Resumo O objetivo foi analisar a trajetória das políticas de saúde mental no Brasil. Realizamos a sistematização dos períodos históricos com base na análise dos contextos sociopolítico, de organização do sistema de saúde e das características da atenção em saúde mental. Identificamos sete períodos desde a institucionalização da loucura, no período imperial, até 2019. A trajetória da política revela um processo de disputa de concepções epistemológicas e simbólicas sobre a loucura e o adoecimento mental, que em interação com outros fatores contextuais influenciam os modelos assistenciais e as práticas de cuidado. Posteriormente, discutimos a pluralidade de abordagens da desinstitucionalização no cenário internacional e as influências sobre o modelo de saúde mental proposto pela Reforma Psiquiátrica Brasileira. Apresentamos uma síntese da ideia de desinstitucionalização considerando as várias dimensões que envolvem a perspectiva abrangente do termo. Por fim, refletimos sobre os avanços e desafios da Reforma Psiquiátrica Brasileira. Apesar das significativas conquistas, persistem problemas relacionados ao financiamento, à estigmatização, à frágil articulação intersetorial e à reprodução da lógica manicomial nos serviços substitutivos. Além disso, as atuais mudanças na Política Nacional de Saúde Mental constituem-se como principais ameaças ao modelo desinstitucionalizante.

Abstract The goal was to analyze the trajectory of mental health policies in Brazil. We systematize historical periods based on the analysis of socio-political contexts, the organization of the health system and the characteristics of mental health care. We identified seven periods from the institutionalization of madness, in the imperial period, until 2019. The trajectory of politics reveals a process of dispute of epistemological and symbolic conceptions about madness and mental illness, which in interaction with other contextual factors influence the care models and care practices. Subsequently, we discussed the plurality of approaches to deinstitutionalization in the international scenario and the influences on the mental health model proposed by the Brazilian Psychiatric Reform. We present a synthesis of the idea of deinstitutionalization considering the various dimensions that involve the comprehensive perspective of the term. Finally, we reflect on the advances and challenges of the Brazilian Psychiatric Reform. Despite the significant achievements, problems related to financing, stigmatization, fragile intersectoral articulation and the reproduction of asylum logic in substitute services persist. In addition, the current changes in the National Mental Health Policy are the main threats to the deinstitutionalizing model.

Resumen El objetivo fue analizar la trayectoria de las políticas de salud mental en Brasil. Realizamos la sistematización de los períodos históricos basados en el análisis de los contextos sociopolíticos, de organización del sistema de salud y de las características de la atención en salud mental. Identificamos siete períodos desde la institucionalización de la locura, en el período imperial, hasta 2019. La trayectoria de la política revela un proceso de disputa de concepciones epistemológicas y simbólicas sobre la locura y la enfermedad mental, que en interacción con otros factores contextuales influencian los modelos de asistencia y las prácticas de cuidado. Posteriormente, discutimos la pluralidad de abordajes de la desinstitucionalización en el escenario internacional y las influencias sobre el modelo de salud mental propuesto por la Reforma Psiquiátrica Brasileña. Presentamos una síntesis de idea de desinstitucionalización considerando varias dimensiones que involucran la perspectiva abarcadora del término. Finalmente, reflexionamos sobre los avances y desafíos de la Reforma Psiquiátrica Brasileña. A pesar de las significativas conquistas, persisten problemas relacionados al financiamiento, la estigmatización, a la frágil articulación intersectorial y a la reproducción de la lógica manicomial en los serviços sustitutivos. Además, los actuales cambios en la Política Nacional de Salud Mental se constituyen como las principales amenazas al modelo de desinstitucionalización.

O estudo objetivou analisar a dimensão epistêmica da Reforma Psiquiátrica Brasileira (RPB) sob a ótica de gestores, profissionais e usuários de serviços de saúde mental. Consiste em pesquisa qualitativa conduzida por meio de entrevistas semiestruturadas com 33 participantes e observação de campo na rede de atenção psicossocial de Vitória da Conquista, Bahia. O referencial teórico-metodológico fundamentou-se no campo epistêmico da RPB, com utilização de uma matriz analítica com três dimensões: concepção de saúde/sofrimento mental; propósito do cuidado; sentidos da desinstitucionalização. Os resultados apontam para a tautocronia de sentidos pautados nos saberes ampliados e emancipatórios, conforme pressupostos do modelo psicossocial, e em saberes psiquiátricos tradicionais, consoantes com o modelo manicomial. Emergiram múltiplos sentidos de desinstitucionalização. A difícil operacionalização dos ideais da RPB e a persistência de valores manicomiais demonstram a necessidade de resgate e fortalecimento do ideário do modelo psicossocial.

This study analyzes the epistemic dimensions of the Brazilian Mental Health Reform through the lens of mental health service managers, workers and users. We conducted a qualitative study with 33 respondents using semi-structured interviews and field observations in psychosocial care services in Vitória da Conquista, Bahia. We used an analytical framework consisting of three core dimensions: the concept of mental health/suffering; the purpose of care; and meanings of deinstitutionalization. The findings reveal a convergence of meanings framed within expanded and emancipatory knowledge, underpinned by the assumptions of the psychosocial model, and traditional psychiatric knowledge, consonant with the asylum model. Multiple meanings of deinstitutionalization emerged. Difficulties in implementing the ideals of the mental health reform and the persistence of asylum values demonstrate the need to reclaim and strengthen the ideology of the psychosocial model.

El objetivo del estudio fue analizar la dimensión epistémica de la Reforma Psiquiátrica Brasileña (RPB) bajo la óptica de gestores, profesionales y usuarios de servicios de salud mental. Consiste en una investigación cualitativa realizada por medio de entrevistas semiestructuradas con 33 participantes y observación de campo en la red de atención psicosocial de Vitória da Conquista, Bahia. El referencial teórico-metodológico se fundamentó en el campo epistémico de la RPB, con utilización de una matriz analítica con tres dimensiones: concepción de salud/sufrimiento mental; propósito del cuidado; sentidos de la desinstitucionalización. Los resultados señalan para la tautocronía de sentidos fundamentados en los saberes ampliados y emancipatorios, conforme presupuestos del modelo psicosocial, y en saberes psiquiátricos tradicionales, consonantes al modelo de manicomio. Surgieron múltiples sentidos de desinstitucionalización. La difícil puesta en operación de los ideales de RPB y la persistencia de valores referentes al manicomio demuestran la necesidad de rescate y fortalecimiento del ideario del modelo psicosocial.

Resumo: Este estudo objetivou avaliar a estrutura e o processo de articulação do cuidado em saúde mental, tendo como foco os serviços integrantes da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e outros dispositivos sociais e comunitários. Trata-se de estudo avaliativo, de abordagem qualitativa, por meio da identificação da estrutura da RAPS e avaliação do processo articulação do cuidado em saúde mental em de Vitória da Conquista, Bahia, Brasil. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com 33 participantes, entre gestores, profissionais e usuários, além de observação participante nos serviços da RAPS. Para os procedimentos analíticos, foi utilizada uma matriz de análise composta por três dimensões: estrutura e composição da RAPS; organização e articulação da RAPS; e integralidade da atenção e articulação intersetorial. Os resultados evidenciaram que, apesar do cenário de expansão da RAPS, os serviços se mostraram insuficientes em face da demanda, com dificuldades de acesso dos usuários. A articulação entre os serviços evidenciou a conformação de uma rede fragmentada, com centralização nos serviços especializados e dificuldades de comunicação com a atenção primária e a rede de emergência. Evidenciou-se a inexistência de fluxos instituídos, o que gerou fragilidades na coordenação do cuidado. O desenvolvimento de ações intersetoriais, embora presentes, mostrou-se limitado e restrito a alguns setores. A estrutura insuficiente e a segmentação da RAPS constituíram-se em limitantes para o desenvolvimento do cuidado integral e longitudinal em saúde mental.

Abstract: This study aimed to assess the structure and process of linkage of mental healthcare, with a focus on services in the Network of Psychosocial Care (RAPS, in Portuguese) and other social and community devices. This was an evaluative study with a qualitative approach through the identification of the RAPS structure and the evaluation of the process of linking mental healthcare in Vitória da Conquista, Bahia State, Brazil. Semi-structured interviews were held with 33 participants including administrators, professionals, and patients and participant observation in RAPS services. Analytical procedures featured a matrix with three dimensions: structure and composition of RAPS; organization and linkage of RAPS; and comprehensiveness of care and inter-sector linkage. The results showed that despite the expansion of RAPS, the services proved insufficient for meeting the demand, with difficulties in access by users. The linkage between services showed the shaping of a fragmented network, with centralization of specialized services and difficulties in communication with primary care and the emergency care network. The study found a lack of established flows, which left weaknesses in the coordination of care. The development of inter-sector actions, although present, proved to be limited to some sectors. The insufficient structure and segmentation of RAPS were limiting factors for the development of comprehensive and longitudinal mental healthcare.

Resumen: Este estudio tuvo como objetivo evaluar la estructura y el proceso de coordinación del cuidado en salud mental, centrándose en los servicios integrantes de la Red de Atención Psicosocial (RAPS) y otros servicios sociales y comunitarios. Se trata de un estudio evaluativo, de enfoque cualitativo, mediante la identificación de la estructura de la RAPS y evaluación del proceso articulación del cuidado en salud mental en Vitória da Conquista, Bahía, Brasil. Se realizaron entrevistas semiestructuradas con 33 participantes entre gestores, profesionales y usuarios, así como observación participante en los servicios de la RAPS. Para los procedimientos analíticos, se utilizó una matriz de análisis compuesta por tres dimensiones: estructura y composición de la RAPS; organización y articulación de la RAPS; e integralidad de la atención y coordinación intersectorial. Los resultados evidenciaron que, a pesar el escenario de expansión de la RAPS, los servicios se mostraron insuficientes frente a la demanda, con dificultades de acceso para los usuarios. La coordinación entre los servicios evidenció la conformación de una red fragmentada, con centralización en los servicios especializados y dificultades de comunicación con la atención primaria y la red de emergencia. Se hizo evidente la inexistencia de flujos instituidos, lo que generó fragilidades en la coordinación del cuidado. El desarrollo de acciones intersectoriales, aunque presentes, se mostraron limitadas y restringidas a algunos sectores. La estructura insuficiente y la segmentación de la RAPS fueron limitadores del desarrollado del cuidado integral y longitudinal en salud mental.

O estudo objetivou analisar a dimensão epistêmica da Reforma Psiquiátrica Brasileira (RPB) sob a ótica de gestores, profissionais e usuários de serviços de saúde mental. Consiste em pesquisa qualitativa conduzida por meio de entrevistas semiestruturadas com 33 participantes e observação de campo na rede de atenção psicossocial de Vitória da Conquista, Bahia. O referencial teórico-metodológico fundamentou-se no campo epistêmico da RPB, com utilização de uma matriz analítica com três dimensões: concepção de saúde/sofrimento mental; propósito do cuidado; sentidos da desinstitucionalização. Os resultados apontam para a tautocronia de sentidos pautados nos saberes ampliados e emancipatórios, conforme pressupostos do modelo psicossocial, e em saberes psiquiátricos tradicionais, consoantes com o modelo manicomial. Emergiram múltiplos sentidos de desinstitucionalização. A difícil operacionalização dos ideais da RPB e a persistência de valores manicomiais demonstram a necessidade de resgate e fortalecimento do ideário do modelo psicossocial.

This study analyzes the epistemic dimensions of the Brazilian Mental Health Reform through the lens of mental health service managers, workers and users. We conducted a qualitative study with 33 respondents using semi-structured interviews and field observations in psychosocial care services in Vitória da Conquista, Bahia. We used an analytical framework consisting of three core dimensions: the concept of mental health/suffering; the purpose of care; and meanings of deinstitutionalization. The findings reveal a convergence of meanings framed within expanded and emancipatory knowledge, underpinned by the assumptions of the psychosocial model, and traditional psychiatric knowledge, consonant with the asylum model. Multiple meanings of deinstitutionalization emerged. Difficulties in implementing the ideals of the mental health reform and the persistence of asylum values demonstrate the need to reclaim and strengthen the ideology of the psychosocial model.

El objetivo del estudio fue analizar la dimensión epistémica de la Reforma Psiquiátrica Brasileña (RPB) bajo la óptica de gestores, profesionales y usuarios de servicios de salud mental. Consiste en una investigación cualitativa realizada por medio de entrevistas semiestructuradas con 33 participantes y observación de campo en la red de atención psicosocial de Vitória da Conquista, Bahia. El referencial teórico-metodológico se fundamentó en el campo epistémico de la RPB, con utilización de una matriz analítica con tres dimensiones: concepción de salud/sufrimiento mental; propósito del cuidado; sentidos de la desinstitucionalización. Los resultados señalan para la tautocronía de sentidos fundamentados en los saberes ampliados y emancipatorios, conforme presupuestos del modelo psicosocial, y en saberes psiquiátricos tradicionales, consonantes al modelo de manicomio. Surgieron múltiples sentidos de desinstitucionalización. La difícil puesta en operación de los ideales de RPB y la persistencia de valores referentes al manicomio demuestran la necesidad de rescate y fortalecimiento del ideario del modelo psicosocial.

Resumo Este artigo objetiva avaliar o desempenho dos conselhos de saúde (CS) em municípios de pequeno e médio porte. Trata-se de pesquisa avaliativa com a utilização do método spidergram adaptado à realidade dos CS. A matriz avaliativa foi composta por cinco dimensões: autonomia, organização, representatividade, envolvimento comunitário e influência política. O estudo foi desenvolvido nos municípios de Nova Canaã e Itapetinga, ambos no estado da Bahia, por meio de análise documental, observação das reuniões e 31 entrevistas com conselheiros de saúde. Utilizou-se a análise de conteúdo temática para a categorização dos dados. Os CS apresentaram baixo nível de desempenho, com resultados mais desfavoráveis ao menor município. Verificaram-se limitações na autonomia, como fragilidades no apoio técnico, estrutura física e dotação orçamentária. A dimensão organização revelou irregularidades na realização das reuniões e a inexistência de comissões temáticas. Foram evidenciadas fragilidades da relação entre representantes e representados. Sobre o envolvimento comunitário, observou-se o esvaziamento dos CS e baixos índices de comparecimento dos representantes. A influência política revelou diminuta capacidade dos CS em influenciar na definição das políticas de saúde locais. A adaptação da matriz avaliativa se mostrou oportuna e adequada. Os dois casos avaliados demostraram insuficiências no processo participativo e na capacidade de influência política.

Abstract Our paper aimed at evaluating the performance of health councils (HC) in small and medium-sized municipalities in Brazil. This is an evaluative research. We used the spidergram method adapted to the HC reality. The evaluation matrix was composed of five dimensions: autonomy, organization, representativeness, community engagement and political influence. The study was developed in Nova Canaã and Itapetinga, state of Bahia, based on document analysis, observation of meetings, and interviews with 31 councils members. We used thematic content analysis to categorize the data. The HC showed a low level of performance, with more unfavorable results to the smaller town. We identified limited autonomy, with weaknesses in technical support, physical structure and financial independence. The organization dimension identified non-compliance with meeting scheduling and absence of thematic commissions. A weak relationship between the representatives and the organizations were observed. The dimension related to community engagement indicated empty HC and low representatives’ participation. The political influence dimensions showed limited capacity of HC to interfere in local health policies. The adaptation of the evaluative matrix has proved to be timely and appropriate to the reality of the Brazilian HC. Two cases evaluated showed weaknesses in the participatory process and in the political influence capacity.

Este ensaio tem como objetivo apresentar e discutir o quadro teórico da sindemia da COVID-19. Na primeira parte, são apresentados os fundamentos e princípios da teoria sindêmica. Adotou-se o conceito de sindemia como processo de interação sinérgica entre duas ou mais doenças, no qual os efeitos se potencializam mutuamente. Foram discutidas as três principais tipologias de interação sindêmica: epidemias mutuamente causais; epidemias interagindo sinergicamente; e epidemias causais em série. Na segunda parte, a COVID-19 é analisada como uma sindemia resultante da interação entre vários grupos de doenças e o contexto socioeconômico. O modelo teórico considerou a interação entre COVID-19 e doenças crônicas não transmissíveis, doenças infecciosas e parasitárias e problemas de saúde mental. Abordou-se como as iniquidades sociais e as condições de vulnerabilidade atuam em diversos níveis e potencializam a atuação da COVID-19 e das demais pandemias. Na última seção, discute-se a necessidade de respostas abrangentes, multisetoriais e integradas ao enfrentamento da COVID-19. Foi apresentado um modelo de intervenção envolvendo as dimensões assistencial e socioeconômica. No âmbito assistencial, defendeu-se a estruturação de sistemas de saúde fortes, responsivos e acessíveis a toda a população. A dimensão econômica e social abordou o resgate dos ideais de solidariedade, da estratégia da promoção da saúde e a ênfase sobre os determinantes sociais. Conclui-se que as lições aprendidas com a abordagem sindêmica da COVID-19 exortam governos e a sociedade para o desenvolvimento de políticas que articulem intervenções clínicas, sanitárias, socioeconômicas e ambientais.

This essay aims to present and discuss the theoretical framework for the COVID-19 syndemic. The first part presents the foundations and principles of syndemic theory. For the purposes of this essay, syndemic was defined as a process of synergic interaction between two or more diseases, in which the effects are mutually enhanced. We discussed the three principal typologies of syndemic interaction: mutually causal epidemics; epidemics interacting synergically; and serial causal epidemics. In the second part, COVID-19 is analyzed as a syndemic resulting from the interaction between various groups of diseases and the socioeconomic context. The theoretical model considered the interaction between COVID-19 and chronic noncommunicable diseases, infectious and parasitic diseases, and mental health problems. The essay addressed how social iniquities and conditions of vulnerability act at various levels to increase the effect of COVID-19 and other pandemics. The last section discusses the need for comprehensive, multisector, and integrated responses to COVID-19. A model for intervention was presented that involves the patient care and socioeconomic dimensions. In the sphere of patient care, the authors defend the structuring of strong and responsive health systems, accessible to the entire population. The economic and social dimension addressed the issue of reclaiming the ideals of solidarity, the health promotion strategy, and emphasis on social determinants of health. In conclusion, the lessons learned from the syndemic approach to COVID-19 call on government and society to develop policies that link clinical, sanitary, socioeconomic, and environmental interventions.

Este ensayo tiene como objetivo presentar y discutir el cuadro teórico de la sindemia de la COVID-19. En la primera parte, se presentan los fundamentos y principios de la teoría sindémica. Se adoptó el concepto de sindemia como un proceso de interacción sinérgica entre dos o más enfermedades, en el que los efectos se potencializan mutuamente. Se discutieron las tres principales tipologías de interacción sindémica: epidemias mutuamente causales; epidemias interactuando sinérgicamente; y epidemias causales en serie. En la segunda parte, la COVID-19 es analizada como una sindemia resultante de la interacción entre varios grupos de enfermedades y el contexto socioeconómico. El modelo teórico consideró la interacción entre COVID-19 y enfermedades crónicas no transmisibles, enfermedades infecciosas y parasitarias, así como problemas de salud mental. Se abordó cómo las inequidades sociales y las condiciones de vulnerabilidad actúan en diversos niveles y potencializan la actuación de la COVID-19 y de las demás pandemias. En la última sección, se discute la necesidad de respuestas integrales, multisectoriales e integradas en el combate a la COVID-19. Se presentó un modelo de intervención implicando las dimensiones asistencial y socioeconómica. En el ámbito asistencial, se defendió la conformación de sistemas de salud fuertes, con capacidad de respuesta y accesibles a toda la población. La dimensión económica y social abordó el rescate de los ideales de solidaridad, de la estrategia de promoción de la salud, así como el énfasis sobre los determinantes sociales. Se concluye que las lecciones aprendidas con el abordaje sindémico de la COVID-19 exhortan a gobiernos y sociedad a que desarrollen políticas que implementen y coordinen intervenciones clínicas, sanitarias, socioeconómicas y ambientales.

Resumo: Este estudo objetivou avaliar a estrutura e o processo de articulação do cuidado em saúde mental, tendo como foco os serviços integrantes da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e outros dispositivos sociais e comunitários. Trata-se de estudo avaliativo, de abordagem qualitativa, por meio da identificação da estrutura da RAPS e avaliação do processo articulação do cuidado em saúde mental em de Vitória da Conquista, Bahia, Brasil. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com 33 participantes, entre gestores, profissionais e usuários, além de observação participante nos serviços da RAPS. Para os procedimentos analíticos, foi utilizada uma matriz de análise composta por três dimensões: estrutura e composição da RAPS; organização e articulação da RAPS; e integralidade da atenção e articulação intersetorial. Os resultados evidenciaram que, apesar do cenário de expansão da RAPS, os serviços se mostraram insuficientes em face da demanda, com dificuldades de acesso dos usuários. A articulação entre os serviços evidenciou a conformação de uma rede fragmentada, com centralização nos serviços especializados e dificuldades de comunicação com a atenção primária e a rede de emergência. Evidenciou-se a inexistência de fluxos instituídos, o que gerou fragilidades na coordenação do cuidado. O desenvolvimento de ações intersetoriais, embora presentes, mostrou-se limitado e restrito a alguns setores. A estrutura insuficiente e a segmentação da RAPS constituíram-se em limitantes para o desenvolvimento do cuidado integral e longitudinal em saúde mental.

Abstract: This study aimed to assess the structure and process of linkage of mental healthcare, with a focus on services in the Network of Psychosocial Care (RAPS, in Portuguese) and other social and community devices. This was an evaluative study with a qualitative approach through the identification of the RAPS structure and the evaluation of the process of linking mental healthcare in Vitória da Conquista, Bahia State, Brazil. Semi-structured interviews were held with 33 participants including administrators, professionals, and patients and participant observation in RAPS services. Analytical procedures featured a matrix with three dimensions: structure and composition of RAPS; organization and linkage of RAPS; and comprehensiveness of care and inter-sector linkage. The results showed that despite the expansion of RAPS, the services proved insufficient for meeting the demand, with difficulties in access by users. The linkage between services showed the shaping of a fragmented network, with centralization of specialized services and difficulties in communication with primary care and the emergency care network. The study found a lack of established flows, which left weaknesses in the coordination of care. The development of inter-sector actions, although present, proved to be limited to some sectors. The insufficient structure and segmentation of RAPS were limiting factors for the development of comprehensive and longitudinal mental healthcare.

Resumen: Este estudio tuvo como objetivo evaluar la estructura y el proceso de coordinación del cuidado en salud mental, centrándose en los servicios integrantes de la Red de Atención Psicosocial (RAPS) y otros servicios sociales y comunitarios. Se trata de un estudio evaluativo, de enfoque cualitativo, mediante la identificación de la estructura de la RAPS y evaluación del proceso articulación del cuidado en salud mental en Vitória da Conquista, Bahía, Brasil. Se realizaron entrevistas semiestructuradas con 33 participantes entre gestores, profesionales y usuarios, así como observación participante en los servicios de la RAPS. Para los procedimientos analíticos, se utilizó una matriz de análisis compuesta por tres dimensiones: estructura y composición de la RAPS; organización y articulación de la RAPS; e integralidad de la atención y coordinación intersectorial. Los resultados evidenciaron que, a pesar el escenario de expansión de la RAPS, los servicios se mostraron insuficientes frente a la demanda, con dificultades de acceso para los usuarios. La coordinación entre los servicios evidenció la conformación de una red fragmentada, con centralización en los servicios especializados y dificultades de comunicación con la atención primaria y la red de emergencia. Se hizo evidente la inexistencia de flujos instituidos, lo que generó fragilidades en la coordinación del cuidado. El desarrollo de acciones intersectoriales, aunque presentes, se mostraron limitadas y restringidas a algunos sectores. La estructura insuficiente y la segmentación de la RAPS fueron limitadores del desarrollado del cuidado integral y longitudinal en salud mental.