RESUMO A pandemia da Covid-19 gera preocupações quanto à capacidade de resposta e resiliência dos sistemas de saúde. No Brasil, diversos estudos analisaram essa questão a partir da oferta de serviços e recursos de saúde para atender os casos de Sars-CoV-2. Este estudo objetivou compreender e analisar as desigualdades da oferta hospitalar do sistema de saúde brasileiro para atender os casos graves da Covid-19. Realizou-se revisão integrativa da literatura, no período de março a dezembro de 2020, funda- mentalmente na área da saúde coletiva, com foco na distribuição regional e na relação público-privada da oferta hospitalar. As bases utilizadas foram BVS e SciELO, além de fontes institucionais. No total, 42 estudos foram analisados a partir da categoria de espaço geográfico, visto pelas desigualdades socioes- paciais, e de sistema de proteção social em saúde, por meio das relações público-privadas. Apontam-se expressivas desigualdades nos arranjos público-privados e na distribuição regional da oferta dos recursos analisados nas mais diversas escalas espaciais. As desigualdades são significativas inclusive em regiões privilegiadas por recursos hospitalares. A segmentação e a interdependência na oferta entre os setores público e privado impõem sérias limitações para o enfrentamento da Covid-19 no Brasil e aprofundam as desigualdades em saúde do País.

ABSTRACT The Covid-19 pandemic raises concern about global health systems’ response capacity and resilience. In Brazil, several studies analyzed this issue of providing health services and resources to meet the Sars-CoV-2 cases. This study aims to understand and analyze the inequalities in providing hospital care of the Brazilian Unified Health System (SUS) to care for severe Covid-19 cases. An integrative literature review was carried out from March to December 2020, mainly in Public Health, focusing on the regional distribution and the public-private relationship of hospital care. We employed databases BVS and SciELO and institutional sources. Forty-two studies were analyzed from geographic space, seen by socio-spatial inequalities, and from the social protection system in health, through public-private relationships. The studies indicate significant inequalities in public-private arrangements and the regional distribution of the supply of resources analyzed in the most diverse spatial scales. Inequalities are significant even in regions historically privileged by hospital resources. Supply segmentation and interdependence between the public and private sectors impose severe limitations to combat Covid-19 in Brazil and exacerbate health inequalities.

RESUMO A pandemia da Covid-19 gera preocupações quanto à capacidade de resposta e resiliência dos sistemas de saúde. No Brasil, diversos estudos analisaram essa questão a partir da oferta de serviços e recursos de saúde para atender os casos de Sars-CoV-2. Este estudo objetivou compreender e analisar as desigualdades da oferta hospitalar do sistema de saúde brasileiro para atender os casos graves da Covid-19. Realizou-se revisão integrativa da literatura, no período de março a dezembro de 2020, funda- mentalmente na área da saúde coletiva, com foco na distribuição regional e na relação público-privada da oferta hospitalar. As bases utilizadas foram BVS e SciELO, além de fontes institucionais. No total, 42 estudos foram analisados a partir da categoria de espaço geográfico, visto pelas desigualdades socioes- paciais, e de sistema de proteção social em saúde, por meio das relações público-privadas. Apontam-se expressivas desigualdades nos arranjos público-privados e na distribuição regional da oferta dos recursos analisados nas mais diversas escalas espaciais. As desigualdades são significativas inclusive em regiões privilegiadas por recursos hospitalares. A segmentação e a interdependência na oferta entre os setores público e privado impõem sérias limitações para o enfrentamento da Covid-19 no Brasil e aprofundam as desigualdades em saúde do País.

ABSTRACT The Covid-19 pandemic raises concern about global health systems’ response capacity and resilience. In Brazil, several studies analyzed this issue of providing health services and resources to meet the Sars-CoV-2 cases. This study aims to understand and analyze the inequalities in providing hospital care of the Brazilian Unified Health System (SUS) to care for severe Covid-19 cases. An integrative literature review was carried out from March to December 2020, mainly in Public Health, focusing on the regional distribution and the public-private relationship of hospital care. We employed databases BVS and SciELO and institutional sources. Forty-two studies were analyzed from geographic space, seen by socio-spatial inequalities, and from the social protection system in health, through public-private relationships. The studies indicate significant inequalities in public-private arrangements and the regional distribution of the supply of resources analyzed in the most diverse spatial scales. Inequalities are significant even in regions historically privileged by hospital resources. Supply segmentation and interdependence between the public and private sectors impose severe limitations to combat Covid-19 in Brazil and exacerbate health inequalities.

RESUMO A mudança no padrão de ocorrência da microcefalia associada à infecção pelo Zika Vírus em gestantes no Brasil resultou na decretação de emergência em saúde pública de importância nacional e internacional. Esforços coordenados e multisetoriais foram demandados, mas nem sempre houve respostas efetivas ou preparação das populações afetadas. A epidemia de Zika repercutiu nas políticas públicas, incluindo a de saúde, seja na investigação científica, seja na proposição de medidas de controle, diagnóstico, prevenção e tratamento. Objetivou-se apresentar proposta de análise integrada para abordagem de futuras emergências sanitárias com foco nas arboviroses. Partindo da experiência brasileira da epidemia e literatura relacionada, articularam-se quatro dimensões: vulnerabilidades e risco; condições e impactos socioeconômicos na população; desenvolvimento e emprego de tecnologias e pesquisas; e resposta e reprogramação do sistema de saúde. Pretende-se viabilizar loci específicos de investigação, para mensuração de possíveis desfechos e geração de novas evidências sobre os efeitos da epidemia nos sistemas de saúde. O conhecimento científico e suas lacunas são considerados os principais elementos integradores dessas dimensões analíticas, de forma a contribuir com resposta mais oportuna e efetiva em futuras emergências. Além do conhecimento adquirido, faz-se necessário agregar capacidade de enfrentar futuras emergências relacionadas com as epidemias de arboviroses.

ABSTRACT The change in the pattern of occurrence of microcephaly associated with Zika virus infection in pregnant women in Brazil resulted in the declaration of a Public Health Emergency of National and International Concern. Coordinated and inter-sector efforts were required, but there were not always effective responses or preparation of the affected populations. The Zika epidemic impacted public policies, including health policy, both in scientific research, proposals for control measures, diagnosis, prevention, and treatment. The study aimed to propose an integrated analysis for the approach to future health emergencies, with a focus on arboviral infections. Based on the Brazilian experience with the Zika epidemic and the related literature, the analysis links four dimensions: vulnerabilities and risk; the population’s socioeconomic conditions and impacts; development and use of technologies and research; and the health system’s response and reprogramming. The aim is to allow specific research focuses to measure the possible outcomes and generate new evidence on the epidemic’s effect on health systems. Scientific knowledge and its gaps are the main integrating elements in these analytic dimensions, aimed at contributing with a more timely and effective response in future emergencies. Besides the acquired knowledge, it is necessary to add capacity to confront future emergencies related to arbovirus epidemics.

RESUMO A mudança no padrão de ocorrência da microcefalia associada à infecção pelo Zika Vírus em gestantes no Brasil resultou na decretação de emergência em saúde pública de importância nacional e internacional. Esforços coordenados e multisetoriais foram demandados, mas nem sempre houve respostas efetivas ou preparação das populações afetadas. A epidemia de Zika repercutiu nas políticas públicas, incluindo a de saúde, seja na investigação científica, seja na proposição de medidas de controle, diagnóstico, prevenção e tratamento. Objetivou-se apresentar proposta de análise integrada para abordagem de futuras emergências sanitárias com foco nas arboviroses. Partindo da experiência brasileira da epidemia e literatura relacionada, articularam-se quatro dimensões: vulnerabilidades e risco; condições e impactos socioeconômicos na população; desenvolvimento e emprego de tecnologias e pesquisas; e resposta e reprogramação do sistema de saúde. Pretende-se viabilizar loci específicos de investigação, para mensuração de possíveis desfechos e geração de novas evidências sobre os efeitos da epidemia nos sistemas de saúde. O conhecimento científico e suas lacunas são considerados os principais elementos integradores dessas dimensões analíticas, de forma a contribuir com resposta mais oportuna e efetiva em futuras emergências. Além do conhecimento adquirido, faz-se necessário agregar capacidade de enfrentar futuras emergências relacionadas com as epidemias de arboviroses.

ABSTRACT The change in the pattern of occurrence of microcephaly associated with Zika virus infection in pregnant women in Brazil resulted in the declaration of a Public Health Emergency of National and International Concern. Coordinated and inter-sector efforts were required, but there were not always effective responses or preparation of the affected populations. The Zika epidemic impacted public policies, including health policy, both in scientific research, proposals for control measures, diagnosis, prevention, and treatment. The study aimed to propose an integrated analysis for the approach to future health emergencies, with a focus on arboviral infections. Based on the Brazilian experience with the Zika epidemic and the related literature, the analysis links four dimensions: vulnerabilities and risk; the population’s socioeconomic conditions and impacts; development and use of technologies and research; and the health system’s response and reprogramming. The aim is to allow specific research focuses to measure the possible outcomes and generate new evidence on the epidemic’s effect on health systems. Scientific knowledge and its gaps are the main integrating elements in these analytic dimensions, aimed at contributing with a more timely and effective response in future emergencies. Besides the acquired knowledge, it is necessary to add capacity to confront future emergencies related to arbovirus epidemics.

Resumo: Este Ensaio traz uma reflexão sobre como as desigualdades socioespaciais e as situações geográficas são condicionantes da pandemia da COVID-19 no Brasil, assim como das ações para o seu enfrentamento. A bibliografia de apoio fundamenta os argumentos. Compreende-se a desigualdade socioespacial como processo e condição estrutural de um território marcado por vulnerabilidades herdadas e atualizadas, resultante da relação de exploração, espoliação e opressão no atual período da globalização. Argumenta-se que a pandemia da COVID-19 pode ter repercussões mais graves em contextos de maior desigualdade socioespacial, com aprofundamento sistêmico e duradouro das crises econômica e social nos lugares. Contudo, as ações importam, incluindo as articulações entre diversos grupos, instituições e setores. A análise da situação geográfica contribui para a compreensão do território herdado e das diferentes experiências da COVID-19 indissociavelmente das condições e dos sentidos da ação frente à pandemia, em cada lugar. A situação expressa a tensão entre a liberdade e a condição para a ação. A crise não é apenas sanitária, é um dado do período atual, e a desigualdade se revela como a maior emergência do século XXI.

Abstract: This Essay reflects on how socio-spatial inequalities and geographic situations condition the COVID-19 pandemic in Brazil, as well as actions to deal with the pandemic, with arguments backed by the literature. Socio-spatial inequality is defined as a process and structural condition of a territory marked by inherited and updated vulnerabilities, resulting from a relationship of exploitation, spoliation, and oppression in the current period of globalization. The authors argue that the COVID-19 pandemic can have more serious repercussions in contexts of greater socio-spatial inequality, with systemic and chronic deepening of the economic and social crises in places. Still, actions matter, including collaboration between different groups, institutions, and sectors. The analysis of geographic situation contributes to understanding the inherited territory and different experiences with COVID-19, inextricably linked to the conditions and meanings of action in the face of the pandemic in each place. Geographic situation expresses the tension between freedom and the condition for action. The crisis is not only a health crisis, but a manifestation of the current time, and inequality proves to be the most serious emergency of the 21st century.

Resumen: Este Ensayo plantea una reflexión sobre cómo las desigualdades socioespaciales y las situaciones geográficas son condicionantes de la pandemia de COVID-19 en Brasil, así como sobre las acciones para luchar contra ella. La bibliografía de apoyo fundamenta los argumentos. Se entiende la desigualdad socioespacial como un proceso y condición estructural de un territorio, marcado por vulnerabilidades heredadas y actualizadas, resultantes de la relación de explotación, expolio y opresión en el marco del actual período de globalización. Se argumenta que la pandemia de COVID-19 puede tener repercusiones más graves en contextos de mayor desigualdad socioespacial, con una profundización sistémica y duradera de las crisis económicas y sociales en diferentes espacios. No obstante, las acciones importan, incluyendo la coordinación entre diversos grupos, instituciones y sectores. El análisis de situación geográfica contribuye a la comprensión del territorio heredado y de las diferentes experiencias de la COVID-19, indisociablemente de las condiciones y de los sentidos de la acción frente a la pandemia, en cada lugar. La situación expresa la tensión entre la libertad y la condición para la acción. La crisis no es solamente sanitaria, es un hecho propio de la era actual en la que nos encontramos, y la desigualdad se revela como la mayor emergencia del siglo XXI.

Resumo: Este Ensaio traz uma reflexão sobre como as desigualdades socioespaciais e as situações geográficas são condicionantes da pandemia da COVID-19 no Brasil, assim como das ações para o seu enfrentamento. A bibliografia de apoio fundamenta os argumentos. Compreende-se a desigualdade socioespacial como processo e condição estrutural de um território marcado por vulnerabilidades herdadas e atualizadas, resultante da relação de exploração, espoliação e opressão no atual período da globalização. Argumenta-se que a pandemia da COVID-19 pode ter repercussões mais graves em contextos de maior desigualdade socioespacial, com aprofundamento sistêmico e duradouro das crises econômica e social nos lugares. Contudo, as ações importam, incluindo as articulações entre diversos grupos, instituições e setores. A análise da situação geográfica contribui para a compreensão do território herdado e das diferentes experiências da COVID-19 indissociavelmente das condições e dos sentidos da ação frente à pandemia, em cada lugar. A situação expressa a tensão entre a liberdade e a condição para a ação. A crise não é apenas sanitária, é um dado do período atual, e a desigualdade se revela como a maior emergência do século XXI.

Abstract: This Essay reflects on how socio-spatial inequalities and geographic situations condition the COVID-19 pandemic in Brazil, as well as actions to deal with the pandemic, with arguments backed by the literature. Socio-spatial inequality is defined as a process and structural condition of a territory marked by inherited and updated vulnerabilities, resulting from a relationship of exploitation, spoliation, and oppression in the current period of globalization. The authors argue that the COVID-19 pandemic can have more serious repercussions in contexts of greater socio-spatial inequality, with systemic and chronic deepening of the economic and social crises in places. Still, actions matter, including collaboration between different groups, institutions, and sectors. The analysis of geographic situation contributes to understanding the inherited territory and different experiences with COVID-19, inextricably linked to the conditions and meanings of action in the face of the pandemic in each place. Geographic situation expresses the tension between freedom and the condition for action. The crisis is not only a health crisis, but a manifestation of the current time, and inequality proves to be the most serious emergency of the 21st century.

Resumen: Este Ensayo plantea una reflexión sobre cómo las desigualdades socioespaciales y las situaciones geográficas son condicionantes de la pandemia de COVID-19 en Brasil, así como sobre las acciones para luchar contra ella. La bibliografía de apoyo fundamenta los argumentos. Se entiende la desigualdad socioespacial como un proceso y condición estructural de un territorio, marcado por vulnerabilidades heredadas y actualizadas, resultantes de la relación de explotación, expolio y opresión en el marco del actual período de globalización. Se argumenta que la pandemia de COVID-19 puede tener repercusiones más graves en contextos de mayor desigualdad socioespacial, con una profundización sistémica y duradera de las crisis económicas y sociales en diferentes espacios. No obstante, las acciones importan, incluyendo la coordinación entre diversos grupos, instituciones y sectores. El análisis de situación geográfica contribuye a la comprensión del territorio heredado y de las diferentes experiencias de la COVID-19, indisociablemente de las condiciones y de los sentidos de la acción frente a la pandemia, en cada lugar. La situación expresa la tensión entre la libertad y la condición para la acción. La crisis no es solamente sanitaria, es un hecho propio de la era actual en la que nos encontramos, y la desigualdad se revela como la mayor emergencia del siglo XXI.

O estudo analisa os arranjos regionais de governança do Sistema Único de Saúde (SUS), segundo esfera jurídica dos prestadores e distribuição espacial da produção de serviços de média e alta complexidade no Brasil. Tais arranjos expressam o modo como a reforma do Estado e do sistema de saúde promoveram a redistribuição de funções entre entes governamentais e privados no território. Realizou-se estudo exploratório com base em dados secundários de abrangência nacional, do biênio 2015-2016. Por meio da análise de agrupamentos baseada na composição dos percentuais da produção dos principais prestadores, foram classificadas 438 regiões de saúde. Na assistência de média complexidade, predominou o prestador público municipal (ambulatorial) e o prestador privado filantrópico (hospitalar). Na alta complexidade, predominou o prestador filantrópico e lucrativo (ambulatorial e hospitalar). A produção de média complexidade foi registrada em todas as regiões de saúde, porém, em 12 estados, mais da metade dela está concentrada em apenas uma região de saúde. A produção de alta complexidade é concentrada nas regiões das capitais estaduais. Os arranjos de governança podem ser mais ou menos diversos e desiguais, se considerados os diferentes segmentos e níveis de concentração regional da produção de média e alta complexidade. O estudo sugere que a convergência entre descentralização e mercantilização favoreceu o reescalonamento da função de prestação de serviços, com ampliação da escala de atuação de prestadores privados e fortalecimento dos municípios polos. As características dos arranjos de governança desafiam a regionalização do SUS orientada pelas necessidades coletivas das populações.

The study analyzes regional Brazilian Unified National Health System (SUS, in Portuguese) governance arrangements according to providers’ legal sphere and the spacial provision of middle and high-complexity services. These arrangements express the way in which State and health system reforms promoted the redistribution of functions between governmental and private entities in the territory. We carried out an exploratory study based on national-scope secondary data from 2015-2016. Using cluster analysis based on the composition of the provision percentages of the main providers, we classified 438 health regions. In middle-complexity health care, municipal public providers (outpatient) and private philanthropic providers (hospital) predominate. In high complexity provision, philanthropic and for-profit providers (outpatient and hospital) predominate. Middle-complexity provision was recorded in all health regions. However, in 12 states, more than half of the provision is concentrated in only one health region. High-complexity provision is concentrated in state capital regions. Governance arrangements may be more or less diverse and unequal, if different segments and regional concentration levels of middle and high-complexity provision are considered. The study suggests that the convergence between decentralization and mercantilization favored re-scaling of service provision, with increase in the scale of participation of private providers and strengthening of reference municipalities. Governance arrangement characteristics challenge SUS regionalization guided by the collective needs of the population.

El estudio analiza las modalidades regionales de gestión en el Sistema Único de Salud (SUS), según la categoría jurídica de los prestadores y la distribución espacial para la provisión de servicios de media y alta complejidad en Brasil. Tales modalidades expresan el modo mediante el cual la reforma del Estado y del sistema de salud promovieron la redistribución de funciones entre entes gubernamentales y privados en el territorio nacional. Se realizó un estudio exploratorio, basado en datos secundarios de alcance nacional, durante el bienio 2015-2016. Mediante un análisis de agrupamientos, basado en la composición de porcentajes relacionados con la provisión de servicios de los principales prestadores, se clasificaron 438 regiones de salud. En la asistencia de media complejidad, predominó el prestador público municipal (ambulatorio) y el prestador privado filantrópico (hospitalario). En la alta complejidad, predominó el prestador filantrópico y lucrativo (ambulatorio y hospitalario). La provisión de media complejidad se registró en todas las regiones de salud, sin embargo, en 12 estados, más de la mitad de la misma está concentrada en sólo una región de salud. La producción de alta complejidad está concentrada en las regiones de las capitales de los estados. Las modalidades de gestión pueden ser más o menos diversas y desiguales, si se consideran los diferentes segmentos y niveles de concentración regional en la provisión de servicios de media y alta complejidad. El estudio sugiere que la convergencia entre descentralización y mercantilización favoreció el reescalonamiento de la función de prestación de servicios, con una ampliación de la escala de actuación de prestadores privados y el fortalecimiento de los municipios más importantes. Las características de las modalidades de gestión desafían la regionalización del SUS, orientada por las necesidades colectivas de las poblaciones.

O estudo analisa os arranjos regionais de governança do Sistema Único de Saúde (SUS), segundo esfera jurídica dos prestadores e distribuição espacial da produção de serviços de média e alta complexidade no Brasil. Tais arranjos expressam o modo como a reforma do Estado e do sistema de saúde promoveram a redistribuição de funções entre entes governamentais e privados no território. Realizou-se estudo exploratório com base em dados secundários de abrangência nacional, do biênio 2015-2016. Por meio da análise de agrupamentos baseada na composição dos percentuais da produção dos principais prestadores, foram classificadas 438 regiões de saúde. Na assistência de média complexidade, predominou o prestador público municipal (ambulatorial) e o prestador privado filantrópico (hospitalar). Na alta complexidade, predominou o prestador filantrópico e lucrativo (ambulatorial e hospitalar). A produção de média complexidade foi registrada em todas as regiões de saúde, porém, em 12 estados, mais da metade dela está concentrada em apenas uma região de saúde. A produção de alta complexidade é concentrada nas regiões das capitais estaduais. Os arranjos de governança podem ser mais ou menos diversos e desiguais, se considerados os diferentes segmentos e níveis de concentração regional da produção de média e alta complexidade. O estudo sugere que a convergência entre descentralização e mercantilização favoreceu o reescalonamento da função de prestação de serviços, com ampliação da escala de atuação de prestadores privados e fortalecimento dos municípios polos. As características dos arranjos de governança desafiam a regionalização do SUS orientada pelas necessidades coletivas das populações.

The study analyzes regional Brazilian Unified National Health System (SUS, in Portuguese) governance arrangements according to providers’ legal sphere and the spacial provision of middle and high-complexity services. These arrangements express the way in which State and health system reforms promoted the redistribution of functions between governmental and private entities in the territory. We carried out an exploratory study based on national-scope secondary data from 2015-2016. Using cluster analysis based on the composition of the provision percentages of the main providers, we classified 438 health regions. In middle-complexity health care, municipal public providers (outpatient) and private philanthropic providers (hospital) predominate. In high complexity provision, philanthropic and for-profit providers (outpatient and hospital) predominate. Middle-complexity provision was recorded in all health regions. However, in 12 states, more than half of the provision is concentrated in only one health region. High-complexity provision is concentrated in state capital regions. Governance arrangements may be more or less diverse and unequal, if different segments and regional concentration levels of middle and high-complexity provision are considered. The study suggests that the convergence between decentralization and mercantilization favored re-scaling of service provision, with increase in the scale of participation of private providers and strengthening of reference municipalities. Governance arrangement characteristics challenge SUS regionalization guided by the collective needs of the population.

El estudio analiza las modalidades regionales de gestión en el Sistema Único de Salud (SUS), según la categoría jurídica de los prestadores y la distribución espacial para la provisión de servicios de media y alta complejidad en Brasil. Tales modalidades expresan el modo mediante el cual la reforma del Estado y del sistema de salud promovieron la redistribución de funciones entre entes gubernamentales y privados en el territorio nacional. Se realizó un estudio exploratorio, basado en datos secundarios de alcance nacional, durante el bienio 2015-2016. Mediante un análisis de agrupamientos, basado en la composición de porcentajes relacionados con la provisión de servicios de los principales prestadores, se clasificaron 438 regiones de salud. En la asistencia de media complejidad, predominó el prestador público municipal (ambulatorio) y el prestador privado filantrópico (hospitalario). En la alta complejidad, predominó el prestador filantrópico y lucrativo (ambulatorio y hospitalario). La provisión de media complejidad se registró en todas las regiones de salud, sin embargo, en 12 estados, más de la mitad de la misma está concentrada en sólo una región de salud. La producción de alta complejidad está concentrada en las regiones de las capitales de los estados. Las modalidades de gestión pueden ser más o menos diversas y desiguales, si se consideran los diferentes segmentos y niveles de concentración regional en la provisión de servicios de media y alta complejidad. El estudio sugiere que la convergencia entre descentralización y mercantilización favoreció el reescalonamiento de la función de prestación de servicios, con una ampliación de la escala de actuación de prestadores privados y el fortalecimiento de los municipios más importantes. Las características de las modalidades de gestión desafían la regionalización del SUS, orientada por las necesidades colectivas de las poblaciones.

Resumo O foco da análise é o papel exercido pelas Comissões Intergestores Regionais, considerando a diversidade de atores que influenciam a política de saúde em contextos regionais específicos. A pesquisa envolveu a realização de cinco estudos de caso em cada uma das macrorregiões brasileiras, com aplicação de 128 questionários a gestores, prestadores e representantes da sociedade civil, entre agosto de 2015 e agosto de 2016. Adotou-se a perspectiva comparada, considerando três eixos de análise: configurações de atores (governamentais e não governamentais; públicos e privados) nas decisões e conflitos regionais, dinâmica de funcionamento e atuação, e contribuições das comissões para a política e a organização do sistema de saúde. Verificou-se a diversidade de atores com alto grau de influência nas regiões e a função das Comissões Intergestores Regionais na coordenação das políticas e na resolução de conflitos. Estas favorecem a negociação intergovernamental e a organização do Sistema Único de Saúde frente à estrutura federativa brasileira. Contudo, possuem atuação limitada como espaço de governança regional da saúde, sendo incapazes de incorporar as diversas configurações de atores públicos e privados com poder e influência sobre as decisões de saúde.

Abstract The analytical focus is on the role of the Regional Interagency Commissions (CIR), considering the diversity of actors that influence health policy in specific regional contexts. The research involved conducting five case studies in each of the Brazilian macroregions, with the application of 128 questionnaires to public managers, service providers and civil society representatives, between August 2015 and August 2016. The comparative perspective was adopted, by considering three analytical approaches: the configuration of actors (governmental and non-governmental; public and private) on regional decisions and conflicts, operation dynamics and contributions of commissions to health system policy and organization. The results showed the diversity of actors with a high degree of influence in the regions and the role of the Regional Interagency Commissions in policy coordination and conflict resolution. The commissions favor interagency negotiation and the organization of the Unified Health System vis-à-vis the Brazilian federative structure. However, they have limited scope as a space for regional health governance and are unable to incorporate the different configurations of public and private actors with power and influence over health decisions.

Resumo O foco da análise é o papel exercido pelas Comissões Intergestores Regionais, considerando a diversidade de atores que influenciam a política de saúde em contextos regionais específicos. A pesquisa envolveu a realização de cinco estudos de caso em cada uma das macrorregiões brasileiras, com aplicação de 128 questionários a gestores, prestadores e representantes da sociedade civil, entre agosto de 2015 e agosto de 2016. Adotou-se a perspectiva comparada, considerando três eixos de análise: configurações de atores (governamentais e não governamentais; públicos e privados) nas decisões e conflitos regionais, dinâmica de funcionamento e atuação, e contribuições das comissões para a política e a organização do sistema de saúde. Verificou-se a diversidade de atores com alto grau de influência nas regiões e a função das Comissões Intergestores Regionais na coordenação das políticas e na resolução de conflitos. Estas favorecem a negociação intergovernamental e a organização do Sistema Único de Saúde frente à estrutura federativa brasileira. Contudo, possuem atuação limitada como espaço de governança regional da saúde, sendo incapazes de incorporar as diversas configurações de atores públicos e privados com poder e influência sobre as decisões de saúde.

Abstract The analytical focus is on the role of the Regional Interagency Commissions (CIR), considering the diversity of actors that influence health policy in specific regional contexts. The research involved conducting five case studies in each of the Brazilian macroregions, with the application of 128 questionnaires to public managers, service providers and civil society representatives, between August 2015 and August 2016. The comparative perspective was adopted, by considering three analytical approaches: the configuration of actors (governmental and non-governmental; public and private) on regional decisions and conflicts, operation dynamics and contributions of commissions to health system policy and organization. The results showed the diversity of actors with a high degree of influence in the regions and the role of the Regional Interagency Commissions in policy coordination and conflict resolution. The commissions favor interagency negotiation and the organization of the Unified Health System vis-à-vis the Brazilian federative structure. However, they have limited scope as a space for regional health governance and are unable to incorporate the different configurations of public and private actors with power and influence over health decisions.

Resumo Avanços na redução da pobreza e das desigualdades nos anos 2000 tiveram efeito paradoxal sobre o território brasileiro. O artigo tem como objetivo analisar como transformações socioeconômicas, de oferta e complexidade de serviços de saúde se expressam nas regiões constituídas para fins de planejamento e gestão intergovernamental do Sistema Único de Saúde. Para isso, procurou-se identificar e explicar diferenciações nas composições das 438 regiões de saúde existentes e sua distribuição espacial, comparando-se situações observadas em 2016 com aquelas encontradas em 2000. Técnicas de análise fatorial e de agrupamentos foram utilizadas para a construção de uma tipologia nos dois anos da série, com base em um conjunto diversificado de fontes de dados secundários. Verificou-se evolução dos níveis de renda e oferta de serviços entre as regiões de saúde, com expressiva melhora nas condições socioeconômicas da população. Os resultados sugerem impactos positivos da combinação de estratégias relacionadas à política social, econômica e regional para a promoção do desenvolvimento com geração de bem-estar de forma mais disseminada no território. Entretanto, permanecem limitações das políticas implementadas para a universalização do sistema de saúde.

Abstract Advances in reducing poverty and inequalities in the 2000s had a paradoxical effect in Brazil. This article examines how socioeconomic transformations, and the complexity of health services, are expressed in the regions established for planning purposes and the inter-governmental management of the Brazilian Unified Health System. An effort was made to identify and explain differences in the compositions of the 438 existing health regions and their spatial distribution by comparing situations observed in 2016 with those in 2000. Factor analysis and grouping techniques were used to construct a typology in the two years of the series, which was based on a diverse set of secondary data sources. It was found that there was an evolution in terms of income levels and service provision within the health regions, with a significant improvement in the socioeconomic conditions of the population. These results suggest that there was a positive impact from the combination of strategies related to social, economic and regional policies for the promotion of development, which generated more widespread well-being within the affected areas. However, limitations remain regarding the policies implemented for the universalization of the health system.

Resumo Avanços na redução da pobreza e das desigualdades nos anos 2000 tiveram efeito paradoxal sobre o território brasileiro. O artigo tem como objetivo analisar como transformações socioeconômicas, de oferta e complexidade de serviços de saúde se expressam nas regiões constituídas para fins de planejamento e gestão intergovernamental do Sistema Único de Saúde. Para isso, procurou-se identificar e explicar diferenciações nas composições das 438 regiões de saúde existentes e sua distribuição espacial, comparando-se situações observadas em 2016 com aquelas encontradas em 2000. Técnicas de análise fatorial e de agrupamentos foram utilizadas para a construção de uma tipologia nos dois anos da série, com base em um conjunto diversificado de fontes de dados secundários. Verificou-se evolução dos níveis de renda e oferta de serviços entre as regiões de saúde, com expressiva melhora nas condições socioeconômicas da população. Os resultados sugerem impactos positivos da combinação de estratégias relacionadas à política social, econômica e regional para a promoção do desenvolvimento com geração de bem-estar de forma mais disseminada no território. Entretanto, permanecem limitações das políticas implementadas para a universalização do sistema de saúde.

Abstract Advances in reducing poverty and inequalities in the 2000s had a paradoxical effect in Brazil. This article examines how socioeconomic transformations, and the complexity of health services, are expressed in the regions established for planning purposes and the inter-governmental management of the Brazilian Unified Health System. An effort was made to identify and explain differences in the compositions of the 438 existing health regions and their spatial distribution by comparing situations observed in 2016 with those in 2000. Factor analysis and grouping techniques were used to construct a typology in the two years of the series, which was based on a diverse set of secondary data sources. It was found that there was an evolution in terms of income levels and service provision within the health regions, with a significant improvement in the socioeconomic conditions of the population. These results suggest that there was a positive impact from the combination of strategies related to social, economic and regional policies for the promotion of development, which generated more widespread well-being within the affected areas. However, limitations remain regarding the policies implemented for the universalization of the health system.

Resumo Objetivos: apresentar a metodologia adotada pela pesquisa Política, Planejamento e Gestão das Regiões e Redes de Atenção à Saúde no Brasil - Pesquisa Região e Redes. Métodos: descrição do esquema analítico, do processo de escolha das regiões de saúde e critérios para seleção dos municípios e unidades de saúde, instrumentos de coleta dos dados primários, dos dados secundários e do banco de indicadores, além de tipologia regional elaborada para a análise dos dados Resultados: o esquema analítico pautou-se na análise de política de saúde; foram estabelecidas três macrodimensões: política, estrutura e organização. Para cada uma destas, definiram-se subdimensões. Elaborou-se um questionário constituído por variáveis que possibilitaram analisar os condicionantes do processo de regionalização. Cinco regiões de saúde foram selecionadas a partir de critérios previamente definidos. Conclusões: o método permitiu estabelecer atributos da regionalização, construídos com base em componentes específicos - integração, coordenação e regulação. A abordagem multinível mostrou-se importante pois retrata diferentes percepções dos atores gestores e prestadores segundo seu vinculo, nos cenários municipal, regional e estadual.

Abstract Objectives: to present a methodology used by the Policy, Planning and Region Management research and the Health Care Networks in Brazil - the Regions and Networks research. Methods: description of the analytical scheme in the process of choosing health regions and criteria to select cities and health units, instruments for collecting primary and secondary data and the indicators database, besides the regional typology elaborated for data analysis. Results: the analytical scheme is based on the health policy analysis; policy, structure and organization were defined as the macro dimensions. For each one of these, sub-dimensions were defined. The questionnaire was elaborated by variables that were possible to analyze the regionalization process determinants. Five health regions were selected from the previously defined criteria. Conclusions: the method allowed to establish attributes in the regionalization, constructed by specific components - integration, coordination and regulation. The multilevel approach was important because it portrayed different perceptions from the stakeholder managers and providers according to their bonds in the city, regional and state scenarios.

Resumo Objetivos: analisar os arranjos de governança regional da assistência especializada no SUS. Métodos: foram realizados estudos de caso que incluíram sete regiões de saúde no território brasileiro, envolvendo a sistematização de dados secundários e a realização de 128 entrevistas com dirigentes do SUS (2015-2016). A análise foi feita em perspectiva comparada, considerando: a participação pública e privada; a concentração da assistência; as relações de poder e os conflitos regionais. Resultados: a provisão e a despesa pública foram elevadas na Média Complexidade e a privada na Alta. Os municípios foram os principais responsáveis pela provisão pública, sendo que a assistência especializada se mostrou fortemente concentrada nos municípios polo. O grau de influência dos prestadores nas decisões de saúde foi alto, e a oferta considerada insuficiente e inadequada em relação aos serviços e profissionais médicos. Os conflitos se evidenciaram nas relações intergovernamentais e público-privadas. Conclusões: a diversidade de atores e arranjos - multiníveis, híbridos e polarizados - caracterizam a governança na regionalização do SUS, sendo esta condicionada pelo contexto de escassez e a desigualdade na distribuição de serviços.

Abstract Objectives: to analyze the regional governance arrangements of specialized assistance in the Public Health System (SUS). Methods: Case studies were carried out which included seven health regions in the Brazilian territory, involving the secondary data systematization and 128 interviews with SUS leaders (2015 to 2016). The analysis was done in a comparative perspective, considering: public and private participation; assistance concentration; power relations and regional conflicts. Results: the public provision service and expenditure were high in the Medium Complexity and in the private, High Complexity. The main responsibility for the public provision service was in the cities so, that the specialized assistance was strongly concentrated in the pole cities. The level of influence from the providers in health decisions was high, and the offer considered to be insufficient and inadequate in relation to services and medical professionals. Conflicts were evident in the intergovernmental and public-private relations. Conclusions: the diversity of agents and arrangements - multilevel, hybrid and polarized - characterizes governance regionalization in SUS, which is conditioned by the scarcity and the inequality context in the distribution of services.

Regiões e Redes de Atenção à Saúde são estratégias recentes da política de saúde brasileira. Questiona-se: quais concepções de região e redes de saúde informam a política, como se combinam, em que momentos e com quais objetivos? Analisaram-se as perspectivas de região e redes adotadas na política de saúde, no período de 2001 a 2011. Utilizou-se o referencial da geografia humana (geografia crítica) e da análise de políticas públicas (institucionalismo histórico), pesquisa bibliográfica, documental e dados secundários. Identificaram-se três fases de indução descompassada dessas estratégias, orientadas por distintas concepções teóricas e políticas e interesses nacionais e internacionais.

Regions and health care networks are strategies recently adopted in the Brazilian health policy. Leading questions: what conceptions of region and health networks inform the policy, how are they combined, at what times and with what objectives? The aim of this study is to analyze the prospects for the region and networks adopted in health policy in the period of 2001-2011. We used the reference of human geography (critical geography) and public policies analysis (historical institutionalism), bibliographic research, documentary research and secondary data. Were defined three induction phases apart from these strategies, guided by different theoretical and political views and national and international interests.