Resumo Ao longo século XX, as profundas alterações que ocorreram na Medicina apenas podem ser completamente esclarecidas se forem observadas numa perspectiva histórica, pois elas sempre ocorreram em resposta a influências externas, umas científicas e tecnológicas, outras de ordem social. A moderna Medicina Familiar é uma das muitas disciplinas novas que se desenvolveram durante o curso da história da Medicina e aqui debatemos de forma crítica, os últimos 40 anos dos cuidados primários em saúde em Portugal, começando em 1971, mesmo antes da Declaração de Alma-Ata (1978). Ao longo do percurso, em 2005, surge a Reforma dos Cuidados Primários em Saúde em Portugal e as novas unidades de saúde familiar, que até setembro de 2019 atendiam cerca de 94% dos cidadãos portugueses, ou seja, mais de nove milhões e meio de pessoas. No final dessa trajetória, de forma solidária e voluntária, esta Reforma serviu de inspiração para outra, no Brasil, na cidade do Rio de Janeiro, em 2009. Por fim, apresentamos os desafios apontados na Declaração de Astana de 2018, dentre elas, a questão da força de trabalho nos cuidados de saúde primários, como fator essencial para o desempenho e a sustentabilidade dos sistemas de saúde.

Abstract Throughout the twentieth century, the profound changes that have taken place in Medicine can only be wholly explained if observed from a historical perspective, for they have always occurred in response to external influences, some scientific and technological, others of a social nature. Modern Family Medicine is one of the many new disciplines that have developed during medical history, and we critically discuss the last 40 years of primary health care in Portugal, which started in 1971, long before the Alma-Ata Declaration (1978). Along the way, in 2005, the Primary Health Care Reform emerges in Portugal, along with the new family health facilities, which until September 2019, attended about 94 % of Portuguese citizens, i.e., 9,5 million people. At the end of this course, in solidarity and voluntarily, this Reform inspired another one in Brazil, in Rio de Janeiro, in 2009. Finally, we present the challenges pointed out in the 2018 Astana Declaration, among them, the issue of the workforce in primary health care as an essential factor for the performance and sustainability of health systems.

Resumo Ao longo século XX, as profundas alterações que ocorreram na Medicina apenas podem ser completamente esclarecidas se forem observadas numa perspectiva histórica, pois elas sempre ocorreram em resposta a influências externas, umas científicas e tecnológicas, outras de ordem social. A moderna Medicina Familiar é uma das muitas disciplinas novas que se desenvolveram durante o curso da história da Medicina e aqui debatemos de forma crítica, os últimos 40 anos dos cuidados primários em saúde em Portugal, começando em 1971, mesmo antes da Declaração de Alma-Ata (1978). Ao longo do percurso, em 2005, surge a Reforma dos Cuidados Primários em Saúde em Portugal e as novas unidades de saúde familiar, que até setembro de 2019 atendiam cerca de 94% dos cidadãos portugueses, ou seja, mais de nove milhões e meio de pessoas. No final dessa trajetória, de forma solidária e voluntária, esta Reforma serviu de inspiração para outra, no Brasil, na cidade do Rio de Janeiro, em 2009. Por fim, apresentamos os desafios apontados na Declaração de Astana de 2018, dentre elas, a questão da força de trabalho nos cuidados de saúde primários, como fator essencial para o desempenho e a sustentabilidade dos sistemas de saúde.

Abstract Throughout the twentieth century, the profound changes that have taken place in Medicine can only be wholly explained if observed from a historical perspective, for they have always occurred in response to external influences, some scientific and technological, others of a social nature. Modern Family Medicine is one of the many new disciplines that have developed during medical history, and we critically discuss the last 40 years of primary health care in Portugal, which started in 1971, long before the Alma-Ata Declaration (1978). Along the way, in 2005, the Primary Health Care Reform emerges in Portugal, along with the new family health facilities, which until September 2019, attended about 94 % of Portuguese citizens, i.e., 9,5 million people. At the end of this course, in solidarity and voluntarily, this Reform inspired another one in Brazil, in Rio de Janeiro, in 2009. Finally, we present the challenges pointed out in the 2018 Astana Declaration, among them, the issue of the workforce in primary health care as an essential factor for the performance and sustainability of health systems.

Resumo Este artigo resultou de um estudo com o objetivo de determinar o grau de satisfação dos utilizadores com os cuidados prestados nas 125 Unidades de Saúde Familiares (USF) e em algumas das 127 Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP) da Região de Lisboa e Vale do Tejo (LVT). Foram entregues 20.118 questionários e recebidos 16.965 (89,0% taxa de respostas). O instrumento de recolha de dados utilizado foi o questionário Europep, medindo essencialmente quatro dimensões: cuidados médicos, cuidados não médicos, organização dos cuidados e qualidade das instalações. 65,3% dos respondentes eram mulheres, a média etária atingiu os 50,8 anos, 35% tinham no máximo 6 anos de escolaridade e para 5,2% este tinha sido o seu primeiro contato. Verificou-se um valor médio global de satisfação de 77,4%, superior em relação aos cuidados e à atenção prestados pelos profissionais. As mulheres apresentaram uma satisfação ligeiramente menor do que a dos homens, o mesmo acontecendo aos jovens face aos mais idosos. As pessoas com menos habilitações literárias foram as que apresentaram melhores índices de satisfação. As USF tiveram sempre maior satisfação face às UCSP, com os modelos B com maior satisfação face aos modelos A. Os utilizadores penalizam as unidades com mais de 12 MF e verificou-se uma grande disparidade regional.

Abstract This article was the result of a study aimed at determining the degree of user satisfaction with the care provided in the 125 Family Health Units (Unidades de Saúde Familiar - USF) and in some of the 127 Personalized Health Care Units (Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados - UCSP) of the Region of Lisbon and Tagus Valley (LVT). A total of 20,118 questionnaires were distributed and 16,965 received (89.0% response rate). The data collection instrument used was the Europep questionnaire, essentially measuring four dimensions: medical care, non-medical care, organization of care and quality of premises. 65.3% of the respondents were women, the average age was 50.8 years, 35% had a maximum of six years of schooling, and to 5.2% this had been their first contact. There was an overall average satisfaction of 77.4%, higher in what regards the care and attention provided by professionals. Women had slightly lower satisfaction than men, the same as for the younger compared to the older ones. Those with less literacy were the ones that presented better satisfaction rates. USF had always more satisfaction than the UCSP, and models B a satisfaction greater than models A. Users penalize units with more than 12 GP and there was a great regional disparity.

Resumo Este artigo resultou de um estudo com o objetivo de determinar o grau de satisfação dos utilizadores com os cuidados prestados nas 125 Unidades de Saúde Familiares (USF) e em algumas das 127 Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP) da Região de Lisboa e Vale do Tejo (LVT). Foram entregues 20.118 questionários e recebidos 16.965 (89,0% taxa de respostas). O instrumento de recolha de dados utilizado foi o questionário Europep, medindo essencialmente quatro dimensões: cuidados médicos, cuidados não médicos, organização dos cuidados e qualidade das instalações. 65,3% dos respondentes eram mulheres, a média etária atingiu os 50,8 anos, 35% tinham no máximo 6 anos de escolaridade e para 5,2% este tinha sido o seu primeiro contato. Verificou-se um valor médio global de satisfação de 77,4%, superior em relação aos cuidados e à atenção prestados pelos profissionais. As mulheres apresentaram uma satisfação ligeiramente menor do que a dos homens, o mesmo acontecendo aos jovens face aos mais idosos. As pessoas com menos habilitações literárias foram as que apresentaram melhores índices de satisfação. As USF tiveram sempre maior satisfação face às UCSP, com os modelos B com maior satisfação face aos modelos A. Os utilizadores penalizam as unidades com mais de 12 MF e verificou-se uma grande disparidade regional.

Abstract This article was the result of a study aimed at determining the degree of user satisfaction with the care provided in the 125 Family Health Units (Unidades de Saúde Familiar - USF) and in some of the 127 Personalized Health Care Units (Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados - UCSP) of the Region of Lisbon and Tagus Valley (LVT). A total of 20,118 questionnaires were distributed and 16,965 received (89.0% response rate). The data collection instrument used was the Europep questionnaire, essentially measuring four dimensions: medical care, non-medical care, organization of care and quality of premises. 65.3% of the respondents were women, the average age was 50.8 years, 35% had a maximum of six years of schooling, and to 5.2% this had been their first contact. There was an overall average satisfaction of 77.4%, higher in what regards the care and attention provided by professionals. Women had slightly lower satisfaction than men, the same as for the younger compared to the older ones. Those with less literacy were the ones that presented better satisfaction rates. USF had always more satisfaction than the UCSP, and models B a satisfaction greater than models A. Users penalize units with more than 12 GP and there was a great regional disparity.

O Plano Nacional de Saúde Mental 2007–2016 aponta várias limitações ao sistema português de saúde mental, como a falta de acesso, os cuidados excessivamente centrados nos hospitais, a falta de recursos e a prevenção insuficiente. Uma das formas de atacar estes problemas é o desenho de um novo modelo de pagamento aos prestadores de cuidados de saúde mental, o que apenas é possível conhecendo em detalhe o modelo atual, os seus pontos fortes e fracos e os incentivos que cria. É isso que fazemos, com especial enfoque nos cuidados de saúde primários e hospitalares, com base nos resultados da literatura teórica e empírica, e na realização de um grupo focal com peritos das áreas da saúde mental e financiamento em Portugal. Concluímos que os cuidados de saúde primários não são incentivados a envolver-se na prevenção e tratamento de perturbações mentais, por beneficiarem da realização de um grande número de consultas de curta duração e do cumprimento de objetivos que negligenciam a saúde mental. Já o pagamento dos hospitais Entidade Pública Empresarial é muito focado no nível de atividade e não na integração de cuidados. É prevista uma remuneração por dias ou episódio de internamento, ou por serviço médico prestado, o que dificulta uma visão global do estado de saúde de cada doente. No entanto, os indicadores definidos para estes prestadores e a ausência de um mecanismo de reembolso de custos privilegia a eficiência na prestação de cuidados. Os cuidados prestados na comunidade, cuja eficácia é defendida pela literatura, são incentivados por uma remuneração que lhes é específica, mas que parece ainda não ter sido atribuída na prática. Em geral, apesar de ter alguns aspetos positivos, o modelo de pagamento aos prestadores de cuidados de saúde mental beneficiará de um novo desenho, que envolva mais os cuidados de saúde primários, que incentive uma visão global do estado de saúde de cada doente e que torne mais efetivo o tratamento na comunidade.

The 2007–2016 National Plan of Mental Health points out several limitations of the mental health Portuguese system, such as bad access, a healthcare excessively concentrated on hospitals, lack of resources, and insufficient prevention. One way of dealing with such problems is to design a new model of payment to mental healthcare providers, which is only possible if we know the current model, its strengths and weaknesses, and the incentives it creates. That is what we do in this paper, with a special focus on primary and secondary care, on the basis of the theoretical and empirical literature, and the realization of a focus group with national mental health and financing experts. We conclude that primary care services have few incentives to be involved in the prevention and treatment of mental health disorders, as they benefit from conducting a large number of short-duration consultations and from reaching goals not related to mental health. The payment of “Entidade Pública Empresarial” hospitals is highly focused on the activity level and less on care integration. It includes a fee that depends on the number of days or episodes of inpatient stays, or on the number of medical acts, which makes it difficult for hospitals to have a global view of the patients' health status. However, the indicators defined for these providers and the inexistence of a cost reimbursement mechanism favor efficiency in healthcare provision. Community healthcare, which the literature defends to be effective, is incentivized by a specific fee, which, however, does not seem to be used in practice. In general, although having some interesting features, the current payment model for mental healthcare providers will benefit from a redesign which leads providers to have a global view of the patients' health status and to make an effective use of community care.

Analisa-se o processo de reforma da atenção primária à saúde (APS) em Portugal de 2005 a abril de 2010, período em que a Missão para os Cuidados de Saúde Primários teve a responsabilidade de conduzir essa profunda reconfiguração da APS Portuguesa. Os principais objectivos da reforma foram: melhorar a acessibilidade, eficiência, qualidade e continuidade dos cuidados e aumentar a satisfação dos profissionais e cidadãos. Suas principais características são a adesão voluntária, trabalho em equipa, existência obrigatória de sistema de informação, pagamento por desempenho, contratualização e avaliação. A reconfiguração dos centros de saúde obedeceu a um duplo movimento: por um lado, formação de pequenas unidades funcionais autónomas, as Unidades de Saúde Familiar (USF), prestando serviços com proximidade e qualidade; por outro lado, a agregação de recursos e estruturas de gestão, os agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) visando a eficiência e economia de escala. As USF conseguiram simultaneamente mais eficiência, acessibilidade, melhor clima laboral, maior satisfação dos cidadãos, numa palavra, mais qualidade. Salienta-se a importância de um forte apoio político, da criação de uma estrutura responsável pelo desenho e implementação da reforma e de uma boa comunicação social.

In 2005, Portugal began a reform of Primary Health Care. This reform process through to April 2010 is described and analyzed. During this period the Mission for Primary Health Care was responsible for conducting a profound reconfiguration. The main objectives for this reform were to improve accessibility, efficiency, quality and continuity of care and increase the satisfaction of professionals and citizens. The main features are voluntary adhesion, teamwork, mandatory information system, performance-sensitive payment, contracting and evaluation. The reconfiguration of health centers was two pronged. First, there was the formation of small autonomous functional units, known as Family Health Units (USF) providing services with proximity and quality. The second measure involved the aggregation of resources and management structures, groups of health centers (ACES), seeking to achieve efficiency and economies of scale. The FHU proved to offer simultaneously more efficiency, accessibility, better working environment, greater citizen satisfaction, namely better quality. The importance of strong political support, the creation of a structure responsible for the design and implementation of reform and good liaison with the media are stressed.

Analisa-se o processo de reforma da atenção primária à saúde (APS) em Portugal de 2005 a abril de 2010, período em que a Missão para os Cuidados de Saúde Primários teve a responsabilidade de conduzir essa profunda reconfiguração da APS Portuguesa. Os principais objectivos da reforma foram: melhorar a acessibilidade, eficiência, qualidade e continuidade dos cuidados e aumentar a satisfação dos profissionais e cidadãos. Suas principais características são a adesão voluntária, trabalho em equipa, existência obrigatória de sistema de informação, pagamento por desempenho, contratualização e avaliação. A reconfiguração dos centros de saúde obedeceu a um duplo movimento: por um lado, formação de pequenas unidades funcionais autónomas, as Unidades de Saúde Familiar (USF), prestando serviços com proximidade e qualidade; por outro lado, a agregação de recursos e estruturas de gestão, os agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) visando a eficiência e economia de escala. As USF conseguiram simultaneamente mais eficiência, acessibilidade, melhor clima laboral, maior satisfação dos cidadãos, numa palavra, mais qualidade. Salienta-se a importância de um forte apoio político, da criação de uma estrutura responsável pelo desenho e implementação da reforma e de uma boa comunicação social.

In 2005, Portugal began a reform of Primary Health Care. This reform process through to April 2010 is described and analyzed. During this period the Mission for Primary Health Care was responsible for conducting a profound reconfiguration. The main objectives for this reform were to improve accessibility, efficiency, quality and continuity of care and increase the satisfaction of professionals and citizens. The main features are voluntary adhesion, teamwork, mandatory information system, performance-sensitive payment, contracting and evaluation. The reconfiguration of health centers was two pronged. First, there was the formation of small autonomous functional units, known as Family Health Units (USF) providing services with proximity and quality. The second measure involved the aggregation of resources and management structures, groups of health centers (ACES), seeking to achieve efficiency and economies of scale. The FHU proved to offer simultaneously more efficiency, accessibility, better working environment, greater citizen satisfaction, namely better quality. The importance of strong political support, the creation of a structure responsible for the design and implementation of reform and good liaison with the media are stressed.