Health care is a basic service essential in any effort to combat poverty, and is often subsidized with public funds to help achieve that aim. This paper examines public spending on curative health care in several African countries and finds that this spending favours mostly the better-off rather than the poor. It concludes that this targeting problem cannot be solved simply by adjusting the subsidy allocations. The constraints that prevent the poor from taking advantage of these services must also be addressed if the public subsidies are to be effective in reaching the poor

Se reconoce que la atención de salud es un servicio básico fundamental en la lucha contra la pobreza. En este artículo se analizan los beneficios que se derivan del gasto público en salud curativa en siete países de África (Côte d’Ivoire, Ghana, Guinea, Kenya, Madagascar, Sudáfrica y la República Unida de Tanzanía). Para determinar esos beneficios se requieren los tres pasos siguientes: - estimación de las subvenciones unitarias; - imputación de las subvenciones a los usuarios; y - comparación de la distribución de las subvenciones entre grupos. La subvención unitaria representa el costo actual neto para el Estado de una visita a los centros de salud. La subvención de una visita a un establecimiento de atención primaria es menos costosa para el Estado que la visita a un hospital, y las visitas de pacientes ambulatorios son considerablemente menos costosas que las visitas de atención hospitalaria. En Ghana el costo de la visita de un paciente ambulatorio equivale a la décima parte del de una visita de atención hospitalaria, y en Guinea la razón es de 1:7. Habitualmente los servicios públicos proporcionan más de dos tercios de la atención médica en estos países. Los pobres suelen depender de los servicios públicos, pero lo mismo ocurre con las clases más acomodadas, debido a la lentitud con que se desarrolla la atención sanitaria privada en la mayoría de esos países. Teniendo en cuenta las subvenciones unitarias de la dispensación de asistencia y el uso que se hace de los centros de salud financiados con fondos públicos, es posible estimar los beneficios logrados con el gasto sanitario público. Del examen se desprenden dos conclusiones claras: • El gasto en atención curativa en África no está bien enfocado a los más pobres. En general la proporción de subvenciones destinada al quintil más pobre era significativamente inferior a la destinada al 20% más rico. • El gasto sanitario es razonablemente progresivo. Como proporción de los ingresos, las clases pobres consiguen más que las acomodadas. Si el Estado transfiriese a todos los hogares unos ingresos en lugar de subvencionar la atención de salud, la distribución de ingresos mejoraría. Conviene distinguir dos factores determinantes de las mejoras de salud, a saber: la distribución del presupuesto sanitario entre los diferentes niveles de asistencia; y la proporción de pobres en las visitas totales a cada nivel de asistencia. La distribución del gasto no favorece a los pobres. Los gobiernos asignan una importante proporción de su presupuesto de salud a los servicios hospitalarios, servicios que en general no utilizan los pobres. En Ghana, dos tercios del presupuesto de salud se dedicaban a los servicios hospitalarios; una parte considerable se destinó a un importante hospital docente construido en Accra. Tanto en Madagascar como en Kenya, más de la mitad del presupuesto de salud se dedicaba a hospitales. Para orientar el gasto sanitario a los pobres en África hay que invertir menos en hospitales y más en centros de atención primaria. En Kenya, Sudáfrica y la República Unida de Tanzanía, la reasignación de partidas presupuestarias a la atención primaria sería una medida que por sí misma mejoraría la focalización de la asistencia en los pobres. En otros países, la proporción de subvenciones recibida por el quintil más pobre fue baja en todos los niveles de asistencia, incluidos los centros de atención primaria. Las reasignaciones presupuestarias deben ir acompañadas de un mayor uso de los centros de atención primaria por los hogares pobres. Para ello, es fundamental introducir cambios en el comportamiento de las familias. Las campañas de sensibilización en materia de salud pública orientadas a las zonas geográficas pobres pueden influir directamente en las decisiones de las familias de buscar atención de salud cuando hace falta. Otro tipo de intervenciones guardan relación con la modificación de las características de los servicios prestados. Dos características parecen particularmente importantes: la calidad de la asistencia y el acceso a los centros. Los datos disponibles parecen indicar que los pobres estarían dispuestos a recurrir más a los servicios de salud si mejorasen tanto su calidad como el acceso a ellos, y señalan asimismo la necesidad de prestar más atención al problema que supone el escaso uso que las mujeres pobres hacen de los servicios de salud

Les soins de santé sont censés constituer un service fondamental, indispensable dans toute lutte contre la pauvreté. Le présent article passe en revue les bénéfices découlant des dépenses publiques consacrées aux soins curatifs dans sept pays africains (Afrique du Sud, Côte d’Ivoire, Ghana, Guinée, Kenya, Madagascar et République-Unie de Tanzanie). L’analyse de ces bénéfices comprend trois étapes : - l’estimation des subventions unitaires ; - l’affectation des subventions aux utilisateurs ; et - la comparaison de la répartition des subventions entre les différents groupes. La subvention unitaire représente le coût net actuel, pour un gouvernement, d’une consultation dans les établissements de santé. La subvention d’une consultation à l’établissement de soins de santé primaires est moins onéreuse pour un gouvernement qu’une consultation à l’hôpital, et les consultations ambulatoires sont considérablement moins coûteuses que les soins hospitaliers. Au Ghana, une consultation ambulatoire représente le dixième du coût d’un soin hospitalier et en Guinée cette proportion est de 1 pour 7. Les établissements publics dispensent habituellement plus des deux tiers des soins médicaux dans ces pays. Les pauvres ont tendance à se rendre dans ces établissements publics, mais les plus favorisés le font aussi, étant donné la lenteur avec laquelle se développent les soins de santé privés dans la plupart de ces pays. Le fait de combiner les subventions unitaires concernant la prestation des soins de santé avec l’utilisation des établissements de santé fonctionnant à l’aide de fonds publics permet d’estimer les bénéfices découlant des dépenses publiques en matière de santé. Il en ressort deux messages clairs. • Les dépenses de santé consacrées aux soins curatifs en Afrique ne sont pas destinées uniquement aux plus pauvres. La part de la subvention accordée au quintile le plus pauvre est considérablement moindre que celle octroyée aux 20 % les plus riches. • Les dépenses de santé progressent raisonnablement. Si on considère celles-ci comme une part du revenu, les pauvres reçoivent davantage que les plus favorisés. Si le gouvernement accordait à tous les ménages un transfert de revenu plutôt que des soins de santé subventionnés, la répartition du revenu s’améliorerait. S’agissant des bénéfices, il est utile de faire la distinction entre deux déterminants : l’allocation du budget de la santé entre les différents niveaux de services et la part des pauvres dans le total des consultations à chaque niveau de services. L’affectation des dépenses ne favorise pas les pauvres. Les gouvernements consacrent une part importante de leur budget de santé aux services hospitaliers, que les pauvres utilisent rarement. Au Ghana, deux tiers du budget de la santé sont accordés aux services hospitaliers ; une grosse partie est allouée à un grand hôpital universitaire d’Accra. A Madagascar comme au Kenya, plus de la moitié dudit budget est affectée aux hôpitaux. Si l’on veut concentrer les dépenses de santé sur les pauvres en Afrique, il faut donner moins d’argent aux hôpitaux et en octroyer davantage aux établissements de soins de santé primaires. Au Kenya, en Afrique du Sud et en République-Unie de Tanzanie, le seul fait de réallouer le budget aux soins de santé primaires améliorerait le ciblage des pauvres. Dans d’autres pays, la part de la subvention reçue par le quintile le plus pauvre est faible à tous les niveaux de santé, y compris à celui des établissements de soins de santé primaires. Les réallocations budgétaires doivent aller de pair avec une utilisation accrue des établissements de soins de santé primaires par les ménages pauvres. Il est essentiel, à cette fin, que ces ménages modifient leur comportement. Des campagnes de sensibilisation à la santé publique visant les régions géographiques pauvres permettent d’influer directement sur la décision du ménage de se faire soigner à temps. Une autre classe d’interventions comprend la modification des caractéristiques du service fourni. Deux caractéristiques semblent particulièrement importantes : la qualité du service et l’accès aux établissements de santé. Certains éléments donnent à penser que les pauvres seraient prêts à utiliser davantage les services de santé si la qualité et l’accès pouvaient en être améliorés; ils montrent par ailleurs qu’il faut accorder plus d’attention au fait que les femmes pauvres utilisent rarement ces services