui, dans la pratique, entravent ou facilitent la mise en œuvre de solutions obstétricales conformes à ces directives. MÉTHODES: L’étude qualitative a été menée dans trois hôpitaux de Montréal représentant environ 10 % des naissances au Québec. On a procédé à une collecte de données parmi 10 groupes thématiques, puis à 6 entretiens semi-structurés. Deux chercheurs ont en commun analysé les transcriptions intégrales de ces entretiens selon A manual for the use of focus groups. RÉSULTATS: Les éléments empêchant ou facilitant la mise en œuvre des directives qui ont été identifiés peuvent être classés en trois catégories : 1) niveau hospitalier (politiques de prise en charge et de l’établissement notamment) ; 2) niveau du département (politiques locales, facteurs liés à l’encadrement et à l’organisation, incitations économiques et disponibilités en équipements et en personnel notamment) ; 3) motivations et mentalités des professionnels de santé (préoccupations médico-légales, niveaux de compétences, acceptation des directives et stratégies utilisées pour appliquer les recommandations notamment) et 4) motivations des patientes. CONCLUSION: L’identification des éléments empêchant ou facilitant l’adoption des directives est un moyen important pour guider le développement de stratégies efficaces. Les résultats de cette étude laissent à penser que cette adoption peut s’effectuer mieux si les perceptions des professionnels de la santé locaux sont prises en compte dans l’élaboration de recommandations plus acceptables et plus utiles. Nos résultats étayent aussi l’hypothèse selon laquelle les obstétriciens cherchent à mettre en œuvre les meilleures pratiques, mais ont besoin d’outils et d’aides reposant sur des éléments factuels pour évaluer leurs pratiques et améliorer leurs performances. En outre, le contrôle par des pairs des pratiques, préconisé par des dirigeants politiques, a été identifié par les obstétriciens comme la stratégie la plus appropriée pour améliorer l’application des directives dans leur activité.

OBJECTIVE: The improvement of obstetric services is one of the key components of the Safe Motherhood Programme. Reviewing maternal deaths and complications is one method that may make pregnancy safer, but there is no evidence about the effectiveness of this strategy. The objective of our before and after study is to assess the effect of facility-based maternal deaths reviews (MDR) on maternal mortality rates in a district hospital in Senegal that provides primary and referral maternity services. METHODS: We included all women who were admitted to the maternity unit for childbirth, or within 24 hours of delivery. We recorded maternal mortality during a 1-year baseline period from January to December 1997, and during a 3-year period from January 1998 to December 2000 after MDR had been implemented. Effects of MDR on organization of care were qualitatively evaluated. FINDINGS: The MDR strategy led to changes in organizational structure that improved life-saving interventions with a relatively large financial contribution from the community. Overall mortality significantly decreased from 0.83 (95% CI (confidence interval) = 0.60 -1.06) in baseline period to 0.41 (95% CI = 0.25 -0.56) per 100 women 3 years later. CONCLUSION: MDR had a marked effect on resources, management and maternal outcomes in this facility. However, given the design of our study and the local specific context, further research is needed to confirm the feasibility of MDR in other settings and to confirm the benefits of this approach for maternal health in developing countries.

OBJETIVO: La mejora de los servicios obstétricos es un componente clave del Programa Maternidad sin Riesgo. El análisis de las defunciones maternas y de las complicaciones asociadas es un método para reducir los riesgos del embarazo, pero no hay indicios sobre la eficacia de esa estrategia. El objetivo de nuestro estudio comparativo antes-después consistió en evaluar el efecto de los análisis de las defunciones maternas (ADM) en centros de salud sobre las tasas de mortalidad materna en un hospital de distrito del Senegal que ofrece servicios de maternidad primarios y de derivación. MÉTODOS: Incluimos a todas las mujeres ingresadas en el servicio de maternidad para dar a luz o en las primeras 24 horas tras el parto. Registramos la mortalidad materna durante un periodo basal de un año, de enero a diciembre de 1997, y luego durante tres años, de enero de 1998 a diciembre de 2000, tras aplicar los ADM. Los efectos de estos análisis en la organización de la atención fueron evaluados cualitativamente. RESULTADOS: La estrategia basada en los ADM provocó en la estructura orgánica una serie de cambios que mejoraron diversas intervenciones salvavidas, con una contribución financiera relativamente importante de la comunidad. La mortalidad general disminuyó significativamente, de 0,83 (IC (intervalo de confianza) del 95% = 0,60-1,06) en el periodo basal a 0,41 (IC95% = 0,25-0,56) por 100 mujeres 3 años más tarde. CONCLUSIÓN: Los ADM tuvieron un efecto marcado en los recursos, la gestión y los resultados maternos en el centro estudiado. Sin embargo, dado el diseño de nuestro estudio y el contexto específico local, habrá que llevar a cabo nuevas investigaciones para confirmar la viabilidad de los ADM en otros entornos, así como las ventajas de este sistema para la salud materna en los países en desarrollo.

OBJECTIF: L'amélioration des services obstétricaux est un aspect fondamental du programme pour une maternité sans risque. L'analyse des décès maternels et des complications offre un moyen de réduire les risques liés à la grossesse, mais on ne dispose d'aucunes données sur l'efficacité de cette stratégie. L'objectif de cette étude examinant la situation avant et après l'introduction des analyses des décès maternels est d'évaluer l'effet des analyses sur les taux de mortalité maternelle dans un hôpital de district au Sénégal offrant des services obstétricaux primaires et un dispositif d'orientation-recours. MÉTHODES: On a pris en considération toutes les femmes admises au service de maternité pour un accouchement ou dans les 24 heures suivant l'accouchement. La mortalité maternelle a été enregistrée sur une période de référence d'une année, de janvier à décembre 1997, et sur une période de trois ans, de janvier 1998 à décembre 2000, après la mise en place des analyses des décès maternels en établissement. Les effets de ces analyses sur l'organisation des soins ont fait l'objet d'une évaluation qualitative. RÉSULTATS: L'introduction des analyses a entraîné des modifications de nature organisationnelle qui ont amélioré les interventions permettant de sauver des vies, grâce à une contribution financière relativement importante de la communauté. Le taux de mortalité global a baissé sensiblement de 0,83 (IC (intervalle de confiance) 95 % = 0,60-1,06) au cours de la période de référence à 0,41 (IC 95 % = 0,25-0,56) pour 100 femmes trois ans plus tard. CONCLUSION: L'analyse des décès maternels en établissement a eu un effet marqué sur les ressources, la prise en charge et l'issue des grossesses dans l'hôpital considéré. Toutefois, vu la conception de l'étude et le contexte local spécifique, des recherches plus approfondies sont nécessaires pour confirmer la faisabilité des analyses dans d'autres cadres et les avantages de cette approche pour la santé maternelle dans les pays en développement.