Resumen Introducción: Al momento de valorar la necesidad de realizar un reemplazo quirúrgico valvular cardiaco es posible elegir entre una válvula mecánica o una bioprotésica; la elección debe tener presentes los riesgos de la terapia anticoagulante y la necesidad potencial o el riesgo de nuevas intervenciones. La anticoagulación se realiza con antagonistas de la vitamina K, y de estos, la warfarina es el que se prescribe con mayor frecuencia. Por su metabolismo hepático (P450), dicho medicamento tiene múltiples interacciones farmacológicas y no farmacológicas que en ocasiones se convierten en un verdadero problema en la práctica clínica. Hasta la fecha no se recomienda realizar de forma rutinaria una dosificación guiada por genotipo; sin embargo, se requieren estudios genéticos para definir conductas médicas cuando se hace difícil su manejo. Caso clínico: Se describe el caso de una mujer de 37 años portadora de una válvula mitral mecánica por enfermedad reumática, anticoagulada de forma crónica con warfarina; sin embargo, durante el seguimiento tuvo múltiples consultas a urgencias (entre dos y tres veces por mes) por niveles de anticoagulación en rangos subterapéuticos, como valores elevados de INR. Presentó infarto agudo de miocardio con coronarias sanas e isquemia cerebral transitoria en contexto de INR bajo, considerados así de etiología tromboembólica. Por estas dificultades se decidió realizar la medición de los niveles de factor II de la coagulación, el cual fue normal a pesar del uso del medicamento, por lo que se sospechó resistencia al fármaco. Se solicitó estudio genético que mostró genotipo asociado con actividad enzimática reducida o normal de la CYP2C9, además un genotipo WARF CYP2C9 *1/*2 y WARF VKORC1 A/A, con lo cual se concluyó que la paciente presentaba un comportamiento metabólico divergente para warfarina. Se decidió realizar un reemplazo de válvula mecánica por válvula bioprotésica, con el objetivo de suspender el uso de la warfarina. La paciente presentó una evolución clínica satisfactoria. Conclusiones: La farmacogenética ha logrado identificar polimorfismos en los genes implicados en el metabolismo de la warfarina, los cuales están relacionados con riesgo de sangrado. Estas variantes se encuentran relacionadas con los genes CYP2C9, CYP4F2 y VKORC1. Si bien no se ha demostrado un impacto clínico en los ajustes de warfarina guiados por genotipo, dichos exámenes se hacen necesarios en algunos casos para sugerir un cambio en la dosis del medicamento o su suspensión definitiva.

Abstract Introduction: When assessing the need for a cardiac valvular surgical replacement, it is possible to choose between a mechanical or bioprosthetic valve; The choice must take into account the risks of anticoagulant therapy and the potential need and/or risk of new interventions. Anticoagulation is performed with vitamin K antagonists and warfarin is the most commonly prescribed of these. This medicine due to its hepatic metabolism (P450) has multiple pharmacological and non-pharmacological interactions that sometimes become a real problem in clinical practice. To date, it is not recommended to routinely perform a genotype-guided dosage. However, such genetic studies are necessary to define medical behaviors when handling is difficult. Case report: It is described a case of a 37-year-old woman with a mechanical mitral valve due to rheumatic disease, chronically anticoagulated with warfarin; however, during the follow-up with multiple emergency consultations (2-3 times per month) for anticoagulation levels in subtherapeutic ranges such as elevated INR levels. She presented acute myocardial infarction with healthy coronary arteries and transient cerebral ischemia in the context of low INR thus considered thromboembolic etiology. Due to these difficulties, it was decided to measure coagulation factor II levels, which was normal despite the use of the drug, suspecting drug resistance. A genetic study was requested that showed genotype associated with reduced or normal CYP2C9 enzymatic activity, plus a WARF CYP2C9 * 1/* 2 and WARF VKORC1 A/A genotype concluding that the patient presented a divergent metabolic behavior for warfarin. It was decided to perform a mechanical valve replacement with a bioprosthetic valve, in order to suspend the use of warfarin. The patient presented a satisfactory clinical evolution. Conclusions: Pharmacogenetics has managed to identify polymorphisms in the genes involved in warfarin metabolism, which are related to bleeding risk. These variants are related to the CYP2C9, CYP4F2 and VKORC1 genes. Although no clinical impact has been demonstrated in genotype-guided warfarin adjustments, such tests are necessary in some cases to suggest a change in the dose of the medication or the definitive suspension.

Abstract The Colombian Amazon region is part of the Neotropical rainforest (humid forest biome) covering an area of 483,163 km2 and includes tributaries of both the Amazon and Orinoco River basins. The aquatic ecosystems found there include: rivers and alluvial plains originating in Andean headwaters, on eroded soils of tropical forests in the lowlands, and Guiana Shield formations, comprising a dense fluvial drainage network in the lowlands, with Paleogene/Neogene geological formations (terra firme streams in higher places that don’t usually flood) and Paleozoic (shield streams); and Andean and Guiana Shield streams above 200–250 m a.s.l. We present here an exhaustive compilation of published information, supported by fish collections, consisting of a list of 1104 species distributed in 375 genera, 53 families, and 16 orders. We include occurrence data of these species in each sub-basin. The presence/absence species matrix was analyzed using a dendrogram and non-metric multidimensional scaling (NMDS) analysis to identify patterns of similarity between basins and sub-basins. We evaluated species composition between basins and among the different geological origins using PERMANOVA. The dendrogram shows co-occurrences of 404 species in the two basins. It also shows two clear groupings of the sub-basins of the Amazon (except Guainía-Negro drainages) and those of the Orinoco. Within the Amazon Basin, there are two nodes according to the geological origin: systems of Andean origin and those of the lowlands. The dendrogram results are consistent with the NMDS analysis, which shows a clear grouping according to the connectivity of the basins; the Guainía-Negro is included in the Amazon basin. Species distribution patterns were supported by the PERMANOVA, and differed significantly between basins (F = 4.3, R = 0.26, P = 0.003) and geological origin (F = 3.6, R = 0.23, P = 0.003). The number of species in this study represents almost a fifth of the ichthyofauna of the Neotropics and about a third of that of the Amazon River basin; clearly supporting Colombia’s status among the countries with the greatest diversity of freshwater fish species of the planet. We include here a significant number of new records (75 spp), provide a first approximation of the distribution patterns, and a framework for future biogeographical studies. humid biome 483163 483 163 483,16 km headwaters lowlands PaleogeneNeogene Paleogene Neogene terra dont don t flood shield streams) 200250 200 250 200–25 asl s l a.s.l information collections 110 37 genera 5 families 1 orders subbasin. subbasin sub basin sub-basin presenceabsence presence absence nonmetric non metric (NMDS subbasins. subbasins PERMANOVA cooccurrences co occurrences 40 except GuainíaNegro Guainía Negro drainages Basin F 43 4 3 4.3 026 0 26 0.26 0.003 0003 003 36 6 3.6 023 23 0.23 0.003. . Colombias Colombia planet 75 (7 spp, spp , spp) studies 48316 48 483,1 20025 20 25 200–2 11 4. 02 2 0.2 0.00 000 00 3. 7 ( 4831 483, 2002 200– 0. 0.0

Resumo La región de la Amazonía colombiana hace parte del bosque húmero neotropical (bioma de selva húmeda) abarcando un área de 483.163 km2 e incluye afluentes de las cuencas del Amazonas y Orinoco. Los ecosistemas acuáticos encontrados allí incluyen: ríos y llanuras aluviales, originándose en cabeceras andinas, en suelos erosionados de bosques tropicales en tierras bajas y en formaciones de escudos; conformando una densa red fluvial en tierras bajas con formaciones geológicas paleógenas-neógenas (arroyos de terra firme en sitios elevados que usualmente no se inundan) y paleozoicas (arroyos de escudo); y arroyos andinos y del escudo Guayanés por encima de 200–250 m s.n.m. Presentamos aquí una recopilación exhaustiva de información publicada, sustentada por colecciones ictiológicas, consistiendo en una lista de 1104 especies distribuidas en 375 géneros, 53 familias y 16 órdenes. Incluimos datos de estas especies en cada subcuenca. La matriz de presencia/ausencia de especies fue analizada usando un dendrograma y un análisis de escalamiento multidimensional no métrico (NMDS) para identificar patrones de similitud entre cuencas y subcuencas. Se evaluó la composición de especies entre cuencas y entre los diferentes orígenes geológicos usando PERMANOVA. El dendrograma refleja coocurrencia de 404 especies en las dos cuencas. También muestra dos agrupaciones claras de las subcuencas del Amazonas (excepto Guainía-Negro) y las del Orinoco. Dentro de la cuenca amazónica existen dos nodos según el origen geológico: los sistemas de origen andino y los de tierras bajas. Los resultados del dendrograma son consistentes con el análisis NMDS, el cual muestra una clara agrupación según la conectividad de las cuencas; el Guainía-Negro está incluido en la cuenca del Amazonas. Los patrones de distribución de especies fueron respaldados por el PERMANOVA y difirieron significativamente entre cuencas (F = 4.3, R = 0.26, P = 0.003) y origen geológico (F = 3.6, R = 0.23, P = 0.003). El número de especies en este estudio representa casi la quinta parte de la ictiofauna del Neotrópico y alrededor de un tercio de la de la cuenca del río Amazonas; soportando el estatus de Colombia entre los países con mayor diversidad de especies de peces de agua dulce del planeta. Incluimos aquí un número importante de nuevos registros (75 spp), brindamos una aproximación de los patrones de distribución y un marco para futuros estudios biogeográficos. bioma húmeda 483163 483 163 483.16 km Orinoco incluyen aluviales andinas escudos paleógenasneógenas paleógenas neógenas inundan escudo) 200250 200 250 200–25 snm s n s.n.m publicada ictiológicas 110 37 géneros 5 1 órdenes subcuenca presenciaausencia presencia ausencia NMDS (NMDS 40 excepto GuainíaNegro Guainía Negro F 43 4 3 4.3 026 0 26 0.26 0.003 0003 003 36 6 3.6 023 23 0.23 0.003. . planeta 75 (7 spp, spp , spp) biogeográficos 48316 48 483.1 20025 20 25 200–2 11 4. 02 2 0.2 0.00 000 00 3. 7 ( 4831 483. 2002 200– 0. 0.0

Resumen Introducción La fibrosis endomiocárdica es una enfermedad cardiovascular olvidada, principal causa de cardiomiopatía restrictiva. Se estima que en el mundo hay 10-12 millones de personas con la enfermedad. La mayoría se restringen a zonas de África, Asia y, en Latinoamérica, en Brasil y Colombia. La etiología y la fisiopatología son poco comprendidas. Para su diagnóstico se deben tener en cuenta los datos del paciente, el cuadro clínico y los hallazgos ecocardiográficos. Presentamos los casos confirmados en un centro de referencia cardiovascular. Descripción de los casos: Se han documentado tres casos, de los cuales dos son mujeres. Todos debutaron con un cuadro insidioso de disnea con esfuerzo. Los hallazgos ecocardiográficos fueron disfunción diastólica con patrón restrictivo, insuficiencia moderada de válvulas auriculoventriculares e hipertensión pulmonar; en dos casos se encontraron imágenes anormales endocárdicas en el ventrículo izquierdo y se realizó biopsia endomiocárdica para confirmar el diagnóstico. Ninguno mejoró la clase funcional ni la frecuencia de hospitalizaciones. Conclusiones La fibrosis endomiocárdica debe considerarse en todo paciente con falla cardiaca con un patrón restrictivo asociado y con poca respuesta al manejo farmacológico convencional. Los pacientes presentados tenían hallazgos típicos de la enfermedad, con la particularidad de ser de edades mayores.

Abstract Introduction Endomyocardial fibrosis is one of the neglected cardiovascular disease, the main cause of restrictive cardiomyopathy. There are an estimated 10-12 million people with the disease worldwide. Most are restricted to areas of Africa, Asia and in Latin America in Brazil and Colombia. The etiology and pathophysiology are poorly understood. For its diagnosis, the patient’s data, the clinical picture and the echocardiographic findings must be taken into account. We present the confirmed cases in a cardiovascular referral center. Description of the cases Three cases have been documented of which two are women. All debuted with insidious dyspnea on exertion. The echocardiographic findings were diastolic dysfunction with a restrictive pattern, moderate atrioventricular valve insufficiency, and pulmonary hypertension. In two cases, endocardial abnormal images were found in the left ventricle and an endomyocardial biopsy was performed to confirm the diagnosis. None improved functional class or frequency of hospitalizations. Conclusions Endomyocardial fibrosis should be considered in a patient with heart failure with an associated restrictive pattern, and with little response to conventional pharmacological management. The patients presented had typical findings of the disease with the particularity of being older.

Resumen Objetivo: Identificar la epidemiología clínica y los procesos diagnósticos y terapéuticos de las mujeres con miocardiopatía periparto en un centro de referencia cardiovascular. Método: Se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo con pacientes de sexo femenino de entre 15 y 50 años con diagnóstico de cardiopatía periparto durante los últimos 10 años en una institución especializada de la ciudad de Medellín. Resultados: Hubo 17 mujeres con diagnóstico de cardiopatía periparto, con una edad media de 31 años (± 6.7). El número promedio de embarazos fue de 1.0, con un 52.9%. Las condiciones más frecuentes durante la gestación fueron obesidad y preeclampsia, con un 23.5% para ambas; se halló diabetes gestacional en una paciente (5.9%) y dos presentaron hemorragia del primer trimestre (11.8%). El 41.2% de las mujeres tuvieron parto vértice espontáneo. Ninguna mujer tuvo antecedentes cardiovasculares. Los síntomas presentados al momento del diagnóstico fueron deterioro de la clase funcional (100%), edema en miembros inferiores (52.9%), ortopnea (76.4%) y disnea paroxística nocturna (88.2%). La terapia farmacológica iniciada incluyó diuréticos (58.8%), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (64.7%), betabloqueadores (82.4%), bromocriptina (5.8%), ivabradina (23.5%) y antagonistas de la aldosterona (64.7%). Conclusiones: Este registro señala la similitud en nuestro medio de esta enfermedad, respecto a la epidemiología, la presentación y el manejo, con el resto del mundo. Muestra que el tratamiento farmacológico para falla cardiaca con la combinación de betabloqueadores, IECA y diuréticos sigue siendo el pilar fundamental en el tratamiento; además, destaca que la miocardiopatía periparto aún es una afección grave, con alta morbilidad y que permanece en insuficiencia cardiaca después del diagnóstico y con un riesgo importante de mortalidad.

Abstract Objective: To identify the epidemiology and the diagnostic and therapeutic processes of women with peripartum cardiomyopathy on a cardiovascular reference center. Method: A retrospective descriptive observational study was conducted with female patients between 15 and 50 years of age with a diagnosis of peripartum cardiomyopathy during the last 10 years. Results: 17 women with a diagnosis of peripartum cardiomyopathy where included, with a mean age of 31 (± 6,7) years at the time of diagnosis. The average number of previous pregnancies was 1.0 in 52.9% of the population. Obesity and preeclampsia were present in 23.5% and 18.8%, respectively. Diabetes was found in one patient (5.9%) and two had hemorrhage of the first trimester (11.8%). 41.2% of the women had a spontaneous vertex delivery. The symptoms presented at the time of diagnosis were deterioration of their functional class in 100.0%, edema in the lower limbs in 52.9%, orthopnea in 76.4% and paroxysmal nocturnal dyspnea in 88.2%. Conclusions: Our data show that peripartum cardiomyopathy occurs with a mode of presentation similar to the rest of the world, pharmacological treatment for heart failure with the combination of beta blockers, ACE inhibitors/ARBs, and diuretics continue to be the fundamental pillar in the treatment of peripartum cardiomyopathy; It is also important to note that peripartum cardiomyopathy remains a serious condition with a high rate of critically ill patients who remain in heart failure after diagnosis with a significant risk of mortality.

Introducción: La falla cardiaca es un problema de salud pública, genera grandes costos al sistema de salud por las readmisiones hospitalarias y genera morbimortalidad en los pacientes. Objetivo: Evaluar el impacto en la clase funcional, las visitas al servicio de urgencias y las readmisiones hospitalarias en la población de pacientes atendidos en el programa de falla cardiaca de un centro de referencia cardiovascular en Colombia. Metodología: Estudio de cohorte retrospectivo y prospectivo. Se realizó un análisis de las características clínicas y demográficas de los pacientes un año antes y después de ingresar al programa de la falla cardiaca. Resultados: Se incluyeron 511 pacientes, con una edad promedio de 66,4 ± 14,3 años, 58,7% de sexo masculino. Se realizó seguimiento en un programa de la falla cardiaca en el cual se contó con los controles por cardiología y enfermería, rehabilitación cardiaca, asistencia a un programa educativo y apoyo por psicología. Luego de 18 meses de seguimiento se demostró un incremento estadísticamente significativo en la fracción de eyección en la clase funcional, se disminuyeron las consultas a urgencias en un 29,3%, las rehospitalizaciones en un 66,8% y la duración de estas en un 37,5%. La mortalidad total fue del 4%. Conclusión: El seguimiento multidisciplinario en programas de la falla cardiaca es factible en Colombia, mejorando la clase funcional, la fracción de eyección y disminuyendo los ingresos hospitalarios y las visitas al servicio de urgencias.

Introduction: Heart failure is a public health problem. It generates morbidity in patients, hospital re-admissions and with huge costs to the health system. Objective: To evaluate the impact on functional class, visits to the emergency room, and hospital readmissions in the population of patients treated in a heart failure program of a reference cardiovascular centre in Colombia. Methodology: A retrospective and prospective cohort study was performed. The clinical, demographic characteristics of the patients, admissions to the hospital, emergency room visits, and the costs inherent to their care were analysed one year before and after they were admitted to the heart failure program. Results: A total of 511 patients were included, with a mean age of 66.4 +/- 14.3 years, 58.7% of whom were male. The follow up in the heart failure program included cardiology consultation, nurse evaluations, cardiac rehabilitation, an educational program, and psychological support. After 18 months of follow up, a statistically significant increase in ejection fraction was found in functional class. Emergency room visits decreased by 29.3%, admissions to the hospital decreased by 66.8%, and the length of stay decreased by 37.5. Total mortality was 4%. Conclusion: The multidisciplinary follow up in a heart failure program is feasible in Colombia. It improves the functional class, the ejection fraction, and decreases hospital readmissions and emergency room visits.

Community-acquired pneumonia is one of the leading causes of infant morbidity and mortality. Studies conducted in developing countries indicate that the most serious symptoms of pneumonia are associated with bacterial causes, mainly Streptococcus pneumoniae, followed by Haemophilus influenzae type b. Managing those infections in children under two years of age is hindered by the lack of appropriate vaccines and by the decreased susceptibility of S. pneumoniae to penicillin and other antibiotics. In 1993, at the initiative of the Regional System for Vaccines of the Pan American Health Organization, and with funding from the Canadian International Development Agency, a study was designed to identify the S. pneumoniae capsular types that cause invasive disease in Latin American children under 5 years of age. The objective of the study was to determine the ideal composition of a conjugate vaccine that could be used in Latin America, and the penicillin susceptibility of the S. pneumoniae isolates. The initiative was undertaken in Argentina, Brazil, Chile, Colombia, Mexico, and Uruguay. This report analyzes the information that the participating countries generated on pneumococcal pneumonia. A total of 3 393 children were found with systemic S. pneumoniae infections, of which 1 578 corresponded to pneumonias. The analysis focused on 1 409 cases of pneumonia in Argentina, Brazil, Colombia, Mexico, and Uruguay. Of the children, 63.8% of them were under two years of age. Twelve prevalent capsular types were identified, of which serotypes 14, 5, and 1 were the three most common in the majority of the countries. At the beginning of the study the highest level of penicillin resistance was found in Mexico (47.0%), and the lowest in Colombia (12.1%). Over the 1993-1998 period, resistance to penicillin increased in the five countries. Penicillin resistance was associated with a small number of capsular serotypes, mainly 14 and 23F. The first of those serotypes was resistant to penicillin and to trimethoprim-sulfamethoxazole, and the second was multiresistant. The frequency of resistance to trimethoprim-sulfamethoxazole was high in all of the countries; Argentina had the highest level, 58.0%. A decrease in susceptibility to chloramphenicol was uncommon, except in Colombia, where there was a resistance level of 23.4%. Resistance to erythromycin was low in all the countries, and all the isolates were susceptible to vancomycin.

La neumonía adquirida en la comunidad es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la infancia. Estudios realizados en países en desarrollo indican que los cuadros de neumonía más graves se asocian a causas bacterianas, con predominio de Streptococcus pneumoniae, seguido por Haemophilus influenzae tipo b. El manejo de esas infecciones en los menores de 2 años se ve dificultado por la carencia de vacunas apropiadas y por la disminución de la susceptibilidad de S. pneumoniae a la penicilina y a otros antibióticos. En 1993, por iniciativa del Sistema Regional de Vacunas (SIREVA) de la Organización Panamericana de la Salud y con la financiación de la Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional (Canadian International Development Agency: CIDA), se diseñó un estudio para identificar los tipos capsulares de S. pneumoniae que causan enfermedad invasora en los niños latinoamericanos menores de 5 años, con el propósito de determinar tanto la composición ideal de una vacuna conjugada que pudiera emplearse en la Región como la susceptibilidad a la penicilina de los aislados de S. pneumoniae. La iniciativa fue aceptada por Argentina, Brasil, Colombia, Chile, México y Uruguay. En este informe se analiza la información sobre la neumonía por S. pneumoniae generada en los países participantes. Se captaron 3 393 niños con infecciones sistémicas por S. pneumoniae, de las cuales 1 578 correspondían a neumonías. El análisis se concentró en los 1 409 casos de neumonía de Argentina, Brasil, Colombia, México y Uruguay. La distribución por edades evidenció un franco predominio de los menores de 2 años (63,8%). Se identificaron 12 tipos capsulares prevalentes, de los cuales los serotipos 14, 5 y 1 ocuparon los tres primeros lugares en la mayoría de los países. En el período 1993-1998, la resistencia a la penicilina aumentó en los cinco países; al comienzo del estudio, los mayores porcentajes correspondieron a México (47,0%) y los menores a Colombia (12,1%). La resistencia a la penicilina se asoció con un reducido número de serotipos capsulares, fundamentalmente el 14 y el 23F, el primero resistente a la penicilina y a la trimetoprima-sulfametoxazol, y el segundo multirresistente. La frecuencia de la resistencia a la trimetoprima-sulfametoxazol fue elevada en todos los países y el valor máximo correspondió a Argentina (58,0%). La disminución de la susceptibilidad al cloranfenicol tuvo baja frecuencia, salvo en Colombia (23,4%). La resistencia a la eritromicina fue baja en todos los países y todos los aislados fueron sensibles a la vancomicina.