The Guidelines Project, an initiative of the Brazilian Medical Association, aims to combine information from the medical field in order to standardize producers to assist the reasoning and decision-making of doctors. The information provided through this project must be assessed and criticized by the physician responsible for the conduct that will be adopted, depending on the conditions and the clinical status of each patient.

The Guidelines Project, an initiative of the Brazilian Medical Association, aims to combine information from the medical field in order to standardize producers to assist the reasoning and decision-making of doctors. The information provided through this project must be assessed and criticized by the physician responsible for the conduct that will be adopted, depending on the conditions and the clinical status of each patient.

RESUMO Estimulação cerebral profunda tem sido utilizada para controle das alterações motoras e melhorar qualidade de vida dos pacientes com Doença de Parkinson (DP). Mais recentemente, DBS em núcleo subtalâmico (STN) tem sido o alvo preferencialmente escolhido para sintomas mistos. Apesar da melhora motora e da qualidade de vida, o procedimento tem sido associado com declínio cognitivo, principalmente na linguagem e distúrbios psiquiátricos. Objetivo: Avaliar a influência do DBS em NST na cognição, humor e qualidade de vida. Métodos: Nós estudamos 20 pacientes submetidos a DBS em NST no período de Maio de 2008 a Junho de 2012, por meio de uma extensa avaliação neuropsicológica incluindo testes de memória, linguagem, praxia, funções executivas, funções atencionais, Parkinsons Disease Quality of Life Questionnaire (PDQ-39) e Escala Hospitalar de depressão e ansiedade (HAD) na fase pré e pós-operatória. Nós analisamos os dados usando o SPSS versão 17.0 e os resultados foram comparados através do teste pareado t-Student. Resultados: Houve melhora estatisticamente significativa no escore total e nas dimensões de mobilidade, atividades de vida diária e bem estar emocional do PDQ-39 (P=0,009, 0,025, 0,001 e 0,034, respectivamente). Diferenças significativas não foram encontradas na bateria cognitiva e nem na escala de humor. Conclusão: DBS em SNT melhorou a qualidade de vida nos pacientes com DP sem trazer impacto negativo nas funções cognitivas e humor.

ABSTRACT Deep brain stimulation (DBS) has been widely used to control motor symptoms and improve quality of life in patients with Parkinsons disease (PD). Recently, DBS in the subthalamic nucleus (STN) has become the preferred target for patients with mixed motor symptoms. Despite resultant motor and quality of life improvements, the procedure has been associated with cognitive decline, mainly in language skills, and also with psychiatric symptoms. Objective: To evaluate the influence of DBS in the STN on cognition, mood and quality of life. Methods: We studied 20 patients with PD submitted to DBS in the STN from May 2008 to June 2012 with an extensive battery of cognitive tests including memory, language, praxis, executive functions and attention assessments; the Parkinson's Disease Quality of Life Questionnaire (PDQ-39); and the Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), were applied both before and after the surgery. Data was analyzed using SPSS version 17.0 and results compared using the paired Student's t test. Results: A total of 20 patients with pre and post-operative assessments were included. A statistically significant improvement was found in total score and on subscales of mobility, activities of daily living and emotional well-being from the PDQ-39 (P=0.009, 0.025, 0.001 and 0.034, respectively). No significant difference was found on the cognitive battery or mood scale. Conclusion: DBS in the SNT improved quality of life in PD with no negative impact on cognitive skills and mood.

OBJETIVOS: Estudos têm mostrado que pessoas com epilepsia apresentam um baixo grau de participação em atividades físicas. O objetivo deste estudo foi verificar os hábitos de atividade em pacientes após cirurgia de epilepsia utilizando um questionário. METODOLOGIA: A população estudada consistiu de 102 pacientes submetidos a cortiço-amigdalo-hipocampectomia. O questionário verificou a participação de atividades físicas antes e depois da cirurgia. Os pacientes foram classificados como ativos, inadequadamente ativos ou sedentários. O questionário foi aplicado antes da cirurgia e depois de um período médio de 47 meses da cirurgia. RESULTADOS: Quarenta e oito por cento dos pacientes participaram de atividades físicas antes da cirurgia e 56% deles após a cirurgia. Não foram observadas alterações significantes na participação de atividades físicas após a cirurgia. Ainda, a frequência de supervisão durante o exercício físico, aconselhamento por um médico, familiares ou amigos em não praticarem exercícios físicos ou atividades esportivas não alterou significantemente depois da cirurgia bem sucedida. Menos crises induzidas por exercício ocorreram no período pós-operatório. CONCLUSÃO: Dificuldades em se adaptarem a ausência de crises ou co-morbidades psicosocial e psiquiátrica podem ser fatores importantes que interferem nos hábitos de atividade física. Uma ação multidisciplinar poderia ser uma estratégia importante para tentar alterar alguns aspectos do estilo de vida destes pacientes após a cirurgia de epilepsia.

OBJETIVES: Studies have shown that people with epilepsy have a low degree of participation in physical activities. The purpose of this study was to assess the physical exercise habits in patients after epilepsy surgery using a standardized questionnaire. MMETHODOLOGY: The study population consisted of 102 patients submitted to cortico-amigdalo-hippocampectomy. A questionnaire was designed to assess physical activities participation before and after surgery. Patients were classified as physically active, inadequately active or sedentary. The questionnaire was applied pre-operatively and after a mean of 47 months post-operatively. RESULTS: Forty eight per cent of the patients participated in physical activities before surgery and 56% of them did so post-operatively. No considerable changes in physical activity participation were observed after surgery. Additionally, the frequency they needed supervision during exercise, were advised by a physician not to practice exercise or cautioned by a relative or friend against participation in sports did not change significantly after successful epilepsy surgery. Less exercise-related seizures occurred postoperatively. CONCLUSION: Difficulties adapting to seizure freedom and psychosocial and psychiatric co-morbidity might be important factors interfering in these physical activity habits. A multidisciplinary approach might be the only way to try to alter some aspects of these patients' postoperative life style.

OBJETIVOS: A morte súbita em epilepsia (SUDEP) é a principal causa de morte entre os pacientes com epilepsia. Alterações morfológicas e funcionais do coração estão relacionadas com a SUDEP. Nesse sentido, o objetivo deste estudo foi avaliar a concentração de troponina I, um importante marcador de lesão do miocárdio, em pacientes com epilepsia do lobo temporal de difícil controle e que foram submetidos à ressecção cirúrgica e que não obtiveram sucesso com esta abordagem terapêutica. METODOLOGIA: Onze pacientes participaram do estudo e todos continuaram a apresentar crises após o tratamento cirúrgico. Os valores de troponina I indicativos de lesão seriam aqueles maiores de 1 ng/ml e o valor mínimo detectável pelo kit utilizado em nosso estudo foi de 0,15 ng/ml. RESULTADOS: Apenas três pacientes apresentaram níveis de troponina I detectáveis. Em relação aos níveis detectáveis de troponina I, não encontramos nenhuma relação com sexo, idade e lateralidade da lesão. CONCLUSÕES: APESAr de não termos encontrado resultados positivos em nosso estudo, o papel do coração na SUDEP não pode ser descartado, já que algumas lesões, embora não sendo capazes de alterar os níveis séricos de troponina I, podem ser suficientes na gênese de focos arritmogênicos.

PURPOSE: Sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP) is the main cause of death in patients with epilepsy. Morphologic and functional changes in the heart are related to SUDEP. The aim of our study was to verify the concentration of troponin I, an important marker of myocardium damage, in patients with temporal lobe epilepsy who were submitted to surgical resection and were not seizure-free after the procedure. METHODS: Eleven non-consecutive patients participated in the study and all of them presented poor seizure control after surgical procedure. Troponin I levels higher then 1 ng/ml indicate myocardium damage. The detection level of the kit used in our study was 0,15 ng/ml. RESULTS: Only three patients showed detectable troponin I levels. The troponin I levels found in our study is not related with sex, age or side of the lesion. CONCLUSIONS: In spite of we did not find positive results in our study, an active role of the heart in SUDEP cannot be discarded, since some injuries, even so not being capable to modify troponin I levels, can be enough to generate arrhythmogenic foci.

RACIONAL: O desenvolvimento de aparatos retroalimentáveis para o tratamento de pacientes epilépticos dependerá em grande parte do desenvolvimento adequado de paradigmas que possam antever as crises. Neste trabalho, estudamos a utilidade da entropia aproximada (ApEn), um paradigma não-linear, em pacientes portadores de epilepsia. MÉTODOS: Aplicamos a análise de entropia aproximada (ApEn) no estudo de variabilidade da complexidade do eletrocorticograma (ECoG) de pacientes com epilepsia refratária com origem no lobo temporal. Três pacientes foram implantados com matrizes de eletrodos subdurais. O algoritmo ApEn mediu a complexidade das fases interictal, peri-ictal e ictal. Selecionamos um canal representativo de cada paciente manifestando atividade interictal e dois canais de cada paciente com registro ictal. RESULTADOS: Em cada paciente, encontramos um canal cuja atividade interictal registrada no ECoG foi associada a alta complexidade com ApEn maior que 0.59. Nos outros dois canais, para cada paciente que apresentou transição interictal/ictal, as manifestações clínicas das crises epilépticas ocorreram cerca de 3.5 segundos depois após a queda da entropia abaixo de 0.5. Em comparação, quando a entropia foi maior que 0.5, as manifestações clínicas ocorreram 9,5 segundos após a queda da entropia. A curta latência (3.5 segundos) indicou possivelmente o local de início da atividade focal. CONCLUSÕES: Nossos resultados sugerem que ApEn pode ser um instrumento útil na detecção precoce da atividade epiléptica. Sua aplicação pode estar indicada na prevenção ou diagnóstico das crises epilépticas.

RATIONALE: The development of closed-loop devices suitable for use in the treatment of epileptic patients would very likely rely on the adequate development of paradigms able to forecast the occurrence of seizures. In this paper, we studied the usefulness of approximate enthropy, of a non-linear paradigm, in this patient population. METHODS: We applied approximate entropy (ApEn) analysis to study the variability in the complexity of the peri-ictal electrocorticogram (ECoG) of patients with refractory epileptic seizures of the temporal lobe origin. Three patients were implanted with chronic subdural grids. The ApEn algorithm measured the complexity of interictal, peri-ictal and ictal phases. We selected one representative channel disclosing interictal activity for each patient and two channels per patient with ictal recordings. RESULTS: In all patients, we found one channel where the interictal activity registered in the ECoG was associated with high complexity and where ApEn was higher than 0.59. But in the other two channels, for each patient that presented interictal/ictal transitions, clinical manifestations of epileptic seizures occurred around 3.5 seconds after the entropy drop, when entropy was below 0.5. In contrast, when entropy was higher than 0.5, clinical manifestation occurred 9.5 seconds after the entropy drop. The 3.5 seconds shorter delay possibly indicates focal activity in the channel analyzed. CONCLUSIONS: Our results suggest that ApEn may be a useful instrument for early detection of epileptic activity. Its application may be indicated for prevention and diagnosis of epileptic seizures.

INTRODUÇÃO: Protocolos diferentes têm sido utilizados para a investigação pré-operatória de pacientes epilépticos nos diferentes centros. No entanto, o valor relativo de cada teste disponível ainda é controverso na literatura. OBJETIVO: Relatamos os resultados cirúrgicos de pacientes com epilepsia refratária do lobo temporal associada a esclerose hipocampal (EH), cuja investigação pré-operatória consistiu exclusivamente de estudo de eletrencefalograma (EEG) inter-crítico e ressonância magnética (RM). MÉTODO: Foram estudados 41 pacientes com epilepsia refratária do lobo temporal, avaliados pré-operatoriamente somente por meio de EEG interictal e RM encefálica. Foram incluídos somente pacientes em quem a RM mostrava apenas EH unilateral. Todos pacientes possuíam ao menos quatro EEG inter-ictais. Todos os pacientes foram submetidos a córtico-amígdalo-hipocampectomia no lado demonstrado pela RM. RESULTADOS: A análise do EEG interictal revelou atividade epileptiforme unilateral, compatível com os achados da RM em 37 pacientes. Nos outros quatro pacientes, o EEG evidenciou comprometimento bilateral. O tempo médio de seguimento pós-operatório dos pacientes foi 4,3±1,1 anos. No período pós-operatório, 95,1% dos pacientes encontravam-se em classe I de Engel (70,6% em Engel I-A) e 4.9% em classe II de Engel. Todos os pacientes com achados bilaterais ao EEG estavam em classe I de Engel. O estudo anátomo-patológico das amostras cirúrgicas revelou EH em todos os pacientes. CONCLUSÃO: É possível selecionar bons candidatos à ressecção temporal utilizando-se apenas dados de RM e EEG inter-ictal. Nos pacientes com EH unilateral na RM, espera-se um índice de remissão pós-operatória das crises superior a 90%. O achado de EH na RM é, isoladamente, o maior fator indicativo de bom prognóstico após ressecção temporal.

INTRODUCTION: Several pre-operative work-up protocols have been used while selecting epileptic patients for surgery among different centers. The relative value of the different available pre-operative tests is still under discussion. OBJECTIVE: We report on the surgical outcome obtained in patients with refractory temporal lobe epilepsy associated to mesial temporal sclerosis (MTS) and who were evaluated pre-operatively by interictal EEG and MRI alone. METHOD: Forty one patients with refractory unilateral temporal lobe epilepsy were evaluated using interictal EEG and MRI. MRI disclosed unilateral MTS in all patients. All patients had at least 4 interictal EEG recordings. All patients were submitted to cortico-amygdalo-hippocampectomy at the side determined by MRI. RESULTS: Interictal EEG showed unilateral epileptiform discharges compatible with MRI findings in 37 patients; in four out of the 41 patients, bilateral discharges were found. Mean follow-up time was 4.3±1.1 years. Thirty-nine patients (95.1%) were classified as Engel’s Class I (70.6% Engel I-A). Two patients (4.9%) were rated as Engel's Class II. All patients in whom bilateral discharges were found were in Engel’s Class I. Pathological examination showed MTS in all patients. CONCLUSION: It is possible to adequately select good surgical candidates for temporal lobe resection using MRI and interictal EEG alone. In patients with MRI-defined MTS we should expect a postoperative remission rate higher then 90%. The finding of MTS on MRI is the most important good prognostic factor after temporal lobe resection.

A hemimegalencefalia (HME) é malformação congênita cerebral rara de etiologia desconhecida que pode se apresentar com síndrome epiléptica de início precoce e resistente à terapia com anticonvulsivantes, associada a comprometimento significativo do desenvolvimento neuropsicomotor. A hemisferectomia funcional (HF) tem-se mostrado alternativa eficaz nos casos refratários à terapêutica medicamentosa. Em número diminuto, crianças foram operadas antes dos seis meses de idade. Esse estudo relata duas crianças com idade inferior a 6 meses com HME e síndrome epiléptica catastrófica submetidas a HF e com boa evolução clínica.

Hemimegalencephaly (HME) is a rare congenital brain malformation of unknown etiology. Patients with HME can present with an early onset epileptic syndrome which is often refractory to medical treatment and associated to impaired neurological development. Functional hemispherectomy (FH) has proven to be a valuable treatment alternative in patients with refractory epilepsy in this setting. Very few children operated under the age of 6 months and bearing HME and catastrophic epilepsy (CE) have been described in the literature. This study reports on 2 kids younger than 6 months with HME and CE submitted to FH with good clinical outcome.

Este estudo utilizou exames de RM para definir critérios pré-operatórios de imagem para invasão do seio cavernoso (ISC) em adenomas hipofisários (AH). As imagens de RM de 103 pacientes com AH tratados cirurgicamente (48 com ISC) foram revisadas retrospectivamente. Os seguintes sinais de RM foram estudados e comparados aos achados intraoperatórios (considerados o padrão-ouro para invasão do seio cavernoso): presença de glândula hipofisária normal interposta entre o adenoma e o SC, situação dos compartimentos venosos do SC, tamanho do SC, abaulamento da parede lateral do SC, deslocamento da artéria carótida interna (ACI) intracavernosa pelo adenoma, grau de extensão paraselar (classificação de Knosp-Steiner) e porcentagem de envolvimento da ACI intracavernosa pelo tumor. A análise estatística foi realizada utilizando o teste de qui-quadrado e a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) foram obtidos para cada critério de imagem. Os seguintes sinais representaram critérios precisos de ausência de invasão do SC: 1- presença de glândula hipofisária normal interposta (VPP de 100%); 2-compartimento venoso medial visível (VPP de 100%); 3-porcentagem de envolvimento da ACI intracavernosa inferior a 25% (VPN de 100%); 4-não cruzamento da linha intercarotídea medial pelo tumor (VPN de 100%). Os critérios definidos para invasão do SC foram: 1-porcentagem de envolvimento da ACI intracavernosa maior que 45%; 2-não visualização de 3 ou mais compartimentos venosos do SC; 3-não visualização do compartimento venoso lateral do SC. A presença de invasão do SC era muito sugestiva quando o compartimento venoso inferior não era visível (VPP de 92,8%), a linha intercarotídea lateral era cruzada (VPP de 96,1%) ou quando a parede lateral do seio cavernoso estava abaulada (VPP de 92,3%). O diagnóstico pré-operatório de ISC por adenomas hipofisários é extremamente importante, pois a remissão endócrina é raramente obtida em pacientes com tumores invasivos tratados apenas por microcirurgia. Os critérios de imagem acima mencionados podem ser úteis para alertar a maioria dos pacientes no pré-operatório da necessidade potencial de tratamento complementar adjuvante após a cirurgia.

This study used MRI to define preoperative imaging criteria for cavernous sinus invasion (CSI) by pituitary adenoma (PA). MR images of 103 patients with PA submitted to surgery (48 with CSI) were retrospectively reviewed. The following MR signs were studied and compared to intraoperative findings (the latter were considered the gold standard for CSI detection): presence of normal pituitary gland between the adenoma and CS, status of the CS venous compartments, CS size, CS lateral wall bulging, displacement of the intracavernous internal carotid artery (ICA) by adenoma, grade of parasellar extension (Knosp-Steiner classification) and percentage of intracavernous ICA encased by the tumor. Statistical analysis was performed using qui-square testing and sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) were obtained for each MR finding. The following signs have been found to represent accurate criteria for non-invasion of the CS: 1- normal pituitary gland interposed between the adenoma and the CS (PPV, 100%); 2- intact medial venous compartment (PPV, 100%); 3- percentage of encasement of the intracavernous ICA lower than 25% (NPV, 100%) and 4- medial intercarotid line not crossed by the tumor (NPV, 100%). Criteria for CSI were: 1- percentage of encasement of the intracavernous ICA higher than 45%; 2- occlusion of three or more CS venous compartments and 3- occlusion of the CS lateral venous compartment. The CS was very likely to be invaded if the inferior venous compartment was not detected (PPV. 92,8%), if the lateral intercarotid line was crossed (PPV. 96,1%) or if a bulging lateral dural wall of the CS was seen (PPV, 92,3%). The preoperative diagnosis of CSI by PA is extremely important since endocrinological remission is rarely obtained after microsurgery alone in patients with invasive tumors. The above mentioned MR imaging criteria may be useful in advising most of the patients preoperatively on the potential need for complimentary therapy after surgery.

OBJETIVO: Estudar as características clínicas da epilepsia em pacientes com tumores cerebrais primários de crescimento lento. MÉTODO: Quarenta e dois pacientes com epilepsia refratária ao tratamento medicamentoso associada a tumor cerebral de crescimento lento foram avaliados entre junho de 1992 e setembro de 1999. RESULTADOS: Setenta e cinco por cento dos pacientes tinha menos de 15 anos quando iniciaram-se as crises convulsivas. O exame neurológico foi normal em 67,7% dos pacientes. Predominaram as crises epilépticas do tipo parcial complexa (90,4%), com até 16 crises mensais. As crises foram do tipo parcial simples (PS) evoluindo para parcial complexa (PC) em 10 pacientes, PC isoladas em 11 e PC evoluindo para generalizada em 11. CONCLUSÃO: Noventa e cinco por cento dos pacientes com tumores cerebrais de crescimento lento apresentaram crises parciais, mesmo que com baixa frequência. Estas últimas podem ser uma manifestação precoce de tumor de crescimento lento nas crianças, mesmo sem nenhuma alteração no exame neurológico.

OBJECTIVE: To characterize the epileptic syndrome of patients with primary cerebral tumor of slow growth. METHOD: Clinical evaluation of fourty two patients with refractory epilepsy associated with cerebral tumor of slow growth were operated between June 1992 and September 1999. RESULTS: Almost 75% of the patients were less than 15 years old when they began the epileptic crises, 67.7% had normal neurological exam in the first evaluation. More than 90% of the total had seizures of the partial complex type, frequently inferior to 16 per month. The seizures were partial simple (PS) developing for partial complex (PC) in 10 patient and only PC in 11 Partial complex associated with generalized tonic-clonic seizure (GTC) happened in 11patients, PS for PC and GTC in 4 patients. CONCLUSION: The crises of the partial type, with not very high frequency, can suggest a precocious manifestation of the tumor in the children, even with normal neurological exam.

OBJETIVO: Estudar o efeito na frequência de crises epilépticas de ressecções de cortex rolândico em pacientes com epilepsia refratária e ressonância normal. MATERIAL: Quatro pacientes epilépticos adultos foram estudados. Todos possuíam crises parciais simples motoras ou sensitivas e ressonância normal, e foram submetidos ao implante de eletrodos subdurais cobrindo extensamente a convexidade hemisférica (1 no hemisfério não-dominante e 3 no hemisfério dominante). RESULTADOS: O ECoG foi capaz de definir áreas ictais focais em todos os pacientes. Todos os pacientes foram submetidos à ressecção das áreas da face e língua do cortex rolândico motor e sensitivo; em dois, o cortex perirolândico foi incluído na ressecção e em dois pacientes, outras ressecções corticais foram adicionadas. Três pacientes estão livres de crises e um obteve melhora maior que 90% da frequência de crises. CONCLUSÃO: Ressecções corticais envolvendo o cortex rolândico da língua e face podem ser realizadas com segurança mesmo no hemisfério dominante.

PURPOSE: To study the seizure's outcome in patients with refractory epilepsy and normal MRI submitted to resections including the rolandic cortex. METHODS: Four adult patients were studied. All patients had motor or somatosensory simple partial seizures and normal MRI and were submitted to subdural grids' implantation with extensive coverage of the cortical convexity (1 in the non-dominant and 3 in the dominant hemisphere). RESULTS: ECoG was able to define focal areas of seizures' onset in every patient. All patients were submitted to resection of the face and tongue motor and sensitive cortex; two patients had resections including the perirolandic cortex and 2 had additional cortical removals. Three patients are seizures' free and one had a greater then 90% reduction in seizure frequency. CONCLUSION: Resections including the face and tongue rolandic cortex can be safely performed even within the dominant hemisphere.

INTRODUÇÃO: A introdução de novas tecnologias na prática clínica tem diminuído em muito a necessidade do estudo com eletrodos invasivos em pacientes epilépticos refratários. Por outro lado, alguns pacientes com epilepsia do lobo temporal ainda possuem exames de imagem normais ou com lesões potencialmente epileptogênicas bilaterais. Este estudo relata os resultados da neurofisiologia invasiva e da cirurgia neste grupo de pacientes. MÉTODOS: Dezesseis pacientes foram estudados. Onze possuíam RM normal (grupo I) e 5 esclerose mesial bilateral (grupo II). Todos possuíam DBILT e crises não-localizatórias após vídeo-monitorização. Todos foram implantados bilateralmente com placas subdurais de 32 contatos cada. Eles foram submetidos a córtico-amigdalo-hipocampectomia do lado definido pela neurofisiologia invasiva. RESULTADO: No grupo I, as crises originaram-se em somente um lado em 9 pacientes. Em 9 pacientes, as crises iniciavam-se em um lado, espraiando-se para os contatos ipsilaterais e a seguir contralateralmente. Por outro lado, em 2 pacientes do grupo I, as crises iniciavam-se na superfície mesial de um lado e espraiava-se inicialmente para a superfície mesial e neocórtex contralaterais, antes de invadir outros contatos ipsilaterais. Todos os pacientes do grupo II possuíam crises iniciando-se na região mesial. Oito pacientes do grupo I estão sem crises e 3 encontram-se na classificação de Engel II. Oitenta por cento dos pacientes do grupo II estão sem crises após a cirurgia e um paciente encontra-se em Engel II. CONCLUSÃO: Bons resultados cirúrgicos podem ser obtidos em pacientes com DBILT. Pacientes com RM normal parecem ter prognóstico pior quando comparados com aqueles com esclerose mesial unilateral ou mesmo bilateral. Extensa cobertura subdural é necessária para o estudo invasivo de pacientes com RM normal.

PURPOSE: The introduction of new technologies in the clinical practice have greatly decreased the number of patients submitted to invasive recordings. On the other hand, some patients with refractory temporal lobe epilepsy have normal MR scans or bilateral potentially epileptogenic lesions. This paper reports the results of invasive neurophysiology and surgical outcome in such patients. METHOD: Sixteen patients were studied. Eleven had normal MRI (Group I) and five had bilateral mesial temporal sclerosis (Group II). All patients had BITLS and non-localizatory seizures on video-EEG monitoring. All patients were implanted bilaterally with 32-contacts subdural grids. They were submitted to a cortico-amygdalo-total hippocampectomy at the side defined by chronic electrocorticography (ECoG). RESULTS: In Group I, seizures came from a single side in nine patients. In nine patients, seizures started at one side, spread to the ipsolateral contacts and contralaterally afterwards. On the other hand, in two Group I patients seizures started in one mesial region and spread to the contralateral parahippocampus and neocortex before spreading to ipsolateral contacts. All patients in Group II had seizures starting unilaterally with focal EcoG onset in the mesial regions. Eight Group I patients are seizure-free and three are in Engel's class II. Eighty percent of Group II patients are seizure-free after surgery and one patient is in Engel's class II. CONCLUSION: Good surgical results can be obtained in patients with BITLS. Patients with normal MRI seem to have a worse prognosis when compared to patients with unilateral or even bilateral MTS. Extensive subdural coverage is essential in patients with normal MRI.

INTRODUÇÃO: O advento de novas tecnologias de imagem tais como o PET, SPECT e RM diminuíram em muito a necessidade da utilização de eletrodos invasivos na investigação pré-operatória de pacientes epilépticos. No entanto, 10 a 30% dos pacientes com epilepsias refratárias ainda possuem investigação não-invasiva inconclusiva. Este estudo relata nossos paradigmas para o implante de eletrodos subdurais nesta população de epilépticos refratários. MÉTODOS: Vinte e nove pacientes portadores de epilepsias refratárias foram estudados. Eles foram divididos em 5 grupos de síndromes epilépticas que incluíam a maioria dos pacientes submetidos a implantes: bitemporais (grupo I; n=16), bifrontomesiais (grupo II; n=5), hemisféricos (grupo III; n=2), quadrante anterior (grupo IV; n=3) e quadrante posterior (grupo V; n=3). Todos foram submetidos a extensos implantes subdurais (de 64 a 160 contatos) cobrindo todo o córtex potencialmente epileptogênico, sob anestesia geral. RESULTADOS: Todos pacientes toleraram bem o procedimento. Vinte e dois pacientes referiram cefaléia. Não houve outro sinal ou sintoma sugestivo de hipertensão intracraniana. Com exceção de um paciente do grupo II, a monitorização eletrocorticográfica crônica foi capaz de definir uma área focal própria para a ressecção cortical. A estimulação cortical foi capaz de mapear as áreas eloquentes necessárias em todos os pacientes dos grupos II a V. CONCLUSÃO: Alguns pacientes com epilepsia refratária ainda necessitam de avaliação invasiva apesar dos avanços nos métodos diagnósticos pré-operatórios. A padronização dos paradigmas para implante subdural destes pacientes bem como o estudo de populações homogêneas de pacientes definidas por RM levará a melhor compreensão da fisiopatologia envolvida nestes casos bem como a melhores resultados cirúrgicos.

RATIONALE: The need for invasive monitoring in patients with refractory epilepsy has been greatly reduced by the introduction of new technologies such as PET, SPECT and MRI in the clinical practice. On the other hand, 10 to 30% of the patients with refractory epilepsy have non-localizatory non-invasive preoperative work-up results. This paper reports on the paradigms for subdural electrodes implantation in patients with different refractory epileptic syndromes. METHODS: Twenty-nine adult refractory epileptic patients were studied. Patients were divided into five different epileptic syndromes that represented the majority of the patients who needed invasive recordings: bitemporal (Group I; n=16 ), bi-frontal-mesial (Group II, n=5), hemispheric (Group III; n=2), anterior quadrant (Group IV; n=3) and posterior quadrant (Group V; n=3). All of them were submitted to extensive subdural electrodes' implantation (from 64 to 160 contacts) covering all the cortical surface potentially involved in epileptogenesis under general anesthesia. Results: All patients tolerated well the procedure. There was no sign or symptom of intracranial hypertension except for headache in 22 patients. In all except one Group II patient, prolonged electrocorticographic monitoring using the described subdural cortical coverage patterns was able to define a focal area amenable for resection. In all Groups II-V patients cortical stimulation was able to adequately map the rolandic and speach areas as necessary. CONCLUSION: Despite recent technological advances invasive neurophysiological studies are still necessary in some patients with refractory epilepsy. The standardization of the paradigms for subdural implantation coupled to the study of homogeneous patients' populations as defined by MRI will certainly lead to a better understanding of the pathophysiology involved in such cases and an improved surgical outcome.