Resumo Os objetivos do artigo são comparar o arranjo institucional da política de saúde de Argentina e Brasil, com foco nos arranjos federativos, e os resultados da política em relação à universalização e à igualdade entre níveis de governo. Buscou-se responder à questão recorrente no debate sobre federalismo: o formato das relações federativas tem consequências sobre a produção de políticas universais e igualitárias? O estudo é assentado em fontes documentais e bibliográficas para a comparação entre os arranjos institucionais, e em dados quantitativos relativos às dimensões consideradas na análise dos resultados: cobertura, recursos, qualidade da atenção, situação de saúde. Os indicadores de saúde das unidades federadas foram comparados a partir de medidas de dispersão e desigualdade. O artigo contribui para reforçar uma linha de argumentação que enfatiza a especificidades dos arranjos federativos e sua articulação com outras dimensões institucionais para interpretar resultados de políticas e para suprir lacunas de estudos comparativos.

Abstract The objectives of the article are to compare the institutional arrangements of Brazil and Argentina’s health policies while focusing on the countries’ federative arrangements, and the outcome of said policies in terms of universalization and equality between levels of government. We sought to answer a recurring question in the debate on federalism: does the format of federative relations have consequences on the making of universal and egalitarian policies? The study is based on original and bibliographic sources to compare institutional arrangements and on quantitative data of aspects addressed in the analysis of the results: coverage, resources, quality of care, and health situation. It compares the health indicators of the federated units using measures of dispersion and inequality. Finally, the article reinforces the argument emphasizing the peculiarities of federative arrangements and how they coordinate with other institutional dimensions to interpret policy results and to fill gaps in comparative studies.

Resumen Los objetivos del artículo son comparar el arreglo institucional de la política de salud en Argentina y Brasil, centrándose en los arreglos federativos, y los resultados de la política en relación con la universalización y la igualdad entre niveles de gobierno. Se trató de responder a la pregunta recurrente en el debate sobre el federalismo: ¿tiene el formato de las relaciones federales consecuencias en la producción de políticas universales e igualitarias? El estudio se basa en fuentes documentales y bibliográficas para la comparación entre los arreglos institucionales, y en datos cuantitativos relacionados con las dimensiones consideradas en el análisis de los resultados: cobertura, recursos, calidad de la atención, situación sanitaria. Los indicadores de salud de las unidades federadas se compararon a partir de medidas de dispersión y desigualdad. El artículo contribuye a reforzar una línea argumental que hace hincapié en las especificidades de los arreglos federativos y su articulación con otras dimensiones institucionales para interpretar los resultados de las políticas y colmar las lagunas de los estudios comparativos.

Résumé Les objectifs de l’article sont de comparer l’arrangement institutionnel de la politique de santé en Argentine et au Brésil, en mettant l’accent sur les arrangements fédératifs, et les résultats des politiques en matière d’universalisation et d’égalité entre les niveaux de gouvernement. Nous avons cherché à répondre à la question récurrente du débat sur le fédéralisme : le format des relations fédératives a-t-il des conséquences sur la production de politiques universelles et égalitaires ? L’étude s’appuie sur des sources documentaires et bibliographiques pour la comparaison des dispositifs institutionnels, et sur des données quantitatives liées aux dimensions considérées dans l’analyse des résultats : couverture, ressources, qualité des soins, situation sanitaire. Les indicateurs de santé des unités fédérées ont été comparés à l’aide de mesures de dispersion et d’inégalité. L’article contribue à renforcer une argumentation qui met l’accent sur les spécificités des dispositifs fédératifs et leur articulation avec d’autres dimensions institutionnelles pour interpréter les résultats des politiques et combler les lacunes des études comparatives.

Resumo O artigo analisa o processo de construção institucional do Pacto pela Saúde consolidado em 2006, e que expressa uma evolução incremental do arcabouço regulatório das relações federativas no SUS. Ainda que considerando que tal processo se desenvolveu de forma privilegiada, numa arena federativa paritária – a CIT –, assume-se a hipótese geral da literatura brasileira sobre federalismo que sugere um papel dominante da União na formulação das políticas sociais. Utilizando a abordagem institucionalista, com foco na relação entre federalismo e políticas públicas, realizou- se um estudo qualitativo a partir de entrevistas com gestores e consultores que participaram do processo, e análise das atas de reuniões da CIT (2004-2012). Os resultados apontam: a União foi detentora da iniciativa de formulação, mas houve razoável influência dos governos subnacionais; o longo período de discussões refletiu alto grau de dissenso entre os entes federados; na ausência de consenso, a questão do financiamento foi transferida para um compromisso político pela ampliação das fontes de financiamento a ser assumido pelas três esferas de governo; o Pacto não modificou a dinâmica das relações federativas quanto à conformação das redes regionais de atenção à saúde.

Abstract This article analyze the institutional construction process of the Health Pact, consolidated in 2006 and that expresses an incremental evolution of the regulatory framework of federative relationships in Brazilian National Health System. Even considering that such process has developed in a federative parity arena ( CIT) it is assumed the general hypothesis of Brazilian literature about federalism that suggests the Federal Government dominant role in the formulation of social policies. Using an institutionalist approach, focusing on the relationship between Federalism and Public Policy it was done a qualitative study starting from semi-structured interviews with managers and consultants who participated in the process and analyzing the minutes of meetings from CIT between 2004-2012. The results indicate: the federal government held the formulation initiative, but there was reasonable influence of sub national governments; the long discussions period reflected a high degree of dissent between the federated entities; as a result, the question of financing was transferred to a political commitment for expansion of funding sources to be assumed by the three spheres of government; the Health Pact did not change the dynamics federative relations regarding the frame of regional health care networks.

Resumo O artigo analisa o processo de construção institucional do Pacto pela Saúde consolidado em 2006, e que expressa uma evolução incremental do arcabouço regulatório das relações federativas no SUS. Ainda que considerando que tal processo se desenvolveu de forma privilegiada, numa arena federativa paritária – a CIT –, assume-se a hipótese geral da literatura brasileira sobre federalismo que sugere um papel dominante da União na formulação das políticas sociais. Utilizando a abordagem institucionalista, com foco na relação entre federalismo e políticas públicas, realizou- se um estudo qualitativo a partir de entrevistas com gestores e consultores que participaram do processo, e análise das atas de reuniões da CIT (2004-2012). Os resultados apontam: a União foi detentora da iniciativa de formulação, mas houve razoável influência dos governos subnacionais; o longo período de discussões refletiu alto grau de dissenso entre os entes federados; na ausência de consenso, a questão do financiamento foi transferida para um compromisso político pela ampliação das fontes de financiamento a ser assumido pelas três esferas de governo; o Pacto não modificou a dinâmica das relações federativas quanto à conformação das redes regionais de atenção à saúde.

Abstract This article analyze the institutional construction process of the Health Pact, consolidated in 2006 and that expresses an incremental evolution of the regulatory framework of federative relationships in Brazilian National Health System. Even considering that such process has developed in a federative parity arena ( CIT) it is assumed the general hypothesis of Brazilian literature about federalism that suggests the Federal Government dominant role in the formulation of social policies. Using an institutionalist approach, focusing on the relationship between Federalism and Public Policy it was done a qualitative study starting from semi-structured interviews with managers and consultants who participated in the process and analyzing the minutes of meetings from CIT between 2004-2012. The results indicate: the federal government held the formulation initiative, but there was reasonable influence of sub national governments; the long discussions period reflected a high degree of dissent between the federated entities; as a result, the question of financing was transferred to a political commitment for expansion of funding sources to be assumed by the three spheres of government; the Health Pact did not change the dynamics federative relations regarding the frame of regional health care networks.

RESUMO O Programa Bolsa Família - PBF - foi criado em 2003 com o intuito de reduzir a desigualdade e a extrema pobreza. Para tal, foi concebido como um sistema de transferência condicionada de renda: em troca de um valor mensal, a família se compromete a cumprir uma série de condicionalidades, entre elas, manter a criança frequentando regularmente a escola. O objetivo deste trabalho é observar possíveis consequências dessa condicionalidade para o resultado escolar, especificamente para a distorção idade-série dos alunos cujas famílias se autodeclararam beneficiárias do programa no Censo de 2010. Os resultados apontam que há diferenças positivas importantes entre crianças beneficiadas pelo PBF quando comparadas às não beneficiadas, especialmente dentre aquelas de 8 a 11 anos.

ABSTRACT Programa Bolsa Família [Program to Eradicate Child Labor] - PBF -, was created in 2003 to reduce inequality and extreme poverty. It was conceived as a conditioned income transfer system: in exchange for a monthly amount, families comply with a series of conditions, including keeping their children attending school regularly. The objective of this work is to observe possible consequences of this conditions for school achievement, specifically for the age-grade distortion of students whose families declared they were beneficiaries of the program, in the 2010 Census. The results show that there are important positive differences among the children benefited by PBF in comparison to those that were not, especially among those aged 8 to 11 years.

RESUMEN El Programa Bolsa Família - PBF - fue creado en 2003 con el propósito de reducir la desigualdad y la extrema pobreza. Para ello fue concebido como un sistema de transferencia condicionada de ingresos: a cambio de un valor mensual, la familia se compromete a cumplir una serie de condicionalidades, entre ellas la de mantener al niño regularmente en la escuela. El objetivo de este trabajo es observar posibles consecuencias de tal condicionalidad para el resultado escolar, específicamente para la distorsión edad-año escolar de los alumnos cuyas familias se autodeclararon beneficiarias del mencionado programa en el Censo de 2010. Los resultados señalan que hay diferencias positivas importantes entre niños beneficiados por el PBF cuando comparados con los no beneficiados, especialmente entre la edad de 8 a 11 años.

RÉSUMÉ Le Programa Bolsa Família - PBF - a été créé en 2003 dans le but de réduire les inégalités et l’extrême pauvreté. Pour cela, um transfert d´une somme mensuelle selon les revenus familiaux a été mis en place: en échange de cette allocation la famille doit se sousmettre à une série de conditionnalités, dont la scolarité des enfants. L’objectif de ce travail est d’ observer les effets de cette conditionnalité dans les résultats scolaires, plus particulièrement la distorsion âge/classe des élèves dont les familles ont déclaré bénéficier du Programme selon le Recensement de 2010. Les résultats indiquent qu’il y a des différences positives importantes entre les enfants bénéficiant du PBF et les autres, surtout dans la tranche d’âge de 8 à 11 ans.

Resumo Este artigo avalia os resultados do Pacto pela Saúde (que busca regular as relações federativas do SUS) em relação ao alcance das metas e ao cumprimento das pactuações feitas pelos entes federados a partir de prioridades nacionais, além doo desempenho efetivo dos municípios em termos comparativos. Foram selecionados alguns indicadores do pacto para o período de 2007 a 2011, buscando-se responder às perguntas: (1) os municípios cumpriram o que foi pactuado? Como isso evoluiu no período? (2) o desempenho efetivo dos municípios evoluiu positivamente durante o período? (3) qual o grau de desigualdade entre os municípios quanto ao desempenho? (4) os resultados estão associados a fatores estruturais exógenos ou endógenos ao setor saúde? Foram utilizados dados do Datasus e do Sispacto. Construíram-se medidas para aferição do grau de cumprimento das metas pactuadas e para a avaliação do desempenho efetivo dos municípios e do grau de desigualdade entre eles. Modelos de regressão buscaram aferir a influência de fatores estruturais sobre esse desempenho. Os resultados apontam que o pacto não ampliou a cooperação entre os entes federados. Houve, além disso, evolução positiva do cumprimento das metas, particularmente nos indicadores com mecanismos punitivos, e variação de desempenho entre indicadores, associado principalmente à disponibilidade de recursos financeiros.

Abstract This study evaluates the results of the Health Pact, which seeks to regulate the SUS’s federative relations, regarding the achievement of the goals and the compliance with the agreements made by the federated entities considering national priorities and the actual performance of the cities in comparative terms. Some indicators of the Health Pact were selected for the period of 2007-2011 and sought to answer the following questions: (1) Have the cities fulfilled what was agreed? How did this evolve in the period? (2) The effective performance of the cities has positively improved during the period? (3) What is the degree of inequality between cities in terms of performance? (4) Are the results associated with structural factors exogenous or endogenous to the health sector? Data from Datasus and Sispacto were used. Measures were developed to assess the degree of compliance with the agreed targets, to evaluate the actual performance of the cities and the degree of inequality between them. Regression models sought to gauge the influence of structural factors on this performance. Results show that the pact has not extended the cooperation between federated entities; there were positive developments in the achieving the goals, particularly in the indicators with punitive mechanisms; the performance varies between indicators and is mainly associated with the availability of financial resources.

Resumo Este artigo avalia os resultados do Pacto pela Saúde (que busca regular as relações federativas do SUS) em relação ao alcance das metas e ao cumprimento das pactuações feitas pelos entes federados a partir de prioridades nacionais, além doo desempenho efetivo dos municípios em termos comparativos. Foram selecionados alguns indicadores do pacto para o período de 2007 a 2011, buscando-se responder às perguntas: (1) os municípios cumpriram o que foi pactuado? Como isso evoluiu no período? (2) o desempenho efetivo dos municípios evoluiu positivamente durante o período? (3) qual o grau de desigualdade entre os municípios quanto ao desempenho? (4) os resultados estão associados a fatores estruturais exógenos ou endógenos ao setor saúde? Foram utilizados dados do Datasus e do Sispacto. Construíram-se medidas para aferição do grau de cumprimento das metas pactuadas e para a avaliação do desempenho efetivo dos municípios e do grau de desigualdade entre eles. Modelos de regressão buscaram aferir a influência de fatores estruturais sobre esse desempenho. Os resultados apontam que o pacto não ampliou a cooperação entre os entes federados. Houve, além disso, evolução positiva do cumprimento das metas, particularmente nos indicadores com mecanismos punitivos, e variação de desempenho entre indicadores, associado principalmente à disponibilidade de recursos financeiros.

Abstract This study evaluates the results of the Health Pact, which seeks to regulate the SUS’s federative relations, regarding the achievement of the goals and the compliance with the agreements made by the federated entities considering national priorities and the actual performance of the cities in comparative terms. Some indicators of the Health Pact were selected for the period of 2007-2011 and sought to answer the following questions: (1) Have the cities fulfilled what was agreed? How did this evolve in the period? (2) The effective performance of the cities has positively improved during the period? (3) What is the degree of inequality between cities in terms of performance? (4) Are the results associated with structural factors exogenous or endogenous to the health sector? Data from Datasus and Sispacto were used. Measures were developed to assess the degree of compliance with the agreed targets, to evaluate the actual performance of the cities and the degree of inequality between them. Regression models sought to gauge the influence of structural factors on this performance. Results show that the pact has not extended the cooperation between federated entities; there were positive developments in the achieving the goals, particularly in the indicators with punitive mechanisms; the performance varies between indicators and is mainly associated with the availability of financial resources.

RESUMO O artigo compara o grau de implementação da regionalização da assistência à saúde no Brasil a partir de um estudo em profundidade em amostra de estados. Considera-se que a gestão de políticas sociais em contexto federativo coloca a necessidade de combinar autonomia e cooperação dos entes federados, levando ao clássico problema da ação coletiva. Embora as regras institucionais definidas nacionalmente favoreçam a cooperação, elas não são capazes de explicar as variações entre as unidades da federação. Para interpretar essas diferenças foi construído um modelo de regressão com a identificação de fatores explicativos de dois níveis: no municipal foram considerados fatores estruturais (recursos que afetam a capacidade de prestação de serviços de saúde) e, no segundo nível, considerou-se a atuação do estado como coordenador e indutor da cooperação. Tanto os fatores estruturais quanto a atuação do nível estadual têm efeitos importantes sobre a regionalização e os incentivos federais não têm sido capazes de garantir a adesão completa dos entes federados e nem de eliminar os entraves estruturais.

ABSTRACT This article compares the degree of implementation of healthcare regionalization in Brazil based on an in-depth study on a sample of states. The management of social policies in the federal context is considered to create a need for combining autonomy and cooperation among federated bodies, leading to the age-old challenge of collective action. Although the nationally-defined institutional regulations favor cooperation, they are unable to account for the variations between the federal units. To interpret these differences, a regression model was built identifying explanatory factors across two levels, with structural factors considered on a municipal level (resources that affect the ability to provide healthcare services) and the role played by the state as a coordinator or facilitator of cooperation on a second level. Both structural factors and the role played on a state level exert important effects on regionalization, with federal incentives unable to guarantee complete adhesion by federal bodies, nor the elimination of structural obstacles.

RESUMEN El artículo compara el grado de implementación de la regionalización de la asistencia sanitaria en Brasil a partir del estudio profundo de una muestra de estados. Se considera que la gestión de políticas sociales en un contexto federativo implica la necesidad de combinar autonomía y cooperación de los entes federados, llevando al problema clásico de la acción colectiva. Aunque las reglas institucionales definidas nacionalmente favorecen la cooperación, no son capaces de explicar las variaciones entres las unidades de la federación. Para interpretar estas diferencias se construyó un modelo regresivo con identificación de factores explicativos a dos niveles: a nivel municipal se tomaron en cuenta factores estructurales (recursos que afectan la capacidad de prestación de servicios sanitarios) y, a segundo nivel, se consideró la actuación del estado como coordinador e inductor de la cooperación. Tanto los factores estructurales como la actuación a nivel estatal tienen efectos importantes sobre la regionalización, y los incentivos federales no fueron capaces de garantizar la adhesión completa de los entes federados y tampoco de eliminar los obstáculos estructurales.

RÉSUMÉ Cet article compare le degré de mise en ½uvre de la régionalisation de l’assistance médicale au Brésil à partir d’une étude en profondeur d’un échantillon d’États. On estime que la gestion des politiques sociales dans un contexte fédératif rend nécessaire de combiner autonomie et coopération des différentes entités fédérées, posant ainsi le problème classique de l’action collective. Bien que les règles institutionnelles définies nationalement favorisent la coopération, elles ne sont pas pour autant en mesure d’expliquer les variations existantes entre les différentes unités fédérales. Pour interpréter ces différences, nous avons mis en ½uvre un modèle de régression permettant l’identification de facteurs explicatifs de deux niveaux: au niveau municipal ont été pris en compte les facteurs structurels (ressources affectant la capacité de prestation des services de santé), et au niveau de l’État fédéral, on a pris en considération les actions de l’État en sa qualité de coordinateur et de promoteur de la coopération. Aussi bien les facteurs structurels que l’action des États fédérés ont d’importants effets sur la régionalisation, et le soutien fédéral n’a pas été en mesure de garantir l’adhésion complète des États fédérés, ni d’éliminer toutes les entraves structurelles.

A conferência apresenta uma retrospectiva histórica do Sistema Único de Saúde, seus antecedentes e seu legado na configuração atual, e parte da explicação de alguns de seus problemas estruturais, particularmente a convivência de um sistema público e outro privado. Busca identificar problemas que afetam sua completa consolidação, ao mesmo tempo em que chama a atenção sobre o significado profundo da implantação de um sistema único e universal em um país das dimensões do Brasil. Apontam-se os efeitos do próprio Sistema, visto como uma grande transformação no campo dos direitos sociais, introduzindo novos atores no ramo da saúde e introjetando a saúde como direito. Por fim, apresentam-se desdobramentos recentes dessa história que fazem com que o Sistema esteja na agenda pública.

The paper offers a historical retrospective of Brazil’s Sistema Único de Saúde (SUS), including its background and its legacy on its current design. It begins describing some of the system’s structural problems, especially the co-existence of a public system alongside a private one. It identifies problems that have hampered a firmer solidification of SUS, while it also highlights the immense import of establishing a unified, universal system in a country the size of Brazil. The discussion includes the effects of the system, which has represented a major change in the field of social rights, introducing new actors, and internalizing the notion of health as a right. Lastly, recent developments that have put SUS on the public agenda are discussed.

O ensaio faz uma reflexão sobre a política de saúde nos oito anos de governo do Presidente Lula, identificando-se uma mudança de foco na agenda governamental, passando-se da ênfase exclusiva na implementação gradativa do SUS no primeiro mandato para as condições de vida e os determinantes da saúde no segundo, bem como de sua articulação com o desenvolvimento. Considera-se que políticas de saúde de um governo não podem ser avaliadas apenas setorialmente, sendo necessário examinar passos, traços e produtos do governo que têm repercussões na saúde da população e na organização do sistema de serviços. O argumento central é que o governo Lula foi mais inovador na sua atuação sobre os condicionantes da saúde do que no aspecto endógeno da política de saúde; no âmbito setorial, os avanços foram incrementais e qualitativos, no processo contínuo e difícil de implantação dos princípios do SUS em um contexto de despolitização da questão da saúde e de um debate restrito ao financiamento sem que sejam colocados na agenda pública os problemas estruturais do sistema de saúde.

The essay reflects on the health policy implemented in the eight years of President Lula's government, identifying a change of focus in the governmental agenda: from the exclusive emphasis on the gradual implementation of SUS (Brazil's National Health System) in the first term of office to life conditions and health determinants in the second one. It argues that the health policies of a government cannot be evaluated only by a sectorial perspective; it is necessary to examine the government's steps, orientations and products that have repercussions on the population's health and on the organization of the services system. The central proposition is that Lula's government was more innovative concerning interventions on health determinants than regarding the endogenous aspect of the health policy. In the sectorial scope, the progresses were incremental and qualitative, in the continuous and difficult process of implementing the principles of SUS in a context of depoliticization of the health issue and of a debate focusing only on financing, without including in the public agenda the structural problems of the health system.

O ensaio faz uma reflexão sobre a política de saúde nos oito anos de governo do Presidente Lula, identificando-se uma mudança de foco na agenda governamental, passando-se da ênfase exclusiva na implementação gradativa do SUS no primeiro mandato para as condições de vida e os determinantes da saúde no segundo, bem como de sua articulação com o desenvolvimento. Considera-se que políticas de saúde de um governo não podem ser avaliadas apenas setorialmente, sendo necessário examinar passos, traços e produtos do governo que têm repercussões na saúde da população e na organização do sistema de serviços. O argumento central é que o governo Lula foi mais inovador na sua atuação sobre os condicionantes da saúde do que no aspecto endógeno da política de saúde; no âmbito setorial, os avanços foram incrementais e qualitativos, no processo contínuo e difícil de implantação dos princípios do SUS em um contexto de despolitização da questão da saúde e de um debate restrito ao financiamento sem que sejam colocados na agenda pública os problemas estruturais do sistema de saúde.

The essay reflects on the health policy implemented in the eight years of President Lula's government, identifying a change of focus in the governmental agenda: from the exclusive emphasis on the gradual implementation of SUS (Brazil's National Health System) in the first term of office to life conditions and health determinants in the second one. It argues that the health policies of a government cannot be evaluated only by a sectorial perspective; it is necessary to examine the government's steps, orientations and products that have repercussions on the population's health and on the organization of the services system. The central proposition is that Lula's government was more innovative concerning interventions on health determinants than regarding the endogenous aspect of the health policy. In the sectorial scope, the progresses were incremental and qualitative, in the continuous and difficult process of implementing the principles of SUS in a context of depoliticization of the health issue and of a debate focusing only on financing, without including in the public agenda the structural problems of the health system.

The article analyses a form of judicialization of public policies in the health field. It has as its object lawsuits initiated against Belo Horizonte Municipality arguing for the provision of services or the acquisition of inputs not obtained in the public system via institutional access routes. The argument is that the individualized quest for the guarantee of the right to healthcare via the judicial path is a form of reproduction of the tensions produced in democratic societies between the social and the individual conceptions of citizenship. By ensuring access to goods by means of individual suits, the Judiciary interferes in the making of public choices taken on by public-sector managers, thus regulating opportunities for consumption according to a concentrating logic. And so the assertion of a constitutional right superposes the political right of the majority, represented by the Executive, to make choices as to the goods that are the object of public policies, with a relatively significant financial and budgetary impact.

The article analyses a form of judicialization of public policies in the health field. It has as its object lawsuits initiated against Belo Horizonte Municipality arguing for the provision of services or the acquisition of inputs not obtained in the public system via institutional access routes. The argument is that the individualized quest for the guarantee of the right to healthcare via the judicial path is a form of reproduction of the tensions produced in democratic societies between the social and the individual conceptions of citizenship. By ensuring access to goods by means of individual suits, the Judiciary interferes in the making of public choices taken on by public-sector managers, thus regulating opportunities for consumption according to a concentrating logic. And so the assertion of a constitutional right superposes the political right of the majority, represented by the Executive, to make choices as to the goods that are the object of public policies, with a relatively significant financial and budgetary impact. field routes citizenship suits publicsector sector managers logic majority Executive impact