ABSTRACT Objective: to understand discharge plan and the facilities and difficulties for continuity of care in Primary Health Care. Method: a qualitative and exploratory study carried out in Madrid, Barcelona, Murcia, Seville and Granada, with 29 hospital liaison nurses working in university hospitals, between 2016 and 2018. For data collection, an online questionnaire was used with open and closed questions about the profile of nurses; work context; hospital discharge plan; communication between hospital nurses and primary care. All were analyzed based on Thematic Analysis. Results: hospital liaison nurses from Spain draw up a discharge plan at least 48 hours in advance. They offer a Continuity of Care Report, guide patients, families and caregivers to the necessary care after hospital discharge, coordinate consultations and referrals and carry out home visits. Communication with primary care occurs through the computerized system and telephone. Monitoring takes place using indicators and statistical reports. In cases of readmission, nurses are requested and contacted by nurses in primary care. Communication with primary care is among the facilities. Lack of liaison nurses is among the difficulties. Conclusion: hospital liaison nurses from Spain carry out a discharge plan and communicate with primary care. When patients are hospitalized, they are called when there is a need for continuity of care for primary care.
RESUMEN Objetivo: conocer el plan de alta y las facilidades y dificultades para la continuidad de cuidado en la Atención Primaria de Salud. Método: estudio cualitativo y exploratorio, desarrollado en Madrid, Barcelona, Murcia, Sevilla y Granada, con 29 enfermeras hospitalarias de enlace que laboran en hospitales universitarios, entre 2016 y 2018. Para la recogida de datos, se utilizó un cuestionario online, con preguntas abiertas y cerradas sobre el perfil de enfermeras; el contexto de trabajo; el plan de alta hospitalaria; la comunicación entre enfermeras hospitalarias y atención primaria. Todos fueron analizados con base en la Análisis Temático. Resultados: las enfermeras hospitalarias de enlace de España elaboran el plan de alta con al menos 48 horas de antelación; ofrecer el Informe de continuidad de la atención; orientar al paciente, la familia y los cuidadores hacia la atención necesaria después del alta hospitalaria; coordinar consultas y derivaciones y realizar visitas domiciliarias. La comunicación con atención primaria se realiza a través del sistema informático y telefónico, y el seguimiento mediante indicadores e informes estadísticos. En los casos de readmisión, las enfermeras son solicitadas y contactadas por enfermeras de atención primaria. Entre las facilidades, la comunicación con la atención primaria y las dificultades, la falta de vinculación de enfermeras. Conclusión: enfermeras hospitalarias de enlace de España realizan el plan de alta y se comunican con atención primaria. En la hospitalización del paciente, se desencadenan cuando existe la necesidad de continuidad asistencial para la atención primaria.
RESUMO Objetivo: compreender o plano de alta e as facilidades e dificuldades para a continuidade do cuidado na atenção primária à saúde. Método: estudo qualitativo e exploratório, desenvolvido em Madrid, Barcelona, Múrcia, Sevilha e Granada, com 29 enfermeiras hospitalares de enlace que atuam nos hospitais universitários, no período entre 2016 e 2018. Para a coleta de dados foi empregado questionário on-line, com questões abertas e fechadas sobre o perfil das enfermeiras; contexto de trabalho; plano de alta hospitalar; a comunicação da enfermeira hospitalar com a atenção primária; e todas analisadas com base na técnica de Análise Temática. Resultados: as enfermeiras hospitalares de enlace da Espanha elaboram o plano de alta, com pelo menos 48 horas de antecedência; oferecem o Relatório de Continuidade do Cuidado; orientam o paciente, família e cuidadores para os cuidados necessários após a alta hospitalar; coordenam as consultas e os encaminhamentos e realizam visita domiciliar. A comunicação com a atenção primária ocorre pelo sistema informatizado e telefone, e o monitoramento pelos indicadores e relatórios estatísticos. Em casos de reinternação, as enfermeiras são solicitadas e contatadas pelas enfermeiras da atenção primária. Dentre as facilidades, a comunicação com a atenção primária, e dificuldades, a falta de enfermeiras de enlace. Conclusão: as enfermeiras hospitalares de enlace da Espanha realizam o plano de alta e a comunicação com a atenção primária. Na internação do paciente são acionadas quando há necessidade de continuidade do cuidado para a atenção primária
