The maldistribution of health workers between urban and rural areas is a policy concern in virtually all countries. It prevents equitable access to health services, can contribute to increased health-care costs and underutilization of health professional skills in urban areas, and is a barrier to universal health coverage. To address this long-standing concern, the World Health Organization (WHO) has issued global recommendations to improve the rural recruitment and retention of the health workforce. This paper presents experiences with local and regional adaptation and adoption of WHO recommendations. It highlights challenges and lessons learnt in implementation in two countries – the Lao People's Democratic Republic and South Africa – and provides a broader perspective in two regions – Asia and Europe. At country level, the use of the recommendations facilitated a more structured and focused policy dialogue, which resulted in the development and adoption of more relevant and evidence-based policies. At regional level, the recommendations sparked a more sustained effort for cross-country policy assessment and joint learning. There is a need for impact assessment and evaluation that focus on the links between the rural availability of health workers and universal health coverage. The effects of any health-financing reforms on incentive structures for health workers will also have to be assessed if the central role of more equitably distributed health workers in achieving universal health coverage is to be supported.

Resumen La distribución ineficaz del personal sanitario entre las zonas urbanas y rurales constituye una preocupación política en casi todos los países, pues impide el acceso equitativo a los servicios sanitarios, puede contribuir al aumento de los costes de atención sanitaria y la infrautilización de las capacidades profesionales sanitarias en las zonas urbanas, y obstaculiza la cobertura sanitaria universal. Para solucionar este problema de larga data, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado una serie de recomendaciones generales para mejorar la contratación a nivel rural y la conservación del personal sanitario. Este informe presenta las experiencias en relación con la adaptación local y regional, y la adopción de las recomendaciones de la OMS. Además, subraya los desafíos y las lecciones aprendidas de la aplicación en dos países, la República Democrática Popular Lao y Sudáfrica, y proporciona una perspectiva más amplia en dos regiones, en concreto, Asia y Europa. A nivel nacional, el uso de las recomendaciones facilitó un diálogo político más organizado y específico, lo que permitió el desarrollo y la adopción de políticas más relevantes con base empírica. A nivel regional, las recomendaciones motivaron un esfuerzo más firme para evaluar las políticas entre los países y el aprendizaje conjunto. Es necesario realizar una evaluación y una valoración del impacto que se centren en la relación entre la disponibilidad de personal sanitario en zonas rurales y la cobertura sanitaria universal. Asimismo, deben evaluarse los efectos de las reformas financieras en asistencia sanitaria sobre las estructuras de incentivos para el personal sanitario con miras a promover el papel central del mismo, distribuido de forma más equitativa, en la consecución de la cobertura sanitaria universal.

Résumé La mauvaise répartition des travailleurs de la santé entre les zones urbaines et rurales demeure une préoccupation politique dans pratiquement tous les pays. Elle empêche l'accès équitable aux services de santé, elle peut contribuer à une augmentation du coût des soins de santé et de sous-utilisation des compétences des professionnels de la santé dans les zones urbaines, et elle représente un obstacle à la mise en place d'une couverture maladie universelle. Pour répondre à cette préoccupation qui existe depuis longtemps, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a émis des recommandations visant à améliorer le recrutement et la rétention des travailleurs du secteur de la santé en milieu rural. Ce document présente différentes expériences locales et régionales concernant l'adaptation et l'adoption des recommandations de l'OMS. Il souligne les défis et les leçons tirées de mises en œuvre dans deux pays - en République démocratique populaire lao et en Afrique du Sud - et il offre une perspective plus vaste dans deux régions - en Asie et en Europe. Au niveau des pays, l'application des recommandations a permis un dialogue plus structuré et plus ciblé sur les règlementations, qui a abouti à l'élaboration et à l'adoption de politiques plus pertinentes basées sur les faits. Au niveau régional, les recommandations ont suscité un effort plus soutenu en ce qui concerne l'évaluation des politiques entre les pays et leur apprentissage commun. Il faut évaluer l'impact des liens qui existent entre la disponibilité des travailleurs de la santé dans les zones rurales et la couverture maladie universelle. Les effets de toutes les réformes financières sur les structures d'incitation des travailleurs de la santé devront également être évalués si le but principal est de répartir plus équitablement les travailleurs de la santé et d'atteindre une couverture maladie universelle.

Achieving universal health coverage (UHC) involves distributing resources, especially human resources for health (HRH), to match population needs. This paper explores the policy lessons on HRH from four countries that have achieved sustained improvements in UHC: Brazil, Ghana, Mexico and Thailand. Its purpose is to inform global policy and financial commitments on HRH in support of UHC. The paper reports on country experiences using an analytical framework that examines effective coverage in relation to the availability, accessibility, acceptability and quality (AAAQ) of HRH. The AAAQ dimensions make it possible to perform tracing analysis on HRH policy actions since 1990 in the four countries of interest in relation to national trends in workforce numbers and population mortality rates. The findings inform key principles for evidence-based decision-making on HRH in support of UHC. First, HRH are critical to the expansion of health service coverage and the package of benefits; second, HRH strategies in each of the AAAQ dimensions collectively support achievements in effective coverage; and third, success is achieved through partnerships involving health and non-health actors. Facing the unprecedented health and development challenges that affect all countries and transforming HRH evidence into policy and practice must be at the heart of UHC and the post-2015 development agenda. It is a political imperative requiring national commitment and leadership to maximize the impact of available financial and human resources, and improve healthy life expectancy, with the recognition that improvements in health care are enabled by a health workforce that is fit for purpose.

Resumen Lograr una cobertura sanitaria universal implica una distribución de los recursos, en particular, de los recursos humanos para la salud (RHS), a fin de satisfacer las necesidades de la población. Este documento examina las lecciones sobre políticas relacionadas con los RHS de cuatro países que han conseguido avances ininterrumpidos en materia de cobertura sanitaria universal: Brasil, Ghana, México y Tailandia. Su objetivo consiste en exponer la política mundial y los compromisos financieros sobre RHS como ayuda para una cobertura sanitaria universal. El documento explica las experiencias de los países mencionados por medio de un marco de trabajo analítico que examina la eficacia de una cobertura en función de la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad (DAAC) de los RHS. Los aspectos DAAC permiten llevar a cabo análisis de seguimiento sobre las acciones políticas relativas a los RHS desde 1990 en los cuatro países de interés en relación con las tendencias nacionales en el número de trabajadores y las tasas de mortalidad de la población. Los resultados muestran los principios fundamentales para la toma de decisiones basadas en pruebas científicas sobre los RHS como apoyo a una cobertura sanitaria universal. En primer lugar, los RHS son esenciales para expandir la cobertura de los servicios sanitarios y el conjunto de prestaciones. En segundo lugar, las estrategias RHS en cada uno de los aspectos DAAC respaldan de forma colectiva los logros en la eficacia de la cobertura y, en tercer lugar, los buenos resultados solo pueden conseguirse a través de la asociación de actores sanitarios y no sanitarios. Hacer frente a los desafíos sanitarios y de desarrollo sin precedentes que afectan a todos los países y traducir las pruebas científicas sobre RHS en políticas y prácticas deben convertirse en los puntos centrales de la cobertura sanitaria universal y de la agenda de desarrollo a partir del año 2015. Se trata de un imperativo político que requiere un compromiso y liderazgo nacionales para potenciar el impacto de los recursos financieros y humanos disponibles, y así mejorar la esperanza de vida saludable, sin olvidar que las mejoras en materia de asistencia sanitaria son posibles gracias a un personal sanitario apto para tal propósito.

Résumé Parvenir à la couverture sanitaire universelle (CSU) implique la répartition des ressources, et en particulier des ressources humaines pour la santé (RHS), afin de répondre aux besoins de la population. Cet article étudie les leçons politiques sur les RHS de quatre pays ayant accompli des progrès durables en matière de CSU: le Brésil, le Ghana, le Mexique et la Thaïlande. Son but est d'informer sur les politiques globales et les engagements financiers dans les RHS visant à promouvoir la CSU. L'article décrit les expériences des pays à l'aide d'un cadre analytique examinant la couverture efficace par rapport à la disponibilité, l'accessibilité, l'acceptabilité et la qualité (DAAQ) des RHS. Les dimensions DAAQ permettent de réaliser une analyse de traçage des actions politiques en RHS depuis 1990 dans les quatre pays étudiés, par rapport aux tendances nationales des statistiques de main-d'oeuvre et des taux de mortalité de la population. Les résultats indiquent quels sont les principes clés pour la prise de décisions basées sur les faits sur les RHS visant à promouvoir la CSU. Premièrement, les RHS sont essentielles à l'expansion de la couverture des services de santé et de l'ensemble des avantages; deuxièmement, des stratégies RHS pour chacune des dimensions DAAQ favorisent collectivement les progrès vers une couverture efficace; et troisièmement, le succès est atteint à travers des partenariats impliquant des acteurs tant médicaux que non médicaux. Répondre aux défis sans précédent dans les domaines de la santé et du développement, qui concernent tous les pays, et transformer les faits RHS en politiques et en pratiques doivent être à la base du programme de CSU et de l'agenda de développement post-2015. C'est un impératif politique qui exige un engagement et un leadership nationaux pour optimiser l'impact des ressources financières et humaines disponibles et accroître l'espérance de vie en bonne santé, avec la reconnaissance que les progrès dans le domaine des soins de santé ne sont possibles qu'avec une main-d'oeuvre de santé adéquate.

Problem In the 1970s, Thailand was a low-income country with poor health indicators and low health service coverage. The local health infrastructure was especially weak. Approach In the 1980s, measures were initiated to reduce geographical barriers to health service access, improve the health infrastructure at the district level, make essential medicines more widely available and develop a competent, committed health workforce willing to service rural areas. To ensure service accessibility, financial risk protection schemes were expanded. Local setting In Thailand, district hospitals were practically non-existent in the 1960s. Expansion of primary health care (PHC), especially in poor rural areas, was considered essential for attaining universal health coverage (UHC). Nationwide reforms led to important changes in a few decades. Relevant changes Over the past 30 years, the availability and distribution of health workers, as well as their skills and competencies, have greatly improved, along with national health indicators. Between 1980 and 2000 coverage with maternal and child health services increased substantially. By 2002, Thailand had attained UHC. Overall health system development, particularly an expanded health workforce, resulted in a functioning PHC system. Lessons learnt A competent, committed health workforce helped strengthen the PHC system at the district level. Keeping the policy focus on the development of human resources for health (HRH) for an extended period was essential, together with a holistic approach to the development of HRH, characterized by the integration of different kinds of HRH interventions and the linking of these interventions with broader efforts to strengthen other health system domains.

Resumen Situación En la década de 1970, Tailandia era un país de bajos ingresos con indicadores de salud deficientes y cobertura de servicios sanitarios insuficiente. Además, la infraestructura sanitaria local era particularmente precaria. Enfoque En la década de 1980, se comenzaron a aplicar las medidas para reducir las barreras geográficas al acceso a los servicios sanitarios, mejorar la infraestructura sanitaria a nivel local, aumentar en gran medida la disponibilidad de los medicamentos esenciales y formar a un personal sanitario competente, comprometido y dispuesto a prestar atención en las áreas rurales. Los sistemas de protección contra los riesgos financieros se expandieron para garantizar la accesibilidad a los servicios. Marco regional En Tailandia, los hospitales locales eran casi inexistentes en la década de 1960, por lo que se consideraba esencial ampliar la atención primaria de salud (APS), sobre todo en las zonas rurales pobres, para alcanzar la cobertura sanitaria universal (UHC). Las reformas a nivel nacional llevaron a cambios importantes en solo unas décadas. Cambios importantes En los últimos 30 años, la disponibilidad y la distribución del personal sanitario, así como sus capacidades y competencias, han mejorado en gran medida, junto con los indicadores nacionales de salud. Entre 1980 y 2000 aumentó considerablemente la cobertura que incluía servicios de salud maternoinfantiles. En 2002, Tailandia alcanzó la cobertura sanitaria universal. El desarrollo del sistema sanitario general, especialmente la ampliación del personal sanitario, dio como fruto un sistema de atención primaria de la salud operativo. Lecciones aprendidas Disponer de un personal sanitario competente y comprometido ayudó a fortalecer el sistema de atención primaria de salud a nivel local. Fue vital mantener el enfoque de las políticas en el desarrollo de los recursos humanos en sanidad (RHS) por un mayor periodo, junto con un enfoque integral para el desarrollo de los recursos humanos en sanidad, basado en la integración de las diferentes intervenciones del sector de los recursos humanos en sanidad, y la unión de dichas intervenciones con otros esfuerzos más amplios para fortalecer otros dominios de los sistemas sanitarios.

Résumé Problème Dans les années 70, la Thaïlande était un pays à faible revenu avec de mauvais indicateurs de santé et une faible couverture des services de santé. L'infrastructure sanitaire locale était particulièrement faible. Approche Dans les années 80, des mesures ont été entreprises pour réduire les obstacles géographiques à l'accès aux services de santé, améliorer les infrastructures sanitaires au niveau des districts, rendre les médicaments essentiels plus largement disponibles et développer des effectifs de santé compétents et dévoués, prêts à desservir les zones rurales. Pour assurer l'accessibilité à ces services, les systèmes de protection contre les risques financiers ont été étendus. Environnement local En Thaïlande, les hôpitaux de districts étaient pratiquement inexistants dans les années 60. L'expansion des soins de santé primaires, en particulier dans les zones rurales pauvres, était considérée comme essentielle pour réaliser la couverture sanitaire universelle. Des réformes nationales ont conduit à d'importants changements en quelques décennies. Changements significatifs Au cours des 30 dernières années, la disponibilité et la distribution des effectifs de santé, ainsi que leurs qualifications et leurs compétences, se sont grandement améliorées, tout comme les indicateurs de santé nationaux. Entre 1980 et 2000, la couverture des services de santé maternelle et de santé infantile a considérablement augmenté. En 2002, la Thaïlande a atteint la couverture sanitaire universelle. Le développement de l'ensemble du système de santé, en particulier un effectif de santé élargi, a abouti à un système de soins de santé primaires qui fonctionne. Leçons tirées Un effectif de santé compétent et dévoué a permis de renforcer le système de soins de santé primaires au niveau des districts. Maintenir les politiques concentrés sur le développement des ressources humaines de la santé pendant une période prolongée fut essentiel, conjointement avec une approche globale pour le développement des ressources humaines de la santé, qui fut caractérisée par l'intégration de différents types d'intervention des ressources humaines de la santé et l'association de ces interventions avec des efforts plus larges visant à renforcer les autres domaines de systèmes de santé.

The Antibiotics Smart Use (ASU) programme was introduced in Thailand as a model to promote the rational use of medicines, starting with antibiotics. The programme's first phase consisted of assessing interventions intended to change prescribing practices; the second phase examined the feasibility of programme scale-up. Currently the programme is in its third phase, which centres on sustainability. This paper describes the concept behind ASU, the programme's functional modalities, the development of its conceptual framework and the implementation of its first and second phases. To change antibiotic prescription practices, multifaceted interventions at the individual and organizational levels were implemented; to maintain behaviour change and scale up the programme, interventions at the network and policy levels were used. The National Health Security Office has adopted ASU as a pay-for-performance criterion, a major achievement that has led to the programme's expansion nationwide. Despite limited resources, programme scale-up and sustainability have been facilitated by the promotion of local ownership and mutual recognition, which have generated pride and commitment. ASU is clearly a workable entry point for efforts to rationalize the use of medicines in Thailand. Its long-term sustainability will require continued local commitment and political support, effective auditing and integration of ASU into routine systems with appropriate financial incentives.

El programa Uso inteligente de los antibióticos (ASU, por sus siglas en inglés) se introdujo en Tailandia como un modelo para fomentar el uso racional de los medicamentos, comenzando por los antibióticos. La primera fase del programa consistió en evaluar las intervenciones con el fin de cambiar las prácticas de prescripción de medicamentos y la segunda fase examinó la viabilidad de la ampliación del programa. El programa se encuentra en la actualidad en la tercera fase, centrada en la sostenibilidad. El presente documento describe el concepto de ASU, los modos de funcionamiento del programa, el desarrollo de su marco conceptual y la puesta en práctica de la primera y la segunda fase. Con objeto de cambiar las prácticas de prescripción, se pusieron en práctica intervenciones multifacéticas a nivel individual y organizativo, y se emplearon intervenciones en la red y a nivel normativo para mantener ese cambio en el comportamiento y la ampliación del programa. La organización nacional de seguridad sanitaria (NHSO, por sus siglas en inglés) ha adoptado el programa ASU como criterio de remuneración basada en el desempeño, un logro muy importante que ha conseguido que el programa se expanda a nivel nacional. A pesar de los limitados recursos, el fomento del sentido de la propiedad local y el reconocimiento mutuo, que han generado orgullo y compromiso, han facilitado la ampliación y sostenibilidad del programa. ASU es, sin duda, una vía de acceso factible para los esfuerzos por racionalizar el uso de los medicamentos en Tailandia. La sostenibilidad a largo plazo requiere un compromiso local continuo, así como el apoyo político, la auditoría eficaz y la integración de ASU en los sistemas rutinarios por medio de incentivos financieros adecuados.

Le programme d'utilisation intelligente des antibiotiques (ASU) a été lancé en Thaïlande comme un modèle visant à promouvoir l'usage rationnel des médicaments, à commencer par les antibiotiques. La première phase du programme a consisté à évaluer les interventions visant à modifier les pratiques de prescription. La deuxième phase a examiné la faisabilité d'une extension du programme. Actuellement, le programme en est à sa troisième phase, qui se concentre sur sa viabilité. Cet article décrit le concept sur lequel repose l'ASU, les modalités de fonctionnement du programme, l'élaboration de son cadre conceptuel et la mise en œuvre des deux premières phases. Pour changer les pratiques de prescription des antibiotiques, des interventions multiformes aux niveaux individuels et organisationnels ont été réalisées. Pour gérer le changement de comportement et développer le programme, on a recouru à des interventions au niveau du réseau et de la politique. Le Bureau national de la Sécurité sanitaire a adopté l'ASU comme critère de rémunération au rendement, une réalisation majeure qui a conduit à l'expansion du programme à l'échelle nationale. Malgré des ressources limitées, le développement du programme et sa viabilité ont été facilités par la promotion de la propriété locale et de la reconnaissance mutuelle, qui ont généré fierté et engagement. L'ASU est clairement un point de départ viable pour les efforts visant à rationaliser l'utilisation des médicaments en Thaïlande. Sa viabilité à long terme nécessitera un engagement local et un soutien politique continus, un contrôle efficace et l'intégration de l'ASU dans les systèmes de routine avec les incitations financières appropriées.

OBJECTIVE: To assess equity in health outcomes and interventions for maternal and child health (MCH) services in Thailand. METHODS: Women of reproductive age in 40 000 nationally representative households responded to the Multiple Indicator Cluster Survey in 2005-2006. We used a concentration index (CI) to assess distribution of nine MCH indicator groups across the household wealth index. For each indicator we also compared the richest and poorest quintiles or deciles, urban and rural domiciles, and mothers or caregivers with or without secondary school education. FINDINGS: Child underweight (CI: "0.2192; P < 0.01) and stunting (CI: "0.1767; P < 0.01) were least equitably distributed, being disproportionately concentrated among the poor; these were followed by teenage pregnancy (CI: "0.1073; P < 0.01), and child pneumonia (CI: "0.0896; P < 0.05) and diarrhoea (CI: "0.0531; P < 0.1). Distribution of the MCH interventions was fairly equitable, but richer women were more likely to receive prenatal care and delivery by a skilled health worker or in a health facility. The most equitably distributed interventions were child immunization and family planning. All undesirable health outcomes were more prevalent among rural residents, although the urban-rural gap in MCH services was small. Where mothers or caregivers had no formal education, all outcome indicators were worse than in the group with the highest level of education. CONCLUSION: Equity of coverage in key MCH services is high throughout Thailand. Inequitable health outcomes are largely due to socioeconomic factors, especially differences in the educational level of mothers or caregivers.

OBJETIVO: Evaluar la equidad en materia de resultados e intervenciones sanitarias de salud maternoinfantil (SMI) en Tailandia. MÉTODOS: Mujeres en edad fecunda de 40 000 hogares representativos a nivel nacional respondieron a la Encuesta de Indicadores Múltiples por Conglomerados de 2005-2006. Usamos un índice de concentración (IC) para evaluar la distribución de nueve grupos de indicadores de la salud maternoinfantil en un gradiente del índice de riqueza de los hogares. Para cada indicador comparamos también los quintiles o deciles más rico y más pobre, los hogares urbanos y rurales, y las madres o cuidadores con o sin educación secundaria. RESULTADOS: La insuficiencia ponderal (IC: 0,2192; P < 0,01) y el retraso del crecimiento (IC: 0,1767; P < 0,01) infantiles fueron los problemas distribuidos menos equitativamente, pues se concentraban de manera desproporcionada entre los pobres; les siguieron el embarazo en la adolescencia (IC: 0,1073, P < 0,01), y la neumonía (IC: 0,0896, P < 0,05) y la diarrea (IC: 0,0531, P < 0,1) infantiles. La distribución de las intervenciones de salud maternoinfantil fue bastante equitativa, pero las mujeres más ricas tenían más probabilidades de recibir atención prenatal y, en el momento del parto, atención especializada o en un centro de salud. Las intervenciones distribuidas de forma más equitativa fueron la inmunización infantil y la planificación familiar. Todos los resultados sanitarios desfavorables fueron más frecuentes en las zonas rurales, si bien la brecha urbano-rural en los servicios de salud maternoinfantil era pequeña. Entre las madres y los cuidadores sin estudios, todos los indicadores de resultados fueron peores que en el grupo con mayor nivel de educación. CONCLUSIÓN: Se observa en toda Tailandia una alta equidad en materia de cobertura de los principales servicios de salud maternoinfantil. Los resultados sanitarios no equitativos se deben en gran medida a factores socioeconómicos, en particular al diferente nivel educativo de las madres y los cuidadores.

OBJECTIF: Évaluer l'équité en termes d'évènements et d'interventions sanitaires faisant intervenir les services de santé maternelle et de l'enfant (MCH) en Thaïlande. MÉTHODES: Des femmes en âge de procréer appartenant à 40 000 ménages représentatifs au plan national ont répondu à une enquête en grappes à indicateurs multiples sur la période 2005-2006. Nous avons utilisé l'indice de concentration (IC) pour évaluer la distribution de neuf groupes d'indicateurs concernant les services MCH en fonction de l'indice de richesse des ménages. Pour chaque indicateur, nous avons aussi effectué des comparaisons entre le quintile ou le décile le plus riche et le plus pauvre, entre origine urbaine et rurale et entre mères ou personnes s'occupant des enfants ayant reçu ou n'ayant pas reçu une éducation secondaire. RÉSULTATS: C'étaient le déficit pondéral (IC: "0,2192 ; p < 0,01) et le retard de croissance (IC: "0,1767 ; p < 0,01) qui présentaient la distribution la moins équitable, avec une concentration disproportionnée chez les plus démunis ; venaient ensuite les grossesses à l'adolescence (IC: "0,1073 ; p < 0,01), la pneumonie infanto-juvénile (IC: "0,0896 ; p < 0,05) et la diarrhée (IC: "0,0531 ; p < 0,1). La distribution des interventions des MCH était plutôt équitable, mais les femmes riches avaient une plus grande probabilité de bénéficier de soins prénatals et d'un accouchement assisté par du personnel médical qualifié ou dans un établissement de soins. Les interventions les plus équitablement distribuées étaient la vaccination infantile et la planification familiale. Dans leur ensemble, les événements sanitaires indésirables présentaient une plus forte prévalence chez les ruraux, même si l'écart rural-urbain était faible dans le cas des services MCH. Lorsque la mère ou la personne s'occupant de l'enfant n'avait reçu aucune éducation formelle, tous les indicateurs d'événements étaient moins bons que dans le groupe disposant d'un plus haut niveau d'éducation. CONCLUSION: En matière de couverture par les services MCH essentiels, un haut niveau d'équité est atteint dans l'ensemble de la Thaïlande. Les événements sanitaires indésirables sont largement dus à des facteurs socioéconomiques et notamment aux différences dans le niveau d'éducation des mères ou des personnes s'occupant des enfants.

OBJECTIVE: To estimate the incidence and describe the profile of catastrophic expenditures and impoverishment due to household out-of-pocket payments, comparing the periods before and after the introduction of universal health care coverage (UC). METHODS: Secondary data analyses of socioeconomic surveys on nationally representative households pre-UC in 2000 (n = 24 747) and post-UC in 2002 (n = 34 785) and 2004 (n = 34 843). FINDINGS: Households using inpatient care experienced catastrophic expenditures most often (31.0% in 2000, compared with 15.1% and 14.6% in 2002 and 2004, respectively). During the two post-UC periods, the incidence of catastrophic expenditures for inpatient services at private hospitals was 32.1% for 2002 and 27.8% for 2004. For those using inpatient care at district hospitals, the corresponding catastrophic expenditures figures were 6.5% and 7.3% in 2002 and 2004, respectively. The catastrophic expenditures incidence for outpatient services from private hospitals moved from 27.9% to 28.5% between 2002 and 2004. In 2000, before universal coverage was introduced, the percentages of Thai households who used private hospitals and faced catastrophic expenditures were 35.8% for inpatient care and 36.0% for outpatient care. Impoverishment increased for poor households because of payments for inpatient services by 84.0% in 2002, by 71.5% in 2004 and by 95.6% in 2000. The relative increase in out-of-pocket impoverishment was found in 98.8% to 100% of those who were poor following payments made to private hospitals, regardless of type of care. CONCLUSION: Households using inpatient services, especially at private hospitals, were more likely to face catastrophic expenditures and impoverishment from out-of-pocket payments. Use of services not covered by the UC benefit package and bypassing the designated providers (prohibited under the capitation contract model without proper referrals) are major causes of catastrophic expenditures and impoverishment.

OBJETIVO: Estimar la incidencia y describir el perfil de los gastos catastróficos y el empobrecimiento causados por los pagos en efectivo realizados por los hogares, comparando los periodos anterior y posterior a la introducción de la cobertura sanitaria universal (CSU). MÉTODOS: Se llevaron a cabo análisis de datos secundarios de encuestas socioeconómicas de unidades familiares representativas a nivel nacional antes de la introducción de la CSU en 2000 (n = 24 747) y después de la misma en 2002 (n = 34 785) y 2004 (n = 34 843). RESULTADOS: Los hogares que tuvieron necesidad de asistencia hospitalaria sufrieron gastos catastróficos con mayor frecuencia (31,0% en 2000, frente a 15,1% y 14,6% en 2002 y 2004, respectivamente). Durante los dos periodos posteriores a la introducción de la CSU, la incidencia de gastos catastróficos por pago de servicios de asistencia a pacientes ingresados en hospitales privados fue del 32,1% en 2002 y del 27,8% en 2004. Entre quienes tuvieron que ser ingresados en hospitales de distrito, las cifras de gastos catastróficos correspondientes fueron del 6,5% y el 7,3% en 2002 y 2004, respectivamente. La incidencia de gastos catastróficos por pago de servicios ambulatorios en hospitales privados pasó del 27,9% al 28,5% entre 2002 y 2004. En 2000, antes de la introducción de la cobertura universal, el porcentaje de hogares tailandeses que utilizaron los servicios de hospitales privados y tuvieron que afrontar gastos catastróficos fue del 35,8% para la atención hospitalaria y el 36,0% para la atención ambulatoria. El empobrecimiento aumentó en las familias pobres como consecuencia de los gastos en servicios de hospitalización, en un 84,0% en 2002, 71,5% en 2004, y 95,6% en 2000. El aumento relativo del empobrecimiento por los gastos directos realizados se dio en el 98,8%-100% de los casos de quienes eran pobres después de pagar los servicios proporcionados en hospitales privados, independientemente del tipo de atención recibida. CONCLUSIÓN: Los hogares con algún miembro que tuvo que ser ingresado, sobre todo en hospitales privados, tenían más probabilidades de afrontar gastos catastróficos y empobrecimiento como consecuencia de los pagos directos realizados. El uso de servicios no comprendidos en el conjunto de prestaciones de la CSU y el hecho de puentear a los proveedores designados (lo cual está prohibido en el modelo de contrato de iguala si no se hace la derivación como corresponde) son causas relevantes de gasto catastrófico y empobrecimiento.

OBJETIF: Estimer l'incidence et décrire la répartition des dépenses de santé catastrophiques et de la paupérisation résultant des frais à la charge des ménages lors d'une hospitalisation, en comparant la période précédant l'introduction de la couverture universelle par des soins de santé (CU) et la période ultérieure. MÉTHODES: Analyses secondaires de données d'enquêtes socioéconomiques, menées auprès d'un échantillon de ménages représentatif au niveau national en 2000 avant l'introduction de la CU (n = 24 747) et après son introduction en 2002 (n = 34 785) et en 2004 (n = 34 843). RÉSULTATS: Les ménages dont un membre a été hospitalisé sont les plus nombreux à avoir supporté des dépenses de santé catastrophiques (31,0 % en 2000, mais 15,1 % en 2002 et 14,6 % et en 2004). Au cours des deux périodes postérieures à l'introduction de la CU, l'incidence des dépenses de santé catastrophiques liées à des hospitalisations dans des établissements privés était de 32,1 % en 2002 et de 27,8 % en 2004. Pour les patients hospitalisés dans des hôpitaux de district, l'incidence des dépenses de santé catastrophiques était de 6 ,5 % en 2002 et de 7,3 % en 2004. L'incidence des dépenses de santé catastrophiques liées à des services ambulatoires dans des établissements privés est passée de 27,9 % à 28,5 % entre 2002 et 2004. En 2000, avant l'introduction de la CU, le pourcentage de thaïlandais ayant recouru à des soins hospitaliers et confrontés à des dépenses de santé catastrophiques était de 35,8 pour les patients hospitalisés et de 36,0 pour ceux soignés en ambulatoire. L'incidence de la paupérisation par des dépenses d'hospitalisation des ménages déjà démunis s'est accrue de 84,0 % en 2002, de 71,5 % en 2004 et de 95,6 % en 2000. On a constaté une augmentation de la paupérisation due à des dépenses de santé à la charge des patients de 98,8 % à 100 % dans le cas des pauvres ayant subi une hospitalisation dans des hôpitaux privés, indépendamment du type de soins reçu. CONCLUSION: Les ménages dont un des membres est hospitalisé, notamment dans un hôpital privé, ont une plus forte probabilité de subir des dépenses catastrophiques et une paupérisation en raison des frais restant à la charge des patients. Le recours à des services non couverts par la CU ou le fait de ne pas passer par les prestateurs désignés pour obtenir certaines prestations (dont l'accès est interdit aux termes du contrat de capitation sans orientation dans les règles par un praticien) sont les principales causes de dépenses de santé catastrophiques et de paupérisation.

This study evaluates the collection and flow of mortality and cause-of-death (COD) data in Thailand, identifying areas of weakness and presenting potential approaches to improve these statistics. Methods include systems analysis, literature review, and the application of the Health Metrics Network (HMN) self-assessment tool by key stakeholders. We identified two weaknesses underlying incompleteness of death registration and inaccuracy of COD attribution: problems in recording events or certifying deaths, and problems in transferring information from death certificates to death registers. Deaths occurring outside health facilities, representing 65% of all deaths in Thailand, contribute to the inaccuracy of cause-of-death data because they must be certified by village heads with limited knowledge and expertise in cause-of-death attribution. However, problems also exist with in-hospital cause-of-death certification by physicians. Priority should be given to training medical personnel in death certification, review of medical records by health personnel in district hospitals, and use of verbal autopsy techniques for assessing internal consistency. This should be coupled with stronger collaboration with district registrars for the 65% of deaths that occur outside hospitals. Training of physicians and data coders and harmonization of death certificates and registries would improve COD data for the 35% of deaths that take place in hospital. Public awareness of the importance of registering all deaths and the application of registration requirements prior to funerals would also improve coverage, though enforcement would be difficult.

En este estudio se evalúan la recopilación y el flujo de datos sobre la mortalidad y las causas de defunción en Tailandia, identificando puntos débiles y sugiriendo posibles tácticas para mejorar esas estadísticas. Entre los métodos empleados cabe citar el análisis de sistemas, la revisión de las publicaciones y la aplicación del instrumento de autoevaluación de la Red de Sanimetría por parte de interesados directos clave. Detectamos dos puntos débiles relacionados con la incompletud de los registros de defunción y las inexactitudes en la atribución de causas de defunción: fallos del registro de los eventos o de la certificación de las defunciones, y problemas de transferencia de información de los certificados de defunción a los registros de defunción. Las muertes sobrevenidas fuera de los centros de salud, que representan un 65% de todas las defunciones en Tailandia, son uno de los factores que explican la inexactitud de los datos sobre las causas de defunción, pues deben ser certificadas por jefes de aldea que poseen unos conocimientos teóricos y prácticos limitados en lo referente a la atribución de causas de muerte. Sin embargo, también se dan problemas en la certificación de las causas de defunción que hacen los médicos en los hospitales. Habría que dar prioridad a la formación del personal médico en materia de certificados de defunción, el examen de los registros médicos por el personal sanitario en los hospitales de distrito y el uso de las técnicas de autopsia verbal para evaluar la coherencia interna. Ello debe combinarse con una colaboración más estrecha con los funcionarios encargados de los registros de distrito en lo tocante al 65% de defunciones que se producen fuera de los hospitales. La capacitación de los médicos y los codificadores de datos y la armonización de los certificados de defunción y los registros permitirían mejorar los datos sobre las causas de defunción correspondientes al 35% de muertes ocurridas en entornos hospitalarios. La sensibilización de la población acerca de la importancia de registrar todas las defunciones y la aplicación de los requisitos de registro antes de los funerales también mejorarían la cobertura, pero no es fácil obligar a cumplir esas medidas.

La présente étude évalue la collecte et les flux de données relatives à la mortalité et aux causes de décès en Thaïlande en identifiant les points faibles et en proposant des approches pour améliorer ces statistiques. Elle a utilisé notamment les méthodes suivantes : analyse des systèmes, revue de la littérature et application de l'outil d'évaluation du Réseau de métrique sanitaire (HMN) par des partenaires clés. Deux types d'insuffisances ont été identifiés comme à l'origine de la non exhaustivité de l'enregistrement des décès et de l'imprécision de l'affectation des causes de décès : des problèmes dans l'enregistrement des événements ou dans la délivrance des certificats de décès, d'une part, et dans le transfert d'informations des certificats de décès aux registres des décès, d'autre part. Les décès survenant à l'extérieur des installations de soins, qui représentent 65 % de la mortalité totale en Thaïlande, contribuent à l'imprécision des donneés car le certificat de décès doit être établi par des chefs de village qui disposent de connaissances et de compétences limitées pour attribuer une cause au décès. Néanmoins, l'établissement de certificats par les médecins hospitaliers pose aussi des problèmes. La priorité doit être donnée à la formation du personnel médical à la certification des causes de décès, à l'analyse des registres médicaux par le personnel des hôpitaux de district et à l'utilisation des techniques d'autopsie verbale pour évaluer la cohérence interne. Les efforts dans cette direction doivent s'accompagner d'une collaboration accrue avec les responsables des registres de district dans l'enregistrement des décès (65 %) intervenant à l'extérieur des hôpitaux. La formation des médecins et des personnes effectuant le codage des données devrait permettre d'améliorer la qualité des données relatives aux causes de décès pour les 35 % de décès hospitaliers. La sensibilisation de la population à l'importance d'enregistrer la totalité des décès et le respect des exigences relatives à l'établissement du certificat de décès avant les funérailles, même si ces objectifs semblent difficiles à atteindre, devraient également aboutir à une meilleure couverture de l'enregistrement.

Over the past two decades the government in Thailand has adopted an incremental approach to extending health-care coverage to the population. It first offered coverage to government employees and their dependants, and then introduced a scheme under which low-income people were exempt from charges for health care. This scheme was later extended to include elderly people, children younger than 12 years of age and disabled people. A voluntary public insurance scheme was implemented to cover those who could afford to pay for their own care. Private sector employees were covered by the Social Health Insurance scheme, which was implemented in 1991. Despite these efforts, 30% of the population remained uninsured in 2001. In October of that year, the new government decided to embark on a programme to provide universal health-care coverage. This paper describes how research into health systems and health policy contributed to the move towards universal coverage. Data on health systems financing and functioning had been gathered before and after the founding of the Health Systems Research Institute in early 1990. In 1991, a contract capitation model had been used to launch the Social Health Insurance scheme. The advantages of using a capitation model are that it contains costs and provides an acceptable quality of service as opposed to the cost escalation and inefficiency that occur under fee-for-service reimbursement models, such as the one used to provide medical benefits to civil servants. An analysis of the implementation of universal coverage found that politics moved universal coverage onto the policy agenda during the general election campaign in January 2001. The capacity for research on health systems and policy to generate evidence guided the development of the policy and the design of the system at a later stage. Because the reformists who sought to bring about universal coverage (who were mostly civil servants in the Ministry of Public Health and members of nongovernmental organizations) were able to bridge the gap between researchers and politicians, an evidence-based political decision was made. Additionally, the media played a part in shaping the societal consensus on universal coverage.

Durante las dos últimas décadas el gobierno de Tailandia ha adoptado un enfoque gradual para ampliar la cobertura sanitaria de la población. Primero ofreció cobertura a los funcionarios públicos y a sus familiares a cargo, y luego introdujo un sistema que eximía a las personas de bajos ingresos del pago de los gastos médicos. Este sistema se amplió posteriormente para abarcar a las personas de edad, los niños menores de 12 años y los discapacitados. Se implementó también un sistema de seguro público voluntario para cubrir a quienes podían pagar su propia atención. Los empleados del sector privado quedaron cubiertos por el sistema de la seguridad social, que entró en vigor en 1991. A pesar de estos esfuerzos, el 30% de la población seguía sin estar cubierta en 2001. En octubre de ese año, el nuevo gobierno decidió poner en marcha un programa para proporcionar cobertura sanitaria universal. En este artículo se describe la contribución de las investigaciones en sistemas de salud y políticas sanitarias a la decisión de instaurar la cobertura universal. Antes y después de la fundación del Instituto de Investigaciones sobre Sistemas de Salud, a principios de 1990, se recogieron datos sobre la financiación y el funcionamiento de los sistemas de salud. En 1991 se usó un modelo de contratos de capitación para lanzar el sistema de la seguridad social. Las ventajas de un modelo de capitación son que contiene los costos y que ofrece un servicio de calidad aceptable, en contraposición al disparo de los costos y la ineficiencia que caracterizan a los modelos de reembolso basados en el pago de honorarios por servicios prestados, como el utilizado con las prestaciones médicas ofrecidas a los funcionarios públicos. Al analizar la implementación de la cobertura universal, se observa que, por razones políticas, ésta pasó a figurar en la agenda de los partidos durante la campaña de las elecciones generales de enero de 2001. La evidencia obtenida gracias a la capacidad de investigación sobre sistemas y políticas de salud orientó la formulación de la política y el diseño del sistema en una fase ulterior. Los reformistas que deseaban instaurar la cobertura universal (en su mayoría funcionarios públicos del Ministerio de Salud Pública y miembros de organizaciones no gubernamentales) lograron cerrar la brecha entre los investigadores y los políticos, lo que permitió tomar decisiones políticas basadas en la evidencia. Además, los medios de comunicación contribuyeron a dar forma al consenso social sobre la cobertura universal.

Au cours des deux dernières décennies, le gouvernement thaïlandais a adopté une démarche graduelle pour étendre la couverture médicale à l'ensemble de la population. Il a commencé par offrir une couverture aux employés du gouvernement et à leurs dépendants, puis il a introduit un système exemptant les personnes à faible revenu du paiement des soins de santé. Ce système a ensuite été étendu aux personnes âgées, aux enfants de moins de 12 ans et aux handicapés. Un système public d'assurance volontaire a été mis en place pour couvrir les personnes en mesure de s'acquitter des soins les concernant. Un système d'assurance maladie sociale, établi en 1991, couvre les employés du secteur privé. En dépit de ces efforts, 30 % de la population restait sans assurance en 2001. En octobre de cette année, le nouveau gouvernement a décidé de se lancer dans un programme fournissant une couverture médicale universelle. Le présent article décrit comment les recherches consacrées aux systèmes de santé et à la politique sanitaire ont contribué à cette évolution vers une couverture universelle. On a collecté des données sur le financement et le fonctionnement des systèmes de santé avant et après la fondation de l'Institut de recherche sur les systèmes de santé début 1990. En 1991, on a fait appel à un contrat de type capitation pour lancer le système d'assurance maladie sociale. Le contrat de capitation a pour avantages de permettre une maîtrise des coûts et de fournir une qualité de service acceptable en comparaison de l'escalade des coûts et de l'inefficacité observées avec les modèles de remboursement après paiement à l'acte, tels que celui utilisé pour offrir des prestations médicales aux fonctionnaires. Une analyse de l'introduction de la couverture universelle fait apparaître que les hommes politiques ont fait passer la couverture universelle à l'ordre du jour politique pendant la compagne d'élections générales en janvier 2001. Les données que les travaux de recherche sur les systèmes et la politique de santé sont parvenus à générer ont guidé le développement de la politique et la conception du système à une étape ultérieure. Les réformistes désireux d'introduire la couverture universelle (pour la plupart des fonctionnaires du Ministère de la santé publique et des membres d'organisations non gouvernementales) s'étant avérés capables de faire la liaison entre les chercheurs et les hommes politiques, une décision politique reposant sur les données de la recherche a été prise. Les médias ont en outre joué un rôle en façonnant le consensus social sur la couverture universelle.