Objectives: To summarize evidence-based cognitive-behavioral therapy (CBT) treatment and propose clinical interventions for adult patients with obsessive-compulsive disorder (OCD). Methods: The literature on CBT interventions for adult OCD, including BT and exposure and response prevention, was systematically reviewed to develop updated clinical guidelines for clinicians, providing comprehensive details about the necessary procedures for the CBT protocol. We searched the literature from 2013-2020 in five databases (PubMed, Cochrane, Embase, PsycINFO, and Lilacs) regarding study design, primary outcome measures, publication type, and language. Selected articles were assessed for quality with validated tools. Treatment recommendations were classified according to levels of evidence developed by the American College of Cardiology and the American Heart Association. Results: We examined 44 new studies used to update the 2013 American Psychiatric Association guidelines. High-quality evidence supports CBT with exposure and response prevention techniques as a first-line treatment for OCD. Protocols for Internet-delivered CBT have also proven efficacious for adults with OCD. Conclusion: High-quality scientific evidence supports the use of CBT with exposure and response prevention to treat adults with OCD.

Objectives: To summarize evidence-based pharmacological treatments and provide guidance on clinical interventions for adult patients with obsessive-compulsive disorder (OCD). Methods: The American Psychiatric Association (APA) guidelines for the treatment of OCD (2013) were updated with a systematic review assessing the efficacy of pharmacological treatments for adult OCD, comprising monotherapy with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), clomipramine, serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs), and augmentation strategies with clomipramine, antipsychotics, and glutamate-modulating agents. We searched for the literature published from 2013-2020 in five databases, considering the design of the study, primary outcome measures, types of publication, and language. Selected articles had their quality assessed with validated tools. Treatment recommendations were classified according to levels of evidence developed by the American College of Cardiology and the American Heart Association (ACC/AHA). Results: We examined 57 new studies to update the 2013 APA guidelines. High-quality evidence supports SSRIs for first-line pharmacological treatment of OCD. Moreover, augmentation of SSRIs with antipsychotics (risperidone, aripiprazole) is the most evidence-based pharmacological intervention for SSRI-resistant OCD. Conclusion: SSRIs, in the highest recommended or tolerable doses for 8-12 weeks, remain the first-line treatment for adult OCD. Optimal augmentation strategies for SSRI-resistant OCD include low doses of risperidone or aripiprazole. Pharmacological treatments considered ineffective or potentially harmful, such as monotherapy with antipsychotics or augmentation with ketamine, lamotrigine, or N-acetylcysteine, have also been detailed.

RESUMO CONTEXTO E OBJETIVO: Técnicas de neuromodulação para o tratamento do transtorno obsessivo compulsivo (TOC) vêm se expandindo com o melhor entendimento dos circuitos cerebrais envolvidos no transtorno. A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC), uma técnica não invasiva, vem sendo estudada como alternativa para o TOC resistente aos tratamentos convencionais. Descrevemos o desenho de um ensaio clínico utilizando a ETCC para o TOC e relatamos os desfechos de dois pacientes com TOC primário resistentes à terapia cognitivo-comportamental e aos inibidores seletivos de recaptura da serotonina, que receberam ETCC de modo aberto durante a fase de treino dos procedimentos do estudo. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Descrição metodológica de um ensaio clínico utilizando ETCC para o TOC resistente num hospital universitário e relato de dois casos. MÉTODOS: O estudo proposto é randomizado, controlado por sham e duplo-cego. 44 pacientes serão randomizados para intervenção ativa ou simulada (sham ). A intervenção ativa consiste em aplicar uma corrente elétrica de 2 mA, com cátodo posicionado na região correspondente à área cortical motora suplementar (bilateralmente) e ânodo posicionado no deltoide. Desfecho primário: redução do escore inicial da escala YBOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) ao final da quarta semana. Desfechos secundários: sintomas depressivos e ansiosos. Marcadores genéticos, excitabilidade cortical e performance em testes neurocognitivos serão investigados. RESULTADOS: O primeiro paciente apresentou melhora significativa, enquanto o segundo permaneceu sintomático ao término das quatro semanas e após seis meses. A ETCC foi bem tolerada. CONCLUSÃO: A ETCC para o tratamento do TOC resistente merece ensaios clínicos randomizados que testem sua efetividade.

ABSTRACT CONTEXT AND OBJECTIVE: Neuromodulation techniques for treating obsessive-compulsive disorder (OCD) have expanded through greater understanding of the brain circuits involved in this disorder. Transcranial direct current stimulation (tDCS), a non-invasive technique, has been studied as an alternative for treatment-resistant OCD. We describe the design of a clinical trial using tDCS for OCD and report on the outcomes from two patients with primary OCD who were resistant to cognitive-behavioral therapy and to selective serotonin reuptake inhibitors, and who received tDCS in an open manner during the training phase for the study procedures. DESIGN AND SETTING: Methodological description of a clinical trial using tDCS for treatment-resistant OCD at a university hospital; and a report on two cases. METHODS: The proposed study is randomized, sham-controlled and double-blind. Forty-four patients will be randomized to either active or sham intervention. The active intervention consists of applying an electric current of 2 mA, with the cathode positioned in the region corresponding to the supplementary motor cortex (bilaterally) and the anode positioned in the deltoid. The primary outcome will be the reduction in baseline YBOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) score at the end of week 4. The secondary outcomes will be depression and anxiety symptoms. Genetic markers, cortical excitability and neurocognitive performance will be investigated. RESULTS: The first patient showed significant improvement, whereas the second remained symptomatic after four weeks and after six months. tDCS was well tolerated. CONCLUSION: tDCS for treatment-resistant OCD merits randomized controlled trials that test its effectiveness.

RESUMO OBJETIVO: A escala de Yale-Brown para avaliação do transtorno obsessivo-compulsivo é o instrumento mais utilizado para medir a gravidade desse transtorno. Descrevemos as deficiências dessa escala e propomos novos métodos de cálculo dos escores para avaliação de gravidade e resposta ao tratamento. MÉTODO: Os escores totais e subtotais da escala de Yale-Brown foram recuperados de um banco de dados de um estudo transversal com informações sobre 1.000 pacientes com transtorno obsessivo-compulsivos atendidos em sete centros especializados em saúde mental. Foram acrescentados os dados longitudinais de 155 pacientes participantes de um ensaio clínico de 12 semanas que avaliou a eficácia da fluoxetina ou da terapia cognitivo-comportamental como opções de tratamento de primeira linha. Todos os pacientes foram acompanhados por um médico que forneceu um parecer clínico de melhora. Nem os pacientes nem os médicos estavam conscientes das classificações propostas neste estudo. Novos métodos para avaliar os escores de gravidade foram comparados com o parecer clínico de melhora. RESULTADOS: Na escala obsessivo-compulsiva Yale-Brown, a soma de sub-escalas para compor a pontuação total não reflete com precisão a gravidade clínica. Além disso, a redução da pontuação com o tratamento, normalmente, não atinge o valor zero em qualquer das sub-escalas. Para superar esses problemas, sugerimos (a) o uso da pontuação máxima de qualquer das sub-escalas antes do tratamento; (b) o uso de um score mínimo de 4 em cada sub-escala ou um escore mínimo de 5 como o máximo de qualquer das sub-escalas como a meta para o pós-tratamento. Os novos métodos propostos tiveram melhor desempenho do que os tradicionais quanto a sensibilidade e especificidade contra o padrão ouro representado pelo parecer clínico de melhora. CONCLUSÃO: Os novos critérios propostos são coerentes com o parecer clínico de melhora e desempenham melhor do que a metodologia tradicional.

OBJECTIVE: The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale is the most frequently used instrument to measure obsessive-compulsive symptom severity. We describe its shortcomings and propose new methods of evaluating current severity and treatment response. METHOD: The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale total and subscale scores were pooled from one cross-sectional study database containing information on 1,000 obsessive-compulsive disorder patients from seven specialized mental health care centers. Additional longitudinal data were pooled for 155 patients who participated in a 12-week trial that evaluated the effectiveness of fluoxetine vs. cognitive-behavior therapy as first-line treatment options. All patients were followed by a clinician who provided a clinical opinion of improvement. Neither patients nor clinicians were aware of the classifications proposed in this study. New methods for using the severity scores were compared with the clinical opinion of improvement. RESULTS: In the Yale-Brown Obsessive-compulsive scale, the summing-up of subscale scores to compose a total score does not accurately reflect clinical severity. In addition, the reduction of scores with treatment does not usually reach score zero in either subscale. To overcome such problems, we suggest (a) use of the maximum score of any of the subscales; (b) use of a minimum score of 4 in each subscale or 5 for the maximum in any subscale as the goal after treatment. This method performed better than traditional ones regarding sensitivity and specificity against the gold standard represented by the clinical opinion of improvement. CONCLUSION: The new proposed response criteria are coherent with the clinical opinion of improvement and perform better than the traditional methodology.

INTRODUCTION: In obsessive-compulsive disorder, early treatment discontinuation can hamper the effectiveness of first-line treatments. OBJECTIVE: This study aimed to investigate the clinical correlates of early treatment discontinuation among obsessive-compulsive disorder patients. METHODS: A group of patients who stopped taking selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) or stopped participating in cognitive behavioral therapy before completion of the first twelve weeks (total n = 41; n = 16 for cognitive behavioral therapy and n = 25 for SSRIs) were compared with a paired sample of compliant patients (n = 41). Demographic and clinical characteristics were obtained at baseline using structured clinical interviews. Chisquare and Mann-Whitney tests were used when indicated. Variables presenting a p value <0.15 for the difference between groups were selected for inclusion in a logistic regression analysis that used an interaction model with treatment dropout as the response variable. RESULTS: Agoraphobia was only present in one (2.4%) patient who completed the twelve-week therapy, whereas it was present in six (15.0%) patients who dropped out (p = 0.044). Social phobia was present in eight (19.5%) patients who completed the twelve-week therapy and eighteen (45%) patients who dropped out (p = 0.014). Generalized anxiety disorder was present in eight (19.5%) patients who completed the twelve-week therapy and twenty (50%) dropouts (p = 0.004), and somatization disorder was not present in any of the patients who completed the twelveweek therapy; however, it was present in six (15%) dropouts (p = 0.010). According to the logistic regression model, treatment modality (p = 0.05), agoraphobia, the Brown Assessment of Beliefs Scale scores (p = 0.03) and the Beck Anxiety Inventory (p = 0.02) scores were significantly associated with the probability of treatment discontinuation irrespective of interactions with other variables. DISCUSSION AND CONCLUSION: Early treatment discontinuation is a common phenomenon in obsessive-compulsive disorder patients from our therapeutic setting. Psychiatric comorbidities were associated with discontinuation rates of specific treatments. Future studies might use this information to improve management for increased compliance and treatment effectiveness.

OBJETIVO: Descrever um protocolo integrativo de investigação neurobiológica para melhor compreender as bases patofisiológicas do transtorno obsessivo-compulsivo e apresentar as características clínicas e demográficas da amostra. MÉTODO: Protocolo padronizado que combina diferentes modalidades de investigação (genética, neuropsicologia, ressonância magnética cerebral e imagem molecular do transportador de dopamina) obtidas antes e depois do tratamento em pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo nunca expostos à medicação submetidos a um ensaio clínico comparando um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (fluoxetina) e terapia cognitivo-comportamental em grupo. RESULTADOS: Cinquenta e dois pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo entraram no ensaio clínico (27 no grupo fluoxetina e 25 no grupo de terapia). No início, foram realizadas 47 coletas de sangue para genética, 50 avaliações neuropsicológicas, 50 ressonâncias magnéticas cerebrais e 48 exames de tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) com TRODAT-1. Depois de 12 semanas, 38 pacientes terminaram o protocolo (20 no grupo de fluoxetina e 18 no grupo de terapia). Trinta e oito reavaliações neuropsicológicas, 31 ressonâncias magnéticas de crânio e 34 exames de SPECT foram obtidos após o tratamento. Quarenta e um controles pareados foram submetidos ao mesmo protocolo inicial. CONCLUSÃO: Os dados genéticos, neuropsicológicos, volumétricos e moleculares do transportador de dopamina aliados à resposta a tratamento podem tanto gerar informações importantes a respeito da neurobiologia do transtorno obsessivo-compulsivo quanto ter uma aplicação clínica.

OBJECTIVE: To describe a protocol that was based on an integrative neurobiological model of scientific investigation to better understand the pathophysiology of obsessive-compulsive disorder and to present the clinical and demographic characteristics of the sample. METHOD: A standardized research protocol that combines different methods of investigation (genetics, neuropsychology, morphometric magnetic resonance imaging and molecular neuroimaging of the dopamine transporter) obtained before and after treatment of drug-naïve adult obsessive-compulsive disorder patients submitted to a sequentially allocated 12-week clinical trial with a selective serotonin reuptake inhibitor (fluoxetine) and group cognitive-behavioral therapy. RESULTS: Fifty-two treatment-naïve obsessive-compulsive disorder patients entered the clinical trial (27 received fluoxetine and 25 received group cognitive-behavioral therapy). At baseline, 47 blood samples for genetic studies, 50 neuropsychological evaluations, 50 morphometrical magnetic resonance images and 48 TRODAT-1 single-photon emission computed tomography (SPECT) exams were obtained. After 12 weeks, 38 patients completed the protocol (fluoxetine = 20 and GCBT = 18). Thirty-eight neuropsychological evaluations, 31 morphometrical magnetic resonance images and 34 TRODAT-1 SPECT exams were obtained post-treatment. Forty-one healthy controls matched for age, gender, socioeconomic status, level of education and laterality were submitted to the same research procedures at baseline. CONCLUSION: The comprehensive treatment response protocol applied in this project allowing integration on genetic, neuropsychological, morphometrical and molecular imaging of the dopamine transporter data in drug-naïve patients has the potential to generate important original information on the neurobiology of obsessive-compulsive disorder, and at the same time be clinically meaningful.

OBJETIVO: Evidências advindas de estudos de família e de genética molecular têm dado suporte à hipótese do envolvimento de mecanismos imunológicos na fisiopatologia do transtorno obsessivo-compulsivo. Tem sido sugerido que o potencializador do fator nuclear do polipeptídeo kappa light em células-B inibidoras-like 1 (NFKBIL1) é um modulador do sistema imunológico. Dada a importância do NFKBIL1 na resposta imunológica, o presente estudo investigou o polimorfismo -62A/T (rs2071592), localizado na região promotora de seu gene, como fator de risco genético para o desenvolvimento do transtorno obsessivo-compulsivo. MÉTODO: O polimorfismo -62A/T do gene do NFKBIL1 foi investigado em uma amostra de 111 pacientes com o diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo, de acordo com os critérios do DSM-IV, e 272 controles saudáveis emparelhados por idade e gênero. RESULTADOS: Não houve diferenças na distribuição genotípica entre pacientes e controles (χ2 = 0,98; 2 d.f.; p = 0,61). DISCUSSÃO: Apesar dos resultados negativos, estudos compreendendo mais polimorfismos no gene do NFKBIL, em amostras maiores, são necessários. Populações com diferentes origens étnicas também precisam ser avaliadas. CONCLUSÃO: Os resultados da presente investigação não evidenciam associação entre o polimorfismo -62A/T do gene do NFKBIL1 e o transtorno obsessivo-compulsivo nesta amostra brasileira.

OBJECTIVE: Evidence from family and molecular genetic studies support the hypothesis of involvement of immunologic mechanisms in the pathophysiology of obsessive-compulsive disorder. The nuclear factor of kappa light polypeptide gene enhancer in B-cells inhibitor-like 1 (NFKBIL1) has been suggested as a modulator of the immunological system. Given the importance of NFKBIL1 in the immunological response, the present study investigated the -62A/T polymorphism (rs2071592), located in the promoter region of its gene (NFKBIL1), as a genetic risk factor for the development of obsessive-compulsive disorder. METHOD: The -62A/T NFKBIL1 polymorphism was investigated in a sample of 111 patients who met DSM-IV criteria for obsessive-compulsive disorder and 272 healthy age- and gender-matched controls. RESULTS: There were no differences in genotypic distributions between patients and controls (χ2 = 0.98; 2 d.f.; p = 0.61). DISCUSSION: Despite these negative findings, more comprehensive polymorphism coverage within the NFKBIL1 is warranted in larger samples. Populations with different ethnic backgrounds should also be studied. CONCLUSION: The results of the present investigation do not provide evidence for the association between the -62A/T NFKBIL1 polymorphism and obsessive-compulsive disorder in this Brazilian sample.

OBJETIVO: Descrever o recrutamento de pacientes, instrumentos de avaliação, métodos para o desenvolvimento de estudos colaborativos multicêntricos e os resultados preliminares do Consórcio Brasileiro de Pesquisa em Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo, que inclui sete centros universitários. MÉTODO: Este estudo transversal incluiu entrevistas semi-estruturadas (dados sociodemográficos, histórico médico e psiquiátrico, curso da doença e diagnósticos psiquiátricos comórbidos) e instrumentos que avaliam os sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo (Escala para Sintomas Obsessivo-Compulsivos de Yale-Brown e Escala Dimensional para Sintomas Obsessivo-Compulsivos de Yale-Brown), sintomas depressivos (Inventário de Depressão de Beck), sintomas ansiosos (Inventário de Ansiedade de Beck), fenômenos sensoriais (Escala de Fenômenos Sensoriais da Universidade de São Paulo), juízo crítico (Escala de Avaliação de Crenças de Brown), tiques (Escala de Gravidade Global de Tiques de Yale) e qualidade de vida (questionário genérico de avaliação de qualidade de vida, Medical Outcome Quality of Life Scale Short-form-36 e Escala de Avaliação Social). O treinamento dos avaliadores consistiu em assistir cinco entrevistas filmadas e entrevistar cinco pacientes junto com um pesquisador mais experiente, antes de entrevistar pacientes sozinhos. A confiabilidade entre todos os líderes de grupo para os instrumentos mais importantes (Structured Clinical Interview for DSM-IV, Dimensional Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Universidade de São Paulo Sensory Phenomena Scale ) foi medida após seis entrevistas completas. RESULTADOS: A confiabilidade entre avaliadores foi de 96%. Até março de 2008, 630 pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo tinham sido sistematicamente avaliados. A média de idade (±SE) foi de 34,7 (±0,51), 56,3% eram do sexo feminino e 84,6% caucasianos. Os sintomas obsessivo-compulsivos mais prevalentes foram os de simetria e os de contaminação. As comorbidades psiquiátricas mais comuns foram depressão maior, ansiedade generalizada e transtorno de ansiedade social. O transtorno de controle de impulsos mais comum foi escoriação neurótica. CONCLUSÃO: Este consórcio de pesquisa, pioneiro no Brasil, permitiu delinear o perfil sociodemográfico, clínico e terapêutico do paciente com transtorno obsessivo-compulsivo em uma grande amostra clínica de pacientes. O Consórcio Brasileiro de Pesquisa em Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo estabeleceu uma importante rede de colaboração de investigação clínica padronizada sobre o transtorno obsessivo-compulsivo e pode abrir o caminho para projetos semelhantes destinados a integrar outros grupos de pesquisa no Brasil e em todo o mundo.

OBJECTIVE: To describe the recruitment of patients, assessment instruments, implementation, methods and preliminary results of The Brazilian Research Consortium on Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders, which includes seven university sites. METHOD: This cross-sectional study included a comprehensive clinical assessment including semi-structured interviews (sociodemographic data, medical and psychiatric history, disease course and comorbid psychiatric diagnoses), and instruments to assess obsessive-compulsive (Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale and Dimensional Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale), depressive (Beck Depression Inventory) and anxious (Beck Anxiety Inventory) symptoms, sensory phenomena (Universidade de São Paulo Sensory Phenomena Scale), insight (Brown Assessment Beliefs Scale), tics (Yale Global Tics Severity Scale) and quality of life (Medical Outcome Quality of Life Scale Short-form-36 and Social Assessment Scale). The raters' training consisted of watching at least five videotaped interviews and interviewing five patients with an expert researcher before interviewing patients alone. The reliability between all leaders for the most important instruments (Structured Clinical Interview for DSM-IV, Dimensional Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Universidade de São Paulo Sensory Phenomena Scale) was measured after six complete interviews. RESULTS: Inter-rater reliability was 96%. By March 2008, 630 obsessive-compulsive disorder patients had been systematically evaluated. Mean age (±SE) was 34.7 (±0.51), 56.3% were female, and 84.6% Caucasian. The most prevalent obsessive compulsive symptom dimensions were symmetry and contamination. The most common comorbidities were major depression, generalized anxiety and social anxiety disorder. The most common DSM-IV impulsive control disorder was skin picking. CONCLUSION: The sample was composed mainly by Caucasian individuals, unmarried, with some kind of occupational activity, mean age of 35 years, onset of obsessive-compulsive symptoms at 13 years of age, mild to moderate severity, mostly of symmetry, contamination/cleaning and comorbidity with depressive disorders. The Brazilian Research Consortium on Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders has established an important network for standardized collaborative clinical research in obsessive-compulsive disorder and may pave the way to similar projects aimed at integrating other research groups in Brazil and throughout the world.

Estudos de família, gêmeos e de segregação têm demonstrado que fatores genéticos estão envolvidos na susceptibilidade para o desenvolvimento do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Várias linhas de pesquisa sugerem que o sistema dopaminérgico possa estar envolvido na fisiopatologia do TOC. Assim, o objetivo do presente estudo foi investigar uma possível associação entre o polimorfismo localizado no intron 8 do gene do transportador da dopamina (SLC6A3) e o TOC em uma amostra brasileira composta por 208 pacientes e 865 controles sadios. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi observada nas distribuições alélicas e genotípicas entre os grupos de pacientes e controles. Nenhuma associação também foi observada quando as amostras foram divididas de acordo com características fenotípicas específicas, tais como gênero, presença de co-morbidade com tiques e idade de início dos sintomas obsessivo-compulsivo (SOC). Nossos resultados sugerem que o VNTR do intron 8 investigado neste estudo não está relacionado com o TOC na nossa amostra brasileira.

Family, twin and segregation analysis have provided evidences that genetic factors are implicated in the susceptibility for obsessive-compulsive disorder (OCD). Several lines of research suggest that the dopaminergic system may be involved in the pathophysiology of OCD. Thus, the aim of the present study was to investigate a possible association between a polymorphism located in intron 8 of the dopamine transporter gene (SLC6A3) and OCD in a Brazilian sample composed by 208 patients and 865 healthy controls. No statistically differences were observed in allelic and genotype distributions between cases and controls. No association was also observed when the sample was divided according to specific phenotypic features such as gender, presence of tic disorders co-morbidity and age at onset of obsessive-compulsive symptoms (OCS). Our results suggest that the intron 8 VNTR of the SLC6A3 investigated in this study is not related to the susceptibility for OCD in our Brazilian sample.

OBJETIVO E MÉTODO: Apesar de existirem terapêuticas eficazes para o tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo, uma parcela significativa dos pacientes acometidos por tal condição não alcança ou não mantém a remissão dos sintomas mesmo com tratamento adequado. O alívio do sofrimento destes pacientes com os tratamentos existentes representa um desafio para o clínico, que, nestas situações, se vê, freqüentemente, sem respostas satisfatórias. O objetivo desta revisão da literatura é avaliar os conceitos e critérios de resistência e refratariedade ao tratamento, abordar os aspectos intrínsecos e extrínsecos à fenomenologia descritiva do transtorno obsessivo-compulsivo que possam influenciar a resposta aos tratamentos convencionais preconizados, e propor um fluxo de alternativas terapêuticas para casos resistentes e refratários às diversas abordagens. CONCLUSÃO: A literatura evidencia que tanto aspectos intrínsecos à fenomenologia do transtorno obsessivo-compulsivo, quanto aspectos extrínsecos podem colaborar para que pelo menos 30% dos pacientes não obtenham o resultado desejado. Várias alternativas de tratamento e/ou de potencialização, sejam psicofarmacológicas, biológicas ou psicoterápicas, estão disponíveis, mas vários estudos ainda são necessários para que as evidências apontem na direção mais adequada para a remissão dos sintomas.

OBJECTIVE AND METHOD: Despite the existence of effective therapeutic alternatives for obsessive-compulsive disorder, a significant number of patients does not achieve or does not maintain remission after adequate treatment. The relief of these patients’ suffering with the available treatments is a clinical challenge related to many unanswered questions. The objective of this literature review is to evaluate the current concepts of treatment resistance and refractoriness, to describe the intrinsic and extrinsic factors of obsessive-compulsive disorder’s phenomenology that might influence treatment response to conventional treatment, and to present a fluxogram of therapeutic alternatives for resistant or refractory obsessive compulsive disorder patients. CONCLUSION: The literature evinces that intrinsic and/or extrinsic phenomenological aspects of obsessive-compulsive disorder may collaborate to the fact that, at least 30% of obsessive-compulsive disorder patients do not respond to conventional treatment. Several therapeutic or augmentation alternatives, psychopharmacological, biological or even psychotherapeutical exists, but more studies are necessary to evince the correct way to symptom remission.

RESUMO OBJETIVO: Estudar características clínicas e psicopatológicas do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) em mulheres com transtorno de humor bipolar (THB). MÉTODOS: Foram estudadas, retrospectivamente, 15 pacientes ambulatoriais com diagnósticos simultâneos de transtorno de humor bipolar I (80,0%) ou II (20,0%) e transtorno obsessivo-compulsivo. A maioria havia buscado tratamento para transtorno de humor bipolar (80,0%). A avaliação constou da Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV (SCID/P), de entrevistas semi-estruturadas para pesquisa de obsessões, compulsões e fenômenos sensoriais que podem preceder as compulsões e de módulo adicional para diagnóstico de tiques motores e vocais crônicos. A gravidade dos sintomas foi investigada através das seguintes escalas: Escala Yale-Brown para Sintomas Obsessivo-Compulsivos, Escala de Avaliação para Depressão de Hamilton e Escala de Avaliação de Mania de Young. RESULTADOS: O transtorno obsessivo-compulsivo teve início precoce em nove (60%) casos, instalou-se antes do transtorno de humor bipolar em 10 (66,7%) e teve curso crônico flutuante em 13 (86,7%). Houve ampla superposição de tipos de sintomas obsessivo-compulsivos e todas as pacientes apresentaram fenômenos sensoriais precedendo as compulsões. Não houve padrão definido no impacto dos episódios depressivos e maníacos na intensidade dos sintomas obsessivo-compulsivos. Estes aumentaram na depressão e diminuíram na mania em 40,0% dos casos; tiveram o comportamento inverso em 26,7% das pacientes e oscilaram de forma inconsistente nas demais. Diagnosticou-se comorbidade com transtorno de tiques em cinco (33,3%) casos. CONCLUSÕES: Nossos resultados sugerem que, em mulheres com comorbidade de transtorno de humor bipolar e transtorno obsessivo-compulsivo, este último apresente características que talvez sejam específicas da associação dos dois transtornos, tais como instalação precoce e presença de fenômenos sensoriais antecedendo as compulsões. A confirmação destas observações em pesquisa prospectiva controlada é necessária, em função de algumas limitações do estudo: casuística reduzida e restrita ao sexo feminino, alguma heterogeneidade da amostra quanto ao tipo de transtorno de humor bipolar e com relação ao transtorno que determinou procura de tratamento, ausência de grupo controle e coleta de dados retrospectiva.

OBJECTIVE: To study clinical and psychopathological features of obsessive-compulsive disorder (OCD) in women with bipolar disorder (BD). METHODS: Fifteen outpatients with concurrent bipolar disorder I (80.0%) or II (20.0%) and obsessive-compulsive disorder were studied. Most of them (80.0%) sought treatment for bipolar disorder. They were ascertained by means of the Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID/P), semi-structured interviews to investigate obsessions, compulsions and sensory phenomena that may precede compulsions and an additional module for the diagnosis of chronic motor and vocal tics. Severity of symptoms was assessed by the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Rating Scale, Hamilton Depression Rating Scale and Young Mania Rating Scale. RESULTS: Obsessive-compulsive disorder presented early onset (before the age of 10) in 9 (60%) cases, preceded bipolar disorder in 10 (66.7%) and displayed chronic waxing and waning course in 13 (86.7%) of them. There was wide overlap between types of obsessive-compulsive symptoms and all patients experienced sensory phenomena preceding the compulsions. There was no clear-cut impact of depressive and manic episodes on the intensity of obsessive-compulsive symptoms, which increased in depression and decreased in mania in 40.0% of the cases, had the opposite pattern in 26.7% of the patients and fluctuated inconsistently in the rest of them. Tics disorders were diagnosed in 5 (33.3%) patients. CONCLUSIONS: Our results suggest that in women with comorbid bipolar disorder and obsessive-compulsive disorder the latter presents features that may be typical of the association of the two disorders, such as early onset and sensory phenomena preceding compulsions. A prospective controlled study is necessary to confirm these observations, due to some limitations of our study: small exclusively female sample, heterogeneity concerning the type of bipolar disorder and the disorder that determined sought of treatment and retrospective non-controlled design.