Large hiatal hernias (LHH) besides being more prevalent in the elderly, have different clinical presentation: fewer reflux, more mechanical symptoms and a greater possibility of acute, life-threatening complications such as gastric volvulus, ischemia and visceral mediastinal perforation. Thus, surgical indications are distinct from gastroesophageal reflux disease (GERD-related), sliding hiatal hernias. Heartburn tends to be less intense, while symptoms of chest pain, cough, discomfort, and tiredness are reported more frequently. Complaints of vomiting and dysphagia may suggest the presence of associated gastric volvulus. Signs of iron deficiency and anemia are found. Surgical indication is still controversial and was previously based on high mortality reported in emergency surgeries for gastric volvulus. Postoperative mortality is especially related to three factors: body mass index (BMI above 35), age over 70 years and presence of comorbidity. Minimally invasive elective surgery should be offered to symptomatic individuals with good or reasonable performance status, regardless of age group. In asymptomatic and oligosymptomatic patients, besides obviously identifying the patient's desire, case-by-case analysis of surgical risk factors such as age, obesity and comorbidities, should be taken under consideration. One should also pay attention to situations with greater technical difficulty and risks of acute migration due to increased abdominal pressure (abdominoplasty, manual workers, spastic diseases). Technical alternatives such as partial fundoplication and anterior gastropexy can be considered. We emphasize the importance of performing surgical procedures in cases of LHH in high-volume centers, with experienced surgeons.

As grandes hérnias de hiato (HHG), além de serem mais prevalentes em idosos, têm apresentação clínica diferente: menos refluxo, mais sintomas mecânicos e maior possibilidade de complicações agudas e potencialmente fatais, como vólvulo gástrico, isquemia e perfuração mediastinal visceral. Assim, as indicações cirúrgicas são distintas das hérnias de hiato por deslizamento, relacionadas à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). A azia tende a ser menos intensa, enquanto os sintomas de dor no peito, tosse, desconforto e cansaço são relatados com maior frequência. Queixas de vômitos e disfagia podem sugerir a presença de volvo gástrico associado. São encontrados sinais de deficiência de ferro e anemia. A indicação cirúrgica ainda é controversa e foi anteriormente baseada na alta mortalidade relatada em cirurgias de emergência para volvo gástrico. A mortalidade pós-operatória está especialmente relacionada a três fatores: índice de massa corporal (IMC acima de 35), idade superior a 70 anos e presença de comorbidades. A cirurgia eletiva minimamente invasiva deve ser oferecida a indivíduos sintomáticos, com desempenho bom ou razoável, independentemente da faixa etária. Em pacientes assintomáticos e oligossintomáticos, além de obviamente identificar o desejo do paciente, deve-se levar em consideração a análise caso a caso dos fatores de risco cirúrgico, como idade, obesidade e comorbidades. Deve-se atentar também para situações de maior dificuldade técnica e riscos de migração aguda por aumento da pressão abdominal (abdominoplastia, trabalhos manuais, doenças espásticas). Alternativas técnicas como fundoplicatura parcial e gastropexia anterior podem ser consideradas. Ressaltamos a importância da realização de procedimentos cirúrgicos nos casos de GHH em centros de grande volume, com cirurgiões experientes.

RESUMO RACIONAL: A implantação de anel magnético (AM) no esôfago é um procedimento cirúrgico alternativo à fundoplicatulra, para o tratamento da doença do refluxo gastroesofágico. OBJETIVOS: O objetivo deste estudo foi analisar a eficácia e segurança do anel magnético em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). MÉTODOS: Uma revisão sistemática da literatura de artigos sobre AM foi realizada usando o banco de dados Medline entre 2008 e 2021, seguindo as diretrizes PRISMA. Um modelo de efeito aleatório foi usado para gerar uma proporção agrupada com intervalo de confiança (IC) de 95% em todos os estudos. RESULTADOS: Um total de 22 estudos compreendendo 4.663 pacientes submetidos à colocação do AM foram analisados. O seguimento médio foi de 27,3 (7–108) meses. A proporção ponderada de melhora dos sintomas e satisfação do paciente foi de 93% (IC95% 83–98%) e 85% (IC95% 78–90%), respectivamente. A pontuação média de DeMeester (pré-AM: 34,6 versus pós-AM: 8,9, p=0,03) e pontuação GERD-HRQL (pré-AM: 25,8 versus pós-AM: 4,4, p<0,0001) melhoraram significativamente após a colocação do anel. A proporção de pacientes em uso de inbidor de bomba de prótons (IBP) diminuiu de 92,8% para 12,4% (p<0,0001). A erosão esofágica ocorreu em 1% dos pacientes, o risco aumentou significativamente para cada ano de uso do AM (OR 1,40; IC95% 1,11–1,77, p=0,004). A remoção do dispositivo foi necessária em 4% dos pacientes. CONCLUSÕES: O AM é uma modalidade de tratamento eficaz para a DRGE. A disfagia pós-operatória é comum, e o risco de erosão esofágica aumenta com o tempo.

ABSTRACT BACKGROUND: Magnetic ring (MSA) implantation in the esophagus is an alternative surgical procedure to fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux disease. AIMS: The aim of this study was to analyse the effectiveness and safety of magnetic sphincter augmentation (MSA) in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD). METHODS: A systematic literature review of articles on MSA was performed using the Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) database between 2008 and 2021, following the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) guidelines. A random-effect model was used to generate a pooled proportion with 95% confidence interval (CI) across all studies. RESULTS: A total of 22 studies comprising 4,663 patients with MSA were analysed. Mean follow-up was 27.3 (7–108) months. The weighted pooled proportion of symptom improvement and patient satisfaction were 93% (95%CI 83–98%) and 85% (95%CI 78–90%), respectively. The mean DeMeester score (pre-MSA: 34.6 vs. post-MSA: 8.9, p=0.03) and GERD-HRQL score (pre-MSA: 25.8 vs. post-MSA: 4.4, p<0.0001) improved significantly after MSA. The proportion of patients taking proton pump inhibitor (PPIs) decreased from 92.8 to 12.4% (p<0.0001). The weighted pooled proportions of dysphagia, endoscopic dilatation and gas-related symptoms were 18, 13, and 3%, respectively. Esophageal erosion occurred in 1% of patients, but its risk significantly increased for every year of MSA use (odds ratio — OR 1.40, 95%CI 1.11–1.77, p=0.004). Device removal was needed in 4% of patients. CONCLUSIONS: Although MSA is a very effective treatment modality for GERD, postoperative dysphagia is common and the risk of esophageal erosion increases over time. Further studies are needed to determine the long-term safety of MSA placement in patients with GERD.

RESUMO As grandes hérnias de hiato, além de serem mais prevalentes em idosos, têm apresentação clínica diferente: menos refluxo, mais sintomas mecânicos e maior possibilidade de complicações agudas e potencialmente fatais, como vólvulo gástrico, isquemia e perfuração mediastinal visceral. Assim, as indicações cirúrgicas são distintas das hérnias de hiato por deslizamento, relacionadas à doença do refluxo gastroesofágico. A azia tende a ser menos intensa, enquanto os sintomas de dor no peito, tosse, desconforto e cansaço são relatados com maior frequência. Queixas de vômitos e disfagia podem sugerir a presença de volvo gástrico associado. São encontrados sinais de deficiência de ferro e anemia. A indicação cirúrgica ainda é controversa e foi anteriormente baseada na alta mortalidade relatada em cirurgias de emergência para volvo gástrico. A mortalidade pós-operatória está especialmente relacionada a três fatores: índice de massa corporal acima de 35, idade superior a 70 anos e presença de comorbidades. A cirurgia eletiva minimamente invasiva deve ser oferecida a indivíduos sintomáticos, com desempenho bom ou razoável, independentemente da faixa etária. Em pacientes assintomáticos e oligossintomáticos, além de obviamente identificar o desejo do paciente, deve-se levar em consideração a análise caso a caso dos fatores de risco cirúrgico, como idade, obesidade e comorbidades. Deve-se atentar também para situações de maior dificuldade técnica e riscos de migração aguda por aumento da pressão abdominal (abdominoplastia, trabalhos manuais, doenças espásticas). Alternativas técnicas como fundoplicatura parcial e gastropexia anterior podem ser consideradas. Ressaltamos a importância da realização de procedimentos cirúrgicos nos casos de grandes hérnias de hiato em centros de grande volume, com cirurgiões experientes.

ABSTRACT Large hiatal hernias, besides being more prevalent in the elderly, have a different clinical presentation: less reflux, more mechanical symptoms, and a greater possibility of acute, life-threatening complications such as gastric volvulus, ischemia, and visceral mediastinal perforation. Thus, surgical indications are distinct from gastroesophageal reflux disease-related sliding hiatal hernias. Heartburn tends to be less intense, while symptoms of chest pain, cough, discomfort, and tiredness are reported more frequently. Complaints of vomiting and dysphagia may suggest the presence of associated gastric volvulus. Signs of iron deficiency and anemia are found. Surgical indication is still controversial and was previously based on high mortality reported in emergency surgeries for gastric volvulus. Postoperative mortality is especially related to three factors: body mass index above 35, age over 70 years, and the presence of comorbidities. Minimally invasive elective surgery should be offered to symptomatic individuals with good or reasonable performance status, regardless of age group. In asymptomatic and oligosymptomatic patients, besides obviously identifying the patient’s desire, a case-by-case analysis of surgical risk factors such as age, obesity, and comorbidities should be taken into consideration. Attention should also be paid to situations with greater technical difficulty and risks of acute migration due to increased abdominal pressure (abdominoplasty, manual labor, spastic diseases). Technical alternatives such as partial fundoplication and anterior gastropexy can be considered. We emphasize the importance of performing surgical procedures in cases of large hiatal hernias in high-volume centers, with experienced surgeons.

RESUMO - RACIONAL: A doença do refluxo gastroesofágico geralmente está associada a sintomas esofágicos ou típicos, como azia, regurgitação e disfagia. No entanto, existem hoje evidências crescentes, que o refluxo gastroesofágico também pode causar problemas extraesofágicos ou atípicos, como tosse, pneumonia por aspiração e fibrose pulmonar. OBJETIVO: discutir a fisiopatologia dos sintomas extraesofágicos, avaliação diagnóstica, complicações e o resultado da cirurgia videolaparoscópica antirrefluxo. MÉTODOS: Análise de revisão recente da literatura. RESULTADOS: É importante separar os pacientes com sintomas respiratórios em dois grupos distintos: grupo I: pacientes que apresentam sintomas típicos como azia e sintomas respiratórios e grupo II: pacientes que apresentam apenas sintomas respiratórios, nos quais o refluxo é silencioso. CONCLUSÕES: O refluxo gastroesofágico pode causar sintomas respiratórios além dos sintomas esofágicos típicos. Elevado índice de suspeita deve estar presente e uma avaliação completa deve ser feita para diagnosticar se o refluxo patológico está presente e se ele se estende ao esôfago proximal ou faringe. A cirurgia anti-refluxo nesses pacientes deve ser considerada, pois é segura e eficaz.

ABSTRACT - BACKGROUND: Gastroesophageal reflux disease is usually associated with esophageal or typical symptoms such as heartburn, regurgitation, and dysphagia. However, there is today mounting evidence that gastroesophageal reflux can also cause extra-esophageal or atypical problems such as cough, aspiration pneumonia, and pulmonary fibrosis. AIM: The aim of this study was to discuss the pathophysiology of extra-esophageal symptoms, the diagnostic evaluation, complications, and the outcome of video laparoscopic antireflux surgery. METHODS: This study analyzes the recent literature review. RESULTS: It is important to separate patients with respiratory symptoms into two different groups: group I: patients having typical symptoms such as heartburn and respiratory symptoms, and group II: patients having respiratory symptoms only, in whom reflux is otherwise silent. CONCLUSIONS: Gastroesophageal reflux can cause respiratory symptoms in addition to esophageal typical symptoms. High index of suspicion should be present, and a complete workup was done to diagnose whether pathologic reflux is present and whether it extends to the proximal esophagus or pharynx. Antireflux surgery in these patients should be considered, as it is safe and effective.

Resumo: Objetivo: medir a pressão da faringe e do segmento faringo-esofágico (SFE), no repouso e durante a sua vibração (na produção de voz esofágica) em pacientes laringectomizados totais com diferentes níveis de produção de voz. Método: participaram do estudo quatro indivíduos laringectomizados totais, todos submetidos à Manometria de Alta Resolução (MAR) no repouso e durante a fonação. Após esse processo, foi realizada uma análise descritiva dos resultados. Resultados: em nosso estudo, observamos que, durante o repouso, os pacientes apresentaram pressão do esfíncter esofágico superior (EES) abaixo da normalidade, e este dado pode estar relacionado a alterações das conexões musculares, ao nível do EES, especialmente, a interrupção do plexo cricofaríngeo. Durante a fonação, dois pacientes apresentaram maiores valores de pressão do EES, em todas as fonações, quando comparado com os valores encontrados no repouso, sugerindo que a introdução de ar no esôfago é seguida de contração faringo-esofágica e que, durante a fonação, os pacientes bons falantes esofágicos, podem desenvolver maior pressão nesta região. Conclusão: estudos com maior número de participantes podem ajudar a definir, por exemplo, sujeitos que poderão se beneficiar de procedimentos como a miotomia do cricofaríngeo ou outra conduta médica, a fim de facilitar a aquisição de voz esofágica nesses pacientes.

Abstract: Purpose: This study aims to measure the pressure of the pharynx and the pharyngoesophageal segment (PES) at rest and during phonation in total laryngectomized patients, with different levels of voice production. Methods: four total laryngectomized individuals participated in the study, All patients underwent High Resolution Manometry (MAR) at rest and during phonation. After this process, a descriptive analysis of the results was performed. Results: we observed that during rest the patients had PES pressure below normal and this data may be related to changes in the muscular connections at the level of the upper esophageal sphincter (UES) especially the interruption of the cricopharyngeal plexus. During phonation, two patients presented higher UES pressure values during phonation, when compared to the values found at rest, suggesting that introduction of air into the esophagus is followed by pharyngoesophageal contraction and that during phonation the patients with good esophageal speech may develop more pressure in this region. Conclusion: Studies with a greater number of participants may help define, for example, subjects who may benefit from procedures such as cricopharyngeal myotomy or other medical conduct in order to facilitate the acquisition of esophageal voice in these patients.

RESUMO Racional: A gastrectomia vertical pode determinar alterações na motilidade esofágica e no esfíncter inferior do esôfago. Objetivo: Estudar as alterações manométricas do esfíncter inferior do esôfago e do esôfago antes e depois da operação a fim de selecionar pacientes que pudessem desenvolver alterações pós-operatórias. Métodos: Setenta e três pacientes foram selecionados. Todos foram submetidos à manometria antes da operação e um ano após. As variáveis analisadas foram: pressão do esfíncter inferior do esôfago, amplitude e duração das ondas de contração e peristaltismo esofágico. Os dados foram comparados entre si antes e depois da operação e também com grupo controle saudável e não obeso. Critérios de exclusão foram: operação gástrica prévia, história de refluxo ou achado endoscópico de esofagite de refluxo ou de hérnia de hiato, diabete e uso de medicamentos que pudessem afetar a motilidade do esôfago ou do esfíncter esofágico inferior. Resultados: 49% dos pacientes apresentaram alterações no pré-operatório: hipertonia do esfíncter em 47%, hipotonia do esfíncter em 22% e aumento na amplitude das ondas de contração em 31%. Um ano após, a manometria encontrou-se alterada em 85% dos pacientes: hipertonia do esfíncter em 11%, hipotonia do esfíncter em 52%, aumento na amplitude das ondas de contração em 27% e 10% com alteração no peristaltismo esofágico. Comparando-se os resultados entre o pré e pós-operatório encontrou-se significância estatística para a pressão do esfíncter inferior do esôfago, amplitude das ondas de contração e peristaltismo. Conclusão: A manometria no pré-operatório da gastrectomia vertical não é fator de seleção dos candidatos a essa técnica.

ABSTRACT Background: Sleeve gastrectomy may alter esophageal motility and lower esophageal sphincter pressure. Aim: To detect manometric changings in the esophagus and lower esophageal sphincter before and after sleeve gastrectomy in order to select patients who could develop postoperative esophageal motilitity disorders and lower esophageal sphincter pressure modifications. Methods: Seventy-three patients were selected. All were submitted to manometry before the operation and one year after. The variables analyzed were: resting pressure of the lower esophageal sphincter, contraction wave amplitude, duration of contraction waves, and esophageal peristalsis. Data were compared before and after surgery and to the healthy and non-obese control group. Exclusion criteria were: previous gastric surgery, reflux symptoms or endoscopic findings of reflux or hiatal hernia, diabetes and use of medications that could affect esophageal or lower esophageal sphincter motility. Results: 49% of the patients presented preoperative manometric alterations: lower esophageal sphincter hypertonia in 47%, lower esophageal sphincter hypotonia in 22% and increase in contraction wave amplitude in 31%. One year after surgery, manometry was altered in 85% of patients: lower esophageal sphincter hypertonia in 11%, lower esophageal sphincter hypotonia in 52%, increase in contraction wave amplitude in 27% and 10% with alteration in esophageal peristalsis. Comparing the results between the preoperative and postoperative periods, was found statistical significance for the variables of the lower esophageal sphincter, amplitude of contraction waves and peristalsis. Conclusion: Manometry in the preoperative period of sleeve gastrectomy is not an exam to select candidates to this technique.

RESUMO A manometria de alta resolução mudou vários paradigmas da motilidade digestiva. A Classificação de Chicago, na versão 3.0, definiu critérios manométricos para as doenças da motilidade esofagiana. O presente artigo é um atlas das dismotilidades descritas. Tipos de acalásia, obstrução ao nível da junção esofagogástrica, contrações ausentes, espasmo esofagiano distal, esôfago hipercontrátil, motilidade esofagiana ineficaz e peristalse fragmentada são mostradas em traçados de manometria de alta resolução.

ABSTRACT High resolution manometry changed several esophageal motility paradigms. The 3.0 Chicago Classification defined manometric criteria for named esophageal motility disorders. We present a pictorial atlas of motility disorders. Achalasia types, esophagogastric junction obstruction, absent contractility, distal esophageal spasm, hypercontractile esophagus (jackhammer), ineffective esophageal motility, and fragmented peristalsis are depicted with high-resolution manometry plots.

<sec><title>OBJETIVO:</title><p> determinar variáveis clínicas que possam predizer a necessidade de secção dos vasos gástricos curtos (VGC), baseado na tensão do fundo gástrico, avaliando os resultados pós-operatórios em pacientes submetidos ou não à secção destes vasos.</p></sec><sec><title>MÉTODOS:</title><p> foram analisados os dados de 399 pacientes consecutivos submetidos à fundoplicatura total laparoscópica para a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). A secção dos VGC foi realizada de acordo com a avaliação do cirurgião, baseado na tensão do fundo gástrico. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos: sem necessidade de secção dos VGC (grupo A) ou com necessidade de secção dos VGC (grupo B).</p></sec><sec><title>RESULTADOS:</title><p> A secção não foi necessária em 364 (91%) pacientes (Grupo A) e necessária em 35 (9%) pacientes (Grupo B). O Grupo B tinha proporcionalmente mais pacientes do sexo masculino e maior estatura média. Os parâmetros endoscópicos foram piores para o Grupo B, com maiores hérnias hiatais, maior proporção de hérnias com mais de quatro centímetros, esofagite mais intensa, maior proporção de esôfago de Barrett e esôfago de Barrett longo. O sexo masculino e as esofagites graus IV-V foram considerados fatores preditivos independentes na análise multivariada. A disfagia transitória e os sintomas de DRGE foram mais comuns no Grupo B.</p></sec><sec><title>CONCLUSÃO:</title><p> A secção dos vasos gástricos curtos não é necessária rotineiramente, porém o sexo masculino e as esofagites graus IV-V são fatores preditivos independentes da necessidade da secção destes vasos.</p></sec>

<sec><title>OBJECTIVE:</title><p>to determine clinical variables that can predict the need for division of the short gastric vessels (SGV), based on the gastric fundus tension, assessing postoperative outcomes in patients submitted or not to section of these vessels.</p></sec><sec><title>METHODS:</title><p> we analyzed data from 399 consecutive patients undergoing laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease (GERD). The section of the SGV was performed according to the surgeon evaluation, based on the fundus tension. Patients were divided into two groups: not requiring SGV section (group A) or requiring SGV section (group B).</p></sec><sec><title>RESULTS:</title><p> the section was not necessary in 364 (91%) patients (Group A) and required in 35 (9%) patients (Group B). Group B had proportionally more male patients and higher average height. The endoscopic parameters were worse for Group B, with larger hiatal hernias, greater hernias proportion with more than four centimeters, more intense esophagitis, higher proportion of Barrett's esophagus and long Barrett's esophagus. Male gender and grade IV-V esophagitis were considered independent predictors in the multivariate analysis. Transient dysphagia and GERD symptoms were more common in Group B.</p></sec><sec><title>CONCLUSION:</title><p> the division of the short gastric vessels is not required routinely, but male gender and grade IV-V esophagitis are independent predictors of the need for section of these vessels.</p></sec>

RACIONAL:A cirurgia bariátrica pode provocar alterações na motilidade esofágica. Entretanto, existe paucidade de estudos com a manometria de alta resolução. OBJETIVO: Avaliar a motilidade esofágica em pacientes submetidos à derivação gástrica em Y-de-Roux para obesidade mórbida. MÉTODOS: Foram estudados 18 pacientes assintomáticos submetidos à derivação gástrica em Y-de-Roux por laparotomia. Todos foram submetidos à manometria de alta resolução em média três anos após a operação. RESULTADOS: O esfíncter esofagiano inferior teve pressão basal média de 18±13 (variação 0-51) mmHg; sete pacientes (39%) apresentaram hipotonia e um (5%) hipertonia. O relaxamento foi anormal em um paciente. O comprimento total e abdominal do esfíncter foi de 4±1 (1-7) cm e 2±1 (0-3) cm, respectivamente. A amplitude distal do corpo esofágico (média de 3 e 7 cm acima do esfíncter) foi de 77±22 (40-120) mmHg e um paciente (5%) teve hipocontratilidade. Ondas peristálticas foram vistas em 95±0% (60-100). O esfíncter esofagiano superior tinha pressão basal média de 118±82 (33 - 334) mmHg; um (5%) paciente apresetnou hipotonia e oito (44%) hipertonia. CONCLUSÃO: Após a derivação gástrica, ocorreu significante hipotonia do esfíncter esofágico inferior e hipertonia do esfíncter esofágico superior.

BACKGROUND: Bariatric operations may alter esophageal motility; however, there is a paucity of studies of the esophageal motility with high resolution manometry. AIM: To study patients after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity with high resolution motility. METHODS: Were included 18 asymptomatic patients (17 women, mean age 53 years) after undergoing to Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. All patients underwent high resolution motility after a mean follow-up of three years after the operation. RESULTS: The mean pressure of the lower esophageal sphincter was 18±13 (range 0-51) mmHg. Seven (39%) patients had a hypotonic sphincter and one (5%) hypertonicity. Sphincter relaxation was abnormal in one patient. Total and abdominal lower esophageal sphincter length was 4±1 (1-7) cm e 2±1 (0-3) cm, respectively. Esophageal body distal amplitude (average measurements at 3 and 7 cm above the lower esophageal sphincter) was 77±22 (40-120) mmHg. One (5%) patient had hypocontractility. Peristaltic waves were found in 95±0% (60-100). The upper esophageal sphincter basal pressure was 118±82 (33 - 334) mmHg; one (5%) patient (5%) had a hypotonic upper sphincter and eight (44%) hypertonicity. CONCLUSION: After gastric bypass in Roux-en-Y occurs significant lower esophageal sphincter hypotonia and upper esophageal sphincter hypertonia.

Os programas de residência médica, em especial na cirurgia, vêm passando por modificações constantes, não só em nosso meio, como internacionalmente. Em virtude da deterioração da valorização e remuneração médica, as expectativas e perfil do médico residente na área cirúrgica vêm mudando. A avaliação das atitudes, experiência durante o treinamento e expectativas profissionais nos residentes é tópico importante. Recentes trabalhos internacionais publicados na área demonstram tal fato. É digno de nota a ausência de trabalhos semelhantes em nosso meio e a raridade em outros países. O presente estudo tem por objetivo avaliar em médicos residentes da área de cirurgia, através de questionário, atitudes, experiências durante o treinamento e expectativas profissionais. Foram aplicados e analisados questionários adaptados e traduzidos para o Português em 50 residentes de ambos os sexos e diferentes anos de residência. Os resultados deste trabalho mostram alta satisfação com a especialidade, porém grande preocupação financeira e opiniões conflitantes quanto ao futuro da especiliadade;

Residency programs, especially in surgery, have been undergoing constant changes, not only in our country, but also internationally. Due to the depreciation of medical specialties and their lowering compensation, expectations and profile of residents in surgical fields are changing. The assessment of attitudes, experience in training and professional expectations among residents is an important topic. Recent international studies published in the area demonstrate this fact. It is worth noting the absence of similar studies in our country, as well as others. This study aims to assess the residents of the area of surgery, through a questionnaire, their attitudes, experiences during training and professional expectations. We applied and analyzed questionnaires adapted and translated into Portuguese to 50 professionals of both sexes and different years of residence. The results of this study showed high satisfaction with the specialty, but large financial concern and conflicting opinions about the future of the specialty.

CONTEXTO: Há evidência que a infecção por Helicobacter pylori correlacione-se com a etiologia do câncer gástrico distal. Há, entretanto, poucos estudos que analisam a sobrevivência relacionada ao H. pylori. OBJETIVO: Correlacionar a sobrevida do câncer gástrico distal com a infecção por H. pylori. MÉTODOS: Sessenta e oito pacientes com câncer gástrico distal submetidos a gastrectomia subtotal foram estudados. O tempo mínimo de seguimento foi de 1 mês. A infecção por H. pylori foi confirmada por biopsia. RESULTADOS: Trinta e quatro pacientes (19 homens (55,9%), idade média de 60,9 ± 14,03, variação 33-82 anos) tinham confirmação de infecção por H. pylori. Trinta e quatro pacientes (16 homens (47,1%), idade média de 57,9 ± 13,97, variação 27-85 anos) eram H. pylori negativo. Os grupos eram comparáveis considerando idade (P = 0.4), gênero (P = 0.5) e estágio [T (P = 0.2), N (P = 0.6) e M (P = 0.9)]. Sobrevivência não foi diferente quando os grupos foram comparados (P = 0.1616 (Hazard ratio 0.6834, 95% CI 0.4009-1.1647)). CONCLUSÕES: Infecção por Helicobacter pylori não afeta a sobrevida no câncer gástrico distal.

CONTEXT: There is some evidence that Helicobacter pylori correlates with distal gastric cancer genesis. However, few studies analyzed the survival related to H. pylori infection. OBJECTIVE: To correlate gastric cancer survival and H. pylori infection. METHODS: Sixty-eight patients with distal gastric cancer that underwent subtotal gastrectomy were studied. Minimal follow-up was 1 month. H. pylori infection was confirmed by biopsy. RESULTS: Thirty-four patients (19 males (55.9%), mean age 60.9 ± 14.03, range 33-82 years) were H. pylori positive. Thirty-four patients (16 males (47.1%), mean age 57.9 ± 13.97, range 27-85 years) were H. pylori negative. Groups were comparable in regards to age (P = 0.4), gender (P = 0.5), stage [T (P = 0.2), N (P = 0.6) and M (P = 0.9)]. Survival was not different when groups were compared [P = 0.1616 (hazard ratio 0.6834, 95% CI 0.4009 to 1.1647)]. CONCLUSIONS: H. pylori infection does not affect distal gastric cancer survival.

RACIONAL: A operação de "short floppy Nissen" tem como objetivo tratar o refluxo gastroesofágico. Avaliações clínicas e endoscópicas de sua eficiência têm sido demonstradas por diferentes autores, porém estudos comparando pHmetria ácida de 24 horas com exames realizados no pré e pós-operatório têm sido pouco freqüentes. OBJETIVOS: Avaliar os resultados da hiatoplastia e válvula anti-refluxo total laparoscópica no tratamento da doença do refluxo gastroesofágico não complicada através de estudo comparativo pré e pós-operatório de aspectos manométricos e pHmétricos. MÉTODOS: Cinqüenta e nove indivíduos com sintomas típicos de refluxo gastroesofágico submetidos a cirurgia de "short floppy Nissen" por laparoscopia foram estudados prospectiva e consecutivamente no período de março de 2002 a agosto de 2003. Realizou-se no período pré e pós-operatório, em um tempo mínimo de 3 meses, endoscopia digestiva alta, manometria esofágica e pHmetria ácida de 24 horas. RESULTADOS: Dezoito (30,5%) doentes eram do sexo masculino e 41 (69,5%) do feminino, com idade média de 43,8 anos. Houve diferença nos seguintes achados manométricos, quando comparados no período pré e pós-operatório: localização do esfíncter inferior do esôfago em relação à borda nasal; extensão do esfíncter inferior do esôfago; pressão de repouso do esfíncter inferior do esôfago; pressão do corpo esofágico. Houve diferença nos seguintes achados pHmétricos quando comparados no período pré e pós-operatório: redução do número de refluxo ácidos totais; número de refluxos ácidos prolongados; número de refluxos ácidos prolongados em decúbito dorsal; número de refluxos ácidos prolongados em posição ereta; fração de tempo de acidificação em minutos; índice de DeMeester. CONCLUSÕES: A eletromanometria e a pHmetria esofágicas mostraram melhora em cada um dos seus parâmetros com significância estatística entre os pacientes no período pré e pós-operatório de hiatoplastia e válvula anti-refluxo, demonstrando a eficiência do procedimento operatório quando avaliado por esses exames.

BACKGROUND: The electromanometry and 24-hour esophageal pHmetry has been proposed as objective method in postoperative evaluation of antireflux surgery. AIM: Prospective evaluation of the results of cruroplasty and total fundoplication in the treatment of non-complicated gastroesophageal reflux disease based on comparative results of pre and post operative manometry and pHmetry findings. METHODS: Fifty-nine consecutive individuals with typical symptoms of gastroesophageal reflux disease were prospectively studied. All patients were submitted to a laparoscopic short floppy Nissen fundoplication between March, 2002 and August, 2003. All patients were submitted pre and postoperatively (3 months) to upper digestive endoscopy, manometry and pHmetry 24 hours. RESULTS: Eighteen (30.5%) patients were male and 41 (69.5%) female, their average age was 43.8 years. There were differences comparing the pre and post operative period in the manometrical findings in the following items: localization of the lower esophageal sphincter (41.2 cm and 42.3 cm). Extension o f the lower esophageal sphincter preoperative (2.0 cm and 2.5 cm), resting pressure of the lower esophageal sphincter (15.0 mm Hg and 21.5 mm Hg), and pressure of the esophageal body (78.0 mm Hg and 70.0 mm Hg). There were differences comparing the pre and post operative period in the pHmetrical findings in the following items: total number of acid refluxes (68.0 and 3.0), total number of acid refluxes more than 5 minutes (2.0 and 0.0), acid reflux more than 5 minutes in supine position (1.0 and 0.0), acid reflux more than 5 minutes in upright position (0.0 and 0.0), acidification period (5.5 and 0.1 min), DeMeester score (33.0 and 0.8). CONCLUSIONS: The esophageal manometry and pHmetry findings were improved in the post operative period with statistical significance when compared to the pre operative period. The exams were considered efficient in the evaluation of the surgical procedure.

OBJETIVO: Avaliar a resposta inflamatória e a formação de aderências das próteses de polipropileno e polipropileno associado a poliglactina sintética (Vypro®) implantadas no espaço pré-peritoneal de coelhos. MÉTODOS: Foram utilizados 14 coelhos albinos linhagem Nova Zelândia com três meses de idade, machos com peso variando de 2000 a 2500 gramas. O acesso à cavidade se deu por incisão mediana abaixo do apêndice xifóide com oito centímetros de extensão. Realizou-se o implante da tela de polipropileno no flanco esquerdo com um ponto de polipropileno em cada extremidade da prótese. No flanco direito a tela Vypro® foi fixada da mesma forma com pontos de polipropileno. A laparoscopia foi realizada 28 dias após o primeiro procedimento para avaliação de aderências intracavitárias. As próteses juntamente com o peritônio, musculatura e aponeurose adjacente foram retiradas em blocos individuais. Cada peça foi imersa em solução tamponada de formaldeido a 10% e encaminhada ao patologista. RESULTADOS: Todos os animais tiveram boa evolução pós-operatória não havendo infecção das incisões cirúrgicas ou óbito dos coelhos. Das quatorze próteses Prolene implantadas no peritônio intacto de coelho, em onze (78,6%) houve formação de aderências Das quatorze próteses Vypro®implantadas no peritônio intacto de coelho, em doze (85,7%) houve formação de aderências. Comparando as duas próteses entre si não houve diferença significante quanto ao numero de aderências formadas. Em relação a avaliação microscópica, nas próteses VYPRO® a reação granulomatosa do tipo corpo estranho e a fibrose foram predominantemente moderadas. Já a inflamação inespecífica foi proporcionalmente leve e moderada A inflamação inespecífica foi menos intensa nas próteses de polipropileno. CONCLUSÃO: Ambas as próteses implantadas na cavidade peritoneal de coelhos promovem a formação de aderências de forma semelhante. As próteses de polipropileno e associado a poliglactina promovem maior fibrose, apresentando melhor incorporação aos tecidos.

PURPOSE: Compare, in a rabbit model, the inflammatory response and adhesions formation following surgical fixation of polypropilene and Vypro mesh in the inguinal preperitoneal space. METHODS: Fourteen male New Zealand rabbits, weighing between 2.000 to 2.500 g were used. A midline incision was made and the peritoneal cavity was exposed. The 2,0X1,0 cm polypropylene mesh was fixed in the left flank and secured to the margins with 3-0 prolene in a separate pattern. In the right flank, a 2,0X1,0 cm Vypro II mesh was sewn in the same way. After the post surgical period, the animals were again anesthetized and underwent laparoscopic approach, in order to identify and evaluate adhesions degree. Both fixed prosthesis were excised bilaterally with the abdominal wall segment, including peritoneum, aponeurosis and muscle and sent to a pathologist RESULTS: Operative time ranged from 15 to 25 minutes and no difficulties in applying the mesh were found. From the 14 polypropylene meshes fixed to the intact peritoneum, 11 had adhesions to the abdominal cavity (78,6%). Concerning Vypro mesh, 12 animals developed adhesions from the 14 with mesh fixation (85,7%). Histological examination of tissues harvested revealed fibroblasts, collagen, macrophages and lymphocytes between the threads of the mesh. CONCLUSION: Polypropylene and Vypro mesh, when implanted in the peritoneal cavity of rabbits provoke similar amount of adhesions. Vypro mesh tissues had higher fibrosis resulting in better mesh incorporation to the abdominal wall.

CONTEXTO: A medicina moderna preocupa-se com análise de custos para os procedimentos diagnósticos e terapêuticos, não havendo trabalhos pertinentes a autópsias em nosso meio. OBJETIVO: Avaliar os custos diretos de uma necropsia forense. TIPO DE ESTUDO: Análise de custos. LOCAL: Instituto Médico Legal Sede de São Paulo. AMOSTRA: Movimento do ano de 2001. PROCEDIMENTOS: Autópsias forenses de rotina. VARIÁVEIS ESTUDADAS: Análise de despesas com recursos humanos e material consumível na realização de necropsias forenses. RESULTADOS: Os custos com recursos humanos corresponderam a US$ 93,46 ou 90,38% dos custos totais, cabendo às despesas materiais US$ 9,95 ou 9,62%. O custo total foi estimado em US$ 103,41 por procedimento. CONCLUSÕES: O exame necroscópico forense apresenta alto custo para o Estado devendo haver critério nos casos a serem necropsiados, corrigindo-se os custos de acordo com o volume de necropsias. Nossos resultados são semelhantes aos de trabalhos internacionais se os dados forem reorganizados com base no número anual de necropsias.

CONTEXT: Modern medical practice involves cost analysis of therapeutic and diagnostic procedures. There are no papers dealing with this theme in relation to forensic autopsies in our country. OBJECTIVE: Analysis of direct costs of forensic autopsies. TYPE OF STUDY: Cost analysis. SETTING: São Paulo Medical Examiner's Central Office. SAMPLE: Year 2001 activity. PROCEDURES: Routine forensic autopsies. MEAN MEASUREMENTS: Analysis of direct costs of personnel and material. RESULTS: Cost of personnel represents 90.38% or US$ 93.46. Material expenses comprised 9.62% or US$ 9.95. Total costs were calculated to be US$ 103.41. CONCLUSIONS: Forensic autopsies have a high cost. Cases to be autopsied should be judiciously selected. Our results are similar to international studies if data are rearranged based on the number of annual necropsies.