OBJETIVO: A atenção integrada às doenças prevalentes da infância é uma estratégia desenvolvida para contribuir na redução das principais causas de mortalidade infantil. O objetivo do estudo foi avaliar o impacto da estratégia sobre a saúde infantil. MÉTODOS: Compararam-se a qualidade do atendimento à saúde infantil e os custos associados em quatro estados da região Nordeste do Brasil, em 2001. Foram estudadas 48 unidades de saúde onde havia implementação estável da estratégia por pelo menos dois anos antes do início do estudo e 48 unidades sem (controle) nos mesmos estados. O percentual de crianças doentes atendidas corretamente foi utilizado para avaliar a qualidade da atenção oferecida a crianças doentes. O custo total da atenção à saúde infantil foi avaliado a partir de dados coletados nos níveis nacional, estadual, municipal e de unidade de saúde. RESULTADOS: As unidades que adotam a estratégia obtiveram desempenho significantemente melhor no atendimento de crianças doentes, sem custos adicionais em relação aos municípios sem. Nas unidades com a estratégia, 72% das crianças avaliadas foram atendidas corretamente, comparado com 56% nas unidades controle. O custo por criança atendida corretamente foi de US$13.20 versus US$21.05 nos municípios com e sem a estratégia respectivamente, após os ajustes para o tamanho das populações municipais. CONCLUSÕES: A estratégia melhorou a eficiência das unidades de atenção primária de saúde da região estudada. Em unidades de atenção primária com a estratégia, a qualidade do tratamento foi melhor, sem aumento de custos.

OBJECTIVE: The Integrated Management of Childhood Illness is a strategy designed to address major causes of child mortality. The aim of this study was to assess the impact of the strategy on the quality of child health care provided at primary facilities. METHODS: Child health quality of care and costs were compared in four states in Northeastern Brazil, in 2001. There were studied 48 health facilities considered to have had stable strategy implementation at least two years before the start of study, with 48 matched comparison facilities in the same states. A single measure of correct management of sick children was used to assess care provided to all sick children. Costs included all resources at the national, state, local and facility levels associated with child health care. RESULTS: Facilities providing strategy-based care had significantly better management of sick children at no additional cost to municipalities relative to the comparison municipalities. At strategy facilities 72% of children were correctly managed compared with 56% in comparison facilities (p=0.001). The cost per child managed correctly was US$13.20 versus US$21.05 in the strategy and comparison municipalities, respectively, after standardization for population size. CONCLUSIONS: The strategy improves the efficiency of primary facilities in Northeastern Brazil. It leads to better health outcomes at no extra cost.

OBJETIVO: A atenção integrada às doenças prevalentes da infância é uma estratégia desenvolvida para contribuir na redução das principais causas de mortalidade infantil. O objetivo do estudo foi avaliar o impacto da estratégia sobre a saúde infantil. MÉTODOS: Compararam-se a qualidade do atendimento à saúde infantil e os custos associados em quatro estados da região Nordeste do Brasil, em 2001. Foram estudadas 48 unidades de saúde onde havia implementação estável da estratégia por pelo menos dois anos antes do início do estudo e 48 unidades sem (controle) nos mesmos estados. O percentual de crianças doentes atendidas corretamente foi utilizado para avaliar a qualidade da atenção oferecida a crianças doentes. O custo total da atenção à saúde infantil foi avaliado a partir de dados coletados nos níveis nacional, estadual, municipal e de unidade de saúde. RESULTADOS: As unidades que adotam a estratégia obtiveram desempenho significantemente melhor no atendimento de crianças doentes, sem custos adicionais em relação aos municípios sem. Nas unidades com a estratégia, 72% das crianças avaliadas foram atendidas corretamente, comparado com 56% nas unidades controle. O custo por criança atendida corretamente foi de US$13.20 versus US$21.05 nos municípios com e sem a estratégia respectivamente, após os ajustes para o tamanho das populações municipais. CONCLUSÕES: A estratégia melhorou a eficiência das unidades de atenção primária de saúde da região estudada. Em unidades de atenção primária com a estratégia, a qualidade do tratamento foi melhor, sem aumento de custos.

OBJECTIVE: The Integrated Management of Childhood Illness is a strategy designed to address major causes of child mortality. The aim of this study was to assess the impact of the strategy on the quality of child health care provided at primary facilities. METHODS: Child health quality of care and costs were compared in four states in Northeastern Brazil, in 2001. There were studied 48 health facilities considered to have had stable strategy implementation at least two years before the start of study, with 48 matched comparison facilities in the same states. A single measure of correct management of sick children was used to assess care provided to all sick children. Costs included all resources at the national, state, local and facility levels associated with child health care. RESULTS: Facilities providing strategy-based care had significantly better management of sick children at no additional cost to municipalities relative to the comparison municipalities. At strategy facilities 72% of children were correctly managed compared with 56% in comparison facilities (p=0.001). The cost per child managed correctly was US$13.20 versus US$21.05 in the strategy and comparison municipalities, respectively, after standardization for population size. CONCLUSIONS: The strategy improves the efficiency of primary facilities in Northeastern Brazil. It leads to better health outcomes at no extra cost.

This paper presents the first published report of a national-level effort to implement the integrated management of childhood illness (IMCI) strategy at scale. IMCI was introduced in Peru in late 1996, the early implementation phase started in 1997, with the expansion phase starting in 1998. Here we report on a retrospective evaluation designed to describe and analyze the process of taking IMCI to scale in Peru, conducted as one of five studies within the multi-country evaluation of IMCI effectiveness, cost and impact (MCE) coordinated by the World Health Organization. Trained surveyors visited each of Peru’s 34 districts, interviewed district health staff and reviewed district records. Findings show that IMCI was not institutionalized in Peru; it was implemented parallel to existing programmes to address acute respiratory infections and diarrhoea, sharing budget lines and management staff. The number of health workers trained in IMCI case management increased until 1999 and then decreased in 2000 and 2001, with overall coverage levels among doctors and nurses calculated to be 10,3%. Efforts to implement the community component of IMCI began with the training of community health workers in 2000, but expected synergies between health facility and community interventions were not done because districts where clinical training was most intense were not those where community IMCI training was strongest. We summarize the constraints to scaling up IMCI, and examine both the methodological and policy implications of the findings. Few monitoring data were available to document IMCI implementation in Peru, limiting the potential of retrospective evaluations to contribute to programme improvement. Even basic indicators recommended for national monitoring could not be calculated at either district or national levels. The findings document weaknesses in the policy and programme supports for IMCI that would cripple any intervention delivered through the health service delivery system. The Ministry of Health in Peru is now working to address these weaknesses; other countries working to achieve high and equitable coverage with essential child survival interventions can learn from their experience.

Este artículo presenta el primer reporte publicado de un esfuerzo nacional de implementación de la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (Aiepi) en gran escala. Es el primer reporte publicado de un esfuerzo nacional de implementación de la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (Aiepi) en gran escala. Aiepi fue introducido en el Perú a finales de 1996; la fase de implementación inicial empezó en 1997 y la de expansión en 1998. Comunicamos aquí los resultados de una evaluación retrospectiva diseñada para describir y analizar el proceso de captación de Aiepi a nivel nacional en el Perú, evaluación conducida como parte de los cinco estudios de la evaluación multipaís de la efectividad, costo e impacto de Aiepi (EMP), coordinada por la Organización Mundial de la Salud. Supervisores capacitados visitaron las 34 direcciones de salud (Disas) del Perú, entrevistaron al personal de las Disas y revisaron los registros existentes. Los resultados muestran que Aiepi no fue institucionalizado en el Perú; fue implementado paralelamente a los programas existentes de control de infecciones respiratorias agudas y diarrea, compartiendo con ellos presupuesto y personal. El número de personal de salud capacitado en Aiepi aumentó hasta 1999 y luego disminuyó en el 2000 y el 2001, con una cobertura para médicos y enfermeras estimada en 10,3%. La implementación del componente comunitario de Aiepi empezó el año 2000 con la capacitación de agentes comunitarios de salud, pero no se efectivizaron las sinergias esperadas entre las intervenciones en los establecimientos de salud y las intervenciones comunitarias, pues las Disas en los que la capacitación clínica fue más intensa no fueron las mismas en las que la capacitación en Aiepi comunitario fueron las más fuertes. Se presenta las limitaciones encontradas para la expansión nacional de Aepi y las implicancias políticas de los hallazgos. Hubo pocos documentos de monitoreo para documentar la implementación de Aiepi, lo que limitó la posibilidad de realizar evaluaciones retrospectivas para contribuir en la mejoría de los programas. Incluso indicadores básicos recomendados para el monitoreo nacional no pudieron ser calculados a nivel nacional ni distrital (Disas). Los hallazgos documentan las debilidades en la política y en los aspectos de soporte programático para Aiepi, debilidades que podrían quebrar cualquier intervención brindada a través del sistema de prestaciones de los establecimientos de salud. El Ministerio de Salud está trabajando en el esfuerzo de vencer estas limitaciones; otros países empeñados en el mismo esfuerzo para lograr cobertura alta y equitativa con las intervenciones de supervivencia infantiles pueden sacar valiosas lecciones de esta experiencia.

Objectives: (1) To document trends in integrated management of childhood illnesses (IMCI) implementation in the 24 departments of Peru from 1996 to 2000. (2) To document trends in indicators of health services coverage and impact (mortality and nutritional status) for the same period. (3) To correlate changes in these two sets of indicators. And (4) to attempt to rule out contextual factors that may affect the observed trends and correlations. Materials and Methods: An ecological analysis was performed in which the units of study were the 24 departments. Results: By 2000, 10,2% of clinical health workers were trained in IMCI, but some districts showed considerably higher rates. There were no significant associations between clinical IMCI training coverage and indicators of outpatient utilization, vaccine coverage, mortality or malnutrition. The lack of association persisted after adjustment for several contextual factors including socioeconomic and environmental indicators and the presence of other child health projects. Community health workers were also trained in IMCI, and training coverage was not associated with any of the process or impact indicators, except for a significant positive correlation with mean height for age. According to the MCE impact model, IMCI implementation must be sufficiently strong to lead to an impact on health and nutrition. Conclusions: Health systems support for IMCI implementation in Peru was far from adequate. This finding along with low training coverage level and a relatively low child mortality rate may explain why the expected impact was not documented. Nevertheless, even districts with high levels of training coverage failed to show an impact. Further national effectiveness studies of IMCI and other child interventions are warranted as these interventions are scaled up.

Objetivos: 1) Documentar las tendencias en la implementación de la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (Aiepi) en los 24 departamentos del país, de 1996 al 2000. 2) Documentar las tendencias en los indicadores de cobertura de servicios de salud y en los de impacto (mortalidad y estado nutricional) para el mismo período. 3) Correlacionar los cambios en estos dos grupos de indicadores. Y, 4) intentar descartar factores contextuales que puedan afectar las tendencias y las correlaciones observadas. Materiales y Métodos: Se realizó un análisis ecológico en el que las unidades de estudio fueron los 24 departamentos. Resultados: Para el 2000, 10,2% de trabajadores clínicos (médicos y enfermeras) fueron capacitados en Aiepi, pero solo algunos departamentos mostraron tasas considerablemente mayores. No hubo asociaciones significativas entre la cobertura de capacitación clínica en Aiepi y los indicadores de utilización de consultas externas, cobertura de vacunas, mortalidad o desnutrición. La falta de asociación persistió luego de haber realizado el ajuste de varios factores contextuales incluyendo indicadores socioeconómicos y ambientales y la presencia de otros proyectos de salud del niño. Los agentes comunitarios de salud también fueron capacitados en Aiepi y la cobertura de capacitación no estuvo asociada con ninguno de los indicadores de proceso o de impacto, excepto una correlación positiva y significativa con el promedio de talla para edad. De acuerdo al modelo de impacto de la Evaluación Multi-País del Impacto, Costo y Efectividad de Aiepi (EMP), la implementación de Aiepi debe ser lo suficientemente fuerte para llevar a un impacto en la salud y la nutrición. Conclusiones: El soporte de los sistemas de salud para la implementación de Aiepi en el Perú estuvo lejos de ser adecuada, y esto, así como coberturas de capacitación relativamente bajas, pueden explicar porqué no se documentó el impacto esperado. Sin embargo, incluso los departamentos con altos niveles de cobertura de capacitación no mostraron un impacto. Se discute estos resultados en el contexto de otros dos estudios de la EMP, realizados en Tanzania y Bangladesh, en los que se constató un impacto positivo de Aiepi fuertemente implementado, y se propone posibles explicaciones para estas discrepancias.

OBJECTIVE: The objective of this study was to assess the effect of Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) case management training on the use of antimicrobial drugs among health-care workers treating young children at first-level facilities. Antimicrobial drugs are an essential child-survival intervention. Ensuring that children younger than five who need these drugs receive them promptly and correctly can save their lives. Prescribing these drugs only when necessary and ensuring that those who receive them complete the full course can slow the development of antimicrobial resistance. METHODS: Data collected through observation-based surveys in randomly selected first-level health facilities in Brazil, Uganda and the United Republic of Tanzania were statistically analysed. The surveys were carried out as part of the multi-country evaluation of IMCI effectiveness, cost and impact (MCE). FINDINGS: Results from three MCE sites show that children receiving care from health workers trained in IMCI are significantly more likely to receive correct prescriptions for antimicrobial drugs than those receiving care from workers not trained in IMCI. They are also more likely to receive the first dose of the drug before leaving the health facility, to have their caregiver advised how to administer the drug, and to have caregivers who are able to describe correctly how to give the drug at home as they leave the health facility. CONCLUSION: IMCI case management training is an effective intervention to improve the rational use of antimicrobial drugs for sick children visiting first-level health facilities in low-income and middle-income countries.

OBJETIVO: El objetivo del presente estudio fue evaluar el efecto de la capacitación para el manejo de casos conforme a la Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia en el uso de antimicrobianos entre los agentes de salud que trataban a niños de corta edad en servicios de primer nivel. La administración de antimicrobianos constituye una intervención esencial para la supervivencia infantil. Es posible salvar la vida de los menores de cinco años que necesitan esos fármacos si se garantiza que los reciban rápida y correctamente. La aparición de resistencia a los antimicrobianos se puede frenar prescribiéndolos únicamente cuando sean necesarios y asegurándose de que quienes los reci ban completen el régimen terapéutico. MÉTODOS: Se analizaron estadísticamente los datos reunidos mediante encuestas observacionales llevadas a cabo en servicios de salud de primer nivel seleccionados aleatoriamente en el Brasil, Uganda y la República Unida de Tanzanía. Las encuestas se realizaron como parte de la evaluación multipaíses de la eficacia, el costo y el impacto de la AIEPI. RESULTADOS: Los resultados obtenidos en los tres sitios evaluados muestran que los niños atendidos por personal sanitario capacitado para dispensar AIEPI tienen más probabilidades de recibir prescripciones correctas de antimicrobianos que los atendidos por personal no capacitado para ello. Asimismo, en su caso hay más probabilidades de que reciban la primera dosis antes de abandonar el servicio de salud, de que su cuidador reciba instrucciones sobre la manera de administrar el fármaco, y de que, al abandonar el servicio de salud, su cuidador sea capaz de describir correctamente la manera de administrar el medicamento en su domicilio. CONCLUSIÓN: La capacitación para el manejo de casos en el marco de la AIEPI es una intervención eficaz para fomentar una administración más racional de los antimicrobianos a los niños enfermos atendidos en los servicios de salud de primer nivel en los países de ingresos bajos o medios.

OBJECTIF: La présente étude avait pour objet d'évaluer l'effet de la formation à la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME) sur l'utilisation des antimicrobiens par les agents de santé soignant les jeunes enfants dans des établissements de premier niveau. L'administration d'antimicrobiens constitue une intervention essentielle en matière de survie de l'enfant. Chez l'enfant de moins de cinq ans, ces médicaments administrés sans retard et de façon correcte lorsque la situation l'exige peuvent sauver la vie. En ne les prescrivant qu'à bon escient et en veillant à ce que les malades suivent leur traitement jusqu'au bout on peut freiner le développement de la résistance aux antimicrobiens. MÉTHODES: Les données recueillies au cours d'enquêtes d'observation dans des établissements de soins de premier niveau choisis par tirage au sort au Brésil, en Ouganda et en République-Unie de Tanzanie ont fait l'objet d'une analyse statistique. Ces enquêtes ont été réalisées dans le cadre de l'évaluation multipays de l'efficacité, du coût et de l'impact de la PCIME. RÉSULTATS: Les résultats des trois sites retenus montrent que les enfants pris en charge par des agents de santé formés à la PCIME ont une probabilité sensiblement plus élevée de recevoir une prescription correcte d'antimicrobiens que ceux qui sont soignés par des personnels de santé n'ayant pas reçu cette formation. Ils ont également davantage de chances de recevoir leur première dose de médicament avant de quitter l'établissement de soins, et que la personne qui s'occupe d'eux reçoive des explications sur la façon d'administrer le médicament et soit en mesure de décrire correctement la façon de faire avant de quitter l'établissement. CONCLUSION: La formation à la PCIME est une intervention efficace pour améliorer l'usage rationnel des antimicrobiens chez les enfants malades vus dans les établissements de soins de premier niveau dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire.

Uma avaliação está sendo realizada entre cinco países, inclusive o Brasil, para determinar a efetividade, custo e impacto da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI). Os autores examinam o efeito da AIDPI sobre a qualidade da assistência prestada a crianças abaixo de cinco anos em consultas realizadas em serviços de saúde. Foi feito um inquérito em 24 serviços de saúde (12 com AIDPI) em cada um de quatro estados do nordeste. Avaliou-se a qualidade da assistência prestada às crianças entre 2 meses e 5 anos de idade que freqüentavam os serviços. Profissionais de saúde treinados em AIDPI prestavam assistência significativamente melhor, comparada com aqueles sem treinamento em AIDPI. Foram observadas diferenças significativas entre profissionais com e sem treinamento em AIDPI, na avaliação da criança, classificação da doença, tratamento e comunicação com os pais ou cuidadores. Enfermeiros treinados em AIDPI mostravam desempenho tão bom quanto, e às vezes melhor do que médicos treinados em AIDPI. Os autores concluem que, embora ainda exista espaço para melhoria, o treinamento em AIDPI melhora o desempenho dos profissionais de saúde no tratamento de crianças, e que as regiões brasileiras que ainda não implementaram a AIDPI devem ser incentivadas com o intuito de adotá-lo.

A multi-country evaluation is being carried out in Brazil and four other countries to determine the effectiveness, cost, and impact of the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI). We examine the effect of IMCI on the quality of health care provided to children under five visiting health facilities. A health facility survey was conducted at 24 facilities (12 with IMCI) in each of four States in the Northeast. We assessed the quality of care provided to children between 2 months and 5 years attending the facilities. Health workers trained in IMCI provided significantly better care than those not trained. Significant differences between health workers who were trained or not trained in IMCI were found in the assessment of the child, disease classification, treatment, and caretaker communication. Nurses trained in IMCI performed as well as, and sometimes better than, medical officers trained in IMCI. We conclude that while there is room for further improvement, IMCI case management training significantly improves health worker performance, and that parts of Brazil that have not yet introduced IMCI should be encouraged to do so.

Uma avaliação está sendo realizada entre cinco países, inclusive o Brasil, para determinar a efetividade, custo e impacto da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI). Os autores examinam o efeito da AIDPI sobre a qualidade da assistência prestada a crianças abaixo de cinco anos em consultas realizadas em serviços de saúde. Foi feito um inquérito em 24 serviços de saúde (12 com AIDPI) em cada um de quatro estados do nordeste. Avaliou-se a qualidade da assistência prestada às crianças entre 2 meses e 5 anos de idade que freqüentavam os serviços. Profissionais de saúde treinados em AIDPI prestavam assistência significativamente melhor, comparada com aqueles sem treinamento em AIDPI. Foram observadas diferenças significativas entre profissionais com e sem treinamento em AIDPI, na avaliação da criança, classificação da doença, tratamento e comunicação com os pais ou cuidadores. Enfermeiros treinados em AIDPI mostravam desempenho tão bom quanto, e às vezes melhor do que médicos treinados em AIDPI. Os autores concluem que, embora ainda exista espaço para melhoria, o treinamento em AIDPI melhora o desempenho dos profissionais de saúde no tratamento de crianças, e que as regiões brasileiras que ainda não implementaram a AIDPI devem ser incentivadas com o intuito de adotá-lo.

A multi-country evaluation is being carried out in Brazil and four other countries to determine the effectiveness, cost, and impact of the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI). We examine the effect of IMCI on the quality of health care provided to children under five visiting health facilities. A health facility survey was conducted at 24 facilities (12 with IMCI) in each of four States in the Northeast. We assessed the quality of care provided to children between 2 months and 5 years attending the facilities. Health workers trained in IMCI provided significantly better care than those not trained. Significant differences between health workers who were trained or not trained in IMCI were found in the assessment of the child, disease classification, treatment, and caretaker communication. Nurses trained in IMCI performed as well as, and sometimes better than, medical officers trained in IMCI. We conclude that while there is room for further improvement, IMCI case management training significantly improves health worker performance, and that parts of Brazil that have not yet introduced IMCI should be encouraged to do so.

In 1980, diarrhoea was the leading cause of child mortality, accounting for 4.6 million deaths annually. Efforts to control diarrhoea over the past decade have been based on multiple, potentially powerful interventions implemented more or less simultaneously. Oral rehydration therapy (ORT) was introduced in 1979 and rapidly became the cornerstone of programmes for the control of diarrhoeal diseases. We report on the strategy for controlling diarrhoea through case management, with special reference to ORT, and on the relationship between its implementation and reduced mortality. Population-based data on the coverage and quality of facility-based use of ORT are scarce, despite its potential importance in reducing mortality, especially for severe cases. ORT use rates during the 1980s are available for only a few countries. An improvement in the availability of data occurred in the mid-1990s. The study of time trends is hampered by the use of several different definitions of ORT. Nevertheless, the data show positive trends in diarrhoea management in most parts of the world. ORT is now given to the majority of children with diarrhoea. The annual number of deaths attributable to diarrhoea among children aged under 5 years fell from the estimated 4.6 million in 1980 to about 1.5 million today. Case studies in Brazil, Egypt, Mexico, and the Philippines confirm increases in the use of ORT which are concomitant with marked falls in mortality. In some countries, possible alternative explanations for the observed decline in mortality have been fairly confidently ruled out. Experience with ORT can provide useful guidance for child survival programmes. With adequate political will and financial support, cost-effective interventions other than that of immunization can be successfully delivered by national programmes. Furthermore, there are important lessons for evaluators. The population-based data needed to establish trends in health service delivery, outcomes and impact are not available in respect of diarrhoea, as is true for malaria, pneumonia and other major childhood conditions. Standard indicators and measurement methods should be established. Efforts to change existing global indicators should be firmly resisted. Support should be given for the continuing evaluation and documentation activities needed to guide future public health policies and programmes.

La diarrea fue la principal causa de defunción entre los niños en 1980. Las actividades de lucha contra la diarrea se han basado durante el último decenio en la aplicación, de forma más o menos simultánea, de intervenciones múltiples de gran eficacia potencial. La terapia de rehidratación oral se introdujo en 1979 y se convirtió rápidamente en la piedra angular de los programas de control de las enfermedades diarreicas. En la presente revisión se examina la estrategia de lucha contra la diarrea mediante el manejo de casos, analizando en particular la terapia de rehidratación oral y la relación entre su aplicación y la reducción de la mortalidad. El estudio ha revelado que los datos adolecen de importantes limitaciones. Así, son escasos los datos basados en la población sobre la cobertura con terapia de rehidratación oral y la calidad de la misma en los centros de salud, pese a su potencial utilidad para reducir la mortalidad, especialmente en los casos graves. Son también pocos los países para los que se dispone de datos sobre las tasas de uso de la terapia de rehidratación oral durante los años ochenta. La disponibilidad de datos mejora sólo a partir de mediados de los años noventa. El estudio de las tendencias temporales se ve aún más dificultado por las cuatro definiciones sucesivas que de esa terapia se han dado durante los últimos 20 años. Los datos muestran no obstante tendencias positivas en el manejo de la diarrea en la mayor parte del mundo. A pesar de las fluctuaciones relacionadas con la definición de los indicadores, las tasas de uso notificadas revelan una respuesta sistemática a las recomendaciones de salud pública. La terapia de rehidratación oral se aplica hoy día a la mayoría de los niños aquejados de diarrea tanto en los países en desarrollo como en los países desarrollados. Las defunciones por diarrea han descendido notablemente. Se estima que la cifra anual de tales defunciones entre los menores de 5 años equivale actualmente a un tercio de la cifra de 1980, y a menos de la mitad del valor de 1990. La mortalidad por diarrea disminuyó marcadamente en los cuatro estudios de casos de países examinados, mientras que las defunciones por otras causas no descendieron tan rápidamente. En tres estudios se han hallado datos que demuestran que los ingresos hospitalarios por episodios de diarrea disminuyeron notablemente. En los cuatro países, las tasas de uso de la terapia de rehidratación oral aumentaron de aproximadamente cero a comienzos de los años ochenta a un 35% en el Brasil, 33%-50% en Egipto, 81% en México y 25%-33% en Filipinas en torno a 1990. Aunque estos estudios de casos no son los más idóneos para establecer con seguridad una relación de causalidad, todos ellos son compatibles con una estimación del impacto plausible de la terapia de rehidratación oral en la mortalidad por diarrea. Con respecto a la terapia de rehidratación oral y la diarrea, la situación ha evolucionado sin duda en la dirección esperada durante los últimos 20 años. Han aumentado las tasas de uso, y la mortalidad ha caído pronunciadamente. Algunos países han buscado explicaciones alternativas pero no las han hallado. Hay razones sólidas para considerar que los programas de lucha contra las enfermedades diarreicas, y en particular la promoción de la terapia de rehidratación oral, unidos a otras intervenciones clave, han influido poderosamente en la marcada reducción de las defunciones por diarrea observada entre los niños. Otro reto que debe afrontarse para estimar las repercusiones de los programas de control de las enfermedades diarreicas y de otros programas en gran escala de salud pública y nutrición es la necesidad de disponer de datos regulares, fiables, coherentes y representativos sobre la cobertura y la calidad de los programas y sobre la carga de morbilidad. La experiencia adquirida con la terapia de rehidratación oral puede servir de valiosa orientación para los programas de supervivencia infantil. Con la voluntad política y el apoyo financiero necesarios, se podrán poner en práctica exitosamente intervenciones eficaces en función de los costos distintas de la inmunización.

En 1980, la diarrhée était la principale cause de mortalité chez l’enfant. Les efforts de lutte contre les maladies diarrhéiques déployés ces dernières années reposaient sur plusieurs interventions potentiellement utiles, mises en œuvre plus ou moins simultanément. La thérapie par réhydratation orale a été introduite en 1979 et est rapidement devenue l’élément central des programmes de lutte contre les maladies diarrhéiques. L’article examine la stratégie de prise en charge des cas de diarrhée en se référant notamment à la thérapie par réhydratation orale, ainsi que la relation entre son application et la baisse de la mortalité. Des lacunes importantes ont été mises en évidence en ce qui concerne les données. Les données obtenues en population sur l’étendue et la qualité de l’utilisation de la thérapie par réhydratation orale dans les services de santé sont rares, alors qu’il s’agit là d’une intervention qui peut être importante pour réduire la mortalité, notamment dans les cas graves. On ne dispose de données relatives à l’utilisation de la thérapie par réhydratation orale pendant les années 80 que pour quelques pays. La quantité de données ne s’est améliorée qu’au milieu des années 90. L’étude des tendances temporelles est également rendue difficile par l’utilisation de quatre définitions successives de la thérapie par réhydratation orale depuis 20 ans. Les données font néanmoins apparaître des tendances positives dans le traitement de la diarrhée dans la plupart des régions du monde. Malgré des fluctuations imputables à la définition des indicateurs, les taux d’utilisation notifiés montrent une réaction systématique aux recommandations de santé publique. La thérapie par réhydratation orale est maintenant utilisée pour la majorité des enfants atteints de diarrhée, aussi bien dans les pays en développement que dans les pays développés. Le nombre de décès par diarrhée a sensiblement diminué. Le nombre annuel de décès par diarrhée chez les enfants de moins de cinq ans est désormais estimé ne plus représenter que le tiers du chiffre de 1980 et moins de la moitié du chiffre de 1990. La mortalité par diarrhée a sensiblement baissé dans les études de cas analysées, réalisées dans quatre pays, alors même que d’autres causes de décès n’accusaient pas de diminution aussi rapide. Trois études ont montré que les hospitalisations pour épisodes diarrhéiques avaient sensiblement baissé. Dans les quatre pays, les taux d’utilisation de la thérapie par réhydratation orale sont passés d’environ 0 au début des années 80 à 35% au Brésil, 33 à 50% en Egypte, 81% au Mexique et 25 à 33% aux Philippines aux alentours de 1990. Bien que ces études de cas ne suffisent pas à établir formellement la relation de cause à effet, elles sont toutes compatibles avec une estimation de l’impact plausible de la thérapie par réhydratation orale sur la mortalité diarrhéique. Les tendances concernant la thérapie par réhydratation orale et la diarrhée ont certainement évolué dans la direction escomptée au cours des vingt dernières années. Les taux d’utilisation ont augmenté et la mortalité a nettement diminué. On a recherché d’autres explications au phénomène dans quelques pays sans en trouver. Il y a donc de bonnes raisons de penser que les programmes de lutte contre les maladies diarrhéiques, et en particulier la promotion de la thérapie par réhydratation orale, alliés à d’autres interventions essentielles, ont eu un rôle important dans la nette baisse de la mortalité diarrhéique chez les enfants. Il est difficile d’estimer l’impact des programmes de lutte contre les maladies diarrhéiques comme d’ailleurs celui d’autres grands programmes de santé publique et de nutrition pour d’autres raisons, dont la nécessité de pouvoir disposer de données régulières, fiables, cohérentes et représentatives sur la couverture, la qualité des programmes et la charge de morbidité. L’expérience de la thérapie par réhydratation orale peut donner des indications utiles pour les programmes en faveur de la survie de l’enfant. Moyennant une volonté politique et un soutien financier suffisants, des interventions rentables autres que la vaccination peuvent donc être mises en œuvre avec succès par les programmes nationaux.