Large hiatal hernias (LHH) besides being more prevalent in the elderly, have different clinical presentation: fewer reflux, more mechanical symptoms and a greater possibility of acute, life-threatening complications such as gastric volvulus, ischemia and visceral mediastinal perforation. Thus, surgical indications are distinct from gastroesophageal reflux disease (GERD-related), sliding hiatal hernias. Heartburn tends to be less intense, while symptoms of chest pain, cough, discomfort, and tiredness are reported more frequently. Complaints of vomiting and dysphagia may suggest the presence of associated gastric volvulus. Signs of iron deficiency and anemia are found. Surgical indication is still controversial and was previously based on high mortality reported in emergency surgeries for gastric volvulus. Postoperative mortality is especially related to three factors: body mass index (BMI above 35), age over 70 years and presence of comorbidity. Minimally invasive elective surgery should be offered to symptomatic individuals with good or reasonable performance status, regardless of age group. In asymptomatic and oligosymptomatic patients, besides obviously identifying the patient's desire, case-by-case analysis of surgical risk factors such as age, obesity and comorbidities, should be taken under consideration. One should also pay attention to situations with greater technical difficulty and risks of acute migration due to increased abdominal pressure (abdominoplasty, manual workers, spastic diseases). Technical alternatives such as partial fundoplication and anterior gastropexy can be considered. We emphasize the importance of performing surgical procedures in cases of LHH in high-volume centers, with experienced surgeons.

As grandes hérnias de hiato (HHG), além de serem mais prevalentes em idosos, têm apresentação clínica diferente: menos refluxo, mais sintomas mecânicos e maior possibilidade de complicações agudas e potencialmente fatais, como vólvulo gástrico, isquemia e perfuração mediastinal visceral. Assim, as indicações cirúrgicas são distintas das hérnias de hiato por deslizamento, relacionadas à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). A azia tende a ser menos intensa, enquanto os sintomas de dor no peito, tosse, desconforto e cansaço são relatados com maior frequência. Queixas de vômitos e disfagia podem sugerir a presença de volvo gástrico associado. São encontrados sinais de deficiência de ferro e anemia. A indicação cirúrgica ainda é controversa e foi anteriormente baseada na alta mortalidade relatada em cirurgias de emergência para volvo gástrico. A mortalidade pós-operatória está especialmente relacionada a três fatores: índice de massa corporal (IMC acima de 35), idade superior a 70 anos e presença de comorbidades. A cirurgia eletiva minimamente invasiva deve ser oferecida a indivíduos sintomáticos, com desempenho bom ou razoável, independentemente da faixa etária. Em pacientes assintomáticos e oligossintomáticos, além de obviamente identificar o desejo do paciente, deve-se levar em consideração a análise caso a caso dos fatores de risco cirúrgico, como idade, obesidade e comorbidades. Deve-se atentar também para situações de maior dificuldade técnica e riscos de migração aguda por aumento da pressão abdominal (abdominoplastia, trabalhos manuais, doenças espásticas). Alternativas técnicas como fundoplicatura parcial e gastropexia anterior podem ser consideradas. Ressaltamos a importância da realização de procedimentos cirúrgicos nos casos de GHH em centros de grande volume, com cirurgiões experientes.

ABSTRACT Large hiatal hernias, besides being more prevalent in the elderly, have a different clinical presentation: less reflux, more mechanical symptoms, and a greater possibility of acute, life-threatening complications such as gastric volvulus, ischemia, and visceral mediastinal perforation. Thus, surgical indications are distinct from gastroesophageal reflux disease-related sliding hiatal hernias. Heartburn tends to be less intense, while symptoms of chest pain, cough, discomfort, and tiredness are reported more frequently. Complaints of vomiting and dysphagia may suggest the presence of associated gastric volvulus. Signs of iron deficiency and anemia are found. Surgical indication is still controversial and was previously based on high mortality reported in emergency surgeries for gastric volvulus. Postoperative mortality is especially related to three factors: body mass index above 35, age over 70 years, and the presence of comorbidities. Minimally invasive elective surgery should be offered to symptomatic individuals with good or reasonable performance status, regardless of age group. In asymptomatic and oligosymptomatic patients, besides obviously identifying the patient’s desire, a case-by-case analysis of surgical risk factors such as age, obesity, and comorbidities should be taken into consideration. Attention should also be paid to situations with greater technical difficulty and risks of acute migration due to increased abdominal pressure (abdominoplasty, manual labor, spastic diseases). Technical alternatives such as partial fundoplication and anterior gastropexy can be considered. We emphasize the importance of performing surgical procedures in cases of large hiatal hernias in high-volume centers, with experienced surgeons. elderly presentation lifethreatening life threatening volvulus ischemia perforation Thus diseaserelated disease intense pain cough discomfort frequently found 35 7 years status group patients patient s desire casebycase case by obesity consideration abdominoplasty, abdominoplasty (abdominoplasty labor diseases. diseases . diseases) considered highvolume volume centers surgeons 3

RESUMO As grandes hérnias de hiato, além de serem mais prevalentes em idosos, têm apresentação clínica diferente: menos refluxo, mais sintomas mecânicos e maior possibilidade de complicações agudas e potencialmente fatais, como vólvulo gástrico, isquemia e perfuração mediastinal visceral. Assim, as indicações cirúrgicas são distintas das hérnias de hiato por deslizamento, relacionadas à doença do refluxo gastroesofágico. A azia tende a ser menos intensa, enquanto os sintomas de dor no peito, tosse, desconforto e cansaço são relatados com maior frequência. Queixas de vômitos e disfagia podem sugerir a presença de volvo gástrico associado. São encontrados sinais de deficiência de ferro e anemia. A indicação cirúrgica ainda é controversa e foi anteriormente baseada na alta mortalidade relatada em cirurgias de emergência para volvo gástrico. A mortalidade pós-operatória está especialmente relacionada a três fatores: índice de massa corporal acima de 35, idade superior a 70 anos e presença de comorbidades. A cirurgia eletiva minimamente invasiva deve ser oferecida a indivíduos sintomáticos, com desempenho bom ou razoável, independentemente da faixa etária. Em pacientes assintomáticos e oligossintomáticos, além de obviamente identificar o desejo do paciente, deve-se levar em consideração a análise caso a caso dos fatores de risco cirúrgico, como idade, obesidade e comorbidades. Deve-se atentar também para situações de maior dificuldade técnica e riscos de migração aguda por aumento da pressão abdominal (abdominoplastia, trabalhos manuais, doenças espásticas). Alternativas técnicas como fundoplicatura parcial e gastropexia anterior podem ser consideradas. Ressaltamos a importância da realização de procedimentos cirúrgicos nos casos de grandes hérnias de hiato em centros de grande volume, com cirurgiões experientes. idosos diferente fatais visceral Assim deslizamento gastroesofágico intensa peito tosse frequência associado anemia pósoperatória pós operatória 35 7 comorbidades sintomáticos razoável etária oligossintomáticos paciente devese se cirúrgico Devese Deve abdominoplastia, abdominoplastia (abdominoplastia manuais espásticas. espásticas . espásticas) consideradas volume experientes 3

RESUMO Introdução: a apendicectomia videolaparoscópica não tem protocolo único sobre sistematização técnica, vias de acesso, uso de energia e grampeadores. O custo de materiais descartáveis pode inviabilizar o emprego mais generalizado. Alternativas para diminuir o custo podem ajudar a disseminar o acesso laparoscópico para a realização de apendicectomia. Objetivo: introduzir um método para realizar a apendicectomia videolaparoscópica de baixo custo e visando bom resultado estético por meio da localização das incisões; mostrar a viabilidade por meio de aplicação em 1.552 casos de apendicectomia videolaparoscópica operados entre 2000 e 2019 com três portais, de muito baixo custo em insumos utilizados. Métodos: três punções - uma punção umbilical para introdução da câmera (de 5 ou 10mm de diâmetro), uma punção de 10mm em fossa ilíaca direita e uma punção em fossa ilíaca esquerda de 5mm. Os materiais utilizados - trocartes, pinças de apreensão, gancho, tesoura e porta-agulhas são de uso permanente, sem necessidade de qualquer material descartável. Resultados: foram operados 1.552 pacientes entre 2000 e 2019, sendo 56,25% do sexo feminino, média de idade de 32,66 anos (9 a 93 anos), tempo médio de internação de 1,74 dias (1 a 10 dias) e mediana de 1,2 dias. Conclusão: a técnica que descrevemos utiliza três trocartes metálicos e quatro instrumentos permanentes, além de um único fio de algodão. Trata-se, portanto, de procedimento laparoscópico de muito baixo custo. A aplicação demonstrou bons resultados e baixa morbidade, podendo tornar-se rotina a indicação preferencial da vídeocirurgia no tratamento da apendicite aguda.

ABSTRACT Introduction: Laparoscopic appendectomy does not have a single protocol on its technical systematization, access routes, and use of energy and staplers. The cost of disposable materials can prevent its widespread use. Alternatives to decrease cost can help disseminate the laparoscopic access to appendectomy. Objective: to introduce a low-cost laparoscopic appendectomy method with good aesthetic results through the location of incisions; to show its viability through its application in 1,552 cases of laparoscopic appendectomy operated between 2000 and 2019 with three portals and very low-cost regarding materials used. Methods: we applied three punctures - an umbilical one for the camera (5 or 10mm in diameter), a 10mm puncture in the right iliac fossa, and one 5mm puncture in the left iliac fossa. The materials used were permanent use trocars, grasping forceps, hook, scissors, and needle holder, without the need for any disposable device. Results: 1.552 patients were operated between 2000 and 2019, 56.2% being female, mean age 32.66 years (9-93), average hospital stay of 1.74 days (1-10), and median of 1.2 days. Conclusion: the technique we describe uses three metallic trocars and four permanent instruments, in addition to a single cotton suture. It is, therefore, a very low-cost laparoscopic procedure. Its application has shown good results and low morbidity, which may become the preferred indication for laparoscopic surgery in the treatment of acute appendicitis.

RESUMO - RACIONAL - A derivação biliopancreática tipo Scopinaro (DBP-S) e suas variações são as cirurgias que oferecem os melhores resultados imediatos na perda de peso e de reganho de peso no acompanhamento tardio. Apresenta índice elevado de complicações imediatas e demanda controle laboratorial frequente. OBJETIVOS - Analisar as complicações pós-operatórias tardias de 1.570 pacientes operados por derivação biliopancreática com preservação gástrica videolaparoscópica com até 20 anos de acompanhamento pós-operatório. MÉTODOS - Foram avaliadas as complicações clínicas e cirúrgicas, no acompanhamento tardio de até 20 anos, de 1.570 pacientes com obesidade grau II ou III, operados no período de 2001 a 2014, por uma mesma equipe de cirurgiões. A classificação de Clavien Dindo 11 foi empregada para análise e comparação. Exames laboratoriais e índice de massa corpórea (IMC) foram utilizados na análise dos resultados metabólicos tardios. RESULTADOS - Foram registradas complicações em 204 pacientes (13%), e 143 (9,1%) foram reoperados. Por outro lado, 61 pacientes (29,9%), no período de 9,2 anos (IC 95% 8,2-10,3), com mediana de 9,5 anos (IC 95% 6,1-12,9), que tiveram complicações pós-operatórias foram tratados clinicamente, com boa evolução. A úlcera de anastomose gastroileal ocorreu em 44 pacientes (2,8%). Os pacientes com desnutrição, anemia grave ou diarreia crônica foram operados com alongamento da alça comum (n=64 - 4%), conversão para bypass gástrico (n=29 - 5%) ou reversão da cirurgia (n=10 - 0,6%). Foi registrado um óbito ao longo de toda a casuística (0,06%). CONCLUSÕES - O resultado metabólico da DBP-S foi considerado excelente na maioria dos pacientes, mesmo referindo-se a alteração da frequência de evacuações, fezes amolecidas e com odor desagradável. As complicações são geralmente graves e a maioria demanda tratamento cirúrgico. Portanto, a derivação biliopancreática de Scopinaro deve ser reservada a casos excepcionais, pois existem alternativas cirúrgicas mais seguras e com efeitos colaterais menos graves.

ABSTRACT - BACKGROUND: Scopinaro-type biliopancreatic diversion (BPD-S) and its variations are the surgeries that offer the best immediate results in weight loss and regain in the late follow-up. It has a high rate of immediate complications and demands control with frequent laboratory tests. AIMS: The aim of this study was to analyze the late postoperative complications of 1570 patients operated by biliopancreatic diversion with gastric preservation laparoscopic video with up to 20 years of postoperative follow-up. METHODS: In a follow-up period of up to 20 years, the clinical and surgical complications of 1570 patients with grade II or III obesity were evaluated who were operated on from 2001 to 2014 with the same team of surgeons. Clavien Dindo 11 classification was used for analysis and comparison. Laboratory tests and body mass index (BMI) were used in the analysis of late metabolic outcomes. RESULTS: On the one hand, complications in 204 patients were recorded (13%), and 143 patients (9.1%) were reoperated. On the other hand, 61 patients (29.9%), who had postoperative complications were clinically treated with good evolution in 9.2 years (95%CI 8.2-10.3), with a median of 9.5 years (95%CI 6.1-12.9). Gastroileal anastomosis ulcers occurred in 44 patients (2.8%). Patients with malnutrition, severe anemia, or chronic diarrhea were operated on with common loop elongation (n=64 - 4%), conversion to gastric diversion (n=29 - 5%), or reversal of surgery (n=10 - 0.6%). One death was registered throughout casuistry (0.06%). CONCLUSIONS: Metabolic result of DBP-S was considered excellent in most patients, even referring to changes in the frequency of bowel movements, loose stools, and unpleasant odor. Complications are usually serious and most of the patients require surgical treatment. Therefore, the biliopancreatic diversion of Scopinaro should be reserved for exceptional cases, as there are safer surgical alternatives with less serious side effects.

ABSTRACT We report the case of a 70-year-old patient who developed an extensive skin defect in the anterior chest wall after undergoing myocardial revascularization and postoperative mediastinitis. Owing to the impossibility of using cutaneous and muscular flaps on the region, we performed the reconstruction with an omentum flap based on the left gastroepiploic artery and meshed skin graft. 70yearold yearold 70 year old mediastinitis region graft 7

RESUMO Apresentamos o caso de um paciente de 70 anos de idade que evoluiu com extenso defeito cutâneo em parede torácica anterior após ter sido submetido a revascularização do miocárdio e mediastinite pós-operatória. Pela impossibilidade de utilização de retalhos cutâneos e musculares da região, fizemos a reconstrução com a rotação de retalho de omento baseado na artéria gastroepiploica esquerda e enxerto de pele em malha. 7 pósoperatória. pósoperatória pós operatória. operatória pós-operatória região malha

RESUMO Descrevemos a experiência preliminar nacional na utilização da cirurgia robótica para realizar a separação posterior de componentes da parede abdominal pela técnica transversus abdominis release (TAR) na correção de defeitos complexos da parede abdominal e seus resultados precoces. As cirurgias foram realizadas entre 02/04/2015 e 15/06/2015 e o tempo de acompanhamento dos resultados foi de até seis meses, com tempo mínimo de dois meses. O tempo cirúrgico médio foi de cinco horas e 40 minutos. Dois pacientes necessitaram reintervenção por laparoscopia, pois um desenvolveu hérnia por migração peritoneal da tela e um teve escape da tela. A cirurgia provou ser factível do ponto de vista técnico, com um tempo cirúrgico ainda elevado. Tendo em vista as vantagens potenciais da cirurgia robótica e aquelas relacionadas ao TAR e os resultados obtidos ao se associar essas duas técnicas, conclui-se que elas parecem ser uma boa opção para a correção de defeitos complexos da parede abdominal.

ABSTRACT We describe the preliminary national experience and the early results of the use of robotic surgery to perform the posterior separation of abdominal wall components by the Transversus Abdominis Release (TAR) technique for the correction of complex defects of the abdominal wall. We performed the procedures between 04/2/2015 and 06/15/2015 and the follow-up time was up to six months, with a minimum of two months. The mean surgical time was five hours and 40 minutes. Two patients required laparoscopic re-intervention, since one developed hernia by peritoneal migration of the mesh and one had mesh extrusion. The procedure proved to be technically feasible, with a still long surgical time. Considering the potential advantages of robotic surgery and those related to TAR and the results obtained when these two techniques are associated, we conclude that they seem to be a good option for the correction of complex abdominal wall defects.

RACIONAL: Enfermos que apresentam obstrução digestiva alta, com dificuldade ou impossibilidade de deglutição, podem necessitar suporte nutricional provisório ou permanente16, que pode ser obtido através de gastrostomias e jejunostomias. OBJETIVO: descrever os métodos de gastrostomia e jejunostomia videoassistidas, bem como comparar os acessos cirúrgicos por laparotomia e por laparoscopia videoassistida, em pacientes portadores de neoplasias avançadas de esôfago e estômago, para estabelecimento de acesso nutricional enteral. MÉTODOS: Foram utilizadas as técnicas laparoscópics video-assistidas para a jejunostomia e gastrostomia e os mesmo procedimentos realizados por laparotomia. Foram analisados comparativamente a distribuição dos pacientes quanto à demografia, diagnóstico e tipo de procedimento. RESULTADOS: Foram 36 jejunostomias (18 por laparotomia e 17 por laparoscopia) e 42 gastrostomias (21 de cada lado). Na jejunostomia os dados relevantes foram: tempo operatório de 132 min vs 106 min (p=0,021); reintrodução da dieta: 3,3 dias vs 2,1 dias (p=0,009); alta hospitalar: 5,8 dias vs 4,3 dias (p=0,044). Na gastrostomia os dados relevantes foram: tempo operatório de 122,6 min vs 86,2 min (p=0,012 e alta hospitalar: 5,1 dias vs 3,7 dias (p=0,016). CONCLUSÃO: A análise comparativa das vias de acesso laparotômica e videoassistida para jejunostomias e gastrostomias conclui que a via videoassistida é método factível, segura, rápida, simples e fácil, necessita menor tempo operatório em relação à laparotomia, possibilita início de dieta mais rapidamente na jejunostomia em relação à laparotomia, e possibilita menor tempo de internação em relação à laparotomia.

BACKGROUND: Patients presenting upper gastrointestinal obstruction, difficulty or inability in swallowing, may need nutritional support which can be obtained through gastrostomy and jejunostomy. AIM: To describe the methods of gastrostomy and jejunostomy video-assisted, and to compare surgical approaches for video-assisted laparoscopy and laparotomy in patients with advanced cancer of the esophagus and stomach, to establish enteral nutritional access. METHODS: Were used the video-assisted laparoscopic techniques for jejunostomy and gastrostomy and the same procedures performed by laparotomies. Comparatively, were analyzed the distribution of patients according to demographics, diagnosis and type of procedure. RESULTS: There were 36 jejunostomies (18 by laparotomy and 17 laparoscopy) and 42 gastrostomies (21 on each side). In jejunostomy, relevant data were operating time of 132 min vs. 106 min (p=0.021); reintroduction of diet: 3.3 days vs 2.1 days (p=0.009); discharge: 5.8 days vs 4.3 days (p= 0.044). In gastrostomy, relevant data were operative time of 122.6 min vs 86.2 min (p= 0.012 and hospital discharge: 5.1 days vs 3.7 days (p=0.016). CONCLUSION: The comparative analysis of laparotomy and video-assisted access to jejunostomies and gastrostomies concluded that video-assisted approach is feasible method, safe, fast, simple and easy, requires shorter operative time compared to laparotomy, enables diet start soon in compared to laparotomy, and also enables lower length of stay compared to laparotomy.

INTRODUÇÃO: Apesar de datar mais de 30 anos da primeira apendicectomia videolaparoscópica, a apendicectomia ainda é realizada por laparotomia em mais de 90% dos casos em nosso país. OBJETIVO: Descrever uma técnica para retirada laparoscópica do apêndice ileocecal com três portais, com muito baixo custo em insumos e de muito bom aspecto estético. TÉCNICA: São feitas três punções, uma umbilical e duas suprapúbicas; o material permanente utilizado compreende: pinça de apreensão, gancho, tesoura, porta-agulhas, três trocárteres metálicos e outros quatro instrumentos usuais, além de um único fio de algodão. Não há necessidade do uso de bolsas extratoras da peça operatória, clipes, alças, grampeadores ou instrumentos de energia especial, bipolar ou harmônica. Permite triangulação e instrumentação da forma convencional. CONCLUSÃO: A técnica proposta é segura e reprodutível, facilmente ensinada, de muito baixo custo podendo ser aplicada em hospitais gerais com equipamento laparoscópico convencional.

INTRODUCTION: Despite dating more than 30 years after the first laparoscopic appendectomy, ileocecal appendix resection is still performed by laparotomy in more than 90% of cases, in our country. AIM: To describe a technique for laparoscopic removal of the ileocecal appendix with three portals, at low cost and very good aesthetic appearance. TECHNIQUE: Three incisions, one umbilical and two suprapubic are made; permanent material used comprises: grasping forceps, hook, scissors, needle holders, three metal trocars and four other usual instruments, and a single strand of cotton. There is no need to use of operative extractors bags, clips, endoloops, staples or bipolar or harmonic energy instruments. Allows triangulation and instrumentation in the conventional manner. CONCLUSION: The proposed technique is safe and reproducible, easily teachable, at very low cost and can be applied in general hospitals with conventional laparoscopic equipment.

RACIONAL: O bypass gástrico laparoscópico é operação consagrada no tratamento da obesidade mórbida. OBJETIVO: Apresentar resultados da cirurgia robótica na realização do bypass gástrico para controle da obesidade mórbida. MÉTODO: Foram operados 100 pacientes com obesidade mórbida totalmente por via robótica entre 2013 e 2014. Dos pacientes 83% eram mulheres. A idade variou de 20-65 anos (média de 48,5 anos). O índice de massa corpórea variou entre 38-67 (média de 42,3 kg/cm2). O modelo da operação constou de um coto gástrico de 3 cm de extensão, alça biliopancreática de 1 m, alça alimentar de 1,2 m, anastomose manual ou com grampeador linear. Quatro pacientes eram super-super-obesos, e houve quatro casos de operações revisionais. RESULTADOS: O tempo de acoplamento do robô variou de 1 a 20 min, com média de 4. O tempo de console variou de 40 a 185 min, com média de 105. Não houve complicações intra-operatórias. Houve duas tromboses venosas profundas de membros inferiores. Não houve mortalidade ou re-internação nos primeiros 30 dias. CONCLUSÃO: O bypass gástrico robótico mostrou-se seguro e apresentou excelentes resultados mesmo na fase inicial da experiência nas operações primárias, revisionais e em pacientes super-obesos. Adequado treinamento pode encurtar ou obviar a curva de aprendizado.

BACKGROUND: Laparoscopic gastric bypass is gold-standard for morbid obesity treatment. AIM: To describe the results of robotic gastric bypass for morbid obesity patients. METHOD: Were operated on 100 morbidly obese patients through totally robotic gastric bypass between 2013 and 2014. They were 83% female. The age ranged from 20 to 65 years old (medium 48,5 years); the body mass index varied between 38-67 (medium 42,3 kg/cm2). The procedure was designed with 3 cm long gastric pouch, 1 m biliopancreatic limb, 1,2 m alimentary limb, manual or stapled anastomosis. There were four super-super-obese patients and four revisional surgeries. RESULTS: Docking time varied from 1 to 20 min (medium 4 min). Console time varied from 40-185 min (medium 105 min). There were no intra operative complications or mortality. There were two lower limb deep venous thrombosis. There was no readmission in the first 30 days. CONCLUSION: Totally robotic gastric bypass is safe and reproduceable, with excellent results even during the initial experience with regular surgeries, revisional surgeries or in super-obese patients. Adequate training may shortens or obviates the learning curve.

RACIONAL: Atualmente a cirurgia bariátrica é o tratamento mais eficaz para a obesidade mórbida. Embora ainda tenha algumas dificuldades, a abordagem laparoscópica tem-se tornando o padrão-ouro para o by-pass gástrico em Y-de-Roux. O uso da robótica representa grande evolução no campo da cirurgia bariátrica minimamente invasiva e seu uso tem sido cada vez mais difundido. OBJETIVO: Relatar a primeira experiência brasileira em cirurgia bariátrica totalmente robótica. MÉTODOS: Foram avaliados todos os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica totalmente robótica em dois centros de excelência em cirurgia bariátrica. Foram registrados a incidência demográfica, índice de massa corporal, tempos operatórios, duração da internação hospitalar, mortalidade e todas as complicações em até 30 dias. As equipes cirúrgicas receberam treinamento específico para aprendizagem da técnica robótica e todos os procedimentos foram feitos com supervisão. RESULTADOS: O procedimento foi realizado por cinco equipes cirúrgicas em 68 pacientes (52 mulheres - 76,5%), com idade média de 40,5 anos e IMC médio de 41,3. O tempo médio operatório total foi de 158 minutos e a média de permanência hospitalar foi de 48 h. O percentual de complicações perioperatórias foi de 5,9%. Não houve mortalidade, fístulas ou estenoses. CONCLUSÃO: Mesmo com cirurgiões em período inicial da curva de aprendizagem, o by-pass gástrico por abordagem totalmente robótica é opção técnica segura e reproduzível no tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, desde que respeitado modelo de treinamento bem estruturado.

BACKGROUND: Currently, bariatric surgery is the most effective therapy for morbid obesity, and the laparoscopic approach is considered gold-standard for Roux-en-Y gastric bypass. Totally robotic Roux-en-Y gastric bypass has been proposed as a major evolution in minimally invasive bariatric surgery and its use is becoming more widespread. AIM: To provide an early report of the first Brazilian case-series of totally robotic gastric bypass and perioperative short-term outcomes. METHODS: All consecutive patients who underwent totally robotic gastric bypass at two recognized centers of bariatric surgery were included. Patient demographic data, body mass index, operative times, hospital stay, complications and mortality in the 30 postoperative days were recorded. The surgeons received the same training program before the clinical procedures and all the surgeries were performed under the supervision of an experienced robotic surgeon. RESULTS: The surgeries were performed by five surgeons and included 68 patients (52 women - 76.5%), with a mean age of 40.5 years (range 18 to 59) and mean BMI of 41.3 (35.2 - 59.2). Total mean operative time was 158 minutes (range 90 to 230) and mean overall hospital stay was 48 h. Postoperative surgical complication rate (30 day) was 5.9%, with three minor and one major complication. There was no mortality, leak or stricture. CONCLUSION: Even with surgeons in early learning curves, the robotic approach within a well-structured training model was safe and reproducible for the surgical treatment of the morbid obesity.

Videolaparoscopic surgery has been used for treatment of almost all surgical abdominal diseases, mainly where there are no large ressections, or operative field is limited. In these situations, laparoscopic surgery has the advantages of less morbidity, quick recovery and good cosmetic results. Bezoars removal, or its mobilization, is probably included in these possible proceedings. Three non-laparotomic procedures were described: 1. endoscopic-laparoscopic; 2. videolaparoscopy and mobilization of intestinal bezoar to the cecum; 3. laparoscopy and gastrotomy for bezoar removal, through suprapubic incision or the umbilical punction. There have been only two publications describing the videolaparoscopic method for bezoar removal, and the methods applied can be complications or morbidity related. We describe one case where the applied technique is simple and easy to perform, time saving and probably less complications-related. This technique, with four trocars, utilized a plastic bag besides the stomach to be opened, followed by gastrotomy, bezoar removal and immediate introduction in the plastic bag, suture of gastrotomy and removal through the left subcostal trocar. This technique was feasible and easy to perform, with short operative time, and there were no intra or post-operative complications; the patient was discharged in the second post-operative day, and is without further problems after one year follow-up. We believe that this could be an adequate technique to perform laparoscopic gastric bezoar removal, and the rigid sequence of operative events allows a quick procedure, with minimal contamination. The videolaparoscopy seems to be an adequate access to surgical treatment of gastro-intestinal bezoars, with or without obstruction, and should be the ellected the procedure of choice to begin the surgical treatment, with convertion to laparotomy in case of any intra-operative adversity.

Racional - A suspensão mecânica da parede abdominal, método baseado no mecanismo de tração e conseqüente elevação da parede abdominal, é procedimento alternativo para a criação de adequado espaço intra-abdominal necessário à cirurgia videolaparoscópica, prescindindo-se da insuflação gasosa intra-peritonial. Objetivo - Avaliar a viabilidade técnica desse procedimento para realização da colecistectomia videolaparoscópica, com a análise de aspectos clínicos e funcionais da suspensão mecânica da parede abdominal. Pacientes e Métodos - Na Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo foi criado equipamento para realização de cirurgia videolaparoscópica por esse método, constituído de duas partes: a externa consiste em um pórtico acoplado à mesa operatória, no interior do qual desliza um cabo de aço que é tracionado por um sistema de catraca presente na extremidade inferior de uma das hastes do pórtico; a interna, o dispositivo suspensor, tem o formato em "L", cujo ramo horizontal é constituído de três hastes giratórias, o qual é conectado ao cabo de aço após introdução na cavidade abdominal. Com esse equipamento 10 pacientes foram submetidos a colecistectomia videolaparoscópica; em um deles foi associada hiatoplastia e fundoplicatura. Foram avaliados o tempo de instalação do equipamento, as características do campo operatório, a interferência provocada pela presença do equipamento de suspensão nos movimentos operatórios e nas imagens da colangiografia intra-operatória; foram medidas a força aplicada na tração e a extensão da elevação da parede abdominal e, por fim, a necessidade de medicação para analgesia pós-operatória. Resultados - Não houve qualquer complicação intra-operatória, não sendo necessária conversão para cirurgia aberta em nenhum caso. Observou-se facilidade e segurança na introdução do suspensor, bem como eficácia do sistema de tração. No campo operatório, além da elevação da parede abdominal, desempenha papel fundamental o nível de distribuição das vísceras no interior da cavidade. Dependendo da posição do trocarte epigástrico, a presença do equipamento de suspensão pode interferir na movimentação dos instrumentos. Para realização da colangiografia intra-operatória pode ser necessário o reposicionamento do suspensor. É pequena a força tensional aplicada na superfície peritoneal pelas hastes do suspensor, não se observando qualquer indicativo de maior dor pós-operatória com esse procedimento. Conclusão - Em face desses resultados, a suspensão mecânica da parede abdominal, realizada com o equipamento descrito nesse trabalho, é alternativa viável para realização da colecistectomia videolaparoscópica.

Background - Mechanical lifting of the abdominal wall, a method based on traction and consequent elevation of the abdominal wall, is an alternative procedure to create enough intra-abdominal space necessary for videolaparoscopic surgery, dispensing the need for intraperitoneal gas insufflation. Objective - This study aims to evaluate the technical feasibilility of this procedure to carry out a videolaparoscopic cholecystectomy, while analyzing the clinical and functional aspects of this technique. Patients and Methods - In the Digestive Tract Surgery Discipline of the Medical School at the University of São Paulo, São Paulo, SP, Brazil, was created the equipment to perform videolaparoscopic surgery using this method. The equipment has two sections: an external part which consisted of a frame attached to the operating table, inside which there is a sliding steel cable, moved by a ratched which is located at the lower end of one of the frame rods; the internal rod, the support, has an "L" shape, and its horizontal branch is made up of three turning rods and which is connected to the steel cable after insertion into the abdominal cavity. Ten patients underwent videolaparoscopic cholecystectomy using this equipment. The time taken to install the equipment, the operating area characteristics, the interference from the lifting equipment on surgical movements and on the intra-operative cholangiography, the measurements made of the force used during traction and extension of the abdominal wall elevation, and the medication required for post-operative analgesia were all evaluated. Results - There were no intra-operative complications, and in none of the cases was it found necessary to convert to open surgery. We considered the insertion a safe and uncomplicated procedure, and the traction system efficient. Apart from the elevation of the abdominal wall, the distribution of the viscera inside the abdominal cavity is fundamental for the operating area. Depending on the position of the epigastric trocar, the lifting equipment can interfere with the surgical instruments mobility. It may be necessary to reposition the support to perform the intra-operative cholangiography. The tensional force applied to the peritoneal surface by the lifting rods is small, and no additional post-operative pain was observed using this procedure. Conclusion - These results show that using the equipment described in this study, mechanical lifting of the abdominal wall is a feasible alternative for undertaking videolaparoscopic cholecystectomy.

São apresentados os resultados de 1772 colecistectomias videolaparoscópicas, sendo 1.700 consecutivas sem mortalidade e baixa morbidade e rápida recuperação pós-operatória. Salienta-se a importância da sistematização técnica adotada para tais resultados, bem como do uso de instrumentos especiais de dissecção. É apresentada a estruturação de um modelo de trabalho para formação do cirurgião em cirurgia laparoscópica do aparelho digestivo, de maneira progressiva e sistematizada. O modelo implantado de formação e preparo do cirurgião, com rigor, profundidade e seriedade, é certamente responsável pelos resultados do nível de excelência obtidos.

The authors showed the results of 1772 laparoscopic cholecystectomies, 1700 of them consecutevely without mortality and low morbidity and fast post-operative recovery. From the 1772 patients, 12,4% were over 70 years old; 49% of them had associated diseases. Surgical risk were evaluated from ASA I to IV. Chronic cholecystitis were present in 94,8% of the patients while, 3,6% had acute cholecystitis, and 0,2% gallblader cancer. Intraoperative cholangiography was performed in 83% of the cases. There were 67 patients with choledocolithiasis, 29 of them with no pre-operative clinical suspection. Conversion rate was less than 1%. Operative technique was standartized, beginning with the patient position in operative bed, trocars positioning, gallblader presentation with the graspers, as well as the timing of the structures dissection. The importance of the technical sistematization utilized is underlined, as well as the use of special instruments for dissection. It is presented a working model for surgical formation on alimentary tract laparoscopic surgery, in a progressive and sistematized way. It begins with the organization of a motivated surgical team, working together in order to improve the laparoscopic surgery methodology. The model for surgical formation of is responsible for the excellent results obtained.

Foram estudados prospectivamente cinqüenta pacientes com megaesôfago não avançado tratados por cardiomiectomia com fundoplicatura parcial por via laparoscópica, avaliados sob o ponto de vista clínico e funcional. Houve 12% de complicações intra-operatórias, duas complicações pós-operatórias imediatas e um óbito. Não houve conversões ou complicações tardias. Os resultados ótimos e bons somaram 97,9% dos casos. Houve tendência à diminuição radiológica do calibre do esôfago e desaparecimento da esofagite à endoscopia. A eletromanometria mostrou diminuição significativa da pressão média do esfíncter inferior do esôfago após a operação; a pHmetria de 24 horas constatou diminuição da estase esofágica e ausência de refluxo gastro-esofágico no pós-operatório. Não houve diferença entre os resultados do tratamento de pacientes com megaesôfago chagásico e não chagásico. Os pacientes tiveram o benefício da cirurgia laparoscópica de menor dor, rápida realimentação, alta precoce e breve retorno às atividades habituais.

This is a prospective study of 50 patients with non-advanced achalasia treated by videolaparoscopic cardiomyectomy with partial fundoplication. The technical standardization of the operative procedure was evaluated, and the patients studied by clinical evaluation, endoscopy, eletromanometry, radiology and 24 hour pHmetry. The operation was completed laparoscopically in all patients, with no convertion to laparotomy. There were six (12%) intra-operative complications (mucosal perforation, pleural lesion and subcutaneous emphysema), two (4%) immediate post-operative ocurrencies and one (2%) death. There was no late complication. Clinical evaluation showed significant improvement of dysphagia, no regurgitation and weight gain after operation, and excellent and good results were obtained in 97.9% of the patients. In the post-operative period ocurred radiological improvement of esophageal dilatation and less endoscopic esophagitis. The eletromanometry showed significative decrease of lower esophageal sphincter pressure after operation, as well as 24 hour pHmetry verified less esophageal stasis and no gastro-esophageal refluxo There was no difference in the treatment of chagasic or non-chagasic patients. The benefits of laparoscopic surgery were obtained: less pain, early oral intake, short hospitalization and fast return to norma activities.

Diaphragmatic hernia secondary to blunt or penetrating trauma is rarely by itself a fatal event. However, if unpercieved, it may lead to severe complications caused by herniation of abdominal contents to the ethorax. Blunt trauma related to car accidents is the most frequent cause of diaphragmatic hernias. Associated injuries are frequently observed, provoked by severe traumas of great impact. These blunt trauma hernias occur mainly on the left side due to abdominal anatomy, since the liver is usually located on the right side. When injuries are observed on the right they tend to be more severe, generally related to major trauma of solid organs. Less frequently diaphragmatic hernias may be bilateral. The management of diaphragmatic injury would appear to be a simple matter of suturing the defect. However, peroperative diagnosis can be difficult and even at the time of surgery some diaphragmatic injuries can be overlooked if carefull exploration is not done. Associated injuries tend to divert attention from the diaphragmatic injury. Laparoscopic diagnosis and repair have been described with successfull. Laparotomy or thoracotomy can be employed for surgical repair of traumatic diaphragmatic hernias. Standard (laboratory/imaging) examinations may fail to make the diagnosis. Recently, the laparoscopic approach has proved useful for more precise evaluation of such injuries, very often allowing immediate repair of these lesions.