Resumo A prevenção de riscos e agravos à saúde dos trabalhadores nos hospitais deve ser foco dos gestores, pois contribui para a qualidade de vida no trabalho e a segurança do paciente. O objetivo deste artigo é compreender a atividade de prevenção de riscos e agravos à saúde dos trabalhadores no contexto hospitalar, a partir das contradições históricas e empíricas do sistema de atividade. Estudo qualitativo exploratório, ancorado na Teoria da Atividade Histórico-Cultural, desenvolvido em um hospital universitário do estado de São Paulo. Os dados foram coletados entre setembro de 2021 e janeiro de 2022 por meio de entrevistas semiestruturadas com nove profissionais do Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho e cinco gestores do hospital; 20 horas de observação de campo; e análise documental. Apesar da expansão do objeto da atividade de prevenção, os demais elementos do sistema de atividade não se adaptaram às novas exigências, evoluindo com incompatibilidades e contradições que comprometeram o alcance dos resultados esperados. As principais ações de resposta observadas ficaram centradas em adequações a exigências de itens de normas, como composição de equipe, exames médicos e outras que pouco atuam na promoção e proteção da saúde.

Abstract Hospital managers should target occupational risks and harm prevention since this can contribute to the quality of life at work and patient safety. This article aims to elucidate the activity of prevention of occupational risks and injuries in the hospital setting based on analysis of historical and empirical contradictions of the activity system. An exploratory qualitative study grounded in the Cultural-Historical Activity Theory was conducted at a university hospital in the state of São Paulo. Data were collected between September 2021 and January 2022 via individual semi-structured interviews of 9 professionals from the Occupational Health and Safety services and of five hospital managers, involving 20 hours of field observation and document analysis. Despite the expansion of the object of prevention activity, the other elements of the activity system did not adapt to the new demands, causing incompatibilities and contradictions that compromised the attainment of the expected outcomes. The main response actions observed were centered on complying with regulatory items, such as team composition, medical examinations and others, that contribute little toward promoting occupational health and safety.

Abstract Hospital managers should target occupational risks and harm prevention since this can contribute to the quality of life at work and patient safety. This article aims to elucidate the activity of prevention of occupational risks and injuries in the hospital setting based on analysis of historical and empirical contradictions of the activity system. An exploratory qualitative study grounded in the Cultural-Historical Activity Theory was conducted at a university hospital in the state of São Paulo. Data were collected between September 2021 and January 2022 via individual semi-structured interviews of 9 professionals from the Occupational Health and Safety services and of five hospital managers, involving 20 hours of field observation and document analysis. Despite the expansion of the object of prevention activity, the other elements of the activity system did not adapt to the new demands, causing incompatibilities and contradictions that compromised the attainment of the expected outcomes. The main response actions observed were centered on complying with regulatory items, such as team composition, medical examinations and others, that contribute little toward promoting occupational health and safety.

Resumo A prevenção de riscos e agravos à saúde dos trabalhadores nos hospitais deve ser foco dos gestores, pois contribui para a qualidade de vida no trabalho e a segurança do paciente. O objetivo deste artigo é compreender a atividade de prevenção de riscos e agravos à saúde dos trabalhadores no contexto hospitalar, a partir das contradições históricas e empíricas do sistema de atividade. Estudo qualitativo exploratório, ancorado na Teoria da Atividade Histórico-Cultural, desenvolvido em um hospital universitário do estado de São Paulo. Os dados foram coletados entre setembro de 2021 e janeiro de 2022 por meio de entrevistas semiestruturadas com nove profissionais do Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho e cinco gestores do hospital; 20 horas de observação de campo; e análise documental. Apesar da expansão do objeto da atividade de prevenção, os demais elementos do sistema de atividade não se adaptaram às novas exigências, evoluindo com incompatibilidades e contradições que comprometeram o alcance dos resultados esperados. As principais ações de resposta observadas ficaram centradas em adequações a exigências de itens de normas, como composição de equipe, exames médicos e outras que pouco atuam na promoção e proteção da saúde.

Abstract The objective of this article is to point out hypotheses of contradictions historically incubated in Vale’s activity systems and that may have led to Brazil’s biggest environmental disaster, the B I dam break in Brumadinho, and the interdiction of many other dams owned by Vale in the state of Minas Gerais, Brazil. This is a case analysis from secondary data available in interviews, documents, and texts published in different media between 2011 and 2021. We try to demonstrate, from the Historical-Cultural Theory of Activity, the contradictions verified in and between Vale’s activity systems, since the company distributed large dividends to its shareholders, remunerated its directors as never before, reduced costs in relation to incomes, and brutally reduced internal debt, but keeping insufficient investments in dam management, culminating with the break of B I in 2019 and with 29 dams interdicted in March 2021. Financialization has become central to the company’s operations. This study points to a methodological path of the interdisciplinary dialogue to help clarify how strategic managerial decisions, especially those of financial management, could influence the production, maintenance, and safety management of tailings dams.

Resumo O objetivo deste artigo é apontar hipóteses de contradições que estariam incubadas historicamente nos sistemas de atividades da Vale, e que podem ter levado ao maior desastre ambiental do Brasil: o rompimento da barragem B I em Brumadinho, bem como à interdição de muitas outras barragens da empresa no estado de Minas Gerais, Brasil. Trata-se de uma análise de caso a partir de dados secundários disponíveis em entrevistas, documentos e textos publicados em diferentes mídias entre 2011 e 2021. Procuramos demonstrar, a partir da Teoria Histórico-Cultural da Atividade, as contradições verificadas em e entre sistemas de atividades da Vale, pois a empresa distribuiu dividendos vultosos aos seus acionistas, remunerou como nunca seus diretores, reduziu os custos em relação às receitas e diminuiu brutalmente a dívida interna, mas manteve investimentos insuficientes na gestão das barragens, culminando no rompimento da B I em 2019 e em 29 barragens interditadas em março de 2021. A financeirização tornou-se central para as operações da empresa. Este estudo aponta para um caminho metodológico do diálogo interdisciplinar que ajuda a esclarecer como as decisões gerenciais estratégicas, especialmente aquelas da gestão financeira, poderiam influenciar a gestão de produção, de manutenção e de segurança das barragens de rejeitos.

Resumo O objetivo deste artigo é apontar hipóteses de contradições que estariam incubadas historicamente nos sistemas de atividades da Vale, e que podem ter levado ao maior desastre ambiental do Brasil: o rompimento da barragem B I em Brumadinho, bem como à interdição de muitas outras barragens da empresa no estado de Minas Gerais, Brasil. Trata-se de uma análise de caso a partir de dados secundários disponíveis em entrevistas, documentos e textos publicados em diferentes mídias entre 2011 e 2021. Procuramos demonstrar, a partir da Teoria Histórico-Cultural da Atividade, as contradições verificadas em e entre sistemas de atividades da Vale, pois a empresa distribuiu dividendos vultosos aos seus acionistas, remunerou como nunca seus diretores, reduziu os custos em relação às receitas e diminuiu brutalmente a dívida interna, mas manteve investimentos insuficientes na gestão das barragens, culminando no rompimento da B I em 2019 e em 29 barragens interditadas em março de 2021. A financeirização tornou-se central para as operações da empresa. Este estudo aponta para um caminho metodológico do diálogo interdisciplinar que ajuda a esclarecer como as decisões gerenciais estratégicas, especialmente aquelas da gestão financeira, poderiam influenciar a gestão de produção, de manutenção e de segurança das barragens de rejeitos.

Abstract The objective of this article is to point out hypotheses of contradictions historically incubated in Vale’s activity systems and that may have led to Brazil’s biggest environmental disaster, the B I dam break in Brumadinho, and the interdiction of many other dams owned by Vale in the state of Minas Gerais, Brazil. This is a case analysis from secondary data available in interviews, documents, and texts published in different media between 2011 and 2021. We try to demonstrate, from the Historical-Cultural Theory of Activity, the contradictions verified in and between Vale’s activity systems, since the company distributed large dividends to its shareholders, remunerated its directors as never before, reduced costs in relation to incomes, and brutally reduced internal debt, but keeping insufficient investments in dam management, culminating with the break of B I in 2019 and with 29 dams interdicted in March 2021. Financialization has become central to the company’s operations. This study points to a methodological path of the interdisciplinary dialogue to help clarify how strategic managerial decisions, especially those of financial management, could influence the production, maintenance, and safety management of tailings dams.

Resumo A teoria do risco ou da responsabilidade objetiva dispensa a comprovação da culpa ou do dolo e tem como requisitos a ocorrência do dano e o nexo causal. Embora a constituição disponha a responsabilidade por acidente de trabalho como subjetiva, se tem observado na doutrina e no judiciário a adoção da responsabilidade objetiva em alguns casos de acidentes e doenças ocupacionais. Este estudo tem por objetivo analisar decisões do Tribunal Regional do Trabalho da 15ª Região - São Paulo para conhecer em que situações a corte tem utilizado a responsabilidade objetiva. A pesquisa quanti-qualitativa, de caráter exploratório e descritivo, foi desenvolvida com base em análise documental e revisão bibliográfica. A pesquisa documental foi realizada em acórdãos que continham o descritor “acidente de trabalho”, disponíveis na base de dados do Tribunal Regional do Trabalho da 15ª Região, julgados no período entre 11/11/2015 e 10/11/2017. Os resultados indicaram que, do total de 559 casos julgados, em 275 a decisão foi de procedência, sendo 15% por responsabilidade objetiva. Considerando apenas os casos procedentes, a responsabilidade objetiva apareceu em 30,5% deles. Esse percentual revela que já é expressiva nessa corte a tomada de decisão com base na noção de responsabilidade objetiva, e que tal adoção tem potencial para afetar práticas de prevenção de acidentes.

Abstract The risk theory or objective liability dispenses proof of guilt or intent and requires only the occurrence of damage and the causal link. Although the constitution establishes the responsibility for work accidents as subjective, it has been observed in the doctrine and in the judiciary the adoption of objective liability in some cases of accidents and occupational diseases. This study aims to analyze the decisions of the Regional Labor Court of the 15th Region - São Paulo to know in which situations the court has used objective liability. The quantitative-qualitative, exploratory and descriptive research was developed based on document analysis and literature review. The document research was carried out in judgments that contained the descriptor “work accident,” available in the database of the Regional Labor Court of the 15th Region, judged between 11/11/2015 and 10/11/2017. The results indicated that, of the total of 559 cases judged, in 275 the decision was founded, being 15% by objective liability. Considering only the founded cases, objective liability appeared in 30.5% of them. This percentage reveals that decision-making based on the notion of objective liability is already expressive in this court, and that such adoption has the potential to affect accident prevention practices.

Abstract The risk theory or objective liability dispenses proof of guilt or intent and requires only the occurrence of damage and the causal link. Although the constitution establishes the responsibility for work accidents as subjective, it has been observed in the doctrine and in the judiciary the adoption of objective liability in some cases of accidents and occupational diseases. This study aims to analyze the decisions of the Regional Labor Court of the 15th Region - São Paulo to know in which situations the court has used objective liability. The quantitative-qualitative, exploratory and descriptive research was developed based on document analysis and literature review. The document research was carried out in judgments that contained the descriptor “work accident,” available in the database of the Regional Labor Court of the 15th Region, judged between 11/11/2015 and 10/11/2017. The results indicated that, of the total of 559 cases judged, in 275 the decision was founded, being 15% by objective liability. Considering only the founded cases, objective liability appeared in 30.5% of them. This percentage reveals that decision-making based on the notion of objective liability is already expressive in this court, and that such adoption has the potential to affect accident prevention practices.

Resumo A teoria do risco ou da responsabilidade objetiva dispensa a comprovação da culpa ou do dolo e tem como requisitos a ocorrência do dano e o nexo causal. Embora a constituição disponha a responsabilidade por acidente de trabalho como subjetiva, se tem observado na doutrina e no judiciário a adoção da responsabilidade objetiva em alguns casos de acidentes e doenças ocupacionais. Este estudo tem por objetivo analisar decisões do Tribunal Regional do Trabalho da 15ª Região - São Paulo para conhecer em que situações a corte tem utilizado a responsabilidade objetiva. A pesquisa quanti-qualitativa, de caráter exploratório e descritivo, foi desenvolvida com base em análise documental e revisão bibliográfica. A pesquisa documental foi realizada em acórdãos que continham o descritor “acidente de trabalho”, disponíveis na base de dados do Tribunal Regional do Trabalho da 15ª Região, julgados no período entre 11/11/2015 e 10/11/2017. Os resultados indicaram que, do total de 559 casos julgados, em 275 a decisão foi de procedência, sendo 15% por responsabilidade objetiva. Considerando apenas os casos procedentes, a responsabilidade objetiva apareceu em 30,5% deles. Esse percentual revela que já é expressiva nessa corte a tomada de decisão com base na noção de responsabilidade objetiva, e que tal adoção tem potencial para afetar práticas de prevenção de acidentes.

Resumo: O setor elétrico brasileiro registra elevados índices de mortalidade por acidentes de trabalho que vêm sendo associados à terceirização, introduzida como forma de rebaixamento de custos. Para diminuir o tempo de interrupção do fornecimento de energia aos consumidores, o setor adotou, como solução tecnológica, o religador automático. Essa medida apresenta características perversas para os trabalhadores de manutenção. O objetivo deste estudo é analisar origens e consequências de acidentes de trabalho em sistemas elétricos dotados de religador automático utilizando o Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes (MAPA). O MAPA foi usado na investigação de dois acidentes de trabalho visando a explorar as origens organizacionais dos eventos. Caso 1 - ao trocar linha secundária desenergizada, um trabalhador foi atingido por cabo primário energizado (13,8kV). O sistema foi religado três vezes, agravando as lesões (amputação de membro inferior). Caso 2 - acidente de trabalho fatal ocorrido durante instalação de cruzeta nova, em linha energizada, parcialmente isolada. A extremidade de uma mão francesa metálica encostou na linha secundária energizada e eletrocutou o operador de manutenção. O componente desligador do religador automático não funcionou. As análises contribuem para desvelar como a lógica de gestão de negócios pode participar nas origens de acidentes de trabalho via falhas da gestão de manutenção, da gestão de força de trabalho de terceiras e, em especial, da gestão de segurança em sistemas dotados de religadores. As decisões pela automação para garantir a distribuição de energia não podem negligenciar os riscos aos trabalhadores da rede elétrica e, tampouco, deixar de reconhecer a importância do controle sobre as condições de segurança.

Resumen: El sector eléctrico brasileño registra elevados índices de mortalidad por accidentes de trabajo, que están siendo asociados a la tercerización, introducida como forma de reducción de costes. Para disminuir el tiempo de interrupción de la energía a los consumidores, el sector adoptó como solución tecnológica, el reconectador automático. Esta medida presenta características perversas para los trabajadores del sector de mantenimiento. El objetivo de este estudio es analizar los orígenes y consecuencias de los accidentes de trabajo en sistemas eléctricos dotados de reconectador automático, utilizando el Modelo de Análisis y Prevención de Accidentes (MAPA). El MAPA se usó en la investigación de dos accidentes de trabajo, con el objetivo de explorar las causas organizativas de los eventos. Caso 1 - al cambiar la línea secundaria sin energía, un trabajador fue alcanzado por un cable primario con energía (13,8kV). El sistema se reconectó tres veces, agravando las lesiones (amputación de miembro inferior). Caso 2 - accidente de trabajo fatal ocurrido durante la instalación de una cruceta nueva, en una línea con energía, parcialmente aislada. La extremidad de una cruceta metálica cayó en la línea secundaria con energía y electrocutó al obrero de mantenimiento. El componente que desconectaba el reconectador automático no funcionó. Los análisis contribuyen a desvelar cómo la lógica de gestión de negocios puede ser partícipe en las causas de accidentes de trabajo, vía fallos en la gestión del mantenimiento, de la gestión de fuerza de trabajo de terceras personas y, en especial, de la gestión de seguridad en sistemas dotados de reconectadores. Las decisiones de la automatización para garantizar la distribución de energía no pueden obviar los riesgos para los trabajadores de la red eléctrica y tampoco dejar de reconocer la importancia del control sobre las condiciones de seguridad.

Abstract: The Brazilian electricity sector has recorded high work-related mortality rates that have been associated with outsourcing, used to cut costs. In order to decrease the power outage time for consumers, the industry adopted the automatic circuit recloser as the technical solution. The device has hazardous implications for maintenance workers. The aim of this study was to analyze the origins and consequences of work accidents in power systems with automatic circuit recloser, using the Accident Analysis and Prevention (AAP) model. The AAP model was used to investigate two work accidents, aimed to explore the events’ organizational origins. Case 1 - when changing a deenergized secondary line, a worker received a shock from the energized primary cable (13.8kV). The system reclosed three times, causing severe injury to the worker (amputation of a lower limb). Case 2 - a fatal work accident occurred during installation of a new crosshead on a partially insulated energized line. The tip of a metal cross arm section strap touched the energized secondary line and electrocuted the maintenance operator. The circuit breaker component of the automatic circuit recloser failed. The analyses revealed how business management logic can participate in the root causes of work accidents through failures in maintenance management, outsourced workforce management, and especially safety management in systems with reclosers. Decisions to adopt automation to guarantee power distribution should not overlook the risks to workers in overhead power lines or fail to acknowledge the importance of ensuring safe conditions.

Resumo O Sistema de Vigilância de Acidentes de Trabalho (SIVAT), implantado pelo Centro de Referência em Saúde do Trabalhador de Piracicaba (CEREST-Piracicaba), em 2003, constitui-se em experiência consolidada de acordo com as diretrizes da Rede Nacional de Atenção Integral em Saúde do Trabalhador (RENAST). Este artigo visa analisar a história e o desenvolvimento do SIVAT, baseando-se na teoria da atividade histórico-cultural. Trata-se de pesquisa qualitativa, nas modalidades estudo de caso e pesquisa documental. Foram identificados dois ciclos de desenvolvimento e expansão do objeto ‘vigilância’: no primeiro, a ação do serviço visava adequar as empresas à legislação vigente; no segundo, objetivava a reorientação no que tange aos determinantes organizacionais, identificados pela equipe como associados à acidentalidade, mas não acatados pelas organizações. Para alcançar o objeto da prevenção, vislumbra-se uma nova modalidade de intervenção formativa – o Laboratório de Mudança (LM) – baseada na articulação entre a elaboração do diagnóstico, a remodelagem, a implantação de soluções e o desenvolvimento do protagonismo interno nas organizações.

Abstract The Surveillance System for Occupational Accidents (Sistema de Vigilância em Acidentes de Trabalho - SIVAT) established by Reference Center for Workers’ Health (Centro de Referência em Saúde do Trabalhador - CEREST-Piracicaba) in 2003 represents an experience consolidated according to the guidelines formulated by the National Network for Integral Care of the Workers’ Health (Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - RENAST). The present article analyzes the history and development of SIVAT at CEREST - Piracicaba from the perspective of cultural-historical activity theory. The historical data comprise interviews, documents and observations performed by the researchers. Analysis showed that the studied activity underwent two cycles of expansion. During the first cycle, CEREST actions sought to adequate the targeted companies to the legislation in vigor. During the second cycle, actions aimed at introducing changes relative to organizational determinants in the targeted companies that CEREST staff identified as causes of accidents. A new modality of formative intervention, called Change Laboratory (CL), seems to be useful to attain the goal of prevention; it involves analysis of the causes of accidents, activity remodeling and implantation of solutions by developing agency in the targeted organizations.

Resumo As taxas de acidentes de trabalho no Brasil ainda são muito altas. Paradoxalmente, o sistema nacional de prevenção não contribui para mudar esse cenário devido, principalmente, à hegemonia de abordagens de segurança comportamental (SC) que impulsiona não só a prática profissional e programas de segurança nas empresas, mas também a maneira de pensar e agir das instituições e de agentes públicos. Esta revisão sistemática tem como objetivo avaliar e discutir o impacto dessas abordagens na prática profissional enos modelos de prevenção, e foi realizada em três bases de dados (PubMed, SciELO e Science Direct) de janeiro de 2009 a julho de 2014. O descritor principal utilizado foi "acidente de trabalho", refinando-se a busca a partir dos qualificadores "análise", "legislação e jurisprudência", "prevenção e controle". Treze artigos (de 2.145 encontrados inicialmente) foram considerados e categorizados em três grupos de acordo com o posicionamento dos autores em relação à SC. Cinco estudos foram desenvolvidos com base na abordagem da SC, dois não a mencionaram eseis estudos foram baseados em quadros teóricos contrários à SC. No primeiro grupo, o uso da SC é voltado sobretudo para o treinamento ou mudança de comportamento dos trabalhadores; no terceiro grupo, a educação dos trabalhadores, os métodos de análise de acidentes e vigilância, e o modelo de desempenho de segurança foram os principais temas. Embora a revisão mostre que as abordagens comportamentais ainda possuem ampla influência no meio acadêmico e profissional, o desenvolvimento de pesquisas contrárias a elas abre novas perspectivas para a prevenção.

Abstract Occupational accident rates in Brazil are still very high. Paradoxically, the national prevention system does not contribute to change in this scenario due mainly to the hegemony of behavioral safety approaches (BSA) that drives not only professional practice and in-company safety programs, but also the way of thinking and the actions of institutionsand public agents. This systematic review aims to evaluate and discuss the impact of those approaches in professional practice and prevention models, and it was conducted in three electronic databases (PubMed, SciELO, andScience Direct) from January 2009 to July 2014. The main descriptor used was "Occupational, Accidents"and the qualifiers "analysis", "legislation and jurisprudence", "prevention and control"were used to refine the search. Thirteen papers (from the 2145 first collected) were considered and categorized in three groups according to the authors' positioning related to BSA. Five studies were developed based on thoseapproaches, two did not mentionthem, and six papers presented studies that were based on theoretical frames contrary to BSA. In the first group, BSA was used forworkers' training or behavior change; in the third group, workers education, accident analysis methods and surveillance, and the safety performance model were the main themes. Even if this review shows the still prevailing influence of behavioral approaches in the academic and professional field, the development of researches contrary to BSAopens new perspectives for prevention.

Trata-se de estudo qualitativo feito em hospital universitário, cujo objetivo foi analisar o trabalho de auxiliares e técnicos de enfermagem, categoria mais numerosa entre os profissionais de saúde e mais sujeita à incidência de acidentes de trabalho. Este hospital conta com um pouco mais de 2.000 profissionais de enfermagem. Foram utilizados dois métodos de análise. 1) A Análise Coletiva do Trabalho (ACT), que consiste em reuniões com pequenos grupos de trabalhadores explicando seu trabalho. Foram realizadas quatro reuniões, com 34 participantes, quase todos do sexo feminino; 2) O Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes (MAPA), que foi utilizado para compreender um acidente ocorrido em uma das clínicas do hospital, com um acidentado que aceitou participar do estudo. Os resultados revelaram que as rotinas de trabalho caracterizam-se por rol de tarefas de cuidados aos pacientes, marcado por grande variabilidade no cotidiano de suas atividades constantemente interrompidas com sobreposição de tarefas decorrentes de demandas urgentes, além de problemas em aspectos organizacionais na situação que originou o acidente, bem como, a fragilidade do sistema de gestão de segurança do trabalho no hospital.

Abstract The present qualitative study was carried out in a university hospital, with the purpose of analyzing the work of nursing assistants and technicians, the most numerous category among health professionals and more prone to accidents in the workplace. This hospital has little more than 2.000 nurses. Two methods of analysis were used. 1) The Collective Analysis of Work (ACT - Análise Coletiva do Trabalho), consists of meetings with small groups of workers who explain their work. Four meetings were scheduled, and 34 participants, almost all of them females, attended. 2) The Model for Analysis and Prevention of Accidents (MAPA), a unique method for the occupational accidents analysis was held in one of the hospital clinics, with an injured worker that agreed to participate. The results revealed that work routines consist of a list of patients care tasks, characterized by a great variability in their daily work schedule. Many interruptions and overlapping tasks arise from urgent demands, besides issues in the organizational aspects of the situation that engendered the accident, as well as the fragility of the system of work safety in the hospital.

O setor sucroalcooleiro cresce anualmente com participação expressiva do estado de São Paulo que concentra atualmente cerca de 42,9 % das usinas do país. A cadeia produtiva é objeto de preocupação de órgãos públicos e da sociedade civil por expor trabalhadores migrantes a riscos decorrentes do processo de trabalho. Em São Paulo, de 2006-2009, a Vigilância em Saúde do Trabalhador construiu duas iniciativas para enfrentar problemas relacionados às condições de trabalho e moradia de trabalhadores da cana. O objetivo do artigo apresentado na modalidade de ensaio é analisar as experiências em seu contexto. O método usado associa análise documental à percepção dos autores que participaram das ações. As experiências possibilitaram melhorias nessas condições e início de debate público sobre as condições do trabalho exaustivo. As intervenções resultaram na definição de normas sanitárias e iniciativas no nível legislativo e judiciário, mas mesmo aquelas mais exitosas não conseguiram alcançar os determinantes organizacionais, especialmente a remuneração por produção, que desafia a ação tradicional de vigilância e tem seus impactos agravados pela fragilidade da representação dos trabalhadores.

The sugar-alcohol sector is growing year by year, especially in the state of Sao Paulo where approximately 42.9% of the sugar-ethanol plants are concentrated. The production chain is a subject for concern to public agencies and to civil society by exposing migrant workers to risks arising from the work process. In Sao Paulo, from 2006-2009, Occupational Health Surveillance (VISAT) set up two initiatives to address problems related to the housing and working conditions of sugarcane workers. The objective of this article presented in the form of an essay is to analyze the experiences in their context. The methodology used combines document analysis with the perception of the authors who participated in the actions. The experience led to improvements in these conditions and fostered public debate on the conditions of such physically demanding work. The interventions resulted in a definition of sanitary norms and initiatives at the legislative and judicial level, but even the most successful measures failed to attain the organizational targets, especially a production remuneration structure that challenges the traditional action of surveillance and the impacts were weakened due to the fragility of worker representation for the sector.

A análise de acidentes de trabalho é importante para a vigilância e a prevenção desses eventos. Métodos atuais de análise buscam superar visões reducionistas que enxergam essas ocorrências como eventos simples explicados por erros dos operadores. O objetivo do artigo é analisar o modelo de análise e prevenção de acidentes (MAPA) e seu uso em intervenções de vigilância, destacando aspectos vivenciados na apropriação da ferramenta. Optou-se por método descritivo analítico apresentando as etapas do modelo. Para ilustrar contribuições e ou dificuldades foram selecionados casos nos quais foi usada a ferramenta em contexto de serviço. O MAPA integra abordagens teóricas já experimentadas em estudos de acidentes fornecendo apoio conceitual útil desde a etapa de coleta de dados à conclusão e intervenção. Além de revelar fragilidades da abordagem tradicional, ajuda a identificar determinantes organizacionais como falhas gerenciais, de concepção de sistemas e da gestão de segurança envolvidas na acidentalidade. Os principais desafios encontram-se no domínio dos conceitos pelos usuários, na exploração de aspectos organizacionais mais à montante na cadeia de decisões ou em níveis superiores da hierarquia, bem como na intervenção para mudanças nos determinantes destes eventos.

The analysis of work-related accidents is important for accident surveillance and prevention. Current methods of analysis seek to overcome reductionist views that see these occurrences as simple events explained by operator error. The objective of this paper is to analyze the Model of Analysis and Prevention of Accidents (MAPA) and its use in monitoring interventions, duly highlighting aspects experienced in the use of the tool. The descriptive analytical method was used, introducing the steps of the model. To illustrate contributions and or difficulties, cases where the tool was used in the context of service were selected. MAPA integrates theoretical approaches that have already been tried in studies of accidents by providing useful conceptual support from the data collection stage until conclusion and intervention stages. Besides revealing weaknesses of the traditional approach, it helps identify organizational determinants, such as management failings, system design and safety management involved in the accident. The main challenges lie in the grasp of concepts by users, in exploring organizational aspects upstream in the chain of decisions or at higher levels of the hierarchy, as well as the intervention to change the determinants of these events.