RESUMO O tema da suspensão e da não implementação de intervenções de suporte de vida constitui importante fonte de controvérsia entre profissionais de saúde que lidam com pacientes com doenças graves. Decisões equivocadas, tanto em termos de introdução/manutenção, como de suspensão/não introdução dessas medidas representam fonte de sofrimento evitável para pacientes, seus entes queridos e profissionais de saúde. O presente documento representa o posicionamento do Comitê de Bioética da Academia Nacional de Cuidados Paliativos sobre essa questão e estabelece sete princípios para guiar, do ponto de vista da bioética, a abordagem de situações relacionadas a tal tema no contexto dos cuidados paliativos no Brasil. O posicionamento estabelece a equivalência entre a retirada e a não implementação de intervenções de suporte de vida e a inadequação relacionada a iniciar ou manter tais medidas em contextos em que elas estejam em desacordo com os valores e os objetivos de cuidado definidos em conjunto com pacientes e seus familiares. Adicionalmente, o posicionamento distingue tratamentos fúteis em senso estrito de tratamentos potencialmente inapropriados e elucida sua implicação crucial para a adequação do processo de tomada de decisão médica nesse contexto. Finalmente, o texto aborda a questão da objeção de consciência e seus limites; determina que o compromisso ético pelo alívio do sofrimento não deve ser influenciado pela decisão por empregar ou não intervenções de suporte de vida e adverte contra o uso de linguagem que induza pacientes/familiares a acreditarem que apenas uma das opções disponíveis relacionadas à utilização ou não dessas medidas possibilitará o alívio do sofrimento. graves equivocadas introduçãomanutenção manutenção introdução/manutenção suspensãonão guiar bioética Brasil familiares Adicionalmente Finalmente limites pacientesfamiliares

ABSTRACT The issue of withrawing and withholding life-sustaining interventions is an important source of controversy among healthcare professionals caring for patients with serious illnesses. Misguided decisions, both in terms of the introduction/maintenance and the withdrawal/withholding of these measures, represent a source of avoidable suffering for patients, their loved ones, and healthcare professionals. This document represents the position statement of the Bioethics Committee of the Brazilian Palliative Care Academy on this issue and establishes seven principles to guide, from a bioethical perspective, the approach to situations related to this topic in the context of palliative care in Brazil. The position statement establishes the equivalence between the withdrawal and withholding of life-sustaining interventions and the inadequacy related to initiating or maintaining such measures in contexts where they are in disagreement with the values and care goals defined together with patients and their families. Additionally, the position statement distinguishes strictly futile treatments from potentially inappropriate treatments and elucidates their critical implications for the appropriateness of the medical decision-making process in this context. Finally, we address the issue of conscientious objection and its limits, determine that the ethical commitment to the relief of suffering should not be influenced by the decision to employ or not employ life-sustaining interventions and warn against the use of language that causes patients/families to believe that only one of the available options related to the use or nonuse of these interventions will enable the relief of suffering. lifesustaining life sustaining illnesses decisions introductionmaintenance introduction maintenance withdrawalwithholding ones guide perspective Brazil families Additionally decisionmaking making Finally limits patientsfamilies

Los cuidados de salud de pacientes portadores de enfermedades graves usualmente implican la necesidad de tomar un gran número de decisiones, que abarcan desde cómo se comparte la información hasta qué procedimientos diagnósticos o terapéuticos se adoptarán. La forma en que se toman tales decisiones tiene importantes implicaciones desde el punto de vista individual y colectivo, y puede contribuir tanto a aliviar como a agravar el sufrimiento. En el presente documento de consenso, el Comité de Bioética de la Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) y la Comisión Permanente de Cuidados Paliativos de la Sociedad Brasileña de Geriatría y Gerontología (SBGG) adoptan los principios de la escucha compasiva propuesta por Saunders; de la naturaleza del sufrimiento propuesta por Cassel, de los cuidados preservadores de la dignidad propuestos por Chochinov y de la humildad cultural como punto de partida para la construcción de un posicionamiento oficial de la ANCP y SBGG sobre el proceso de toma de decisiones compartidas en cuidados paliativos. El posicionamiento establece que, en contraposición a los modelos paternalistas y consumistas, el proceso de toma de decisiones en el ámbito de los cuidados paliativos debe seguir el modelo mutualista de decisión compartida, donde las decisiones son construidas a partir del diálogo entre los profesionales de salud y los pacientes/familiares. El documento establece los supuestos de este proceso, los límites de la autonomía de los pacientes/familiares y de los profesionales de la salud, la distinción entre los tratamientos inútiles y los potencialmente inapropiados, así como ratifica su incompatibilidad con cualquier forma de coerción y los conflictos de intereses distintos del interés superior de los pacientes.

Health care for patients with serious illnesses usually implies the need to make a large number of decisions, ranging from how information is shared to which diagnostic or therapeutic procedures will be adopted. The method of such decision-making has important implications from an individual and collective point of view and may contribute to either relieving or aggravating suffering. In this consensus document, the Bioethics Committee of the Brazilian National Academy of Palliative Care (ANCP) and the Permanent Committee on Palliative Care of the Brazilian Geriatrics and Gerontology Society (SBGG) adopt the principles of compassionate listening proposed by Saunders, of the nature of suffering proposed by Cassel, of dignity-preserving care proposed by Chochinov, and of cultural humility as a starting point for the construction of an official position of ANCP and SBGG on shared decision-making in palliative care. The position statement posits that, unlike paternalistic and consumerist models, the decision-making process in the sphere of palliative care must follow the mutualistic model of shared decision, where decisions are built based on dialogue between healthcare professionals and patients/family. The document sets forth the assumptions of this process, the limits of autonomy of patients/family and healthcare professionals and the distinction between futile and potentially inappropriate treatments, besides ratifying its incompatibility with any forms of coercion and conflict of interest foreign to the best interests of patients.

Os cuidados de saúde com pacientes portadores de doenças graves usualmente implicam a necessidade de tomada de um grande número de decisões, envolvendo desde a forma como a informação é compartilhada até quais procedimentos diagnósticos ou terapêuticos serão adotados. A maneira como tais decisões são tomadas têm importantes implicações do ponto de vista individual e coletivo, podendo contribuir tanto para o alívio como para o agravamento do sofrimento. No presente documento de consenso, o Comitê de Bioética da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) e a Comissão Permanente de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) adotam os princípios da escuta compassiva proposto por Saunders, da natureza do sofrimento proposto por Cassel, dos cuidados preservadores da dignidade propostos por Chochinov e da humildade cultural como ponto de partida para a construção de um posicionamento oficial da ANCP e SBGG acerca do processo de tomada de decisão compartilhada em cuidados paliativos. O posicionamento estabelece que, em contraposição aos modelos paternalistas e consumistas, o processo de tomada de decisão no âmbito dos cuidados paliativos deve seguir o modelo mutualista de decisão compartilhada, no qual as decisões são construídas a partir do diálogo entre profissionais de saúde e pacientes/familiares. O documento estabelece os pressupostos deste processo, os limites da autonomia de pacientes/familiares e profissionais de saúde, a distinção entre tratamentos fúteis e potencialmente inapropriados, bem como ratifica sua incompatibilidade com quaisquer formas de coerção e conflitos de interesse alheios ao melhor interesse dos pacientes.

Os cuidados de saúde com pacientes portadores de doenças graves usualmente implicam a necessidade de tomada de um grande número de decisões, envolvendo desde a forma como a informação é compartilhada até quais procedimentos diagnósticos ou terapêuticos serão adotados. A maneira como tais decisões são tomadas têm importantes implicações do ponto de vista individual e coletivo, podendo contribuir tanto para o alívio como para o agravamento do sofrimento. No presente documento de consenso, o Comitê de Bioética da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) e a Comissão Permanente de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) adotam os princípios da escuta compassiva proposto por Saunders, da natureza do sofrimento proposto por Cassel, dos cuidados preservadores da dignidade propostos por Chochinov e da humildade cultural como ponto de partida para a construção de um posicionamento oficial da ANCP e SBGG acerca do processo de tomada de decisão compartilhada em cuidados paliativos. O posicionamento estabelece que, em contraposição aos modelos paternalistas e consumistas, o processo de tomada de decisão no âmbito dos cuidados paliativos deve seguir o modelo mutualista de decisão compartilhada, no qual as decisões são construídas a partir do diálogo entre profissionais de saúde e pacientes/familiares. O documento estabelece os pressupostos deste processo, os limites da autonomia de pacientes/familiares e profissionais de saúde, a distinção entre tratamentos fúteis e potencialmente inapropriados, bem como ratifica sua incompatibilidade com quaisquer formas de coerção e conflitos de interesse alheios ao melhor interesse dos pacientes.

Health care for patients with serious illnesses usually implies the need to make a large number of decisions, ranging from how information is shared to which diagnostic or therapeutic procedures will be adopted. The method of such decision-making has important implications from an individual and collective point of view and may contribute to either relieving or aggravating suffering. In this consensus document, the Bioethics Committee of the Brazilian National Academy of Palliative Care (ANCP) and the Permanent Committee on Palliative Care of the Brazilian Geriatrics and Gerontology Society (SBGG) adopt the principles of compassionate listening proposed by Saunders, of the nature of suffering proposed by Cassel, of dignity-preserving care proposed by Chochinov, and of cultural humility as a starting point for the construction of an official position of ANCP and SBGG on shared decision-making in palliative care. The position statement posits that, unlike paternalistic and consumerist models, the decision-making process in the sphere of palliative care must follow the mutualistic model of shared decision, where decisions are built based on dialogue between healthcare professionals and patients/family. The document sets forth the assumptions of this process, the limits of autonomy of patients/family and healthcare professionals and the distinction between futile and potentially inappropriate treatments, besides ratifying its incompatibility with any forms of coercion and conflict of interest foreign to the best interests of patients.

Los cuidados de salud de pacientes portadores de enfermedades graves usualmente implican la necesidad de tomar un gran número de decisiones, que abarcan desde cómo se comparte la información hasta qué procedimientos diagnósticos o terapéuticos se adoptarán. La forma en que se toman tales decisiones tiene importantes implicaciones desde el punto de vista individual y colectivo, y puede contribuir tanto a aliviar como a agravar el sufrimiento. En el presente documento de consenso, el Comité de Bioética de la Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) y la Comisión Permanente de Cuidados Paliativos de la Sociedad Brasileña de Geriatría y Gerontología (SBGG) adoptan los principios de la escucha compasiva propuesta por Saunders; de la naturaleza del sufrimiento propuesta por Cassel, de los cuidados preservadores de la dignidad propuestos por Chochinov y de la humildad cultural como punto de partida para la construcción de un posicionamiento oficial de la ANCP y SBGG sobre el proceso de toma de decisiones compartidas en cuidados paliativos. El posicionamiento establece que, en contraposición a los modelos paternalistas y consumistas, el proceso de toma de decisiones en el ámbito de los cuidados paliativos debe seguir el modelo mutualista de decisión compartida, donde las decisiones son construidas a partir del diálogo entre los profesionales de salud y los pacientes/familiares. El documento establece los supuestos de este proceso, los límites de la autonomía de los pacientes/familiares y de los profesionales de la salud, la distinción entre los tratamientos inútiles y los potencialmente inapropiados, así como ratifica su incompatibilidad con cualquier forma de coerción y los conflictos de intereses distintos del interés superior de los pacientes.

Países subdesenvolvidos têm o maior número absoluto de idosos do mundo. Cerca de 10,7% da população brasileira é constituída por indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos. Como o envelhecimento populacional, uma maior incidência de doenças crônico-degenerativas, como a demência, é observada. Indivíduos com demência demandam múltiplos cuidados por parte dos sistemas de saúde e de suas famílias. Os clínicos gerais devem ser capazes de diagnosticar as doenças mais comuns nos idosos, incluindo as demências, já que são eles os profissionais que mais atendem esta população. No Brasil, muitos estudantes de medicina começam a trabalhar como médicos generalistas logo após a graduação em medicina. O presente estudo mostra alguns cenários de escolas médicas do mundo, incluindo algumas brasileiras, acerca do ensino de demências.

Underdeveloped nations have the largest absolute number of the world's elderly population. Approximately 10.7% of the Brazilian population comprises aged individuals. Aging populations are associated with a higher incidence of chronic degenerative diseases such as dementia. Demented individuals place a high burden of care on healthcare systems and family members. General practitioners should be able to diagnose the most common elderly diseases such as dementia since they act as gatekeepers to specialized care. In Brazil, many medical students work as general practitioners upon graduating. The present study shows some scenarios of medical schools worldwide, including Brazilian, regarding teaching on dementia.

O peptídeo natriurético tipo B (BNP) ou o seu precursor, a forma inativa do fragmento N terminal do pró-BNP (NT-pró-BNP), são os parâmetros laboratoriais mais estudados atualmente no espectro da insuficiência cardíaca (IC). Por meio da mensuração de seus níveis no sangue, informações valiosas quanto a probabilidade, gravidade e prognóstico da doença podem ser reunidas. Esta revisão tem como objetivo descrever os determinantes biológicos, os fatores interferentes nas concentrações desses peptídeos, os valores de corte sugeridos para diagnóstico da IC e o uso deste biomarcador na avaliação da função cardíaca.

B type natriuretic peptide (BNP) and its precursor, the inactive form of NT-pro-BNP, are currently the most studied laboratory parameters in the heart disease spectrum. The assessment of their blood concentrations provides invaluable information on the likelihood, severity and prognosis of the disease. The present review aims to describe the biological determinants, the factors that influence these peptide concentrations, the suggested cutoff values for the diagnosis of heart failure and the use of this biomarker in the assessment of cardiac function.

Este artigo discute o ensino de conteúdos de Saúde Coletiva no curso de graduação de Medicina, com base numa experiência desenvolvida na Faculdade de Medicina da UFRJ, Brasil. A monitoria virtual (MV) funciona como um instrumento complementar de ensino e constitui-se de um serviço de respostas a perguntas de alunos, de um website e de um serviço de mala-direta eletrônica. Este artigo mostra os resultados da avaliação da utilização e receptividade dos serviços MV no período entre 2000 e 2002. A metodologia consistiu da análise das mensagens enviadas e da avaliação dos serviços, pelos alunos. Neste período, a MV recebeu 153 mensagens contendo 239 perguntas. Mais de 60% dos alunos receberam alguma mensagem em sua caixa postal e 10% tiveram contato com as mensagens através de outro aluno. Menos de 20% enviaram mensagens para a MV. A análise do número de mensagens enviadas mostra uma variação durante o curso com maior concentração de envio próximo às provas da disciplina (35%). As mensagens continham "dúvidas acadêmicas" em 59% dos casos. A MV foi avaliada por 86% dos alunos, dos quais 61% ficaram totalmente satisfeitos com as respostas recebidas, 18% afirmaram que a MV aumentou sua freqüência de uso da Internet e 88% consideraram uma boa idéia a incorporação do serviço em outras disciplinas. O site foi acessado por 64% dos alunos. A maioria (65%) realizou entre três e dez acessos. A metodologia utilizada permitiu realizar uma análise exploratória dos possíveis fatores associados à incorporação da intervenção proposta.

This article discusses the teaching of course contents in Collective Health during undergraduate medical school, based on the experience at the School of Medicine of the Federal University in Rio de Janeiro (UFRJ), Brazil. Virtual Tutoring (VT) is used as a complementary teaching tool, comprising a service that provides answers to students' questions through a website and an e-mail list. This article discusses the results from the evaluation of the utilization of (and receptiveness to) VT services from 2000 to 2002. The methodology consisted of an analysis of messages submitted and student evaluation of the services. During this period, VT received 153 messages containing 239 questions. More than 60% of the students had received some message in their mailboxes, and 10% had contacted the messages through other students. Fewer than 20% had sent messages to the VT. The analysis of the number of messages submitted showed a variation during the course schedule, with a peak concentration of questions close to exam time (35%). The messages contained "academic doubts" in 59% of the cases. The VT was evaluated by 86% of the students, of whom 61% were completely satisfied with the answers they had received, some 18% reported that VT had increased their frequency of Internet use, and 88% agreed with the idea of incorporating the service into other disciplines. The website was accessed by 64% of the students. The majority (65%) had made from 3 to 10 hits. The study methodology allowed for an exploratory analysis of possible factors associated with the assimilation of the proposed intervention.

Este artigo discute o ensino de conteúdos de Saúde Coletiva no curso de graduação de Medicina, com base numa experiência desenvolvida na Faculdade de Medicina da UFRJ, Brasil. A monitoria virtual (MV) funciona como um instrumento complementar de ensino e constitui-se de um serviço de respostas a perguntas de alunos, de um website e de um serviço de mala-direta eletrônica. Este artigo mostra os resultados da avaliação da utilização e receptividade dos serviços MV no período entre 2000 e 2002. A metodologia consistiu da análise das mensagens enviadas e da avaliação dos serviços, pelos alunos. Neste período, a MV recebeu 153 mensagens contendo 239 perguntas. Mais de 60% dos alunos receberam alguma mensagem em sua caixa postal e 10% tiveram contato com as mensagens através de outro aluno. Menos de 20% enviaram mensagens para a MV. A análise do número de mensagens enviadas mostra uma variação durante o curso com maior concentração de envio próximo às provas da disciplina (35%). As mensagens continham "dúvidas acadêmicas" em 59% dos casos. A MV foi avaliada por 86% dos alunos, dos quais 61% ficaram totalmente satisfeitos com as respostas recebidas, 18% afirmaram que a MV aumentou sua freqüência de uso da Internet e 88% consideraram uma boa idéia a incorporação do serviço em outras disciplinas. O site foi acessado por 64% dos alunos. A maioria (65%) realizou entre três e dez acessos. A metodologia utilizada permitiu realizar uma análise exploratória dos possíveis fatores associados à incorporação da intervenção proposta.

This article discusses the teaching of course contents in Collective Health during undergraduate medical school, based on the experience at the School of Medicine of the Federal University in Rio de Janeiro (UFRJ), Brazil. Virtual Tutoring (VT) is used as a complementary teaching tool, comprising a service that provides answers to students' questions through a website and an e-mail list. This article discusses the results from the evaluation of the utilization of (and receptiveness to) VT services from 2000 to 2002. The methodology consisted of an analysis of messages submitted and student evaluation of the services. During this period, VT received 153 messages containing 239 questions. More than 60% of the students had received some message in their mailboxes, and 10% had contacted the messages through other students. Fewer than 20% had sent messages to the VT. The analysis of the number of messages submitted showed a variation during the course schedule, with a peak concentration of questions close to exam time (35%). The messages contained "academic doubts" in 59% of the cases. The VT was evaluated by 86% of the students, of whom 61% were completely satisfied with the answers they had received, some 18% reported that VT had increased their frequency of Internet use, and 88% agreed with the idea of incorporating the service into other disciplines. The website was accessed by 64% of the students. The majority (65%) had made from 3 to 10 hits. The study methodology allowed for an exploratory analysis of possible factors associated with the assimilation of the proposed intervention.