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Este artigo relata as conclusões da reunião de consenso da Associação Brasileira de Sono com médicos especialistas brasileiros sobre o tratamento da narcolepsia, baseado na revisão dos artigos sobre narcolepsia publicados entre 1980 e 2010. Os objetivos do consenso são valorizar o uso de agentes avaliados em estudos randomizados placebo-controlados, emitir recomendações de consenso para o uso de outras medicações e informar pontos importantes a respeito da segurança e efeitos adversos das medicações. O tratamento da narcolepsia é baseado em diversas classes de agentes, estimulantes para sonolência excessiva, agentes antidepressivos para cataplexia e hipnóticos para sono noturno fragmentado. Medidas comportamentais são igualmente importantes e recomendadas universalmente. Todos os ensaios clínicos terapêuticos foram classificados de acordo com o nível de qualidade da evidência. Recomendações terapêuticas individualizadas para cada tipo de sintoma e recomendações gerais foram formuladas pelos autores. Modafinila é indicada como a primeira escolha para o tratamento da sonolência diurna. Agentes de segunda escolha para o tratamento da sonolência excessiva são metilfenidato de liberação lenta seguido pelo mazindol. Reboxetina, clomipramina, venlafaxina, desvenlafaxina e os inibidores seletivos de recaptação de serotonina em doses altas são a primeira escolha para o tratamento da cataplexia. Hipnóticos são utilizados para o tratamento do sono noturno fragmentado. Antidepressivos e hipnóticos são igualmente utilizados para o tratamento das alucinações hipnagógicas e paralisia do sono.

This manuscript contains the conclusion of the consensus meeting of the Brazilian Sleep Association with Brazilian sleep specialists on the treatment of narcolepsy based on the review of medical literature from 1980 to 2010. The manuscript objectives were to reinforce the use of agents evaluated in randomized placebo-controlled trials and to issue consensus opinions on the use of other available medications as well as to inform about safety and adverse effects of these medications. Management of narcolepsy relies on several classes of drugs, namely, stimulants for excessive sleepiness, antidepressants for cataplexy and hypnotics for disturbed nocturnal sleep. Behavioral measures are likewise valuable and universally recommended. All therapeutic trials were analyzed according to their class of evidence. Recommendations concerning the treatment of each single symptom of narcolepsy as well as general recommendations were made. Modafinil is the first-line pharmacological treatment of excessive sleepiness. Second-line choices for the treatment of excessive sleepiness are slow-release metylphenidate followed by mazindol. The first-line treatments of cataplexy are the antidepressants, reboxetine, clomipramine, venlafaxine, desvenlafaxine or high doses of selective serotonin reuptake inibitors antidepressants. As for disturbed nocturnal sleep the best option is still hypnotics. Antidepressants and hypnotics are used to treat hypnagogic hallucinations and sleep paralysis.

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Diretrizes brasileiras para o diagnóstico de narcolepsia
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Alóe, Flávio

; Alves, Rosana Cardoso

; Araújo, John F.

; Azevedo, Alexandre

; Bacelar, Andrea

; Bezerra, Márcio

; Bittencourt, Lia Rita Azeredo

; Bustamante, Guilherme

; Cardoso, Tânia Aparecida Marchiori de Oliveira

; Eckeli, Alan L.

; Fernandes, Regina Maria França

; Goulart, Leonardo

; Pradella-Hallinan, Márcia

; Hasan, Rosa

; Sander, Heidi Haueisen

; Pinto Jr., Luciano Ribeiro

; Lopes, Maria Cecília

; Minhoto, Gisele Richter

; Moraes, Walter

; Moreira, Gustavo Antônio

; Pachito, Daniela

; Pedrazolli, Mário

; Poyares, Dalva

; Prado, Lucila

; Rizzo, Geraldo

; Rodrigues, R. Nonato

; Roitman, Israel

; Silva, Ademir Baptista

; Tavares, Stella Márcia Azevedo

Brazilian Journal of Psychiatry

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sep 2010, Volume 32 N. 3 Pages 294 - 305

Abstract: Pt En | Text: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

Este artigo relata as conclusões da reunião de consenso com médicos especialistas sobre diagnóstico de narcolepsia baseada na revisão dos artigos sobre narcolepsia listados no Medline entre 1980 e 2010. A narcolepsia é uma doença crônica de início entre a primeira e segunda décadas de vida do indivíduo. Os sintomas essenciais são cataplexia e sonolência excessiva. A cataplexia é definida como episódios súbitos, recorrentes e reversíveis de fraqueza da musculatura esquelética desencadeados por situações de conteúdo emocional. Os sintomas acessórios são alucinações hipnagógicas, paralisia do sono e sono fragmentado. Critérios de diagnóstico clínico de acordo com a Classificação Internacional dos Transtornos do Sono são de sonolência excessiva e cataplexia. Recomenda-se a realização de polissonografia seguida do teste de latência múltipla do sono em um laboratório de sono para confirmação e diagnóstico de comorbidades. Quando não houver cataplexia, deve haver duas ou mais sonecas com sono REM no teste de latência múltipla do sono. Tipagem HLA-DQB1*0602 positiva com níveis de hipocretina-1 abaixo de 110pg/mL devem estar presentes para o diagnóstico de narcolepsia sem cataplexia e sem sonecas com sono REM.

This manuscript contains the conclusion of the consensus meeting on the diagnosis of narcolepsy based on the review of Medline publications between 1980-2010. Narcolepsy is a chronic disorder with age at onset between the first and second decade of life. Essential narcolepsy symptoms are cataplexy and excessive sleepiness. Cataplexy is defined as sudden, recurrent and reversible attacks of muscle weakness triggered by emotions. Accessory narcolepsy symptoms are hypnagogic hallucinations, sleep paralysis and nocturnal fragmented sleep. The clinical diagnosis according to the International Classification of Sleep Disorders is the presence of excessive sleepiness and cataplexy. A full in-lab polysomnography followed by a multiple sleep latency test is recommended for the confirmation of the diagnosis and co-morbidities. The presence of two sleep-onset REM period naps in the multiple sleep latency test is diagnostic for cataplexy-free narcolepsy. A positive HLA-DQB1*0602 with lower than 110pg/mL level of hypocretin-1 in the cerebrospinal fluid is required for the final diagnosis of cataplexy- and sleep-onset REM period -free narcolepsy.

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New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia
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Pinto Jr, Luciano Ribeiro

; Alves, Rosana Cardoso

; Caixeta, Eliazor

; Fontenelle, John Araujo

; Bacellar, Andrea

; Poyares, Dalva

; Aloe, Flavio

; Rizzo, Geraldo

; Minhoto, Gisele

; Bittencourt, Lia Rita

; Ataide Jr, Luiz

; Assis, Márcia

; Pradella-Hallinan, Márcia

; Pinto, Maria Christina Ribeiro

; Rodrigues, Raimundo Nonato D

; Hasan, Rosa

; Fonseca, Ronaldo

; Tavares, Stella

Arquivos de Neuro-Psiquiatria

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aug 2010, Volume 68 N. 4 Pages 666 - 675

Abstract: Pt En | Text: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

A Associação Brasileira de Sono reuniu especialistas em medicina do sono com o objetivo de desenvolver novas diretrizes no diagnóstico e tratamento das insônias. Nós consideramos quatro níveis de evidência: padrão, recomendado, opcional e não recomendado. Os tópicos abordados foram: conceito, avaliação clínica e psicossocial, indicação da polissonografia, tratamento farmacológico, terapia comportamental cognitiva, comorbidades e insônia na infância. Para o diagnóstico da insônia, foi recomendada uma avaliação psicossocial e a realização da polissonografia, enquanto que no que se refere ao tratamento, foi estabelecido como padrão a indicação da terapia comportamental cognitiva, e, quanto ao tratamento farmacológico, foi indicado o uso do zolpidem como hipnótico padrão, e sendo recomendado o zopiclone, a trazodona e a doxepina.

The Brazilian Sleep Association brought together specialists in sleep medicine, in order to develop new guidelines on the diagnosis and treatment of insomnias. The following subjects were discussed: concepts, clinical and psychosocial evaluations, recommendations for polysomnography, pharmacological treatment, behavioral and cognitive therapy, comorbidities and insomnia in children. Four levels of evidence were envisaged: standard, recommended, optional and not recommended. For diagnosing of insomnia, psychosocial and polysomnographic investigation were recommended. For non-pharmacological treatment, cognitive behavioral treatment was considered to be standard, while for pharmacological treatment, zolpidem was indicated as the standard drug because of its hypnotic profile, while zopiclone, trazodone and doxepin were recommended.

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Hipnoindutores e insônia
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Poyares, Dalva

; Pinto Jr, Luciano Ribeiro

; Tavares, Stella

; Barros-Vieira, Sergio

Brazilian Journal of Psychiatry

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may 2005, Volume 27 Suppl. 1 Pages 2 - 7

Abstract: Pt En | Text: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

O objetivo deste artigo de atualização é o de descrever brevemente o perfil, a utilização clínica e a indicação de alguns dos sedativos e compostos hipnóticos mais utilizados. Cerca de 2/3 de todas as prescrições hipnóticas vão para o uso crônico. Os benzodiazepínicos estão entre as drogas mais prescritas mundialmente. As mulheres, os idosos e os pacientes psiquiátricos e clínicos estão entre os usuários crônicos de hipnóticos. O zolpidem é, atualmente, o hipnótico mais prescrito na maioria dos países. Parece ser mais seguro em comparação aos benzodiazepínicos e poderia ser uma opção para o uso de longo prazo e controlado ("quando necessário"). Os antidepressivos sedativos encontram-se também entre as medicações mais prescritas para sedação em pacientes com insônia nos EUA e no Reino Unido. São descritos efeito sedativo e uso de trazodona, mirtazapina, doxepina e amitriptilina. Os autores também discutem o uso de melatonina e suas propriedades sedativas e o uso racional de antipsicóticos sedativos para insônia crônica, em especial em pacientes psiquiátricos. Finalmente, alguns compostos fitoterápicos são mencionados.

The purpose of this updating manuscript is to briefly describe the profile, clinical use and indication of some of the most used sedative and hypnotic compounds. About 2/3 of all hypnotic prescriptions go to chronic use. Benzodiazepines are among the most prescribed drugs worldwide. Women, elderly, psychiatric and medical disease patients are among chronic users of hypnotics. Zolpidem is now the most prescribed hypnotic in most countries. It appears to be safer, compared to benzodazepines, and might be an option for long-term and controlled use ("as needed"). Sedative antidepressants are also among the most prescribed drug for sedation in insomnia patients in USA and UK. Sedative effect and use of trazodone, mirtazapine, doxepine, amitryptilin are described. The authors also discuss the use of melatonin and its sleep properties, and the rational use of sedative antipsychotics for chronic insomnia, particularly in psychiatric patients. Finally, some phytotherapeutic compounds are mentioned.

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Apnéia do sono em obesos
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Mancini, Marcio C.

; Aloe, Flavio

; Tavares, Stella

Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia

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feb 2000, Volume 44 N. 1 Pages 81 - 90

Abstract: Pt En | Text: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

Obesidade tem alto prevalência na população geral gerando custos econômicos para a sociedade. Indivíduos obesos apresentam risco maior de desenvolver de diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, dislipidemia, e outras doenças crônicas como a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS). A SAOS é uma doença crônica, progressiva, incapacitante, com alta mortalidade e morbidade cardiovascular. Os sintomas noturnos incluem roncos, pausas respiratórias, sono agitado com múltiplos despertares, noctúria e sudorese. Os sintomas diurnos são principalmente sonolência excessiva, cefaléia matinal, déficits neurocognitivos, alterações de personalidade, redução da libido, sintomas depressivos e ansiedade. Fatores anatômicos e fatores funcionais contribuem para esta instabilidade das VAS. O diagnóstico de confirmação é feito pela polissonografia, que também estabelece critérios de gravidade. O tratamento está centrado em quatro pontos: tratamento da obesidade, tratamento comportamental da SAOS, tratamento físico e procedimentos cirúrgicos. Em pacientes selecionados algumas drogas podem ser úteis no sentido de diminuir o número ou a duração dos períodos de apnéia. A possibilidade de hipotiroidismo deve sempre ser descartada, uma vez que em alguns casos a reposição com tiroxína pode levar a desaparecimento da apnéia. Também foram desenvolvidos aparelhos intra-orais removíveis e pacientes menos obesos e com alterações específicas palatofaríngeas apresentam melhores chances de resposta cirúrgica à úvulo-pálato-faringoplastia.

Obesity is a disease with high prevalence and obese individuals have a higher risk of cardiovascular diseases, diabetes mellitus, dyslipidemia and Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS). OSAS is a chronic, progressive, incapacitating disease with high cardiovascular mortality and morbidity. Clinical symptoms include snoring, respiratory pauses, agitated sleep, nocturia, sudoresis, excessive sleepiness, headache in the morning, neurocognitive deficits, personality and libido changes, depressive symptoms and irritability. Anatomic and functional factors can contribute to the instability of the upper respiratory tract. The confirmations is made by the polisomnography, that also stablish severity criteria. Treatment is based in four points: obesity, behavioral, physical and surgical treatments. In selected patients, some drugs can be useful. Hypothyroidism must be always screened. Intraoral ortesis were developed and patients with normal weight with specific palatopharingeal changes have better chances to success in surgery (uvulopalatopharingoplasty)

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Jactatio capitis nocturna with persistence in adulthood: case report
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ALVES, ROSANA S.C.

; ALÓE, FLÁVIO

; SILVA, ADEMIR B.

; TAVARES, STELLA M.

Arquivos de Neuro-Psiquiatria

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sep 1998, Volume 56 N. 3B Pages 650 - 654

Abstract: Pt En | Text: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

O distúrbio rítmico do movimento, também chamado jactatio capitis nocturna, é considerado um distúrbio do sono da infância e caracteriza-se por movimentos estereotipados que ocorrem no início ou no começo do sono. Relatamos o caso de um rapaz de 19 anos com história de movimentos rítmicos de cabeça e de balanceio do tronco desde lactente, sempre associados ao início do sono e de ocorrência diária. Tem antecedente de prematuridade mas com desenvolvimento neuropsicomotor normal. Seu exame físico geral e neurológico foram normais. O estudo polissonográfico hospitalar mostrou: tempo total de sono de 178 minutos, com eficiência de sono de 35,8%; latência de sono 65 minutos; e latência do sono REM 189 minutos. Não se observou apnéia e os movimentos de balanceio de cabeça ocorreram em torno de 4/minuto em vigília e nos estágios 1 e 2. Não foram observadas alterações eletromiográficas tônicas ou fásicas durante o sono REM. O paciente foi medicado com clonazepam (0,5 mg/dia) por 3 semanas sem melhora dos movimentos e a seguir recebeu midazolam (15 mg/dia) por 2 semanas, também sem resposta. Cloridrato de imipramina (10 mg/dia) produziu melhora significativa do quadro. Em suma, relatamos um caso de distúrbio ritmico do movimento com aspectos clinicos e terapêuticos atípicos.

Rhythmic movement disorder, also known as jactatio capitis nocturna, is an infancy and childhood sleep-related disorder charactherized by repetitive movements occurring immediately prior to sleep onset and sustained into light sleep. We report a 19-year-old man with a history of headbanging and repetitive bodyrocking since infancy, occurring on a daily basis at sleep onset. He was born a premature baby but psychomotor milestones were unremarkable. Physical and neurological diagnostic workups were unremarkable. A hospital-based sleep study showed: total sleep time: 178 min; sleep efficiency index 35.8; sleep latency 65 min; REM latency 189 min. There were no respiratory events and head movements occurred at 4/min during wakefulness, stages 1 and 2 NREM sleep. No tonic or phasic electromyographic abnormalities were recorded during REM sleep. A clinical diagnosis of rhythmic movement disorder was performed on the basis of the clinical and sleep studies data. Clonazepam (0.5 mg/day) and midazolam (15 mg/day) yielded no clinical improvement. Imipramine (10 mg/day) produced good clinical outcome. In summary, we report a RMD case with atypical clinical and therapeutical features.

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Epworth Sleepiness Scale outcome in 616 brazilian medical students
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Alóe, Flávio

; Pedroso, André

; Tavares, Stella Márcia

Arquivos de Neuro-Psiquiatria

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jun 1997, Volume 55 N. 2 Pages 220 - 226

Abstract: Pt En | Text: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

A Escala de Sonolência de Epworth (ESE) mede sonolência diurna em adultos. Este estudo relata os seguintes dados de 616 alunos de medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo: 1- média de ESE, 2- sua correlação com o número de horas de sono, 3- comparação com a média obtida na Austrália, 4- comparação dos valores de 111 alunos testados no início e no final de 1995. Valor médio da ESE = 10,00±3,69 (DP). Horas de sono = 7,04± 1,03 (DP). Os valores de ESE não se correlacionaram estatisticamente com o tempo de sono. A média da ESE foi estatisticamente maior que na amostra australiana. O reteste mostrou aumento nos valores da ESE de março a novembro de 1995, sem diferença estatística no número de horas de sono. Os valores mais altos da ESE nesta população parecem estar relacionados com sono mais curto mas os efeitos da fadiga não podem ser afastados.

The Epworth Sleepiness Scale (ESS) measures daytime sleepiness in adults. This paper reports the following data in 616 medical students: 1 -ESS scores, 2-its correlation with the declared night sleep time, 3-comparison with ESS values obtained from Australia, 4-comparison of ESS values in a sub-population of 111 students tested early and late 1995. There were 387 males, 185 females and 4 not specified. Age = 20.16±2.23 (SD). ESS score = 10.00 ± 3.69 (SD), declared sleep time = 7.04± 1.03 (SD). ESS scores did not statistically correlate with sleep time. Average ESS score was statistically higher than in the Australian sample. Retesting of the medical students showed an increase in ESS values from March to November 1995. Sleep time difference was non-significant. Higher ESS scores in this sample seem to be related to shorter sleep time, but fatigue effects can not be ruled out.

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Excessive somnolence
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Tavares, Stella

; Alóe, Flávio

; Gentil, Valentim

; Scaff, Milberto

Sao Paulo Medical Journal

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aug 1996, Volume 114 N. 4 Pages 1231 - 1238

Abstract: Pt En | Text: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

Sonolência excessiva pode ser uma manifestação bastante incapacitante, sendo freqüentemente negligenciada pelo médico e pelo paciente. Este artigo é uma revisão sobre os fatores determinantes, a avaliação e a quantificam de sonolência diurna, e a descrição e o tratamento das principais causas de sonolência excessiva.

Excessive somnolence can be quite a incapacitating manifestation, and is frequently neglected by physicians and patients. This article reviews the determinant factors, the evaluation and quantification of diurnal somnolence, and the description and treatment of the main causes of excessive somnolence.

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10.

Mandibular-Lingual Repositioning Device - MLRD: preliminary results of 8 patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome - OSAS
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Barbosa, Ricardo Castro

; Aloe, Flávio

; Tavares, Stella

; Silva, Ademir Baptista

Sao Paulo Medical Journal

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jun 1995, Volume 113 N. 3 Pages 888 - 894

Abstract: Pt En | Text: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

INTRODUÇÃO: Os aparelhos bucais têm sido usados principalmente para o tratamento de roncos primários e síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SÃOS) leve-moderada. Os autores relatam resultados clínicos preliminares em 8 pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do sono diagnosticada clínica e polissonograficamente. Foram tratados com o Aparelho Reposicionador Mandíbulo-Lingual (ARML), desenvolvido por um dos autores (RCB). MATERIAL E MÉTODOS: Foram realizados: cefalometria pré-ARML; escala de sonolência de Epworth (ESE) pré e pós-ARML e questionário que quantifica uma melhora global subjetiva (MGS) do paciente. Controles foram obtidos 4 semanas pós-ARML. RESULTADOS: A melhora global subjetiva foi de 73,75% em média e a escala de sonolência de Epwoeth variou de 13,88 (pré-ARML) para 6,63 (pósARML) apresentando significância estatística (p=0,05). Os autores discutem os prováveis fatores envolvidos na melhora da medida subjetiva de sonolência excessiva diurna.

Dental devices have been employed in the treatment of snoring and obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) of mild to moderate degrees. The authors disclose the preliminary results in 8 patients with clinically diagnosed obstructive sleep apnea polisomnographically confirmed and treated with a dental device (Mandibular-Lingual Repositioning Device - MLRD) developed by one of the authors (RCB). Cephalometrics was performed before usage of MLRD, Epworth Sleepiness Scale (ESS) tests were conducted before and after the MLRD and a questionnaire that subjectively qualified the Overall Subjective Improvement of the patient (OSI) was filled out. The tests were repeated 4 weeks after the application of the MLRD. The average subjective overall improvement was 73.75% and the Epworth Sleepiness Scale was 13.88 (pre - MLRD) and 6.63 (post - MLRD) representing a significant statistical variation (p=0.05). The authors discuss probable factors involved in the improvement of the subjective measurements of excessive sleepiness.

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