O objetivo deste artigo é demonstrar a necessidade da mudança dos métodos de análise dos acidentes de trabalho na perícia judicial. Propõe abandonar o modelo simplista do ato inseguro praticado pelo trabalhador, que tem servido sempre como base para a construção da culpa, tornando mais abrangente e cuidadosa a análise da atividade realizada e das condições de funcionamento do sistema sociotécnico em que se deu o evento. Técnicas de análise ergonômica do trabalho são utilizadas para melhor entendimento da real situação do trabalho. O artigo objetiva ainda demonstrar como um laudo pericial acidentário, apoiado na análise da atividade realizada, sustentou o presente caso em seu trajeto na Justiça do Trabalho.

Our goal is to demonstrate the need to change the work accident analysis methods in judicial expertise. We propose abandoning the easy model of unsafe acts committed by an employee, which has been used to blame the workers and not to avoid new accidents. The method we propose starts with a comprehensive and careful analysis of the activity undertaken and the socio-cultural environment where the event occurred. Ergonomic work analysis is used to understand the actual work situation. This article uses a real case to show how an expert, based on the proposed method, argued the case in the Labor Court.

A crescente globalização da economia mundial impõe às organizações uma necessidade de tornarem-se competitivas de forma sustentável, o que as têm levado a implementar programas de mudanças para aprimorar a qualidade de sua gestão visando a melhoria contínua de seu desempenho. Experiências de diversas organizações têm demonstrado que a obtenção de mudanças efetivas depende, fundamentalmente, do modelo de intervenção adotado para implementar as mudanças. Este trabalho apresenta uma intervenção adaptativa do tipo mudança-facilitada, desenvolvida com base em enfoques da aplicação da teoria dos sistemas adaptativos complexos às organizações, a partir de um estudo de caso referente a um programa de mudanças em busca da excelência de uma instituição pública brasileira de pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico do setor nuclear. Os resultados relativos à evolução do nível de excelência da gestão organizacional alcançada entre os anos de 2000 e 2003 permitiram concluir que a intervenção desenvolvida proporciona certo grau de governança ao processo de mudanças, possibilitando a obtenção de uma implementação efetiva de um sistema de gestão baseado no Modelo de Excelência do Prêmio Nacional da Qualidade.

Growing globalization of the world economy requires a need from organizations to become competitive, in a sustainable way, leading them to implement organizational management change programs aiming at continuous performance improvement. Experiences of several organizations have demonstrated that the achievement of effective changes in organizations depends, fundamentally, on the type of intervention used to implement the change program. This article introduces an adaptive facilitated-change intervention approach, based on the application of the complex adaptive systems theory to the organizations developed using a case study related to a change program of a Brazilian research and development public organization of the nuclear field. The results related to the progress of the organizational level of excellence achieved between 2000 and 2003 enables one to conclude that the developed adaptive intervention provides a certain degree of governance to the changing process, facilitating an effective implementation of a management system based on the Model of Excellence of the Brazilian Quality Award.

As organizações que lidam com tecnologias perigosas possuem sistemas de gestão de risco que visam controlar a ocorrência e a evolução de acidentes e melhorar sua segurança. Estes sistemas têm sido baseados em aspectos físicos, como barreiras de proteção, equipamentos e sistemas, que visam impedir a ocorrência e propagação dos acidentes, e em aspectos humanos, como a utilização de normas e procedimentos. Neste artigo, analisamos o uso de diversos tipos de procedimentos por operadores de salas de controle de usinas nucleares. A metodologia utilizada foi a análise do trabalho dos operadores durante microincidentes ocorridos na operação normal, parada e partida de uma usina nuclear, além de treinamento em simulador. A pesquisa demonstra que a flexibilização de procedimentos ocorre rotineiramente e que as estratégias cognitivas dos operadores podem ser explicadas a partir das restrições técnicas, organizacionais e culturais do ambiente de trabalho. Nossos resultados indicam que os requisitos de competência necessários para os operadores de usinas nucleares vão muito além de uma adequada formação técnica e da capacidade de seguir instruções escritas.

Organizations that work with hazardous materials, such as nuclear power plants, offshore installations, and chemical and petrochemical plants, have risk management systems involving accident control and mitigation to ensure the safety of their facilities. These systems are based on physical devices, such as protective barriers, equipment and systems aimed at preventing the occurrence and propagation of accidents, and on human aspects such as regulations and procedures. This paper analyzes the use of a variety of procedures by nuclear power plant control room operators. The methodology consisted of analyzing the work of control room operators during the normal operations, shutdown, and startup of a nuclear power plant, and in full scale simulator training. This survey revealed that routine noncompliance to procedures was considered normal according to the operating rationale, which is based on technical, organizational and cultural factors. These findings indicate that the competencies nuclear power plant operators must possess far exceed proper technical training and the ability to follow written instructions.