It has been widely believed that, by combining the services for preventing and treating sexually transmitted infections (STI) with those for family planning (FP), STI coverage would increase and the combined service would be of higher quality and more responsive to the needs of women. So far, there is little concrete evidence that integration has had such an impact. Besides the absence of documentation, a clear definition of integration is lacking. We therefore carried out a comprehensive review of concrete experiences with integrated services, and present a summary of our findings in this article. The results indicate that the tasks of STI prevention, such as education for risk reduction and counselling, have been integrated into family planning services much more frequently than the tasks of STI diagnosis and treatment. Some STI/FP integration efforts appear to have been beneficial, for instance when the integration of STI/HIV prevention had a positive impact on client satisfaction, and on the acceptance of family planning. Less clear is whether STI prevention, when concentrated among traditional FP clients, is having a positive impact on STI risk behaviours or condom use. A few projects have reported increases in STI caseloads following integration. In some projects, FP providers were trained in STI case management, but few clients were subsequently treated.

En los últimos tiempos se ha confiado en que la integración de los servicios de prevención y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS) y los servicios de planificación familiar (PF) permitiría aumentar la cobertura contra las ITS, y en que esos servicios combinados serían de mayor calidad y más sensibles a las necesidades de las mujeres. Esa última expectativa se corresponde con las recomendaciones emanadas de la Cuarta Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD), celebrada en El Cairo en 1994. La integración de los servicios de prevención y tratamiento de las ITS en los programas de PF se ha considerado como un primer paso práctico hacia la consecución de las metas de la conferencia. Al mismo tiempo, sin embargo, han suscitado inquietud las eventuales repercusiones negativas de esa integración en los servicios de planificación familiar existentes. Hasta la fecha, no hay apenas indicios concretos de que la integración haya tenido tales repercusiones. Al problema que supone la inexistencia de documentación en ese sentido, se añade la falta de una definició clara de esa integración. Con el propósito de colmar esa laguna de información, se emprendió un análisis detallado de la experiencia de los servicios integrados. Los datos reunidos son el resultado de las búsquedas realizadas entre los trabajos publicados mediante las bases de datos habituales, y entre diversos trabajos inéditos mediante contactos con personas clave implicadas en el ámbito internacional en la planificación familiar y en la prevención y el tratamiento de las ITS. Nuestros resultados muestran que la integración ha adoptado diversas formas, en función del tipo de servicios de planificación familiar en que ha quedado subsumido el manejo de las ITS, así como del tipo y variedad de elementos concretos de manejo de las ITS añadidos. Las tareas de prevención de las ITS, como la educación para la reducción del riesgo y el apoyo psicológico, han sido integradas en los servicios de planificación familiar con mucha más frecuencia que el diagnóstico y el tratamiento de las ITS. La profundidad y la calidad notificadas de la educación sobre los riesgos y el asesoramiento en materia de ITS en los servicios integrados son muy variables. Entre las pruebas de que las actividades de fomento del uso de preservativos han aumentado o experimentado cambios tras la integración, cabe citar las siguientes: la promoción del preservativo en los planes de distribución basados en la comunidad; la distribución gratuita de preservativos en reuniones colectivas de apoyo psicológico celebradas en los dispensarios; la promoción del uso del preservativo como protección doble; y algunos cambios más sutiles observados en la actitud de los dispensadores de atención y los usuarios en lo relativo al uso de preservativos. Por lo general, la promoción del preservativo para una protección doble parece poco frecuente. En los casos en que se ha procurado integrar las tareas de prevención, la calidad de los servicios y la actitud y la capacidad de comunicación de los dispensadores de atención han mejorado. El temor de que la credibilidad de los servicios de planificación familiar se resentiría cuando se integraran con el manejo de las ITS se ha revelado infundado; de hecho, los datos disponibles llevan a pensar que la integración de los elementos de prevención de las ITS pueden incluso haber facilitado los objetivos de la PF más que los de la lucha contra las ITS. En varios proyectos se registró un aumento del número de nuevos usuarios de los servicios de PF después de la integración. Más débiles son en cambio los indicios de que las actividades de prevención de las ITS, al concentrarse entre los usuarios tradicionales de la PF, estén repercutiendo positivamente en los comportamientos de riesgo de ITS o en el uso de preservativos. La documentación revisada difícilmente permite discernir si ha aumentado la cobertura de tratamiento de las ITS, como resultado ya sea de un mayor cribado de laboratorio o del tratamiento sindrómico de los usuarios sintomáticos y sus parejas. En algunos proyectos se procedió a adiestrar a los dispensadores de servicios de PF en el manejo de los casos de ITS, pero los usuarios tratados posteriormente fueron pocos. Rara vez se llevaron a cabo evaluaciones del riesgo, a pesar de la capacitación previa en el tratamiento sindrómico. Habida cuenta de la baja precisión de los actuales medios de diagnóstico de las ITS, muchos de los programas y proyectos destinados fundamentalmente a mujeres asintomáticas podrían no llegar a traducirse nunca en una ampliación sustancial de la cobertura de tratamiento de las ITS, incluso en las mejores circunstancias. En otros casos, el hecho de que no se registrara un aumento del número de casos de ITS manejados podría deberse, al menos parcialmente, a que no se logró mejorar el suministro de medicamentos tras la capacitación de los dispensadores de atención. Muchos proyectos de integración adolecen de sorprendentes deficiencias en lo que respecta a sus componentes de vigilancia y evaluación. Además, con escasas excepciones, no se han empleado diseños de estudio adecuados, como ensayos controlados, para medir los beneficios de la integración o sus costos. Es necesario emprender evaluaciones operacionales más rígidas de la integración en los servicios de PF de medidas individuales contra las ITS (como la notificación al consorte, el asesoramiento a la pareja y el cribado selectivo) o de paquetes de actividades contra esas infecciones, y llevar a cabo estudios de los costos de la integración de las ITS y la PF.

Récemment, on a beaucoup compté sur l’intégration de la prévention et du traitement des infections sexuellement transmissibles (IST) aux prestations de planification familiale pour étendre la couverture des services de lutte contre les IST et proposer ainsi des prestations de meilleure qualité mieux adaptées aux besoins des femmes. Cette démarche, recommandée par la Quatrième Conférence internationale sur la population et le développement tenue au Caire en 1994, a été considérée comme l’une des premières mesures concrètes à prendre pour atteindre les buts de la Conférence. En même temps cependant, certains se sont demandé si cette intégration ne risquait pas d’avoir un impact négatif sur les services existants de planification familiale. Jusqu’ici, on n’a guère de preuves concrètes de telles conséquences. En plus de cette absence de documentation, on manque d’une définition précise de l’intégration. Afin de combler ces lacunes, on a entrepris de dresser un bilan complet des expériences d’intégration de la lutte contre les IST et de la planification familiale, aussi bien en recherchant dans des bases de données classiques ce qui a été publié sur la question qu’en interrogeant des personnes exerc¸ant des fonctions clés, au niveau international, dans les domaines de la planification familiale et de la lutte contre les IST. Les résultats que nous avons obtenus montrent que l’intégration a été définie différemment, d’une part selon la nature des prestations de planification familiale auxquelles a été associée la prise en charge des IST et, d’autre part, selon la gamme et le type des services considérés de lutte contre les IST. La prévention des IST, par exemple les activités d’éducation et de conseil sur les moyens de réduire les risques, a été beaucoup plus souvent intégrée aux prestations de planification familiale que le diagnostic et le traitement de ces infections. Les données recueillies montrent que le sérieux et la qualité des services intégrés d’éducation et de conseil sur les IST varient considérablement. Parmi les effets constatés de l’intégration sur l’expansion ou l’évolution des activités de promotion de l’emploi du préservatif, on citera la mise en place de programmes communautaires de distribution de préservatifs, des distributions gratuites de préservatifs à l’occasion de séances d’information de groupe dans des dispensaires, la promotion de l’emploi du préservatif pour une double protection, et des changements plus subtils d’attitude de la part des agents de santé et des clients. D’une manière générale, la promotion de l’usage du préservatif pour une double protection paraît être rare. Là où l’on a cherché à intégrer la prévention des IST aux services de planification familiale, la qualité des prestations ainsi que les attitudes du personnel et ses compétences en matière de communication ont été améliorées. La crainte que l’intégration de la prise en charge des IST n’entame la crédibilité des services de planification familiale était apparemment infondée ; au contraire, le fait d’avoir intégré certains éléments de la prévention des IST semble avoir fait davantage pour les objectifs de la planification familiale que pour ceux de la lutte contre les IST. On a par exemple noté, dans plusieurs projets, une augmentation du nombre des personnes ralliées à la planification familiale. Il est en revanche moins certain que les efforts de prévention des IST fournis à l’intention des utilisateurs traditionnels des prestations de planification familiale aient un impact positif sur les comportements à risque pour les IST ou sur l’emploi du préservatif. Les documents examinés permettent difficilement de conclure à une augmentation de la couverture de la prise en charge des IST, qu’elle soit due à une expansion du dépistage en laboratoire ou à la prise en charge « syndromique » des malades symptomatiques et de leurs partenaires. Dans certains projets, les personnels des services de planification familiale ont été formés au traitement des IST mais ces compétences ont été rarement mises en pratique. De même, il n’y a eu que peu d’évaluations des risques malgré une formation préalable à la prise en charge basée sur les manifestations syndromiques. Étant donné le manque de précision des instruments actuels de diagnostic des IST, même dans les conditions les meilleures, beaucoup des programmes et projets qui s’adressent essentiellement à des femmes asymptomatiques n’auraient sans doute jamais abouti à une augmentation importante de la couverture des services de lutte contre les IST. Dans d’autres cas, l’absence de données faisant état d’une augmentation du nombre des cas traités d’IST semble tenir, du moins en partie, au fait que la formation des personnels n’ait pas été suivie d’une amélioration des approvisionnements en médicaments. Nombre de projets d’intégration sont étonnamment faibles au niveau de la surveillance et de l’évaluation. Par ailleurs, à quelques exceptions près, aucun plan approprié n’a été établi, par exemple au moyen d’essais contrôlés, pour mesurer les avantages liés à l’intégration ou les coûts. Des évaluations opérationnelles plus rigoureuses de l’intégration, dans les services de planification familiale, d’ensembles bien définis d’activités de lutte contre les IST ou d’activités précises comme la notification des partenaires, les conseils aux couples et le dépistage sélectif ainsi que des études du coût de cette intégration s’imposent.