Abstract The decentralization process has a strong impact on the finances of small-sized municipalities (SSMs), which are the most vulnerable entity of the Federative Republic of Brazil. This paper aims to analyze the main problems and management strategies used by SSMs to address the inequalities resulting from the decentralization process. This qualitative research is developed through operative groups with 55 workers from the management teams of SSMs in the northern macroregion of Paraná. A comprehensive and interpretative analysis was conducted using the Social Game Theory as a theoretical reference. Among the problems examined are the insufficient capacity to manage municipalities and provide comprehensive health care to citizens. The formation of Intermunicipal Health Consortia, the purchase of services through parallel contracts with private providers, and the adhesion to state and federal programs are strategies to address the problems, but they trigger problems of their own. To minimize the vulnerability of SSMs, it is necessary to empower the municipal manager, implement processes of listening to the SSMs, and foster a culture of facing problems in a collective and shared way among the federated entities to create interfederative management.

Resumo O processo de descentralização exerce forte impacto nas finanças dos Municípios de Pequeno Porte (MPP) e estes são o ente mais vulnerável da federação. Objetivou-se analisar os principais problemas e as estratégias de gestão utilizadas pelos MPP para enfrentar as desigualdades decorrentes do processo de descentralização. Pesquisa qualitativa desenvolvida por meio de grupos operativos com 55 trabalhadores das equipes gestoras de MPP da macrorregião norte do Paraná. Foi realizada análise compreensiva e interpretativa utilizando a Teoria do Jogo Social como referencial teórico. Dentre os problemas, estão a insuficiente capacidade para fazer a gestão dos municípios e para ofertar atenção integral à saúde aos munícipes. A constituição de Consórcios Intermunicipais de Saúde, a compra de serviços por contratos paralelos com prestadores privados e a adesão a programas do estado e da União são estratégias para o enfrentamento dos problemas, porém estas desencadeiam um intercâmbio de problemas. Para minimizar a vulnerabilidade dos MPP, é preciso fomentar o empoderamento do gestor municipal, implantar processos de escuta dos MPP e de uma cultura de enfrentamento dos problemas de forma coletiva e compartilhada entre os entes federados, para que haja uma gestão interfederativa.

Resumo O processo de descentralização exerce forte impacto nas finanças dos Municípios de Pequeno Porte (MPP) e estes são o ente mais vulnerável da federação. Objetivou-se analisar os principais problemas e as estratégias de gestão utilizadas pelos MPP para enfrentar as desigualdades decorrentes do processo de descentralização. Pesquisa qualitativa desenvolvida por meio de grupos operativos com 55 trabalhadores das equipes gestoras de MPP da macrorregião norte do Paraná. Foi realizada análise compreensiva e interpretativa utilizando a Teoria do Jogo Social como referencial teórico. Dentre os problemas, estão a insuficiente capacidade para fazer a gestão dos municípios e para ofertar atenção integral à saúde aos munícipes. A constituição de Consórcios Intermunicipais de Saúde, a compra de serviços por contratos paralelos com prestadores privados e a adesão a programas do estado e da União são estratégias para o enfrentamento dos problemas, porém estas desencadeiam um intercâmbio de problemas. Para minimizar a vulnerabilidade dos MPP, é preciso fomentar o empoderamento do gestor municipal, implantar processos de escuta dos MPP e de uma cultura de enfrentamento dos problemas de forma coletiva e compartilhada entre os entes federados, para que haja uma gestão interfederativa.

Abstract The decentralization process has a strong impact on the finances of small-sized municipalities (SSMs), which are the most vulnerable entity of the Federative Republic of Brazil. This paper aims to analyze the main problems and management strategies used by SSMs to address the inequalities resulting from the decentralization process. This qualitative research is developed through operative groups with 55 workers from the management teams of SSMs in the northern macroregion of Paraná. A comprehensive and interpretative analysis was conducted using the Social Game Theory as a theoretical reference. Among the problems examined are the insufficient capacity to manage municipalities and provide comprehensive health care to citizens. The formation of Intermunicipal Health Consortia, the purchase of services through parallel contracts with private providers, and the adhesion to state and federal programs are strategies to address the problems, but they trigger problems of their own. To minimize the vulnerability of SSMs, it is necessary to empower the municipal manager, implement processes of listening to the SSMs, and foster a culture of facing problems in a collective and shared way among the federated entities to create interfederative management.

ABSTRACT The objective of this study aimed to analyze the performance of two general public hospitals of medium complexity in the Attention to Emergency Care Network of a health region, according to hospital production data. A cross-sectional, descriptive and quantitative study was carried out, with secondary data for the period from January 2016 to June 2017, obtained from hospitals, municipal audit service, Hospital Information System of the Unified Health System and Brazilian National Registry of Healthcare Establishments. It was evidenced that 96.2% and 97.4% of the attendances at hospital A and B, respectively, were from citizens; the average of 70.8% of the attendances in both hospitals was not regulated, being 72.3% and 65.2% for hospital A and B, respectively, with access by spontaneous search. A low number of emergency heal care that evolve to hospitalization was identified; Primary Care Sensitive Conditions represented an average, in both hospitals, of 39.3% (17%-20% of hospitalization expenses). Although constituting regional references, these hospitals showed low performance in emergency care to users from other municipalities, revealing the need to expand access to health services, especially local, and seeking the qualification of regional regulatory and communicative mechanisms to qualify access to the studied hospitals.

RESUMO Objetivou-se analisar a atuação de dois hospitais gerais públicos de média complexidade na Rede de Atenção às Urgências de uma região de saúde, segundo dados de produção hospitalar. Realizou-se um estudo transversal, descritivo e quantitativo, com dados secundários referentes ao período de janeiro de 2016 a junho de 2017, obtidos dos hospitais, do serviço de auditoria do município, do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde e do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. Evidenciou-se que 96,2% e 97,4% dos atendimentos nos hospitais A e B, respectivamente, foram a munícipes; a média de 70,8% dos atendimentos nos dois hospitais não foi regulada, sendo 72,3% e 65,2% para os hospitais A e B, respectivamente, com acesso por procura espontânea. Identificou-se que um baixo número de atendimentos de urgência evolui para internação; as Condições Sensíveis à Atenção Primária representaram uma média, nos dois hospitais, de 39,3% (17% a 20% dos gastos com internações). Mesmo constituindo referências regionais, esses hospitais demonstraram baixa atuação no atendimento de urgência a usuários de outros municípios, revelando necessidades de ampliação do acesso aos serviços de saúde, especialmente locais, e buscando a qualificação dos mecanismos regulatórios e comunicativos regionais para a qualificação do acesso aos hospitais estudados.

RESUMO Objetivou-se analisar a atuação de dois hospitais gerais públicos de média complexidade na Rede de Atenção às Urgências de uma região de saúde, segundo dados de produção hospitalar. Realizou-se um estudo transversal, descritivo e quantitativo, com dados secundários referentes ao período de janeiro de 2016 a junho de 2017, obtidos dos hospitais, do serviço de auditoria do município, do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde e do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. Evidenciou-se que 96,2% e 97,4% dos atendimentos nos hospitais A e B, respectivamente, foram a munícipes; a média de 70,8% dos atendimentos nos dois hospitais não foi regulada, sendo 72,3% e 65,2% para os hospitais A e B, respectivamente, com acesso por procura espontânea. Identificou-se que um baixo número de atendimentos de urgência evolui para internação; as Condições Sensíveis à Atenção Primária representaram uma média, nos dois hospitais, de 39,3% (17% a 20% dos gastos com internações). Mesmo constituindo referências regionais, esses hospitais demonstraram baixa atuação no atendimento de urgência a usuários de outros municípios, revelando necessidades de ampliação do acesso aos serviços de saúde, especialmente locais, e buscando a qualificação dos mecanismos regulatórios e comunicativos regionais para a qualificação do acesso aos hospitais estudados.

ABSTRACT The objective of this study aimed to analyze the performance of two general public hospitals of medium complexity in the Attention to Emergency Care Network of a health region, according to hospital production data. A cross-sectional, descriptive and quantitative study was carried out, with secondary data for the period from January 2016 to June 2017, obtained from hospitals, municipal audit service, Hospital Information System of the Unified Health System and Brazilian National Registry of Healthcare Establishments. It was evidenced that 96.2% and 97.4% of the attendances at hospital A and B, respectively, were from citizens; the average of 70.8% of the attendances in both hospitals was not regulated, being 72.3% and 65.2% for hospital A and B, respectively, with access by spontaneous search. A low number of emergency heal care that evolve to hospitalization was identified; Primary Care Sensitive Conditions represented an average, in both hospitals, of 39.3% (17%-20% of hospitalization expenses). Although constituting regional references, these hospitals showed low performance in emergency care to users from other municipalities, revealing the need to expand access to health services, especially local, and seeking the qualification of regional regulatory and communicative mechanisms to qualify access to the studied hospitals.

Abstract This article aims to analyze the influence of macro and micropolitical aspects on the organization and work process of Nasf. This is a scoping review, conducted in June 2020, in the Lilacs and Medline databases. It was found that issues related to infrastructure, Nasf work management, training for SUS, relationship between teams and characteristics of Nasf professionals influence the organization and work process of Nasf, attesting the occurrence of a higher number challenges rather than the potential for this process. It is noteworthy that crossings marked by the current conjuncture can strongly reflect on the work of these teams. There is a need to implement strategies to address the obstacles unveiled by this study, such as the creation of permanent education spaces in the daily lives of teams, the establishment of co-management tools, and the encouragement of initiatives that foster integration teaching-service-community.

Resumo Este artigo objetiva analisar a influência dos aspectos macro e micropolíticos na organização e processo de trabalho do NASF. Trata-se de uma scoping review, realizada durante o mês de junho de 2020, nas bases de dados Lilacs e Medline. Identificou-se que questões referentes à infraestrutura, gestão do trabalho do NASF, formação para o SUS, relação entre as equipes e características dos profissionais do NASF influenciam a organização e o processo de trabalho do NASF, evidenciando-se a ocorrência de um maior número de desafios, em detrimento das potencialidades para esse processo. Destaca-se que atravessamentos marcados pela conjuntura atual podem refletir incisivamente no trabalho dessas equipes. Aponta-se a necessidade da implantação de estratégias no sentido de dirimir os obstáculos desvelados por este estudo, tais como a criação de espaços de educação permanente no cotidiano das equipes, o estabelecimento de ferramentas de cogestão, e o incentivo a iniciativas que fomentem a integração ensino-serviço-comunidade.

Abstract This study analyzes how the relation between public health managers of small municipalities (SMs) and providers of the supplementary private system influences the organization of supply and demand of medium complexity actions and services (ASMC) in a health region formed by small municipalities. This is a qualitative case study conducted from December 2016 to February 2017. The results show that the influence of the relation between managers and providers in the supply and demand of ASMC is related to characteristics involved in three main categories: specialized medical care, contracting of services, and system management. Among the characteristics of the categories mentioned are the “market reserve” by a closed group of medical professionals and providers; contracts executed according to the system rules; and the fact that public health medical professionals are the private providers of ASMC in the region themselves; among others. The influence of the relation between public and private on the organization of supply and demand prioritizes municipal resources for ASMC and demonstrates the fragility of the health region planning process and the role of the government. In this context, primary health care is revealed as a policy neglected by public administration

Resumo O artigo analisa como a relação entre gestores públicos de saúde e prestadores do sistema privado complementar influencia a organização da oferta e demanda de ações e serviços de média complexidade (ASMC) em uma região de saúde formada por municípios pequenos. Trata-se de estudo de caso de natureza qualitativa realizado entre dezembro de 2016 e fevereiro de 2017. Os resultados apontam que a influência da relação entre gestores e prestadores na oferta e demanda de ASMC está relacionada a características envolvidas em três categorias principais: a assistência médica especializada, a contratualização dos serviços e a gestão do sistema. Dentre as características das categorias mencionadas destacam-se a “reserva de mercado” por um grupo fechado de profissionais médicos e prestadores, contratos executados à revelia das normas do sistema e o fato de os profissionais médicos da rede pública serem os próprios prestadores privados das ASMC na região. A influência da relação público-privado na organização da oferta e demanda prioriza recursos municipais para as ASMC e demonstra a fragilidade do processo de regionalização e do papel do ente estadual. Neste contexto, a atenção básica revela-se como política preterida à administração pública.

Abstract Although the principle of regionalization of health services is contained in official documents and guides the current organization of the Unified Health System, this process depends to a certain extent on collective action and cooperation between federated entities. Collective action and cooperation are considered elements of federal policies and social behavior. In this perspective, we sought to analyze how collective action and cooperation are addressed in the official documents of regulation and organization of health policies that deal with regionalization. It is a documentary analysis of 16 official norms, published between 1988 and 2018, and discussion of the theme, supported mainly by the collective and political institutional frameworks. For the analysis of official documents, the technique of content analysis was used. The results show that collective action and cooperation are addressed in official documents, especially by the words "solidarity" and "co-management", and that regionalization policies have a highly normative character. Its implementation will depend on coordination, coercion, and reward mechanisms, as well as aspects related to the management of services, such as balance between collective and individual interests, and the construction of social identities between managers with a view to co-management.

Resumo Embora o princípio de regionalização dos serviços de saúde conste em documentos oficiais e norteie a organização atual do Sistema Único de Saúde, esse processo depende em certa medida da ação coletiva e da cooperação entre os entes federados. Consideram-se a ação coletiva e a cooperação como elementos de políticas federativas e como comportamento social. Nesta perspectiva, buscou-se analisar como a ação coletiva e a cooperação são abordadas nos documentos oficiais de regulamentação e organização das políticas de saúde que tratam da regionalização. Trata-se de uma análise documental de 16 normas oficiais, publicadas entre 1988 e 2018, e discussão do tema, apoiado sobretudo nos referenciais de coletividade e institucionalidade política. Para a análise dos documentos oficiais, utilizou-se a técnica de análise do conteúdo. Os resultados apontam que a ação coletiva e a cooperação são abordadas em documentos oficiais, especialmente pelos vocábulos “solidariedade” e “cogestão”, e que as políticas de regionalização possuem caráter altamente normativo. Sua implementação dependerá de mecanismos de coordenação, coerção e recompensa, além de aspectos relacionados à gestão dos serviços, como equilíbrio entre os interesses coletivos e individuais, e a construção de identidades sociais entre gestores com vistas à cogestão.

Abstract This article aims to analyze the influence of macro and micropolitical aspects on the organization and work process of Nasf. This is a scoping review, conducted in June 2020, in the Lilacs and Medline databases. It was found that issues related to infrastructure, Nasf work management, training for SUS, relationship between teams and characteristics of Nasf professionals influence the organization and work process of Nasf, attesting the occurrence of a higher number challenges rather than the potential for this process. It is noteworthy that crossings marked by the current conjuncture can strongly reflect on the work of these teams. There is a need to implement strategies to address the obstacles unveiled by this study, such as the creation of permanent education spaces in the daily lives of teams, the establishment of co-management tools, and the encouragement of initiatives that foster integration teaching-service-community.

Resumo Este artigo objetiva analisar a influência dos aspectos macro e micropolíticos na organização e processo de trabalho do NASF. Trata-se de uma scoping review, realizada durante o mês de junho de 2020, nas bases de dados Lilacs e Medline. Identificou-se que questões referentes à infraestrutura, gestão do trabalho do NASF, formação para o SUS, relação entre as equipes e características dos profissionais do NASF influenciam a organização e o processo de trabalho do NASF, evidenciando-se a ocorrência de um maior número de desafios, em detrimento das potencialidades para esse processo. Destaca-se que atravessamentos marcados pela conjuntura atual podem refletir incisivamente no trabalho dessas equipes. Aponta-se a necessidade da implantação de estratégias no sentido de dirimir os obstáculos desvelados por este estudo, tais como a criação de espaços de educação permanente no cotidiano das equipes, o estabelecimento de ferramentas de cogestão, e o incentivo a iniciativas que fomentem a integração ensino-serviço-comunidade.

Abstract This study analyzes how the relation between public health managers of small municipalities (SMs) and providers of the supplementary private system influences the organization of supply and demand of medium complexity actions and services (ASMC) in a health region formed by small municipalities. This is a qualitative case study conducted from December 2016 to February 2017. The results show that the influence of the relation between managers and providers in the supply and demand of ASMC is related to characteristics involved in three main categories: specialized medical care, contracting of services, and system management. Among the characteristics of the categories mentioned are the “market reserve” by a closed group of medical professionals and providers; contracts executed according to the system rules; and the fact that public health medical professionals are the private providers of ASMC in the region themselves; among others. The influence of the relation between public and private on the organization of supply and demand prioritizes municipal resources for ASMC and demonstrates the fragility of the health region planning process and the role of the government. In this context, primary health care is revealed as a policy neglected by public administration

Resumo O artigo analisa como a relação entre gestores públicos de saúde e prestadores do sistema privado complementar influencia a organização da oferta e demanda de ações e serviços de média complexidade (ASMC) em uma região de saúde formada por municípios pequenos. Trata-se de estudo de caso de natureza qualitativa realizado entre dezembro de 2016 e fevereiro de 2017. Os resultados apontam que a influência da relação entre gestores e prestadores na oferta e demanda de ASMC está relacionada a características envolvidas em três categorias principais: a assistência médica especializada, a contratualização dos serviços e a gestão do sistema. Dentre as características das categorias mencionadas destacam-se a “reserva de mercado” por um grupo fechado de profissionais médicos e prestadores, contratos executados à revelia das normas do sistema e o fato de os profissionais médicos da rede pública serem os próprios prestadores privados das ASMC na região. A influência da relação público-privado na organização da oferta e demanda prioriza recursos municipais para as ASMC e demonstra a fragilidade do processo de regionalização e do papel do ente estadual. Neste contexto, a atenção básica revela-se como política preterida à administração pública.

Abstract Although the principle of regionalization of health services is contained in official documents and guides the current organization of the Unified Health System, this process depends to a certain extent on collective action and cooperation between federated entities. Collective action and cooperation are considered elements of federal policies and social behavior. In this perspective, we sought to analyze how collective action and cooperation are addressed in the official documents of regulation and organization of health policies that deal with regionalization. It is a documentary analysis of 16 official norms, published between 1988 and 2018, and discussion of the theme, supported mainly by the collective and political institutional frameworks. For the analysis of official documents, the technique of content analysis was used. The results show that collective action and cooperation are addressed in official documents, especially by the words "solidarity" and "co-management", and that regionalization policies have a highly normative character. Its implementation will depend on coordination, coercion, and reward mechanisms, as well as aspects related to the management of services, such as balance between collective and individual interests, and the construction of social identities between managers with a view to co-management.

Resumo Embora o princípio de regionalização dos serviços de saúde conste em documentos oficiais e norteie a organização atual do Sistema Único de Saúde, esse processo depende em certa medida da ação coletiva e da cooperação entre os entes federados. Consideram-se a ação coletiva e a cooperação como elementos de políticas federativas e como comportamento social. Nesta perspectiva, buscou-se analisar como a ação coletiva e a cooperação são abordadas nos documentos oficiais de regulamentação e organização das políticas de saúde que tratam da regionalização. Trata-se de uma análise documental de 16 normas oficiais, publicadas entre 1988 e 2018, e discussão do tema, apoiado sobretudo nos referenciais de coletividade e institucionalidade política. Para a análise dos documentos oficiais, utilizou-se a técnica de análise do conteúdo. Os resultados apontam que a ação coletiva e a cooperação são abordadas em documentos oficiais, especialmente pelos vocábulos “solidariedade” e “cogestão”, e que as políticas de regionalização possuem caráter altamente normativo. Sua implementação dependerá de mecanismos de coordenação, coerção e recompensa, além de aspectos relacionados à gestão dos serviços, como equilíbrio entre os interesses coletivos e individuais, e a construção de identidades sociais entre gestores com vistas à cogestão.

Abstract The purpose of this article is to comprehend the social values and the performance and insertion of small-sized hospitals in small cities in health care networks. A qualitative study was carried out, with interviews to health secretaries and directors of these hospitals located in 14 municipalities of up to 20,000 inhabitants of the state of Paraná, having as theoretical reference bourdesian concepts of symbolic capital, habitus and field. It was verified that there is a discourse for the maintenance of these hospitals, although they do not respond in a resolutive way to the demands of the population, since their closure would have a negative impact on the legitimacy of the current manager. The small-sized hospitals participate in the emergency network, even though they do not solve many of the problems required. However, as a part of the regulatory complex, their users can be referred to larger hospitals. Regarding the Mãe Paranaense Network, most small-sized hospitals act as referrers of pregnant women to reference hospitals/maternities, although the desire of the local population was that the attention to the parturient occurred in the municipalities of residence. It is concluded that the organization of these hospitals and their inclusion in the Care Networks is still incipient.

Resumo O objetivo deste artigo é compreender os valores sociais e a atuação e inserção dos hospitais de pequeno porte em municípios pequenos nas redes de atenção à saúde. Realizou-se estudo de natureza qualitativa, entrevistando os secretários de saúde e diretores dos hospitais de pequeno porte localizados em 14 municípios de até 20 mil habitantes do estado do Paraná, tendo como referencial teórico conceitos bourdieusianos de capital simbólico, habitus e campo. Verificou-se que há o discurso pela manutenção destes hospitais, ainda que não respondam de forma resolutiva às demandas da população, pois o seu fechamento causaria um impacto negativo para a legitimação do gestor em exercício. Os hospitais de pequeno porte participam da rede de urgência, mesmo que não resolvam muitos dos problemas demandados. Entretanto, ao fazer parte do complexo regulador, seus usuários podem ser encaminhados para hospitais de maior porte. Quanto à Rede Mãe Paranaense, a maioria dos hospitais de pequeno porte atuam como encaminhadores de gestantes para hospitais/maternidades de referência, embora o desejo da população local seja que a atenção às parturientes ocorra nos municípios de residência. Conclui-se que a organização destes hospitais e sua inserção nas redes de atenção ainda é incipiente.

ABSTRACT The study aimed to analyze actors and their relationships, spaces and challenges faced in the governance of actions and services of medium complexity health in a health region. A qualitative study, developed through interviews with public health managers, a representative of the State Health Manager, the regional supporter of Paraná and the director of the Intermunicipal Health Consortium. The results allowed to classify the actors in government and market. The meetings of the regional interagency commissions were highlighted as possible spaces for actions and services of medium complexity health governance. Among the challenges, are: the lack of solidarity and sharing of responsibilities between federative entities; the fragility of the municipal entity, in relation to the other actors involved in governance; the political interference of deputies, with the State Manager. Actions and services of medium complexity health governance presents itself as a great game, permeated by competitive relationships and conflicts.

RESUMO O estudo objetivou analisar atores e suas relações, espaços e desafios enfrentados na governança das ações e serviços de saúde de média complexidade em uma região de saúde. Estudo qualitativo, desenvolvido por meio de entrevistas com gestores públicos de saúde, um representante do Gestor Estadual de Saúde, o apoiador regional do Paraná e o diretor do Consórcio Intermunicipal de Saúde. Os resultados permitiram classificar os atores em governamentais e de mercado. As reuniões das comissões intergestores regionais foram ressaltadas como possíveis espaços para a governança das ações e serviços de saúde de média complexidade. Entre os desafios, estão: a falta de solidariedade e compartilhamento de responsabilidades entre os entes federativos; a fragilidade do ente municipal, em relação aos demais atores envolvidos na governança; a interferência política de deputados, junto ao Gestor Estadual. A governança das ações e serviços de saúde de média complexidade se apresenta como um grande jogo, permeado por relações de competição e conflitos.

ABSTRACT The study aimed to analyze actors and their relationships, spaces and challenges faced in the governance of actions and services of medium complexity health in a health region. A qualitative study, developed through interviews with public health managers, a representative of the State Health Manager, the regional supporter of Paraná and the director of the Intermunicipal Health Consortium. The results allowed to classify the actors in government and market. The meetings of the regional interagency commissions were highlighted as possible spaces for actions and services of medium complexity health governance. Among the challenges, are: the lack of solidarity and sharing of responsibilities between federative entities; the fragility of the municipal entity, in relation to the other actors involved in governance; the political interference of deputies, with the State Manager. Actions and services of medium complexity health governance presents itself as a great game, permeated by competitive relationships and conflicts.

RESUMO O estudo objetivou analisar atores e suas relações, espaços e desafios enfrentados na governança das ações e serviços de saúde de média complexidade em uma região de saúde. Estudo qualitativo, desenvolvido por meio de entrevistas com gestores públicos de saúde, um representante do Gestor Estadual de Saúde, o apoiador regional do Paraná e o diretor do Consórcio Intermunicipal de Saúde. Os resultados permitiram classificar os atores em governamentais e de mercado. As reuniões das comissões intergestores regionais foram ressaltadas como possíveis espaços para a governança das ações e serviços de saúde de média complexidade. Entre os desafios, estão: a falta de solidariedade e compartilhamento de responsabilidades entre os entes federativos; a fragilidade do ente municipal, em relação aos demais atores envolvidos na governança; a interferência política de deputados, junto ao Gestor Estadual. A governança das ações e serviços de saúde de média complexidade se apresenta como um grande jogo, permeado por relações de competição e conflitos.

Abstract The purpose of this article is to comprehend the social values and the performance and insertion of small-sized hospitals in small cities in health care networks. A qualitative study was carried out, with interviews to health secretaries and directors of these hospitals located in 14 municipalities of up to 20,000 inhabitants of the state of Paraná, having as theoretical reference bourdesian concepts of symbolic capital, habitus and field. It was verified that there is a discourse for the maintenance of these hospitals, although they do not respond in a resolutive way to the demands of the population, since their closure would have a negative impact on the legitimacy of the current manager. The small-sized hospitals participate in the emergency network, even though they do not solve many of the problems required. However, as a part of the regulatory complex, their users can be referred to larger hospitals. Regarding the Mãe Paranaense Network, most small-sized hospitals act as referrers of pregnant women to reference hospitals/maternities, although the desire of the local population was that the attention to the parturient occurred in the municipalities of residence. It is concluded that the organization of these hospitals and their inclusion in the Care Networks is still incipient.

Resumo O objetivo deste artigo é compreender os valores sociais e a atuação e inserção dos hospitais de pequeno porte em municípios pequenos nas redes de atenção à saúde. Realizou-se estudo de natureza qualitativa, entrevistando os secretários de saúde e diretores dos hospitais de pequeno porte localizados em 14 municípios de até 20 mil habitantes do estado do Paraná, tendo como referencial teórico conceitos bourdieusianos de capital simbólico, habitus e campo. Verificou-se que há o discurso pela manutenção destes hospitais, ainda que não respondam de forma resolutiva às demandas da população, pois o seu fechamento causaria um impacto negativo para a legitimação do gestor em exercício. Os hospitais de pequeno porte participam da rede de urgência, mesmo que não resolvam muitos dos problemas demandados. Entretanto, ao fazer parte do complexo regulador, seus usuários podem ser encaminhados para hospitais de maior porte. Quanto à Rede Mãe Paranaense, a maioria dos hospitais de pequeno porte atuam como encaminhadores de gestantes para hospitais/maternidades de referência, embora o desejo da população local seja que a atenção às parturientes ocorra nos municípios de residência. Conclui-se que a organização destes hospitais e sua inserção nas redes de atenção ainda é incipiente.

Abstract Tuberculosis is one of the main grievances to be combated throughout the world, and the high incidence among the population that is deprived of freedom (904.9/100 thousand inhabitants, in 2013) contributes to increase the dimension of the problem. This study presents the analysis based on action research, which was developed through an institutional intervention that used Ongoing Education in Health to reorganize the care provided to those deprived of freedom who have tuberculosis. The participants of the research were the nursing workers at a penitentiary in the state of Paraná, Brazil; the workers participated in seven Ongoing Education in Health workshops. Three of the workshops were on team work, user embracement and joint responsibility; two other workshops discussed the current aspects of the disease, the care practice developed, and a new work proposal was established by the team. The last two workshops monitored the implemented proposal and corrected mistakes. The action research combined with the Ongoing Education in Health was adequate regarding the development of the intervention, and enabled the change in the practices of the workers and the transformation of the care for people with tuberculosis in that institution.

Resumen La tuberculosis es uno de los principales problemas de salud a enfrentar en el mundo y la alta incidencia en la población privada de libertad (904,9/100 mil habitantes, en el 2013) contribuye a la magnitud del problema. Este estudio presenta el análisis con base en una investigación-acción, desarrollada en una intervención institucional que usó la Educación Permanente en Salud para reorganizar la atención brindada a las personas con tuberculosis y privadas de libertad. Participaron de la investigación los trabajadores de enfermería de una prisión del estado de Paraná, por medio de siete talleres de Educación Permanente en Salud. En tres de ellas se tematizó el trabajo en equipo, recepción y corresponsabilidad; en otras dos se discutieron aspectos actuales de la enfermedad, la práctica de atención desarrollada y se elaboró una nueva propuesta de trabajo por parte del equipo. En las últimas dos se supervisó la propuesta implantada y se corrigieron errores. La investigación-acción articulada a la Educación Permanente en Salud se mostró apropiada al desarrollo de la intervención, posibilitó el cambio de prácticas de los trabajadores y la transformación de la atención de las personas con tuberculosis en la institución.

Resumo A tuberculose é um dos principais agravos a ser enfrentado no mundo, e a alta incidência na população privada de liberdade (904,9/100 mil habitantes, em 2013) contribui para a dimensão do problema. Este estudo apresenta a análise baseada em pesquisa-ação, desenvolvida em uma intervenção institucional que usou a Educação Permanente em Saúde para reorganização do cuidado prestado às pessoas com tuberculose e privadas de liberdade. Participaram da pesquisa os trabalhadores de enfermagem de uma penitenciária do Paraná, por meio de sete oficinas de Educação Permanente em Saúde. Três delas tematizaram o trabalho em equipe, acolhimento e corresponsabilidade; em outras duas, discutiram-se aspectos atuais da doença, a prática de cuidado desenvolvida e uma nova proposta de trabalho foi construída pela equipe. As duas últimas monitoraram a proposta implantada e corrigiram falhas. A pesquisa-ação articulada à Educação Permanente em Saúde mostrou-se apropriada ao desenvolvimento da intervenção, possibilitou a mudança de práticas dos trabalhadores e a transformação do cuidado às pessoas com tuberculose na instituição.