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Resumo Introdução: A estimulação não-invasiva tem sido amplamente utilizada nos últimos 30 anos no estudo e no tratamento de um grande número de doenças neurológicas, incluindo distúrbios do movimento. Objetivos: Nesta revisão crítica, discutimos o embasamento científico do uso da estimulação não-invasiva em distúrbios do movimento e as evidências científicas dos principais ensaios clínicos realizados. Métodos: Um grupo de especialistas realizou uma revisão crítica abrangente da literatura a fim de analisar as principais aplicações da estimulação magnética transcraniana (EMT) e da estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) em distúrbios do movimento. As classes de evidência e de recomendação foram descritas para cada doença. Resultados: Apesar da grande variabilidade da metodologia e baixo efeito clínico, a EMT é provavelmente eficaz para o tratamento dos sintomas motores e da depressão na doença de Parkinson. A eficácia em outros distúrbios do movimento ainda é incerta. A EMT é possivelmente eficaz para o tratamento da distonia focal da mão, do tremor essencial e da ataxia cerebelar. No entanto, é provavelmente ineficaz na redução dos tiques na síndrome de Tourette. Finalmente, a ETCC é provavelmente eficaz na melhora da marcha na doença de Parkinson. Conclusões: As evidências até o momento sugerem que a estimulação não-invasiva pode ser benéfica para o alívio de alguns sintomas em determinados distúrbios do movimento como a doença de Parkinson, o tremor essencial, a distonia e a ataxia. Os protocolos de aplicação e paradigmas de estimulação ainda precisam ser investigados em ensaios clínicos maiores, assim como os seus efeitos a longo prazo.

Abstract Background: Noninvasive stimulation has been widely used in the past 30 years to study and treat a large number of neurological diseases, including movement disorders. Objective: In this critical review, we illustrate the rationale for use of these techniques in movement disorders and summarize the best medical evidence based on the main clinical trials performed to date. Methods: A nationally representative group of experts performed a comprehensive review of the literature in order to analyze the key clinical decision-making factors driving transcranial magnetic stimulation (TMS) and transcranial direct current stimulation (tDCS) in movement disorders. Classes of evidence and recommendations were described for each disease. Results: Despite unavoidable heterogeneities and low effect size, TMS is likely to be effective for treating motor symptoms and depression in Parkinson’s disease (PD). The efficacy in other movement disorders is unclear. TMS is possibly effective for focal hand dystonia, essential tremor and cerebellar ataxia. Additionally, it is likely to be ineffective in reducing tics in Tourette syndrome. Lastly, tDCS is likely to be effective in improving gait in PD. Conclusions: There is encouraging evidence for the use of noninvasive stimulation on a subset of symptoms in selected movement disorders, although the means to optimize protocols for improving positive outcomes in routine clinical practice remain undetermined. Similarly, the best stimulation paradigms and responder profile need to be investigated in large clinical trials with established therapeutic and assessment paradigms that could also allow genuine long-term benefits to be determined.

https://doi.org/10.1590/0004-282x-anp-2020-0381 427 downloads

Safety of transcranial direct current stimulation in a patient with deep brain stimulation electrodes
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Iannone, Aline

; Allam, Nasser

; Brasil-Neto, Joaquim P.

Arquivos de Neuro-Psiquiatria

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mar 2019, Volume 77 N. 3 Pages 174 - 178

Abstract: Pt En | Text: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

RESUMO Descrição: A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) tem sido investigada nos distúrbios de movimento, tornando-a uma alternativa terapêutica no contexto clínico. Contudo, não há consenso quanto aos protocolos mais apropriados na maioria dos casos e a presença de eletrodos de estimulação cerebral profunda (ECP) é geralmente considerada uma contraindicação. Recentemente, estudamos os efeitos da ETCC cerebelar em uma paciente do sexo feminino com implante de eletrodos de estimulação cerebral profunda (ECP) para distonia generalizada. Ela também apresentava dor crônica e depressão. A ETCC foi realizada dois anos após o implante de eletrodos de ECP. Com a ECP houve melhora da distonia e a toxina botulínica reduziu a dor. Contudo, os sintomas depressivos pioraram após a cirurgia de ECP. Métodos: Foi proposta ETCC cerebelar anódica de 2mA, sobre os dois hemisférios em cada sessão de 30min: 15 min de ETCC cerebelar esquerda seguida de 15min de ETCC cerebelar direita. Resultados: Embora o nosso objetivo tenha sido melhorar os movimentos distônicos, após 10 sessões de ETCC houve melhora também do humor da paciente. Não houve nenhuma complicação, apesar da presença de eletrodos de ECP. Conclusão: Nossos resultados apontam para a segurança da tDCS e sua aplicação potencial e efetiva como ferramenta neuromodulatória adicional no tratamento de possíveis sintomas persistentes após a ECP em pacientes com distúrbios de movimento.

ABSTRACT Background: Transcranial direct current stimulation (tDCS) has been investigated in movement disorders, making it a therapeutic alternative in clinical settings. However, there is still no consensus on the most appropriate treatment protocols in most cases, and the presence of deep brain stimulation (DBS) electrodes has been regarded as a contraindication to the procedure. We recently studied the effects of cerebellar tDCS on a female patient already undergoing subthalamic nucleus deep brain stimulation (STN-DBS) for generalized dystonia. She also presented with chronic pain and depression. With STN-DBS, there was improvement of dystonia, and botulinum toxin significantly reduced pain. However, depressive symptoms were worse after STN-DBS surgery. Methods: Neuromodulation with 2 mA anodal cerebellar tDCS was initiated, targeting both hemispheres in each daily 30 minute session: 15 minutes of left cerebellar stimulation followed by 15 minutes of right cerebellar stimulation. The DBS electrodes were in place and functional, but the current was turned off during tDCS. Results: Although our goal was to improve dystonic movements, after 10 tDCS sessions there was also improvement in mood with normalization of Beck Depression Inventory scores. There were no complications in spite of the implanted STN-DBS leads. Conclusion: Our results indicate that tDCS is safe in patients with DBS electrodes and may be an effective add-on neuromodulatory tool in the treatment of potential DBS partial efficacy in patients with movement disorders.

https://doi.org/10.1590/0004-282x20190019 1717 downloads

Is transcranial sonography useful for diagnosing Parkinson’s disease in clinical practice?
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Grippe, Talyta Cortez

; Allam, Nasser

; Brandão, Pedro Renato de Paula

; Pereira, Danilo Assis

; Cardoso, Francisco Eduardo Costa

; Aguilar, Ana Carolina Rodrigues

; Kessler, Iruena Moraes

Arquivos de Neuro-Psiquiatria

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jul 2018, Volume 76 N. 7 Pages 459 - 466

Abstract: Pt En | Text: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

RESUMO A ultrassonografia transcraniana (UTC) é um exame complementar para diagnóstico de doença de Parkinson (DP). Objetivo Avaliar as características da UTC em pacientes com DP e seus diagnósticos diferenciais e estabelecer a precisão desse exame para o diagnóstico clínico de DP após seguimento. Métodos Avaliou-se retrospectivamente 85 pacientes com suspeita clínica inicial de DP, parkinsonismo atípico (PA) ou tremor essencial (TE), todos submetidos a UTC. Um consenso de dois especialistas determinou o diagnóstico clínico final após revisar os registros médicos das consultas de seguimento. A precisão do UTC foi calculada usando métodos estatísticos Bayesianos. Resultados O achado de hiperecogenicidade da substância negra (> 20 mm2) mostrou alta sensibilidade (93,4%) e especificidade (86,6%). A razão de verossimilhança positiva mostra 6.93 vezes mais chances de diagnosticar DP do que uma condição alternativa, se o achado estiver presente. Conclusões Este estudo demonstra a utilidade prática do UTC na diferenciação de DP de condições clínicas similares quando o diagnóstico clínico é inicialmente pouco claro.

ABSTRACT Transcranial sonography (TCS) is an emerging ancillary examination for diagnosing Parkinson’s disease (PD). Objective To evaluate TCS features in patients with PD and its mimics, and establish their accuracy in predicting the final clinical diagnosis after follow-up. Methods We retrospectively studied 85 patients with an initial clinical suspicion of PD, atypical parkinsonism or essential tremor, all of whom underwent TCS. Two specialists reviewed the follow-up clinical visit records and determined the final clinical diagnosis. The accuracy analysis of the TCS was determined using Bayesian statistical methods. Results The finding of substantia nigra hyperechogenicity (> 20 mm2) showed high sensitivity (93.4%) and specificity (86.6%). The positive likelihood ratio showed 6.93-fold greater odds for diagnosing PD than an alternative condition when this finding was present. Conclusions This study revealed the practical usefulness of TCS in differentiating PD from its prevalent mimics when the clinical diagnosis was initially unclear.

https://doi.org/10.1590/0004-282x20180067 2252 downloads

Decisions about deep brain stimulation therapy in Parkinson’s disease
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Brandão, Pedro

; Grippe, Talyta Cortez

; Modesto, Luiz Cláudio

; Ferreira, André Gustavo Fonseca

; Silva, Flávia Martins da

; Pereira, Flávio Faria

; Lobo, Marcelo Evangelista

; Allam, Nasser

; Freitas, Tiago da Silva

; Munhoz, Renato P.

Arquivos de Neuro-Psiquiatria

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jun 2018, Volume 76 N. 6 Pages 411 - 420

Abstract: Pt En | Text: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

RESUMO A doença de Parkinson pode ser tratada cirurgicamente em pacientes que desenvolveram complicações motoras, como flutuações e discinesias, ou tremores refratários ao uso de medicação. Nesta revisão, um grupo de especialistas formulou sugestões para um protocolo de avaliação pré-operatória, depois de revisar a literatura publicada até outubro de 2017. Neste protocolo, são sugeridos critérios de elegibilidade e inadmissibilidade para tratamento cirúrgico, bem como procedimentos que devem ser realizados antes das decisões terapêuticas multidisciplinares. A revisão enfatiza a necessidade de estabelecer “equipes de DBS”, com profissionais dedicados especialmente a esta área. Ao final, a seleção do alvo cirúrgico (núcleo subtalâmico ou globo pálido interno) é discutida brevemente, ponderando prós e contras de cada escolha.

ABSTRACT Parkinson’s disease can be treated surgically in patients who present with motor complications such as fluctuations and dyskinesias, or medically-refractory disabling tremor. In this review, a group of specialists formulated suggestions for a preoperative evaluation protocol after reviewing the literature published up to October 2017. In this protocol, eligibility and ineligibility criteria for surgical treatment were suggested, as well as procedures that should be carried out before the multidisciplinary therapeutic decisions. The review emphasizes the need to establish “DBS teams”, with professionals dedicated specifically to this area. Finally, surgical target selection (subthalamic nucleus or globus pallidus internus) is discussed briefly, weighing the pros and cons of each target.

https://doi.org/10.1590/0004-282x20180048 4341 downloads

Therapeutic effect of transcranial direct current stimulation on neuropsychological symptoms of an elderly patient: A case report
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Iannone, Aline

; Brasil-Neto, Joaquim

; Cruz, Antonio Pedro Mello

; Satler, Corina

; Allam, Nasser

Dementia & Neuropsychologia

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sep 2017, Volume 11 N. 3 Pages 304 - 307

Abstract: Pt En | Text: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

RESUMO Embora evidências crescentes apontem para os potenciais efeitos terapêuticos da estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC), ainda não há consenso sobre o protocolo mais adequado a ser usado em sintomas neurológicos e neuropsicológicos específicos. Este relato de caso avaliou os efeitos terapêuticos neuromoduladores de dois protocolos de 15 dias de ETCC em paciente idosa, com idade de 78 anos com comprometimento cognitivo leve, dor crônica e sintomas relacionados à depressão. Os resultados indicaram uma melhoria global significativa das funções cognitivas e executivas, bem como a redução tanto na depressão quanto nos sintomas da dor crônica. Isso destaca o potencial do ETCC como uma ferramenta clínica neuromoduladora segura e útil na reabilitação de pacientes idosos.

ABSTRACT Although growing evidence points to the potential therapeutic effects of transcranial Direct Current Stimulation (tDCS), there is still no consensus on the most appropriate protocol to be used in specific neurological and neuropsychological symptoms. This case report evaluated the neuromodulatory therapeutic effects of two 15-day courses of tDCS on an elderly female patient, aged 78 years with mild neurocognitive disorder, chronic pain and depression-related symptoms. Results indicated an overall significant improvement of cognitive and executive functions, as well as reduction in both depression and chronic pain symptoms. These results highlight the potential of tDCS as a safe and useful neuromodulatory clinical tool in the rehabilitation of elderly patients.

https://doi.org/10.1590/1980-57642016dn11-030014 1809 downloads

Força muscular isocinética dos extensores do joelho em indivíduos com doença de Parkinson
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Borges, Elisa Dornelas

; Silva, Michel Santos

; Bottaro, Martim

; Lima, Ricardo Moreno

; Allam, Nasser

; Oliveira, Ricardo Jacó de

Fisioterapia em Movimento

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dec 2013, Volume 26 N. 4 Pages 803 - 811

Abstract: Pt En | Text: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

INTRODUÇÃO: Apesar do tremor, bradicinesia e rigidez serem os sintomas motores clássicos da doença de Parkinson (DP), a fraqueza muscular também tem sido apontada como um dos mais importantes sintomas motores associados a essa doença, porém, essa condição ainda é pouco estudada e os resultados são inconsistentes. OBJETIVOS: O presente estudo teve o propósito de comparar a força muscular do quadríceps entre indivíduos portadores de DP e indivíduos neurologicamente saudáveis pareados por idade e gênero. Foi comparada também a força muscular do membro mais acometido e menos acometido pela doença. MATERIAIS E MÉTODOS: Participaram deste estudo 26 voluntários, 13 do grupo Parkinson (GP: 64,08 ± 6,87 anos; 73,82 ± 13,03 Kg; 1,66 ± 0,07m;) e 13 do grupo controle (GC: 62,73 ± 6,42 anos; 79,46 ± 11,40 kg; 1,71 ± 0,07 m). Foi mensurado o pico de torque (PT) dos extensores do joelho por meio da dinamometria isocinética, na velocidade de 90º.s-1. Foi utilizado o teste t para comparar as médias intra e entre os grupos (p < 0,05). RESULTADOS: O PT absoluto foi significativamente menor no GP (119,29 ± 40,06 N.m) quando comparado ao GC (145,15 ± 20,05 N.m). Entre os indivíduos com DP, foram encontrados valores significativamente inferiores de força muscular do membro mais acometido quando comparado com o menos acometido (119,29± 40,06 N.m vs. 128,86 ± 35,56 N.m; p < 0,05). CONCLUSÃO: Com base nos resultados, conclui-se que portadores da DP apresentam reduzido PT isocinético dos extensores do joelho, sendo esses achados exacerbados no membro mais acometido pela doença.

INTRODUCTION: Despite the tremor, bradykinesia and rigidity are the classic motor symptoms of Parkinson's disease (PD), muscle weakness has also been pointed out as an important motor symptom associated to this disease, however this condition is still poorly studied and results are inconsistent. OBJECTIVES: This study aimed to compare quadriceps muscle strength between individuals with PD and neurologically healthy individuals matched for age and gender. We also compared muscle strength in the limb more and less affected by the disease. MATERIALS AND METHODS: This study had the participation of 26 volunteers: 13 from the Parkinson Group (64.08 ± 6.87 years, 73.82 ± 13.03 kg, 1.66 ± 0.07 m;) and 13 from the control group (62.73 ± 6.42 years, 79.46 ± 11.40 kg, 1.71 ± 0.07 m). Peak Torque (PT) was measured in knee extensors using an isokinetic dynamometer at a velocity of 90º.s -1. Student's t-test was used to compare average values intraand inter-groups (p < 0.05). RESULTS: Absolute PT was significantly lower in the Parkinson group (119.29 ± 40.06) when compared to the control group (145.15 ± 20.05 Nm). Among individuals with PD, we found significantly lower values of muscle strength in the more affected limb when compared to the less affected limb (119.29 ± 40.06 N.m vs 128.86 ± 35.56 N.m, P < 0.05). CONCLUSION: Based on the results, we concluded that patients with PD showed a decreased isokinetic PT in knee extensors, and these findings are exacerbated in the limb more affected by the disease.

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Treatment of Alzheimer's disease in Brazil: II. Behavioral and psychological symptoms of dementia
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Vale, Francisco de Assis Carvalho do

; Corrêa Neto, Ylmar

; Bertolucci, Paulo Henrique Ferreira

; Machado, João Carlos Barbosa

; Silva, Delson José da

; Allam, Nasser

; Balthazar, Márcio Luiz Figueredo

Dementia & Neuropsychologia

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sep 2011, Volume 5 N. 3 Pages 189 - 197

Abstract: Pt En | Text: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

Resumo Esse texto apresenta as recomendações da Academia Brasileira de Neurologia, por intermédio do seu Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento, para o tratamento da doença de Alzheimer (DA) no Brasil, enfocando os sintomas comportamentais e psicológicos da demência (SCPD). Trata-se de uma revisão ampliada das diretrizes publicadas em 2005, resultada de um consenso envolvendo pesquisadores da área, médicos e não médicos. Os autores realizaram uma busca de artigos publicados a partir de 2005 nas bases MEDLINE, LILACS e Cochrane Library. A busca foi direcionada para tratamento farmacológico e não farmacológico dos sintomas comportamentais e psicológicos da DA. Os estudos foram categorizados em quatro classes e as evidências em quatro níveis, com base nas recomendações da Academia Americana de Neurologia publicadas em 2008. As recomendações terapêuticas referem-se à fase demencial da DA. Apresentam-se recomendações para o tratamento dos SCPD, tanto farmacológico (incluindo inibidores da acetilcolinesterase, memantina, neurolépticos, antidepressivos, benzodiazepínicos, anticonvulsivantes e outros fármacos e substâncias), como não farmacológico (incluindo intervenções educacionais, fisioterapia, terapia ocupacional, musicoterapia, terapia com luz, massagem e arterapia). As recomendações para o tratamento dos transtornos cognitivos da DA são apresentadas em outro artigo desse fascículo.

Abstract This article reports the recommendations of the Scientific Department of Cognitive Neurology and Aging of the Brazilian Academy of Neurology for the treatment of Alzheimer's disease (AD) in Brazil, with special focus on behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD). It constitutes a revision and broadening of the 2005 guidelines based on a consensus involving researchers (physicians and non-physicians) in the field. The authors carried out a search of articles published since 2005 on the MEDLINE, LILACS and Cochrane Library databases. The search criteria were pharmacological and non-pharmacological treatment of the behavioral and psychological symptoms of AD. Studies retrieved were categorized into four classes, and evidence into four levels, based on the 2008 recommendations of the American Academy of Neurology. The recommendations on therapy are pertinent to the dementia phase of AD. Recommendations are proposed for the treatment of BPSD encompassing both pharmacological (including acetyl-cholinesterase inhibitors, memantine, neuroleptics, anti-depressives, benzodiazepines, anti-convulsants plus other drugs and substances) and non-pharmacological (including education-based interventions, physiotherapy, occupational therapy, music therapy, therapy using light, massage and art therapy) approaches. Recommendations for the treatment of cognitive disorders of AD symptoms are included in a separate article of this edition.

https://doi.org/10.1590/S1980-57642011DN05030006 4051 downloads

Treatment of Alzheimer's disease in Brazil: I. Cognitive disorders
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Vale, Francisco de Assis Carvalho do

; Corrêa Neto, Ylmar

; Bertolucci, Paulo Henrique Ferreira

; Machado, João Carlos Barbosa

; Silva, Delson José da

; Allam, Nasser

; Balthazar, Márcio Luiz Figueredo

Dementia & Neuropsychologia

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sep 2011, Volume 5 N. 3 Pages 178 - 188

Abstract: Pt En | Text: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

Resumo Esse texto apresenta as recomendações da Academia Brasileira de Neurologia, por intermédio do seu Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento, para o tratamento da doença de Alzheimer (DA) no Brasil, enfocando os transtornos cognitivos. Trata-se de uma revisão ampliada das diretrizes publicadas em 2005, resultada de um consenso envolvendo pesquisadores da área, médicos e não médicos. Os autores realizaram uma busca de artigos publicados a partir de 2005 nas bases MEDLINE, LILACS e Cochrane Library. A busca foi direcionada para tratamento farmacológico e não farmacológico dos transtornos cognitivos da DA. Os estudos foram categorizados em quatro classes e as evidências em quatro níveis, com base nas recomendações da Academia Americana de Neurologia publicadas em 2008. As recomendações terapêuticas referem-se à fase demencial da DA. Apresentam-se recomendações para o tratamento dos transtornos cognitivos, tanto farmacológico (incluindo inibidores da acetilcolinesterase, memantina e outros fármacos e substâncias), como não farmacológico (incluindo reabilitação cognitiva, atividade física, terapia ocupacional e musicoterapia). As recomendações para o tratamento dos sintomas comportamentais e psicológicos da demência da DA são apresentadas em outro artigo desse fascículo.

Abstract This article reports the recommendations of the Scientific Department of Cognitive Neurology and Aging of the Brazilian Academy of Neurology for the treatment of Alzheimer's disease (AD) in Brazil, with special focus on cognitive disorders. It constitutes a revision and broadening of the 2005 guidelines based on a consensus involving researchers (physicians and non-physicians) in the field. The authors carried out a search of articles published since 2005 on the MEDLINE, LILACS and Cochrane Library databases. The search criteria were pharmacological and non-pharmacological treatment of cognitive disorders in AD. Studies retrieved were categorized into four classes, and evidence into four levels, based on the 2008 recommendations of the American Academy of Neurology. The recommendations on therapy are pertinent to the dementia phase of AD. Recommendations are proposed for the treatment of cognitive disorders encompassing both pharmacological (including acetyl-cholinesterase inhibitors, memantine and other drugs and substances) and non-pharmacological (including cognitive rehabilitation, physical activity, occupational therapy, and music therapy) approaches. Recommendations for the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia due to Alzheimer's disease are included in a separate article of this edition.

https://doi.org/10.1590/S1980-57642011DN05030005 3063 downloads

Relief of primary cervical dystonia symptoms by low frequency transcranial magnetic stimulation of the premotor cortex: case report
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Allam, Nasser

; Brasil-Neto, Joaquim Pereira

; Brandão, Pedro

; Weiler, Fernanda

; Barros Filho, Jairo de

; Tomaz, Carlos

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sep 2007, Volume 65 N. 3a Pages 697 - 699

Abstract: Pt En | Text: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

OBJETIVO: Investigar o efeito da estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) de baixa freqüência nos sintomas de um paciente com distonia segmentar primária (DSP). MÉTODO: 1200 pulsos a uma freqüência de 1Hz, sobre o córtex pré-motor, a uma intensidade de 90% do limiar motor (LM), usando uma bobina em forma de 8. Foram realizadas 5 sessões. RESULTADOS: Uma redução de 50% no sub-item "pescoço" na escala de distonia de torção de Burke, Fahn e Marsden (BFM) foi observada no paciente em questão. CONCLUSÃO: A redução na escala BFM corrobora a idéia de que a EMTr sobre o córtex pré-motor pode reduzir sintomas motores específicos na DSP.

OBJECTIVE: To evaluate the effect of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on the symptoms of a patient with primary segmental dystonia (PSD). METHOD: 1200 TMS pulses at a frequency of 1Hz, over the premotor cortex, with an intensity of 90% of the motor threshold (MT), using an eight-shaped coil; a total of 5 sessions were carried out. RESULTS: A reduction of 50 percent in the neck subset of the Burke, Fahn and Marsden torsion dystonia scale (BFM) was observed in our patient. CONCLUSION: The reduction in the BFM scale supports the concept that rTMS of the premotor cortex may reduce specific motor symptoms in PSD.

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