Mortality rates among children and the absolute number of children dying annually in developing countries have declined considerably over the past few decades. However, the gains made have not been distributed evenly: childhood mortality remains higher among poorer people and the gap between rich and poor has grown. Several poor countries, and some poorer regions within countries, have experienced a levelling off of or even an increase in childhood mortality over the past few years. Until now, two types of programmes - short-term, disease-specific initiatives and more general programmes of primary health care - have contributed to the decline in mortality. Both types of programme can contribute substantially to the strengthening of health systems and in enabling households and communities to improve their health care. In order for them to do so, and in order to complete the unfinished agenda of improving child health globally, new strategies are needed. On the one hand, greater emphasis should be placed on promoting those household behaviours that are not dependent on the performance of health systems. On the other hand, more attention should be paid to interventions that affect health at other stages of the life cycle while efforts that have been made to develop interventions that can be used during childhood continue.

Durante los 30 últimos años, las tasas de mortalidad de lactantes y niños han disminuido en casi todos los países. Además, el número de defunciones infantiles ha descendido de unos 15 millones a cerca de 11 millones a pesar del aumento del número de nacimientos, de la resistencia creciente a antibióticos y antipalúdicos comunes y de la propagación relativamente incontrolada del SIDA en gran parte del mundo. Un número limitado de afecciones médicas, como las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas, el paludismo, el sarampión y la malnutrición, han constituido sistemáticamente las principales causas de mortalidad infantil pese a que existen intervenciones seguras y eficaces contra cada una de ellas. El progreso continuo no está asegurado. Primero, hasta la fecha el éxito no ha sido uniforme. Muchos países pobres, y zonas pobres de muchos países, no han conseguido resultados tan buenos como los más ricos. Además, a medida que disminuyen las tasas de mortalidad, otras afecciones adquieren más importancia; la mortalidad perinatal y neonatal, para la cual todavía no se han desarrollado intervenciones que puedan implantarse de forma generalizada, contribuye aín más que antes al número de defunciones de menores de 5 años. También es necesario abordar las cuestiones relacionadas con la paridad entre los sexos, y la propagación continua del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), especialmente en el África subsahariana y en Asia Sudoriental, amenaza seriamente la continuidad de los progresos. En este artículo se examinan las tendencias de los programas de promoción de la salud de los niños en los últimos decenios y se formulan sugerencias sobre la mejor manera de diseñar programas en el futuro. Se analizan los diferentes enfoques adoptados en el pasado, a saber: iniciativas a corto plazo y con objetivos muy concretos contra enfermedades específicas, como las primeras iniciativas de erradicación del paludismo (un fracaso) y de la viruela (un éxito), y estrategias amplias, a largo plazo, de desarrollo, orientadas hacia la comunidad, como la de atención primaria de salud. Los programas modernos de erradicación de enfermedades como la poliomielitis y la dracunculosis y las estrategias «selectivas» de atención primaria, como la de lucha integrada contra las enfermedades de la infancia, tratan de combinar diversos elementos de cada uno de esos enfoques. La importante función que han desempeñado tradicionalmente los programas de salud infantil parece estar disminuyendo. Una de las razones podría ser que el impulso hacia la reforma del sector de la salud se ha centrado más en consideraciones administrativas y financieras que en programas o conjuntos de programas técnicos. La descentralización ha dado lugar en muchos países a un deterioro de las funciones de apoyo a los sistemas, como la capacitación, la supervisión y la vigilancia y la evaluación de los programas. Sin embargo, las estrategias técnicas, como las de los programas de vacunación y las iniciativas de gestión de casos, siguen evolucionando para mejorar la prestación de servicios, fortalecer los sistemas de salud y, lo que es más importante, promover la participación comunitaria. Se destaca la relación bidireccional entre la pobreza y la salud. Existen grandes desigualdades desalud entre ricos y pobres, entre los países, dentro de los países y dentro de las comunidades. En el futuro quizá sea importante dirigir los esfuerzos hacia los hogares y familias en los que, debido a la pobreza u otros factores, los niños corren mayor peligro de morir. El mensaje clave de este artículo es que los futuros avances en la reducción de la mortalidad de lactantes y niños bien pueden depender de lo que suceda en las comunidades y los hogares, y no tanto de lo que suceda en el sistema de salud. Se examinan cuatro modelos. El modelo «La Vía de la Supervivencia» y una adaptación del marco de Mosley-Chen muestran la relación entre la comunidad y el sistema de salud, pero de forma diferente. El nuevo enfoque del ciclo de vida ilustra gráficamente la manera en que la salud de los niños depende de los riesgos e intervenciones sanitarios a distintas edades y de influencias intergeneracionales. Por último se menciona la Convención sobre los Derechos del Niño, que reconoce el derecho a la salud y a servicios de salud. Aunque en gran medida se dispone de herramientas tecnológicas para seguir reduciendo la mortalidad infantil, es necesario adaptar las estrategias de aplicación a los contextos locales. Las investigaciones sociológicas encaminadas a identificar maneras de llegar a las comunidades y familias de alto riesgo, especialmente aquellas cuyo acceso a los servicios de salud se halla limitado por la pobreza, están cobrando una importancia creciente.

Au cours des 30 dernières années, les taux de mortalité chez les nourrissons et les enfants ont baissé dans presque tous les pays. En outre, le nombre de décès d’enfants est passé d’environ 15 millions à environ 11 millions, malgré une augmentation du nombre des naissances, une résistance croissante aux antibiotiques et antipaludiques courants et la propagation - difficile à enrayer - du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) dans une grande partie du monde. Plusieurs maladies et problèmes de santé, dont les infections respiratoires aiguës, les maladies diarrhéiques, le paludisme, la rougeole et la malnutrition, ont toujours été les principales causes d’une mortalité infantile élevée, bien qu’il existe contre chacun d’eux des interventions sans danger et efficaces. Nul ne peut garantir que les progrès continueront. D’abord, les succès enregistrés à ce jour n’ont pas été uniformes. Beaucoup de pays pauvres et de régions pauvres de nombreux pays n’ont pas obtenu les mêmes résultats que les pays prospères. Ensuite, à mesure que les taux de mortalité baissent, différentes affections jouent un rôle plus déterminant: les maladies périnatales et néonatales, contre lesquelles des interventions appropriées pouvant être appliquées sur une grande échelle n’ont pas encore été mises au point, sont désormais la cause d’une proportion plus élevée de décès chez les enfants de moins de cinq ans. Les questions sexospécifiques doivent aussi être abordées et la propagation continue du SIDA, notamment en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud-Est, compromet sérieusement la poursuite des progrès. Le présent article examine les tendances observées dans les programmes visant à promouvoir la santé des enfants au cours des dernières décennies et avance des propositions sur la meilleure façon de concevoir les programmes futurs. Il passe en revue les différentes approches adoptées dans le passé: les initiatives à court terme et à objectifs étroits, dirigées contre des maladies déterminées, comme les premières campagnes d’éradication du paludisme (un échec) et de la variole (un succès), et les stratégies de grande envergure, axées sur le développement à long terme et sur les communautés, comme les soins de santé primaires. Les programmes modernes d’éradication de maladies telles que la poliomyélite et la dracunculose et les stratégies «sélectives» de soins de santé primaires, comme le programme de prise en charge intégrée des maladies de l’enfant, essaient de combiner des éléments de chacune de ces démarches. Le rôle traditionnellement prépondérant des programmes de santé infantile semble s’amenuiser. Cela peut s’expliquer, entre autres, par le fait que le mouvement de réforme du secteur de la santés’est davantage préoccupé de considérations administratives et financières que des programmes techniques ou ensembles de programmes. La décentralisation a entraîné dans de nombreux pays une détérioration des fonctions d’appui aux systèmes de santé, telles que la formation et l’encadrement du personnel et le suivi et l’évaluation des programmes. Toutefois, les stratégies techniques, comme celles qui sont appliquées dans le cadre des programmes de vaccination et des initiatives de prise en charge des cas, continuent de s’affiner pour améliorer la prestation des services, renforcer les systèmes de santé et, par-dessus tout, favoriser la participation communautaire. L’accent est mis désormais sur la relation bidirectionnelle entre la pauvreté et la santé. De grandes inégalités en matière de santé existent entre riches et pauvres, entre pays, au sein des pays et au sein des communautés. A l’avenir, il peut être important d’accorder plus d’attention aux ménages et aux familles dans lesquels, à cause de la pauvreté ou d’autres facteurs, les enfants sont davantage exposés au risque de mourir. Le message essentiel contenu dans cet article est que la réduction de la mortalité infanto-juvénile pourrait bien dépendre davantage de ce qui se passe dans les communautés et les ménages que de ce qui se passe à l’intérieur d’un système de santé. Quatre modèles sont examinés. Le guide de la survie et une adaptation du cadre de Mosley-Chen illustrent la relation entre la communauté et le système de santé, mais sous un angle différent. La nouvelle approche du cycle biologique décrit au moyen de graphiques comment la santé de l’enfant dépend des risques et des interventions sanitaires à des âges différents et des influences entre générations. Enfin, il est fait mention de la Convention relative aux droits de l’enfant, et notamment du droit à la santé et aux services de santé. Bien que l’on dispose dans une large mesure des outils technologiques permettant de réduire davantage la mortalité infantile, les stratégies de mise en œuvre doivent s’adapter au contexte local. La recherche en sciences sociales, qui vise à trouver des moyens d’atteindre les communautés et les familles à haut risque, en particulier celles dont l’accès aux services de santé est entravé par la pauvreté, devient de plus en plus importante.