ABSTRACT Cardiovascular disease is the main cause of death in patients with chronic kidney disease (CKD). Several heart conditions have been associated with CKD, including myocardial and pericardial diseases. This paper describes a case of Dialysis-related constrictive pericarditis in a patient diagnosed with sudden hypotension during a hemodialysis session. A 65-year-old man diagnosed with hypertension, diabetes, obesity, and cirrhosis on hemodialysis for two years complained of symptoms during one of his sessions described as malaise, lipothymia, and confusion. The patient had a record of poor compliance with the prescribed diet and missed dialysis sessions. He was sluggish during the physical examination, and presented hypophonetic heart sounds, a blood pressure of 50/30mmHg, and a prolonged capillary refill time. The patient was referred to the intensive care unit and was started on antibiotics and vasoactive drugs. His workup did not show signs of infection, while electrocardiography showed low QRS-wave voltage. His echocardiogram showed signs consistent with a thickened pericardium without pericardial effusion. Cardiac catheterization showed equalization of diastolic pressures in all heart chambers indicative of constrictive pericarditis. The patient underwent a pericardiectomy. Examination of surgical specimens indicated he had marked fibrosis and areas of dystrophic calcification without evidence of infection, consistent with Dialysis-related constrictive pericarditis. Hypotension for unknown causes must be considered in the differential diagnosis of dialysis patients.

RESUMO A doença cardiovascular é a principal causa de morte em pacientes com doença renal crônica (DRC). Várias formas de acometimento cardíaco têm sido associadas. à DRC, incluindo doenças miocárdicas e pericárdicas. Este artigo descreve um caso de pericardite constritiva relacionada a em um paciente diagnosticado com hipotensão súbita durante uma sessão de hemodiálise. Um homem de 65 anos com diagnósticos prévios de hipertensão, diabetes, obesidade e cirrose em hemodiálise por dois anos queixou-se de sintomas durante uma de suas sessões, descritos como mal-estar, lipotímia e confusão mental. Apresentava histórico de baixa adesão à dieta prescrita e faltas frequentes às sessões de diálise. Ele estava fraco durante o exame físico e apresentava bulhas cardíacas hipofonéticas, pressão arterial de 50/30mmHg e tempo de enchimento capilar prolongado. O paciente foi encaminhado para a unidade de terapia intensiva e iniciou o tratamento com antibióticos e drogas vasoativas. Investigação laboratorial não mostrou sinais de infecção, enquanto o eletrocardiograma mostrou baixa voltagem de complexo QRS. Seu ecocardiograma evidenciou sinais consistentes com um pericárdio espessado, sem derrame pericárdico. O cateterismo cardíaco mostrou equalização das pressões diastólicas em todas as câmaras cardíacas, indicativo de pericardite constritiva. O paciente foi submetido a uma pericardiectomia. O exame anatomopatológico mostrou sinais de acentuada fibrose acentuada fibrose e áreas de calcificação distrófica sem evidência de infecção, consistente com pericardite constritiva relacionada a por diálise. A hipotensão por causas desconhecidas deve ser considerada no diagnóstico diferencial de pacientes em diálise.

Os nucleotídeos de tioguanina (6-TGN), metabólitos ativos da azatioprina (AZA) e da 6-mercaptopurina (6-MP), atuam como antagonistas das purinas, inibindo as sínteses de DNA, RNA e a protéica, e induzindo à citotoxicidade/imunossupressão. A enzima geneticamente determinada, tiopurina metiltransferase (TPMT), está envolvida no metabolismo desses agentes e, hipoteticamente, determina a resposta clínica às tiopurinas. A baixa atividade dessa enzima diminui a metilação das tiopurinas, resultando em potencial sobredose, enquanto altos níveis de TPMT levam à superprodução do metabólito tóxico 6-metilmercaptopurina (6-MMP) e à não-efetividade terapêutica da AZA e da 6-MP. Várias mutações no gene da TPMT têm sido identificadas e correlacionadas com fenótipos de baixa atividade. Neste artigo, também se discute a monitoração terapêutica desses fármacos por meio da medida dos níveis de 6-TGN intra-eritrocitários, os quais se correlacionam com imunossupressão e mielotoxicidade. Já a 6-MMP está diretamente relacionada com hepatotoxicidade. Esses ensaios estão associados ao uso de doses adequadas dessa droga, resultando num melhor controle da doença e menor uso de corticosteróides.

Thioguanine nucleotides (6-TGN), active metabolites of azathioprine (AZA) and 6-mercaptopurine (6-MP), act as purine antagonists, inhibiting DNA, RNA, and protein synthesis and inducing cytotoxicity and immunosuppression. The genetically determined thiopurine methyltransferase enzyme (TPMT) is involved in the metabolism of these agents and, theoretically, determines the clinical response to thiopurines. Low activity of this enzyme decreases the methylation of thiopurines, what results in potential overdosing, whereas high TPMT status leads to overproduction of toxic metabolite 6-methilmercaptopurine (6-MMP) and ineffectiveness of AZA and 6-MP. Several mutations in the TPMT gene have been identified and correlated with low activity phenotypes. In this study, we also discuss the therapeutic monitoring of these drugs by means of red blood cell 6-TGN levels, which correlate with immunosuppression and mielotoxicity. 6-MMP is directly connected with hepatotoxicity. These metabolites assays are associated with the use of appropriate doses of this drug, what results in a better control of the disease and a decreased use of corticosteroids.

Nove casos de tuberculose (TBC) foram diagnosticados entre 800 pacientes urêmicos acompanhados durante um período de 11 anos. Isto constituiu uma prevalência de 1,125%, 2,5 vezes maior que aquela da população geral. Seis pacientes (66,7%) tiveram comprometimento dos linfonodos (4 cervicais e 2 mediastinais). Três pacientes (33,3%) tiveram acometimento pulmonar (2, pleuro-pulmonar e 1, apical). Oito pacientes estavam em diálise e 1 estava na fase pré-dialítica. A duração do tratamento dialítico variou de 1 a 60 meses. Três pacientes receberam imunossupressão previamente por transplante renal mal sucedido. Febre diária esteve presente em todos pacientes, menos em um que era assintomático e cuja TBC foi suspeitada após uma radiografia de tórax rotineira anormal. Biópsia foi o procedimento diagnóstico em 7 pacientes (77,8%). Quatro foram biópsias diretas de linfonodos cervicais, 2 de linfonodos mediastinais realizadas através de mediastinos-copia e uma da pleura. Em 2 outros pacientes a TBC foi confirmada pela presença do bacilo da tuberculose; em 1 caso no escarro e em outro no lavado brônquico. Esquema tríplice foi empregado em todos os casos (isoniazida e etam-butol em todos mais rifampicína em 8 e estreptomicina em 1). Um paciente teve icterícia e outro neurite óptica. Cinco pacientes se curaram. Os outros 4 faleceram durante o tratamento por causas não relacionadas à TBC ou seu tratamento.

Nine cases of tuberculosis (TB) were diagnosed among 800 uremic patients, followed-up during 11 years, a prevalence of 1125%, 2.5 times higher than that in the general population. Six patients (66.7%) had lymph node involvement (4 cervical and 2 mediastinal). Three patients (33.3%) had pulmonary involvement (2 pleuro-pulmonary and 1 bilateral apical pulmonary). Eight patients were undergoing dialysis and 1 was pre-dialytic. The duration of dialysis ranged from 1 to 60 months. Three patients had previously received immunosuppressive drugs for unsuccessful renal transplantation. Daily fever was present in all but one patient; he was asymptomatic and TB was suspected after routine chest radiography. Biopsy was the diagnostic procedure in 7 patients (77.8%), four by direct cervical lymph node biopsy, 2 by mediastinal, performed by mediastinoscopy and 1 by pleural biopsy. In 2 other patients TB was confirmed by the presence of tubercle bacilli; in sputum (1 patient) and in a bronchial flushing specimen (the other patient). Triple therapy was used in all patients (isoniazid and ethambutol in all), plus rifampicin in 8 and streptomycin in 1. One patient had jaundice and another had optical neuritis. Five patients were cured. The other four died during treatment of causes unrelated to TB or its treatment.

Em sete pacientes submetidos a transplante de rim e imonodeprimidos reconheceram os Autores a ocorrência de doença de Chagas, em fase aguda. Tais eventos permitiram verificações sem dúvida expressivas e, entre elas, afigurou-se conveniente salientar as seguintes: presença de febre como manifestação proeminente; valor elucidativo da pesquisa do Trypanosoma cruzi no "creme" leucocitário em etapa de realização de diagnóstico diferencial, quando escassos os elementos orientadores; utilidade da evidenciação, por imunofluorescência, de anticorpos IgM antitripanossomo no soro; falta de participação de enfartamento de linfonodos superficiais ao exame clínico e de linfocitose, com linfócitos atípicos, ao hemograma; decurso não grave, sendo que, para tanto, pode ter contribuído a administração de benzonidazol; possibilidade de manutenção do uso de medicamentos imonossupressores; ausência de prejuízo quanto ao transplante. Julgaram os Autores oportuno relatar esses fatos, em virtude de implicações que eles ensejam quando em desenvolvimento trabalhos de natureza assistencial.

The Authors detected the acute stage of Chagas'diseasein seven immunosuppressedpatients, following renal transplantation. The outstanding clinical and diagnostic features seen in these patients were as follows: fever was an important clinical sign of disease; the direct microscopic demonstration of Trypanosoma cruzi in the buffy layer of blood samples yielded positive results; immunofluorescent IgM antibodies may befound in sera; no lymph node enlargement was noticed on clinical examination and lymphocytosis was not seen on blood smears. The clinical course of the disease was not severe, although this could in part be due to treatment with benznidazole. The immunoppressive therapy could be maintained and no damage occurred to the transplanted organ.