In the fight against the HIV/AIDS pandemic different approaches can be distinguished, reflecting professional backgrounds, world views and political interests. One important distinction is between the biomedical and the development paradigms. The biomedical paradigm is characterized by individualization and the concept of ‘‘risk’’. This again is related to the concept of the market where health is a product of services and progress a series of new discoveries that can be marketed. The development paradigm is characterized by participation of the different stakeholders and by community work. The concept ‘‘vulnerability’’ is important in the development paradigm and emphasis is placed on efforts to decrease this vulnerability in a variety of sustainable ways. Biomedical technology is definitely one of the tools in these efforts. In the beginning of the pandemic the biomedical approach was important for the discovery of the virus and understanding its epidemiology. Later, stakeholders became involved. In the light of absence of treatment or vaccines, the development paradigm became more important and the two approaches were more in balance. However, since the reports about effective treatment of AIDS and hope of development of vaccines, the biomedical paradigm has become a leading principle in many HIV/AIDS prevention programmes. There is a need for a better balance between the two paradigms. Especially in developing countries, where it is not realistic to think that sustainable biomedical interventions can be organized on a short-term basis, it would be counterproductive to base our efforts to deal with HIV/AIDS exclusively on the biomedical approach.

En la lucha contra el virus de la inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA), se distinguen diferentes planteamientos que reflejan experiencias profesionales, cosmovisiones e intereses políticos de diverso tipo. Es importante diferenciar el paradigma biomédico y el paradigma de desarrollo. El primero se caracteriza por la individualización y el concepto de «riesgo» y, a su vez, está relacionado con el concepto de mercado, ente en el que la salud es un producto de servicios, y el progreso una serie de nuevos descubrimientos que cabe impulsar. El paradigma biomédico concede mayor importancia a las personas que al contexto en el que viven: familia, comunidad, medio ambiente y cultura. Las personas infectadas por el VIH se han contagiado a causa de su comportamiento, por lo que el concepto de comportamiento de alto riesgo o de grupos de alto riesgo reviste gran importancia. En el paradigma biomédico las personas pueden influir en su comportamiento tomando las decisiones idóneas. Impartiendo a las personas la educación sanitaria apropiada se logrará que cambien de actitud. El paradigma de desarrollo se caracteriza por la participación de las diferentes partes interesadas y el trabajo de la comunidad. A diferencia del paradigma biomédico, que considera a la persona responsable de su infección por su comportamiento de alto riesgo, el paradigma de desarrollo emplea el concepto de «vulnerabilidad». Algunas personas son más vulnerables que otras a la infección por el VIH debido a su situación desfavorable en la sociedad o comunidad a la que pertenecen, por problemas de acceso a la atención sanitaria preventiva, discriminación, aislamiento, imposibilidad de hablar sobre el uso de preservativos, etc. Se hace más énfasis en las iniciativas emprendidas para reducir esta vulnerabilidad, de diversas maneras sostenibles. La tecnología biomédica, por ejemplo el desarrollo de vacunas y medicinas, es sólo uno de los instrumentos de esas iniciativas. Al comienzo de la pandemia de VIH/SIDA, el enfoque biomédico fue fundamental para descubrir el VIH y comprender su epidemiología. Debido a la falta de tratamiento o de vacunas, el paradigma de desarrollo adquirió más importancia y se alcanzó un mayor equilibrio entre los dos enfoques. Sin embargo, desde las primeras noticias sobre la eficacia de las terapias combinadas y las esperanzas de obtener una vacuna, el paradigma biomédico ha vuelto a reclamar su protagonismo en muchos de los programas de prevención del VIH/SIDA. Un ejemplo de este desplazamiento de un enfoque equilibrado a un enfoque principalmente biomédico es la reciente atención prestada a la prevención de la transmisión perinatal. La transmisión del VIH de madre a hijo puede evitarse en gran parte mediante un tratamiento relativamente breve. El ejemplo del suministro de zidovudina a las mujeres embarazadas infectadas por el VIH demuestra que los paradigmas de la biomedicina y el desarrollo pueden entrar en conflicto. La zidovudina es muy costosa y su empleo en el tratamiento de mujeres embarazadas infectadas por el VIH mengua los recursos que podrían invertirse en otras formas más económicas de prevención del SIDA. Por otra parte, requiere la realización masiva de pruebas entre las mujeres embarazadas, lo que también crea problemas prácticos y éticos en relación con el apoyo psicológico antes y después de la prueba, así como con el apoyo debido a las familias infectadas por el VIH. El tratamiento con zidovudina puede prevenir la infección por el VIH en los niños, pero es muy probable que estos niños queden huérfanos al cabo de algunos años, al no poder los padres conseguir o costearse el tratamiento contra el virus. Este ejemplo demuestra que es preciso lograr un mayor equilibrio entre los dos paradigmas considerados. Sería contraproducente concentrar nuestros esfuerzos en hacer frente al VIH/SIDA empleando exclusivamente el enfoque biomédico, sobre todo en los países en desarrollo, donde la organización a corto plazo de intervenciones biomédicas sostenibles es impensable

Dans la lutte contre le virus de l’immunodéficience humaine/syndrome d’immunodéficience acquise (VIH/SIDA), on peut distinguer plusieurs approches reflétant des horizons professionnels, visions du monde et intérêts politiques différents. Il existe notamment une différence importante entre le paradigme biomédical et le paradigme du développement. Le paradigme biomédical se caractérise par l’accent mis sur l’individu et par la notion de « risque ». Cette dernière est liée à la notion de marché, selon laquelle la santé est un produit de services et le progrès une série de découvertes qui peuvent faire l’objet d’une promotion. Le paradigme biomédical privilégie l’individu par rapport à son contexte : famille, communauté, environnement et culture. La personne infectée par le VIH l’est devenue de par son comportement, et par conséquent la notion de comportement à risque ou de groupes à haut risque est très importante. Selon cette approche, l’individu peut influer sur son comportement en faisant des choix adéquats. En donnant une éducation sanitaire correcte, on fera changer les comportements. Le paradigme du développement se caractérise par la participation de l’ensemble des partenaires et par le travail communautaire. Contrairement au paradigme biomédical, selon lequel l’individu est considéré comme responsable de son état en raison d’un comportement à risque, le paradigme du développement fait appel à la notion de « vulnérabilité ». Certaines personnes sont plus vulnérables vis-à-vis de l’infection à VIH que d’autres du fait de leur situation défavorisée au sein de leur société ou de leur communauté en ce qui concerne l’accès aux soins de santé préventifs, la discrimination, l’isolement, l’incapacité d’aborder le sujet de l’utilisation du préservatif, etc. L’accent est mis sur les efforts tendant à réduire cette vulnérabilité selon diverses méthodes durables. La technologie biomédicale, par exemple le développement de vaccins et de médicaments, n’est qu’un des outils de cette démarche. Au début de la pandémie de VIH/SIDA, l’approche biomédicale a joué un rôle important dans la découverte du VIH et la connaissance de son épidémiologie. En raison de l’absence de traitement ou de vaccin, le paradigme du développement a pris de l’importance et les deux approches se sont équilibrées. Cependant, depuis la publication de rapports montrant l’efficacité des polythérapies contre le SIDA et l’existence de perspectives vaccinales, le paradigme biomédical a retrouvé une place de premier plan dans de nombreux programmes de prévention du VIH/SIDA. On peut citer comme exemple de cette évolution l’intérêt récemment porté à la prévention de la transmission périnatale. Un traitement de relativement brève durée permet d’empêcher dans de nombreux cas la transmission du VIH de la mère à l’enfant. L’exemple de la fourniture de zidovudine aux femmes enceintes infectées par le VIH montre que le paradigme biomédical et le paradigme du développement peuvent s’opposer. La zidovudine est très coûteuse et son utilisation chez les femmes enceintes infectées par le VIH consomme des ressources qui pourraient être utilisées pour d’autres formes de prévention du SIDA ayant un meilleur rapport coût/efficacité. De plus, elle exige un dépistage de masse des femmes enceintes, ce qui soulève par ailleurs des problèmes pratiques et éthiques quant au conseil avant et après dépistage et au soutien aux familles infectées par le VIH. Le traitement par la zidovudine peut empêcher l’infection à VIH chez l’enfant, mais il y a de fortes chances que cet enfant devienne orphelin au bout de quelques années car le traitement est inaccessible, financièrement et pratiquement, pour les parents. Cet exemple montre la nécessité de trouver un meilleur équilibre entre ces deux paradigmes. Dans les pays en développement surtout, où il n’est pas réaliste de penser que des interventions biomédicales durables puissent être organisées à brève échéance, il serait contre-productif de fonder la lutte contre le VIH/SIDA exclusivement sur l’approche biomédicale.