ABSTRACT To conduct a systematic review and meta-analysis of studies assessing the association between serum vitamin D status and mortality in patients with COVID- 19. We searched PubMed and Embase for studies addressing the association of serum vitamin D levels and COVID-19 mortality published until April 24, 2022. Risk ratios (RRs) and 95% confidence interval (CIs) were pooled using fixed or random effects models. The risk of bias was assessed using the Newcastle-Ottawa Scale. The meta-analysis included 21 studies that measured serum vitamin D levels close to the date of admission, of which 2 were case- control and 19 were cohort studies. Vitamin D deficiency was associated with COVID-19 mortality in the overall analysis but not when the analysis was adjusted to vitamin D cutoff levels < 10 or < 12 ng/mL (RR 1.60, 95% CI 0.93-2.27, I2 60.2%). Similarly, analyses including only studies that adjusted measures of effect for confounders showed no association between vitamin D status and death. However, when the analysis included studies without adjustments for confounding factors, the RR was 1.51 (95% CI 1.28-1.74, I2 0.0%), suggesting that confounders may have led to many observational studies incorrectly estimating the association between vitamin D status and mortality in patients with COVID-19. Deficient vitamin D levels were not associated with increased mortality rate in patients with COVID-19 when the analysis included studies with adjustments for confounders. Randomized clinical trials are needed to assess this association.

Abstract Hypoparathyroidism (HP) is a rare metabolic disorder and causes hypocalcemia because parathyroid hormone secretion is inadequate to mobilize calcium from bone and reabsorb calcium from kidney and gut. Anterior neck surgery is the most common cause of acquired HP and autoimmune HP is the next most common form in adults. The duration, severity, and rate of development of hypocalcemia determine the clinical presentation. A variety of organs can be affected by calcification, more frequently kidneys, but also joints, eyes, skin, vasculature, and other organ systems and, although rarely seen, intracerebral calcifications. We report four cases of bilateral basal ganglia calcifications (BGC) also known as Fahr’s syndrome related to hypoparathyroidism. Fahr’s syndrome is characterized by bilateral symmetrical calcification of areas of the brain that control movements including basal ganglia, thalamus, and others; it is a rare inherited or sporadic neurological disorder with a prevalence of less than 1/1.000.000. Main symptoms related to bilateral BGC include extra-pyramidal and cerebellar disorders, cognitive impairment, epileptic seizures, and psychiatric changes. BGC has been established as a possible outcome of HP. Its prevalence, demonstrated in the HP cohorts, varied significantly from 12 up to 74%. Currently, computed tomography (CT) is the most valuable method for diagnosis. The treatment include symptomatic support and identification of causes, but there is no specific treatment limiting the progression of calcification in the basal ganglia. Especially in HP, an early treatment can prevent calcification and neurophysiological disorders.

Resumo O hipoparatireoidismo (HP) é um distúrbio metabólico raro e causa hipocalcemia, pois a secreção do paratormônio é inadequada para mobilizar o cálcio dos ossos e reabsorver o cálcio dos rins e intestino. A cirurgia cervical anterior é a causa mais comum de HP adquirido. O HP autoimune é a segunda causa mais comum em adultos. A duração, gravidade e taxa de desenvolvimento da hipocalcemia determinam a apresentação clínica. Diversos órgãos podem ser afetados pela calcificação, mais frequentemente os rins, mas também articulações, olhos, pele, vasculatura e outros órgãos e, embora raramente vista, calcificações intracerebrais. Relatamos quatro casos de calcificações dos gânglios da base (CGB) bilaterais, também conhecidas como síndrome de Fahr relacionadas ao hipoparatireoidismo. A síndrome de Fahr é caracterizada pela calcificação bilateral simétrica de áreas do cérebro que controlam os movimentos incluindo os gânglios da base, tálamo e outros; é um distúrbio neurológico raro, hereditário ou esporádico, com uma prevalência 1/1.000.000. Os principais sintomas relacionados à CGB bilateral incluem distúrbios extrapiramidais e cerebelares, comprometimento cognitivo, convulsões e alterações psiquiátricas. A CGB foi estabelecida como uma possível consequência do HP. Sua prevalência, demonstrada nas coortes de HP, variou significativamente de 12 a 74%. Atualmente, a tomografia computadorizada (TC) é o método mais valioso para o diagnóstico. O tratamento inclui suporte sintomático e identificação de causas, mas não há tratamento específico limitando a progressão da calcificação nos gânglios da base. Especialmente no HP, um tratamento precoce pode prevenir calcificações e distúrbios neurofisiológicos.

Resumo Polimixinas são um grupo de antibióticos desenvolvidos na década de 1950. Seus efeitos neurotóxicos são comumente descritos na literatura, porém há menos relatos sobre seus efeitos nefrotóxicos, especialmente tubulopatias. O objetivo deste relato é descrever o uso de polimixina B em uma paciente para tratamento de infecção de ferida operatória, promovendo grande aumento das frações de excreção de cálcio, magnésio e potássio e acarretando reduções graves e persistentes desses íons, com sérias consequências para a paciente. Hipocalcemia, hipomagnesemia e hipocalemia severas podem ocorrer durante terapia com polimixina e é sugerido que sejam monitorizadas as concentrações séricas desses eletrólitos durante o tratamento como forma de evitar condições de risco à vida.

Abstract Polymyxins are antibiotics developed in the 1950s. Polymyxin-induced neurotoxicity has been often described in medical literature. The same cannot be said of nephrotoxicity or tubulopathy in particular. This report describes the case of a patient prescribed polymyxin B to treat a surgical wound infection, which led to significant increases in fractional excretion of calcium, magnesium, and potassium and subsequent persistent decreases in the levels of these ions, with serious consequences for the patient. Severe hypocalcemia, hypomagnesemia, and hypokalemia may occur during treatment with polymyxin. Calcium, magnesium and potassium serum levels must be monitored during treatment to prevent life-threatening conditions.

Resumo Introdução: A queda da 25-hidroxivitamina D [25 (OH) D] na doença renal crônica (DRC) limita a capacidade renal de sintetizar a vitamina. A deficiência de vitamina D, (25(OH)D<20 ng/mL), é prevalente em pacientes com DRC e associada ao estresse oxidativo (EO). Avaliamos possível associação entre a deficiência de vitamina D e EO em pacientes pré-dialíticos. Métodos: estudo transversal com 206 pacientes com DRC. Exames para 25(OH)D, 1,25(OH)2D, marcadores inflamatórios e EO foram adicionados àqueles de rotina, incluindo creatinina, albumina, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, iPTH, glicose, hemoglobina, ácido úrico, colesterol total , LDL, HDL e triglicerídeos. Resultados: 55 pacientes com DRC tinham deficiência de vitamina D e os 149 tinham níveis normais da vitamina. Houve uma associação significativa entre a vitamina D e a taxa estimada de filtração glomerular (TFGe). Os níveis de homocisteína foram melhor previstos pela TFGe, gênero e idade; proteína C reativa de alta sensibilidade (hsCRP) por estadiamento e IMC; os metabólitos de óxido nítrico (NOx) aumentaram na doença tardia; a leptina foi influenciada pelo IMC, e mais alta em mulheres, assim como os níveis de adiponectina. Conclusões: biomarcadores do EO não correlacionaram com a deficiência de vitamina D, mas houve aumento de NOx nos estágios 4-5 da DRC. Apesar dos grandes números de pacientes com DRC, de biomarcadores inflamatórios e EO usados neste estudo, não houve associação entre os níveis de vitamina D e a TFGe. Mais estudos são necessários para avaliar a influência do status da vitamina D no EO em pacientes com DRC em pré-diálise.

Abstract Introduction: The progressive decline in 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] in chronic kidney disease (CKD) limits the kidney ability of synthesizing the vitamin. Vitamin D deficiency as defined by KDIGO (25(OH)D <20 ng/mL) is prevalent in CKD patients and associated to oxidative stress (OS). We studied a possible association between vitamin D deficiency and OS in pre-dialysis patients. Methods: A cross-sectional study with 206 CKD patients was carried out. Laboratory tests for 25(OH)D, 1,25(OH)2D, inflammatory markers, and OS were added to routine tests including creatinine, albumin, calcium, phosphorus, alkaline phosphatase, iPTH, glucose, hemoglobin, uric acid, total cholesterol, LDL, HDL, and triglycerides. Results: Vitamin D deficiency was present in 55 CKD patients and normal vitamin D levels were seen in 149 patients. There was a significant association between vitamin D and estimated glomerular filtration rate (eGRF). Homocysteine levels were best predicted by eGRF, sex, and age; high sensitivity C-reactive protein (hsCRP) by staging and BMI; nitric oxide metabolites (NOx) were increased in late disease; leptin was influenced by BMI and higher in women than man; and adiponectin levels were higher in women. Conclusions: OS biomarkers were not correlated with vitamin D deficiency but increased NOx were seen in stages 4-5 CKD patients. Even though a relatively large number of CKD patients was included and a broad number of OS and inflammatory biomarkers were used in this studied we failed to find an association between vitamin D levels and eGRF. More studies are needed to evaluate the influence of vitamin D status in OS in pre-dialysis CKD patients.

RESUMO Introdução: A lesão renal aguda (LRA) é uma complicação recorrente na unidade de terapia intensiva (UTI), e está associada a desfechos desfavoráveis. Objetivo: Investigar fatores associados à mortalidade em pacientes com LRA, criticamente enfermos em uma UTI do Sul do Brasil. Métodos: O estudo foi retrospectivo observacional, envolvendo pacientes com LRA internados na UTI entre janeiro de 2011 e dezembro de 2016, com pelo menos 18 anos de idade na admissão e que permaneceram na UTI por pelo menos 48 horas. Comparações entre características selecionadas de grupos sobreviventes e não sobreviventes foram feitas usando análise univariada; regressão logística multivariada foi aplicada para determinar fatores associados à mortalidade dos pacientes. Resultados: Dos 838 pacientes elegíveis, 613 participaram do estudo. Os homens representaram a maioria (61,2%) dos pacientes, a idade média foi de 53 anos e a taxa de mortalidade global foi de 39,6% (n = 243). Não recuperação da função renal após LRA (OR = 92,7 [38,43 - 223,62]; p <0,001), diagnóstico de LRA associado à cirurgia (OR = 16,22 [3,49 - 75,38]; p <0,001) e uso de drogas vasoativas durante a internação na UTI (OR = 11,49 [2,46 - 53,70]; p <0,002) foram os principais fatores independentemente associados à mortalidade dos pacientes. Conclusão: A taxa de mortalidade observada neste estudo foi semelhante à verificada em outros centros. A não recuperação da função renal foi a variável mais fortemente associada à mortalidade dos pacientes, sugerindo que a prevenção de fatores que agravam ou mantêm o episódio de LRA deve ser ativamente buscada e incentivada, possivelmente constituindo uma estratégia importante para reduzir a mortalidade em pacientes com LRA.

ABSTRACT Introduction: Acute kidney injury (AKI) is a recurrent complication in the intensive care unit (ICU) and is associated with negative outcomes. Objective: To investigate factors associated with mortality in critically ill AKI patients in a South Brazilian ICU. Methods: The study was observational retrospective involving AKI patients admitted to the ICU between January 2011 and December 2016 of at least 18 years old upon admission and who remained in the ICU at least 48 hours. Comparisons between selected characteristics of survivor and non-survivor groups were done using univariate analysis; multivariate logistic regression was applied to determine factors associated with patient mortality. Results: Of 838 eligible patients, 613 participated in the study. Men represented the majority (61.2%) of the patients, the median age was 53 years, and the global mortality rate was 39.6% (n= 243). Non-recovery of renal function after AKI (OR= 92.7 [38.43 - 223.62]; p <0.001), major surgery-associated AKI diagnosis (OR= 16.22 [3.49 - 75.38]; p <0.001), and the use of vasoactive drugs during the ICU stay (OR = 11.49 [2.46 - 53.70]; p <0.002) were the main factors independently associated with patient mortality. Conclusion: The mortality rate observed in this study was similar to that verified in other centers. Non-recovery of renal function was the variable most strongly associated with patient mortality, suggesting that the prevention of factors that aggravate or maintain the AKI episode should be actively identified and mitigated, possibly constituting an important strategy to reduce mortality in AKI patients.

RESUMO As presentes recomendações foram elaboradas após a publicação da Nota Informativa nº 3/2020 CGGAP/DESF/SAPS/MS, em 4 de abril de 2020, na qual o Ministério da Saúde recomenda o uso de máscara de pano por toda a população, em locais públicos. Levando-se em consideração a necessária priorização do fornecimento de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) para pacientes com suspeita ou confirmação da doença, assim como para profissionais de saúde, a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) posicionou-se favoravelmente ao uso de máscaras de pano por pacientes renais crônicos em diálise, em ambientes públicos, exceto no ambiente da diálise. As presentes recomendações englobam onze itens relativos ao que é racional para posicionamento, procedimentos, indicações, contraindicações, assim como tecidos apropriados para confecção e os cuidados de higiene a serem adotados. Essas recomendações poderão ser modificadas a qualquer momento, à luz de novas evidências.

ABSTRACT These recommendations were created after the publication of informative note 3/2020- CGGAP/DESF/SAPS/MS, of April 4, 2020, in which the Brazilian Ministry of Health recommended the use of a cloth mask by the population, in public places. Taking into account the necessary prioritization of the provision of Personal Protective Equipment (PPE) for patients with suspected or confirmed disease, as well as for healthcare professionals, the SBN is favorable concerning the wear of cloth masks by chronic kidney patients in dialysis, in public settings, except in the dialysis setting. The present recommendations have eleven items, related to this rationale, the procedures, indications, contraindications, as well as appropriate fabrics for the mask, and hygiene care to be adopted. These recommendations may change, at any time, in the light of new evidence.

RESUMO Pacientes com Doença Renal Crônica estão entre os indivíduos de risco aumentado para desenvolvimento de formas mais sérias de Covid-19. Esse risco aumentado inicia-se já na fase pré-dialítica da doença. Fornecer informações úteis para esses pacientes, em linguagem que facilite o entendimento da doença, pode ajudar nefrologistas e outros profissionais de saúde a estabelecerem uma comunicação mais efetiva com esses pacientes e ajudar a minimizar o contágio e os riscos de doença grave nessa população.

ABSTRACT Patients with Chronic Kidney Disease are among those individuals at increased risk for developing more serious forms of Covid-19. This increased risk starts in the pre-dialysis phase of the disease. Providing useful information for these patients, in language that facilitates the understanding of the disease, can help nephrologists and other healthcare professionals to establish a more effective communication with these patients and help minimize contagion and the risks of serious illness in this population.

RESUMO Unidades de diálise são ambientes potencialmente propensos à disseminação da Covid-19. Os pacientes não podem suspender o tratamento, e são frequentemente portadores de comorbidades, o que confere maior risco e pior prognóstico. A Sociedade Brasileira de Nefrologia elaborou esse documento de boas práticas, cujas recomendações técnicas tratam de medidas gerais que podem ser implementadas para reduzir o risco de transmissão e evitar a disseminação da doença na unidade.

ABSTRACT Dialysis units are environments potentially prone to the spread of Covid-19. Patients cannot suspend treatment, and they often have comorbidities, which assigns them a higher risk and worse prognosis. The Brazilian Society of Nephrology prepared this document of good practices, whose technical recommendations deal with general measures that can be implemented to reduce the risk of transmission and prevent the spread of the disease in the unit.

Resumo Introdução: A anemia na DRC pode ser dividida em anemia sem deficiência funcional de ferro e com deficiência funcional de ferro (ADFF). Diante do aumento dos casos de hemossiderose em pacientes em hemodiálise, atribuídos à reposição excessiva de ferro endovenoso, maiores conhecimentos sobre os fatores envolvidos na gênese da ADFF são importantes. Objetivos: documentar a prevalência de ADFF em renais crônicos em hemodiálise. Caracterizar clínica e laboratorialmente os portadores de ADFF em HD e avaliar o estado nutricional, estresse oxidativo e inflamatório. Estudo transversal, amostra de conveniência, envolvendo 183 renais crônicos em hemodiálise no sul do Brasil. Após aplicação dos critérios de exclusão, os pacientes foram separados em dois grupos: portadores de anemia com e sem deficiência funcional de ferro. Foram submetidos a questionário socioepidemiológico, à análise antropométrica e análise laboratorial dos marcadores de anemia, estresse oxidativo, inflamatórios e nutricionais. Análise estatística: programa GraphPad InStat versão 3.1. Foram aplicados os testes: Kolmogorov-Smirnov, qui-quadrado, t de Student e Mann-Whitney. Nível de significância adotado de 5%. Resultados: não houve diferença significativa nos marcadores inflamatórios entre os dois grupos. Houve diferença significativa nos marcadores de anemia e nutrição, significativamente menores nos pacientes com ADFF. Pacientes com ADFF receberam doses mais elevadas de ferro parenteral (p < 0,05). Discussão: ADFF esteve associada a menores valores de marcadores nutricionais, mas não esteve associada a marcadores inflamatórios ou de estresse oxidativo aumentados, como relatado na literatura. Estudos adicionais sobre o tema são necessários.

Abstract Introduction: Anemic patients with chronic kidney disease (CKD) can be divided into anemic patients without or with functional iron deficiency (FID). The increase in the number of cases of hemosiderosis in patients on hemodialysis (HD) attributed to excessive intravenous iron replacement has called for the investigation of the factors involved in the genesis of FID. Objectives: This study aimed to describe the prevalence of FID in patients with CKD on HD, characterize the included individuals in terms of clinical and workup parameters, and assess their nutritional, oxidative stress, and inflammation statuses. This cross-sectional study assembled a convenience sample of 183 patients with CKD on HD treated in Southern Brazil. Patients meeting the inclusion and exclusion criteria were divided into two groups, one with anemic subjects with FID and one with anemic patients without FID. Participants answered a questionnaire probing into socio-epidemiological factors, underwent anthropometric measurements, and were tested for markers of anemia, oxidative stress, inflammation, and nutrition. Statistical analysis: The date sets were treated on software package GraphPad InStat version 3.1. Variables were tested with the Kolmogorov-Smirnov, chi-square, Student’s t, and Mann-Whitney tests. Statistical significance was attributed to differences with a p < 0.05. Results: Markers of inflammation were not statistically different between the two groups. Markers of anemia and nutrition were significantly lower in patients with FID. Patients with FID were prescribed higher doses of parenteral iron (p < 0,05). Discussion: FID was associated with lower nutritional marker levels, but not to increased levels of markers of inflammation or oxidative stress, as reported in the literature. Additional studies on the subject are needed.

RESUMO Introdução: Purpura Fulminans (PF) é uma doença trombótica de rápida progressão, com infarto hemorrágico da pele e coagulação intravascular disseminada (CIVD). É potencialmente causadora de injúria renal aguda (IRA). Porém, não há descrição na literatura médica dos achados histológicos renais causados por PF. Relato de caso: Mulher, 20 anos, previamente hígida, hospitalizada por odinofagia, febre, mialgia generalizada e anúria, evoluiu com aparecimento de placas purpúricas em face e membros. Necessitou de hemodiálise (HD) já na admissão. Exames laboratoriais mostravam anemia, leucocitose, plaquetopenia e elevação de desidrogenase lática. As lesões purpúricas tornaram-se bolhosas com rompimento e progressão para necrose, se aprofundaram, atingindo derme, subcutâneo e musculatura, até a exposição óssea. Não houve melhora com antibioticoterapia inicial voltada para tratamento de meningococemia. Suspeitou-se, então, de microangiopatia trombótica (MAT) e PF. A paciente permaneceu em HD diária e necessitou também de plasmaférese, após melhora sustentada da plaquetopenia, foi submetida à biópsia renal, que não foi compatível com MAT, possivelmente caracterizando PF. Houve recuperação completa da função renal e as sequelas cutâneas foram tratadas com enxerto. Conclusão: Em casos nos quais os fenômenos trombóticos e hemorrágicos se sobrepõem, a obtenção da biópsia renal se torna difícil. Neste caso, a biópsia permitiu excluir IRA causada por MAT e mostrar, pela primeira vez, achados compatíveis com PF.

ABSTRACT Introduction: Purpura fulminans (PF) is a rapid progressive thrombotic disease in which hemorrhagic infarction of the skin and disseminated intravascular coagulation (DIC) occurs. It can potentially cause acute kidney injury (AKI). However, there is no description in the medical literature of renal histological findings of PF. Case report: A 20-year-old female patient, previously healthy, was admitted to the emergency department (ED) with odynophagia, fever, generalized myalgia and anuria, which evolved with the appearance of purpuric plaques on the face and limbs. She required dialysis on admission. Laboratorial tests showed anemia, leukocytosis, thrombocytopenia, and elevation of lactic dehydrogenase (LDH). The purpuric lesions became bullous with ruptures and then necrotic and erosive, reaching the dermis, subcutaneous tissue and musculature, until bone exposure. There was no improvement with initial antibiotic therapy aimed at the treatment of meningococcemia. Thrombotic microangiopathy (TMA) and PF were then suspected. The patient remained in daily dialysis, requiring plasmapheresis. After sustained improvement of the thrombocytopenia, she underwent renal biopsy, which was not compatible with TMA, characterizing possible PF. A complete recovery of the renal function was achieved and cutaneous sequels were treated with grafts. Conclusion: When thrombotic and hemorrhagic phenomena overlap, obtaining a renal biopsy can be difficult. However, in the presented case, the biopsy allowed the exclusion of AKI caused by TMA, presenting for the first time, histological findings compatible with PF.

RESUMO Introdução: A incidência de doenças gastrointestinais altas em pacientes com doença renal crônica é elevada, porém não há boa correlação entre achados endoscópicos e sintomas. Assim, muitos serviços preconizam a realização de Endoscopia Digestiva Alta (EDA) nos candidatos a transplante renal. Objetivos: Descrever alterações endoscópicas presentes em 96 candidatos a transplante renal no período de 2014 a 2015. Métodos: Noventa e seis pacientes renais crônicos submetidos à EDA como preparo para transplante renal. Prontuários médicos dos pacientes foram revisados, os dados tabulados no programa Microsoft Office Excel 2016 e apresentados de maneira descritiva. Calculou-se média, mediana, intervalo interquartílico e intervalo de confiança de 95% das variáveis utilizadas. Alterações endoscópicas foram apresentadas quanto ao número, intervalo de confiança e valor de P, e correlacionadas com a presença ou ausência de infecção por Helicobacter pylori. Resultados: Dos 96 pacientes, 54,17% eram homens e 45,83% mulheres. As medianas de idade e tempo em diálise foram 50 anos e 50 meses, respectivamente. O achado mais comum na EDA foi pangastrite enantematosa (57,30%), seguida de esofagite erosiva (30,20%). Metaplasia intestinal gástrica e úlcera péptica foram encontradas em 8,33% e 7,30% dos pacientes, respectivamente. Pesquisa para H. pylori foi positiva em 49 pacientes, e somente houve correlação entre infecção por H. pylori e esofagite não erosiva (P = 0,046). Conclusão: Afecções gastrointestinais foram detectadas em todos os pacientes estudados. Os achados deste estudo sugerem que a realização de EDA em candidatos a receber transplante renal é desejável. Entretanto, estudos prospectivos são necessários para responder a esta questão.

ABSTRACT Introduction: The incidence of gastrointestinal disorders among patients with chronic kidney disease (CKD) is high, despite the lack of a good correlation between endoscopic findings and symptoms. Many services thus perform upper gastrointestinal (UGI) endoscopy on kidney transplant candidates. Objectives: This study aims to describe the alterations seen on the upper endoscopies of 96 kidney-transplant candidates seen from 2014 to 2015. Methods: Ninety-six CKD patients underwent upper endoscopic examination as part of the preparation to receive kidney grafts. The data collected from the patients' medical records were charted on Microsoft Office Excel 2016 and presented descriptively. Mean values, medians, interquartile ranges and 95% confidence intervals of the clinic and epidemiological variables were calculated. Possible associations between endoscopic findings and infection by H. pylori were studied. Results: Males accounted for 54.17% of the 96 patients included in the study. Median age and time on dialysis were 50 years and 50 months, respectively. The most frequent upper endoscopy finding was enanthematous pangastritis (57.30%), followed by erosive esophagitis (30.20%). Gastric intestinal metaplasia and peptic ulcer were found in 8.33% and 7.30% of the patients, respectively. H. pylori tests were positive in 49 patients, and H. pylori infection was correlated only with non-erosive esophagitis (P = 0.046). Conclusion: Abnormal upper endoscopy findings were detected in all studied patients. This study suggested that upper endoscopy is a valid procedure for kidney transplant candidates. However, prospective studies are needed to shed more light on this matter.

Resumo A calcinose tumoral é um tipo raro de calcificação extraóssea caracterizada por grandes massas císticas e elásticas contendo depósitos de fosfato de cálcio. A condição é mais prevalente no tecido periarticular e preserva estruturas osteoarticulares. A elevação do produtos cálcio-fósforo e o hiperparatireoidismo secundário grave estão presentes na maioria dos pacientes com calcinose tumoral urêmica (UTC). O relato de caso em questão refere-se a um homem de 22 anos, branco, obeso, com doença renal crônica secundária à glomerulonefrite crônica, em diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD), que apresentou aparecimento de tumores indolores na face medial do quinto quirodáctilio e braço esquerdo. A calcinose tumoral foi confirmada por biópsia do bíceps esquerdo. O paciente apresentava baixa adesão à CAPD. Foi transferido para a modalidade de diálise peritoneal e depois iniciou tratamento por hemodiálise. Apesar da persistência do hiperparatireoidismo grave, houve redução progressiva da UTC, com resolução próxima do seu desaparecimento completo. Há 1 ano o paciente foi submetido a transplante renal, doador falecido, e apresentou melhora do hiperparatiroidismo secundário. A UTC deve ser incluída na elucidação de calcificação periarticular de pacientes em diálise. Os achados laboratoriais relevantes, tais como hiperparatiroidismo secundário e elevação dos produtos cálcio-fósforo na presença de calcificação periarticular, devem chamar a atenção para o diagnóstico da UTC.

Abstract Tumoral calcinosis is an uncommon type of extraosseous calcification characterized by large rubbery or cystic masses containing calcium-phosphate deposits. The condition prevails in the periarticular tissue with preservation of osteoarticular structures. Elevated calcium-phosphorus products and severe secondary hyperparathyroidism are present in most patients with uremic tumoral calcionosis (UTC). Case report of an obese secondary to chronic glomerulonephritis, undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) reported the appearance of painless tumors in the medial surface of fifth finger and left arm. Tumoral calcinosis was confirmed by left biceps biopsy. Poor adherence to CAPD. The patient was transferred to the "tidal" modality of peritoneal dialysis and after was treated by hemodialysis, despite the persistence of severe hyperparathyroidism progressive reduction of UTC until near to its complete disappearance. Nowadays, one year after patient received deceased-donor kidney transplantation, he presents with an improvement in secondary hyperparathyroidism. UTC should be included in the elucidation of periarticular calcification of every patient on dialysis. Relevant laboratory findings such as secondary hyperparathyroidism and elevated calcium- phosphorus products in the presence of periarticular calcification should draw attention to the diagnosis of UTC.

RESUMO Objetivo: Avaliar se a posologia atualmente utilizada de vancomicina para tratamento de infecções bacterianas graves causadas por microrganismos Gram-positivos em pacientes admitidos à unidade de terapia intensiva proporcionam níveis plasmáticos de vale de vancomicina em nível terapêutico, e examinar possíveis fatores associados com níveis de vale de vancomicina adequados nesses pacientes. Métodos: Estudo prospectivo descritivo com amostra de conveniência. Os pacientes que cumpriam os critérios de inclusão tiveram seus dados coletados a partir das anotações da enfermagem e dos registros médicos entre setembro de 2013 e julho de 2014. Incluíram-se 83 pacientes. Os níveis plasmáticos de vale iniciais de vancomicina foram obtidos imediatamente antes da quarta dose de vancomicina. Definiu-se lesão renal aguda como um aumento de, pelo menos, 0,3mg/dL na creatinina sérica dentro de 48 horas. Resultados: Considerando os níveis de vale plasmáticos de vancomicina recomendados para o tratamento de infecções graves por Gram-positivos (15 - 20µg/mL), os pacientes foram categorizados em grupos como níveis de vale de vancomicina baixos, adequados e elevados, respectivamente divididos em 35 (42,2%), 18 (21,7%), e 30 (36,1%) pacientes. Os pacientes com lesão renal aguda tiveram níveis plasmáticos de vale de vancomicina significantemente mais elevados (p = 0,0055, com significância para tendência, p = 0,0023). Conclusão: Preocupantemente, mais de 40% dos pacientes não obtiveram níveis plasmáticos de vale de vancomicina considerados eficazes. São necessários estudos de farmacocinética e de regimes posológicos de vancomicina em pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva, para contornar esta elevada proporção de falhas na obtenção de níveis de vale iniciais adequados de vancomicina. Deve ser desencorajado o uso de vancomicina sem monitoramento dos níveis de vale plasmáticos.

ABSTRACT Objective: This study aimed to assess whether currently used dosages of vancomycin for treatment of serious gram-positive bacterial infections in intensive care unit patients provided initial therapeutic vancomycin trough levels and to examine possible factors associated with the presence of adequate initial vancomycin trough levels in these patients. Methods: A prospective descriptive study with convenience sampling was performed. Nursing note and medical record data were collected from September 2013 to July 2014 for patients who met inclusion criteria. Eighty-three patients were included. Initial vancomycin trough levels were obtained immediately before vancomycin fourth dose. Acute kidney injury was defined as an increase of at least 0.3mg/dL in serum creatinine within 48 hours. Results: Considering vancomycin trough levels recommended for serious gram-positive infection treatment (15 - 20µg/mL), patients were categorized as presenting with low, adequate, and high vancomycin trough levels (35 [42.2%], 18 [21.7%], and 30 [36.1%] patients, respectively). Acute kidney injury patients had significantly greater vancomycin trough levels (p = 0.0055, with significance for a trend, p = 0.0023). Conclusion: Surprisingly, more than 40% of the patients did not reach an effective initial vancomycin trough level. Studies on pharmacokinetic and dosage regimens of vancomycin in intensive care unit patients are necessary to circumvent this high proportion of failures to obtain adequate initial vancomycin trough levels. Vancomycin use without trough serum level monitoring in critically ill patients should be discouraged.

Resumo Introdução: Pacientes com doença renal em estágio terminal têm níveis de inflamação e estresse oxidativo maiores do que a população geral. Muitos fatores contribuem para isso, e o hormônio paratireoidiano (PTH) é um deles. Objetivo: Estudo foi realizado para avaliar a relação entre os níveis de PTH e níveis de inflamação e estresse oxidativo em pacientes em hemodiálise. Métodos: estudo transversal com pacientes de duas unidades de hemodiálise de Londrina, Brasil. Pacientes com condições causadoras de inflamação e estresse oxidativo foram exclusos. Níveis plasmáticos de PTH e parâmetros bioquímicos de inflamação (interleucina 1 e 6, fator de necrose tumoral alfa) e estresse oxidativo (capacidade antioxidante plasmática total, dialdeído malônico, hidroperoxidação lipídica, produtos avançados da degradação proteica, quantificação de metabólitos de óxido nítrico e 8-isoprostano) foram dosados antes da sessão de hemodiálise. Realizou-se análise de correlação entre os níveis de PTH - tanto como variável continua como variável categórica em tercis - e os parâmetros de inflamação e estresse oxidativo. Resultados: Não houve correlação do PTH com nenhum dos parâmetros testados, nem como variável contínua, nem como categórica. Conclusão: Neste estudo descritivo, os resultados sugerem que a inflamação e o estresse oxidativo em pacientes em hemodiálise provavelmente tem origem em mecanismos que não incluem o hiperparatireoidismo secundário.

Abstract Introduction: Patients at end stage renal disease have higher levels of inflammation and oxidative stress than the general population. Many factors contribute to these issues, and the parathyroid hormone (PTH) is also implicated. Objective: The study was conducted in order to assess the relationship between PTH levels and inflammation and oxidative stress in hemodialysis patients. Methods: Cross-sectional study with patients of two hemodialysis facilities in Londrina, Brazil. Patients with other conditions known to generate oxidative stress and inflammation were excluded. Blood levels of PTH and biochemical parameters of inflammation (interleukins 1 and 6, tumor necrosis factor-alpha) and oxidative stress (total plasma antioxidant capacity, malonic dialdehyde, lipid hydroperoxidation, advanced oxidation protein products, quantification of nitric oxide metabolites, and 8-isoprostane) were measured before a dialysis session. Then, we made correlation analyses between PTH levels - either as the continuous variable or categorized into tertiles-, and inflammatory and oxidative stress biomarkers. Results: PTH did not show any correlation with the tested inflammation and oxidative stress parameters, nor as continuous variable neither as categorical variable. Conclusion: In this descriptive study, the results suggest that the inflammation and oxidative stress of hemodialysis patients probably arise from mechanisms other than secondary hyperparathyroidism.