ABSTRACT Objective To explore the perception of professionals and patients with regard to ethical issues involved in addressing the habit of smoking in primary care consultations. Method A qualitative study was designed, consisting of 12 semi-structured interviews with professionals, 7 interviews with patients and 2 focus groups with 6 professionals and 7 primary care patients (a total of 32 participants). An intentional sampling was conducted, including profiles of professionals and patients of both sexes, different ages and experience in relation to smoking. A content analysis was performed with an inductive analytical approach from data to the creation of theoretical categories. Results Four main categories were identified: 1) ethical issues related to the responsibility of the professional when treating patients who smoke; 2) issues related to attitude to patients who smoke; 3) issues related to fair and equitable distribution of resources and to the role of the different levels of government in relation to the control of smoking; and 4) issues related to smokers’ autonomy regarding their habit and smoking cessation. Conclusions An alliance is needed between the ethics that support the autonomy of patients who smoke and the regulation of tobacco consumption. This approach should be included in clinical training programmes dealing with tobacco use, dependence and cessation.

RESUMEN Objetivo Explorar la percepción de profesionales y pacientes sobre las cuestiones éticas que entraña la atención al tabaquismo en las consultas de atención primaria. Método Se diseñó un estudio cualitativo. Se realizaron entrevistas semiestructuradas a 12 profesionales y 7 pacientes, y dos grupos focales con 6 profesionales y 7 pacientes de atención primaria (32 participantes en total). Se realizó un muestreo intencional buscando perfiles de profesionales y pacientes de ambos sexos, distintas edades y experiencia en relación con el tabaquismo. El análisis de contenido siguió una estrategia analítica inductiva desde los datos hasta la creación de categorías teóricas. Resultados Se identificaron cuatro categorías principales: 1) cuestiones éticas relativas a la responsabilidad del/de la profesional con el/la paciente fumador/a; 2) cuestiones relacionadas con la actitud que debe mostrar el/la profesional ante el/la paciente; 3) aspectos relacionados con la justicia en la distribución de recursos y con el papel de la Administración pública en el control del tabaquismo; y 4) cuestiones relativas a la autonomía de la persona fumadora con respecto al consumo y al cese del tabaquismo. Conclusiones Es necesaria una alianza entre la ética que favorece la auténtica autonomía de la persona fumadora y la regulación heterónoma del consumo de tabaco. Sería conveniente incluir estas cuestiones en los programas de formación para el manejo del tabaquismo por parte de los/las profesionales.

ABSTRACT Objective To explore the perception of professionals and patients with regard to ethical issues involved in addressing the habit of smoking in primary care consultations. Method A qualitative study was designed, consisting of 12 semi-structured interviews with professionals, 7 interviews with patients and 2 focus groups with 6 professionals and 7 primary care patients (a total of 32 participants). An intentional sampling was conducted, including profiles of professionals and patients of both sexes, different ages and experience in relation to smoking. A content analysis was performed with an inductive analytical approach from data to the creation of theoretical categories. Results Four main categories were identified: 1) ethical issues related to the responsibility of the professional when treating patients who smoke; 2) issues related to attitude to patients who smoke; 3) issues related to fair and equitable distribution of resources and to the role of the different levels of government in relation to the control of smoking; and 4) issues related to smokers’ autonomy regarding their habit and smoking cessation. Conclusions An alliance is needed between the ethics that support the autonomy of patients who smoke and the regulation of tobacco consumption. This approach should be included in clinical training programmes dealing with tobacco use, dependence and cessation.

RESUMEN Objetivo Explorar la percepción de profesionales y pacientes sobre las cuestiones éticas que entraña la atención al tabaquismo en las consultas de atención primaria. Método Se diseñó un estudio cualitativo. Se realizaron entrevistas semiestructuradas a 12 profesionales y 7 pacientes, y dos grupos focales con 6 profesionales y 7 pacientes de atención primaria (32 participantes en total). Se realizó un muestreo intencional buscando perfiles de profesionales y pacientes de ambos sexos, distintas edades y experiencia en relación con el tabaquismo. El análisis de contenido siguió una estrategia analítica inductiva desde los datos hasta la creación de categorías teóricas. Resultados Se identificaron cuatro categorías principales: 1) cuestiones éticas relativas a la responsabilidad del/de la profesional con el/la paciente fumador/a; 2) cuestiones relacionadas con la actitud que debe mostrar el/la profesional ante el/la paciente; 3) aspectos relacionados con la justicia en la distribución de recursos y con el papel de la Administración pública en el control del tabaquismo; y 4) cuestiones relativas a la autonomía de la persona fumadora con respecto al consumo y al cese del tabaquismo. Conclusiones Es necesaria una alianza entre la ética que favorece la auténtica autonomía de la persona fumadora y la regulación heterónoma del consumo de tabaco. Sería conveniente incluir estas cuestiones en los programas de formación para el manejo del tabaquismo por parte de los/las profesionales.

Introduction: The ethical sensitivity as a component of the medical vocation needs to be evaluated with criteria and indicators that allow for comparisons of improvement or deterioration. Subjects and methods: Two phases design: cross-sectional observational at the beginning of the sixth semester of the degree and at the end of the seventh semester, and intervention, before and after teaching (subjects Communication, Ethics and Legislation I and II).Instrument of measurement: voluntary group teaching activity (corrected through an evaluation grid validated by consensus between the teaching/research team) consisting of the analysis of a video with a structured script where the participants had to individually detect and write freely the ethical questions they encountered while it was playing. Scope: Faculty of Medicine, University of Zaragoza (216 students, third and fourth year). Results: 179 students, 72 in third (33%) and 97 in fourth (45%), performed the exercise with 169 responses valid, with paired information (before-after) of 34 students (20.11%). When contrasting the two unpaired cross samples, the fourth graders identified more ethical questions (30.38%) than those of third (20.12%) and qualitatively more subtle. The sample of students with longitudinal follow-up confirms the finding: the average in fourth is 11.62% and in third of 9.53%. Conclusions: It is useful to analyze the impact of the teaching tools implemented in the classroom, confirming a greater sensitivity (detection of ethical issues) by the students after the ethics training.

Introducción: La sensibilidad ética como componente de la vocación médica necesita ser evaluada con criterios e indicadores que permitan establecer comparaciones de mejora o deterioro. Sujetos y métodos: Diseño en dos fases: observacional transversal al comienzo del sexto semestre del grado y al finalizar el séptimo semestre, y de intervención, antes y después de la docencia (asignaturas de Comunicación, Ética y Legislación I y II). Instrumento de medida: actividad docente grupal voluntaria (corregida mediante una parrilla de evaluación validada por consenso entre el equipo docente/investigador), consistente en el análisis de un video con guion estructurado donde los participantes debían detectar individualmente y redactar de forma libre las cuestiones éticas que encontraban mientras se reproducía. Ámbito: Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza (216 alumnos, de tercer y cuarto curso). Resultados: 179 estudiantes, 72 en tercero (33%) y 97 en cuarto (45%), realizaron el ejercicio, siendo válidas 169 respuestas, con información apareada (antes-después) de 34 estudiantes (20,11%). Al contrastar las dos muestras transversales no apareadas, los alumnos de cuarto identificaron más cuestiones éticas (30,38%) que los de tercero (20,12%) y cualitativamente más sutiles. La muestra de estudiantes con seguimiento longitudinal confirma el hallazgo: la media en cuarto es del 11,62%, y en tercero, del 9,53%. Conclusiones: Es útil analizar el impacto de las herramientas docentes implementadas en el aula, lo que confirma una mayor sensibilidad (detección de cuestiones éticas) por los alumnos tras la formación en ética.

Resumen: La idiosincrasia de la profesión médica, los rasgos de personalidad característicos del médico y la falta de formación específica para reconocer y tratar adecuadamente la propia vulnerabilidad, predisponen a este colectivo a padecer más patología mental y, probablemente, un deficiente tratamiento de otras enfermedades. La mayoría de los estudios realizados hasta el momento se centran en la patología mental y adictiva del médico, desde el punto de vista del riesgo para la mala praxis y la seguridad de sus pacientes. La revisión narrativa de la literatura científica realizada (MEDLINE, EMBASE e IME 1985-2016) ha mostrado que, en el entorno hispanoparlante, apenas disponemos de información actualizada sobre el médico como paciente, a pesar de ser un tema de indudable relevancia desde el punto de vista de la seguridad asistencial, del profesionalismo y del propio bienestar de los profesionales. La situación del médico que enferma es compleja y poco conocida, con conflicto de roles y con repercusiones en la ética profesional y la calidad asistencial.

Resumo: A idiossincrasia da profissão médica, as características de personalidade característica do médico e a falta de formação específica para reconhecer e, corretamente, tratar a própria vulnerabilidade, predispõem esse grupo a sofrer mais patologias mentais, e provavelmente tratamento deficiente de outras doenças. A maioria dos estudos realizados até agora tem como foco a patologia mental e o comportamento aditivo do médico, do ponto de vista do risco por negligência e segurança de seus pacientes. A revisão narrativa da literatura científica realizada (MEDLINE, EMBASE e IME 1985-2016) tem mostrado que no ambiente de idioma hispânico temos apenas informações atualizadas sobre o médico como paciente, apesar de ser uma questão de relevância inquestionável do ponto de vista da segurança assistencial, do profissionalismo e do próprio bem-estar dos profissionais. A situação do médico enfermo é complexa e pouco conhecida, com conflito de papéis e impacto sobre a ética profissional e a qualidade dos cuidados médicos. São necessários mais estudos, tanto quantitativos como qualitativos, que permitam compreender o processo do adoecimento dos médicos em cada um dos seus estágios profissionais (desde a graduação até a aposentadoria) para ser capaz de considerar estratégias para a melhoria na atenção da saúde desses profissionais.

Aim: To measure the moral reasoning of medical students before and after training in bioethics in two different cultural settings (Zaragoza and Doha), as well as MIR1s in Zaragoza, correlating in both cases the possible changes in their moral reasoning with their cultural and learning environment. Subjects and methods: Observational study of moral reasoning with medical students and MIR1 and intervention with longitudinal follow up moral reasoning before and after training in bioethics, using Georg Lind's Moral Judgement Test. Results: There were 273 initial questionnaires of students (200 from Zaragoza, 73 from Qatar) and 141 MIR1. There were information before-after 122 students (44.7%, of which 1/5 from Qatar). Before bioethics training the average C-score was 14.24 ± 8.698 (n = 273). After training, the average was 14.30 ± 10.111 (n = 194). The mean difference before and after was 0.79 ± 12.162 (n = 122). No C-score differences by region were found, but the dichotomization in preconventional (< 10) and conventional-postconventional showed differences between Qatar and Zaragoza (> 10): 49% < 10 versus 30%, respectively). There were also significant regional differences in the responses to the two dilemmas that compose the Moral Judgement Test. The MIR of Zaragoza showed the same pattern of responses to the dilemmas than students but their C-score is significantly lower (10.4 versus 14.3). Conclusions: We confirm the initial hypothesis, although this line of research should be furthered to more academic years and more university campuses.

Objetivo: Medir el razonamiento moral de los estudiantes de medicina antes y después de recibir formación en bioética en dos ámbitos culturales diferentes (Zaragoza y Doha) y de los residentes al inicio de su residencia (MIR1), correlacionando el razonamiento moral con el ámbito cultural y el ambiente de aprendizaje. Sujetos y métodos: Estudio observacional transversal del razonamiento moral con estudiantes de medicina y MIR1 y de intervención con seguimiento longitudinal del razonamiento moral antes y después de la formación en bioética, utilizando el test de razonamiento moral de Lind. Resultados: Se obtuvieron 273 cuestionarios iniciales de estudiantes (200 de Zaragoza y 73 de Qatar) y 141 de MIR1. Se tiene información antes y después de 122 estudiantes (44,7% del total), una quinta parte de Qatar. Antes de bioética, la media del C-score era de 14,24 ± 8,698 (n = 273). Después, la media era de 14,30 ± 10,111 (n = 194). La diferencia media antes-después fue de 0,79 ± 12,162 (n = 122). No hay diferencias del C-score por región, pero sí al dicotomizarlo en preconvencional (< 10) y convencional-posconvencional (> 10): 49% < 10 en Qatar frente a 30% en Zaragoza. También hay diferencias significativas en las respuestas dadas a los dos dilemas que conforman el test de razonamiento moral entre ambas regiones. Los MIR de Zaragoza muestran el mismo patrón de respuestas ante los dilemas que los estudiantes, pero su C-score es significativamente inferior (10,4 frente a 14,3). Conclusiones: Se confirman las hipótesis iniciales, aunque conviene profundizar en esta línea de investigación durante más cursos académicos, o incluyendo otros campus universitarios de las mismas zonas culturales.

Es común observar entre los médicos una razonable formación técnica que convive con una postura humanística deficiente, que decanta en insuficiencia ética y en falta de profesionalismo. Esta desproporción sugiere que es necesario ampliar el ámbito del humanismo médico y encontrar un nuevo punto de equilibrio, moderno, propio de los días actuales. Enseñar Bioética supone establecer fronteras y normas, pero requiere sobre todo creatividad, ir más allá de lo que está estipulado para hacer por el enfermo todo lo que es posible. ¿Cómo aliar la creatividad a la necesaria prudencia y sabiduría que requiere la formación ética? Los cuestionamientos éticos vienen con frecuencia envueltos en emociones que no pueden ser ignoradas; hay que contemplarlas y utilizarlas porque son un elemento esencial del proceso formativo. Compartir emociones, ampararlas en discusiones abiertas, abre caminos para una verdadera construcción afectiva y fomenta la empatía que aproxima al paciente. Entre los recursos pedagógicos modernos para desarrollar la educación de la afectividad se destacan la narrativa -oír, contar y compartir historias de vida-, el cine y la música -representantes de la actual cultura del espectáculo-, que los autores comentan de acuerdo con su experiencia docente. Las emociones, por sí solas, no son suficientes para educar. Es necesaria la habilidad del docente para conseguir que la emoción se transforme en vivencia, estimule la reflexión y se interiorice. Este proceso es el catalizador que, aprovechando el terreno fértil de la emoción, imprime una huella educativa: se genera la vivencia que es puerta abierta para incorporar actitudes estables y duraderas.

Among physicians, it is common to see reasonable technical training existing alongside a deficient humanistic stance, which results in ethical shortcomings and a lack of professionalism. This disparity suggests the need to broaden the scope of medical humanism and to find a new, modern balance particular to today's world. Teaching bioethics involves setting boundaries and rules but, above all, it requires creativity and going beyond what is stipulated in order to do all that is possible for the patient. The question is: How to combine creativity with the necessary prudence and wisdom required of ethics education? Ethical issues often are surrounded by emotions that cannot be ignored. Rather, they must be contemplated and used, because they are an essential element in the learning process. This involves sharing emotions, sheltering them in frank discussions, opening up paths to genuinely constructing emotions and encouraging empathy towards the patient. Among the modern educational resources that exist to develop emotional education the narrative is a particularly important one; that is, listening, telling and sharing stories of life - film and music - representatives of the current culture of entertainment, which the authors mention on in light of their teaching experience. Emotions, in and of themselves, are not enough to educate. Skill is required of the teacher to create a situation where emotion is transformed into experience, encourages reflection and is internalized. This process is the catalyst. Taking advantage of the fertile ground of emotion, it leaves an educational footprint by producing the experience that is the gateway to adopting stable and lasting attitudes.

É comum observar entre os médicos uma razoável formação técnica que convive com uma postura humanística deficiente, que decanta em insuficiência ética e em falta de profissionalismo. Essa desproporção sugere que é necessário ampliar o âmbito do humanismo médico e encontrar um novo ponto de equilíbrio, moderno, próprio dos dias atuais. Ensinar Bioética supõe estabelecer fronteiras e normas, mas requer, sobretudo, criatividade, ir mais além do que está estipulado para fazer pelo doente tudo o que for possível. Como aliar a criatividade à necessária prudência e sabedoria que a formação ética requer? Os questionamentos éticos vêm com frequência envolvidos em emoções que não podem ser ignoradas; há que contemplá-las e utilizá-las porque são um elemento essencial do processo formativo. Compartilhar emoções, ampará-las em discussões abertas, abre caminhos para uma verdadeira construção afetiva e fomenta a empatia que aproxima o paciente. Entre os recursos pedagógicos modernos para desenvolver a educação da afetividade se destacam a narrativa -ouvir, contar e compartilhar histórias de vida-, o cinema e a música -representantes da atual cultura do espetáculo- que os autores comentam de acordo com sua experiência docente. As emoções, por si só, não são suficientes para educar. E necessária a habilidade do docente para conseguir que a emoção se transforme em vivência, estimule a reflexão e se interiorize. Esse processo é o catalizador que, ao aproveitar o terreno fértil da emoção, imprime um rasto educativo: gera-se a vivência que é porta aberta para incorporar atitudes estáveis e duradouras.

Ethics has always being present in a more or less explicit way in health care quality; nevertheless, there has not been paid attention enough to the power of quality found in the ethical drive and attitudes of professionals who are leaders in improvement processes. The continuous professional development is a process which must accompany successive stages of professional life with different motivational moments and periods of crisis, for which understanding its ethical basis is convenient by reflecting about health care quality. Professionals who care patients also need attention to diagnose and overcome inertia, lack of initiative, skepticism and lack of self criticism situations. Health care quality can only be guarantee if professionals develop a satisfactory progress in their career, for which it is necessary that personal services and human resources of health care institutions devote their best energies in the promotion of their professionals.

La ética siempre ha estado presente de forma más o menos explícita en la calidad asistencial; sin embargo, no se ha prestado la necesaria atención al motor de la calidad que se encuentra en las actitudes y en el impulso ético de los profesionales que han de liderar los procesos de mejora. El Desarrollo Profesional Continuado es un proceso que debe acompañar las sucesivas etapas de la vida del profesional, con sus distintos momentos de motivación y crisis, y conviene entender su fundamentación ética, reflexionando sobre la calidad asistencial. Los profesionales que cuidan pacientes también necesitan recibir atención para diagnosticar y superar las situaciones de inercia, ausencia de iniciativa, escepticismo y falta de autocrítica. Sólo se puede garantizar la calidad asistencial si los profesionales desarrollan un satisfactorio progreso de su carrera, para lo cual es necesario que los servicios de personal y de recursos humanos de las instituciones sanitarias dediquen sus mejores energías a cuidar la promoción de sus profesionales.

A ética sempre esteve presente de forma mais ou menos explícita na qualidade assistencial; entretanto, não se tem prestado a necessária atenção ao motor da qualidade que se encontra nas atitudes e no impulso ético dos profissionais que vão liderar os processos de melhoria. O Desenvolvimento Profissional Continuado é um processo que deve acompanhar as sucessivas etapas de vida do profissional, com seus distintos momentos de motivação e crises, e convém entender sua fundamentação ética, refletindo sobre a qualidade assistencial. Os profissionais que cuidam de pacientes também necessitam receber atenção para diagnosticar e superar as situações de inércia, ausência de iniciativa, ceticismo e falta de autocrítica. Somente poderá ser garantida a qualidade assistencial se os profissionais desenvolverem um satisfatório progresso de sua carreira, para o qual é necessário que os serviços de pessoal e de recursos humanos das instituições sanitárias dediquem as suas melhores energias para cuidar da promoção de seus profissionais.

El espacio curricular que se abre para el aprendizaje de la bioética en las Facultades de Medicina debería impregnar toda la formación técnica y de habilidades del alumno y no sólo limitarse a la enseñanza en el aula. El sistema de Portafolio aplicado a la bioética es una sencilla metodología de aprendizaje y evaluación que brinda espacio para la discusión de los dilemas éticos que el estudiante tiene en su día a día, y puede ser aplicado de modo longitudinal a lo largo de toda la carrera. Mediante ejemplos de una experiencia piloto se muestra cómo los estudiantes logran captar las cuestiones éticas en sus prácticas clínicas realizando una reflexión madura con el apoyo de tutores clínicos.

New curricular opportunities for bioethical education in medical school should involve every area and aspect of the student's academic and practical training, rather than being limited to classroom lectures. The portfolio system in bioethics is a simple learning and evaluation method that provides an opportunity to discuss the ethical dilemmas students face in everyday medical practice and can be applied throughout their professional training. Examples from a pilot experience are used to show how students manage to grasp the ethical issues involved in clinical practice and to reflect on them, with the help of clinical tutors.

O espaço curricular que se abre para o aprendizado da Bioética nas faculdades de medicina deveria impregnar toda a formação técnica e de habilidades do aluno, sem limitar-se às aulas teóricas. O sistema de portfólio aplicado à bioética consiste em metodologia simples, útil tanto para o aprendizado como para a avaliação do aluno, e oferece a possibilidade de discutir os questionamentos éticos que o estudante enfrente no seu dia a dia. Por este motive, é passível de ser aplicado ao longo de todo o curso medico. Através de exemplos coletados em experiência brasileira piloto com a utilização do portfólio, é possível observar como os alunos captam as questões éticas, e passam a estudá-las e refletir sobre elas, supervisionados por tutores clínicos.