Abstract In the past decade, a new class of hemodialysis (HD) membranes (high retention onset class) became available for clinical use. The high cutoff (HCO) and the medium cutoff (MCO) membranes have wider pores and more uniformity in pore size, allowing an increased clearance of uremic toxins. Owing to the mechanism of backfiltration/internal filtration, middle molecules are dragged by the convective forces, and no substitution solution is needed. The HCO dialyzer is applied in septic patients with acute kidney injury requiring continuous kidney replacement therapy. The immune response is modulated thanks to the removal of inflammatory mediators. Another current application for the HCO dialyzer is in hematology, for patients on HD secondary to myeloma-kidney, since free light chains are more efficiently removed with the HCO membrane, reducing their deleterious effect on the renal tubules. In its turn, the MCO dialyzer is used for maintenance HD patients. A myriad of clinical trials published in the last three years consistently demonstrates the ability of this membrane to remove uremic toxins more efficiently than the high-flux membrane, an evolutionary disruption in the HD standard of care. Safety concerns regarding albumin loss as well as blood contamination from pyrogens in the dialysate have been overcome. In this update article, we explore the rise of new dialysis membranes in the light of the scientific evidence that supports their use in clinical practice. decade (HD (HCO (MCO size backfiltrationinternal backfiltration internal filtration forces needed therapy mediators hematology myelomakidney, myelomakidney myeloma kidney, myeloma-kidney tubules turn highflux flux care overcome article practice

Resumo Na última década, uma nova classe de membranas de hemodiálise (HD) (classe de início de alta retenção) tornou-se disponível para uso clínico. As membranas de ponto de corte alto (HCO) e ponto de corte médio (MCO) têm poros mais largos e maior uniformidade no tamanho dos poros, permitindo uma maior depuração de toxinas urêmicas. Devido ao mecanismo de retrofiltração/filtração interna, as moléculas médias são arrastadas pelas forças convectivas, não sendo necessária uma solução de substituição. O dialisador de HCO é aplicado em pacientes sépticos com lesão renal aguda que requerem terapia renal substitutiva contínua. A resposta imunológica é modulada graças à remoção de mediadores inflamatórios. Outra aplicação atual para o dialisador de HCO é em hematologia, para pacientes em HD secundária ao rim do mieloma, uma vez que as cadeias leves livres são removidas mais eficientemente com a membrana de HCO, reduzindo seu efeito deletério sobre os túbulos renais. Por sua vez, o dialisador de MCO é utilizado para pacientes em HD de manutenção. Uma miríade de ensaios clínicos publicados nos últimos três anos demonstra consistentemente a capacidade desta membrana de remover toxinas urêmicas de forma mais eficiente do que a membrana de alto fluxo, uma ruptura evolutiva no padrão de cuidado em HD. As preocupações de segurança em relação à perda de albumina, bem como a contaminação do sangue por pirogênios no dialisato foram superadas. Neste artigo de atualização, exploramos o surgimento de novas membranas de diálise à luz das evidências científicas que apoiam seu uso na prática clínica. década (HD retenção tornouse tornou se clínico (HCO (MCO retrofiltraçãofiltração retrofiltração filtração interna convectivas substituição contínua inflamatórios hematologia mieloma renais manutenção fluxo albumina superadas atualização clínica

RESUMO INTRODUÇÃO Injúria renal aguda (IRA) é um evento frequente entre pacientes criticamente enfermos internados em unidade de terapia intensiva (UTI) e representa um problema de saúde pública global, sendo imperativa uma abordagem interdisciplinar. OBJETIVO Investigar, por meio de revisão de literatura, a epidemiologia da IRA em UTIs. MÉTODOS Pesquisa on-line nas bases de dados Medline, Scientific Electronic Library Online e Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde, com análise dos 47 estudos de maior relevância publicados entre 2010 e 2017. RESULTADOS Foram analisados dados de 67.033 pacientes, internados em mais de 300 UTIs de diferentes regiões do mundo. A incidência global de IRA variou de 2,5% a 92,2% e a mortalidade, entre 5% e 80%. O tempo de internação em UTI variou de cinco a 21 dias, enquanto que a necessidade de terapia renal substitutiva, de 0,8% a 59,2%. Pacientes com IRA apresentam índice de mortalidade substancialmente maior e tempo de internação mais elevado, em comparação com pacientes sem IRA. CONCLUSÃO: A incidência de IRA apresentou alta variabilidade entre os estudos e, dentre os motivos, estão os diferentes critérios utilizados para definição dos casos. Disponibilidade de recursos locais, necessidade de terapia renal substitutiva, creatinina na admissão na UTI, sobrecarga volêmica e sepse, dentre outros, influenciam as taxas de mortalidade entre os pacientes com IRA.

SUMMARY INTRODUCTION Acute kidney injury (AKI) is a frequent event among critically ill patients hospitalized in intensive care units (ICU) and represents a global public health problem, being imperative an interdisciplinary approach. OBJECTIV To investigate, through literature review, the AKI epidemiology in ICUs. METHODS: Online research in Medline, Scientific Electronic Library Online, and Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences databases, with analysis of the most relevant 47 studies published between 2010 and 2017. RESULTS Data of the 67,033 patients from more than 300 ICUs from different regions of the world were analyzed. The overall incidence of AKI ranged from 2.5% to 92.2%, and the mortality from 5% to 80%. The length of ICU stay ranged from five to twenty-one days, and the need for renal replacement therapy from 0.8% to 59.2%. AKI patients had substantially higher mortality rates and longer hospital stays than patients without AKI. CONCLUSION AKI incidence presented high variability among the studies. One of the reasons for that were the different criteria used to define the cases. Availability of local resources, renal replacement therapy needs, serum creatinine at ICU admission, volume overload, and sepsis, among others, influence mortality rates in AKI patients.

There are an increasing number of children requiring sedation and analgesia for invasive procedures, the majority of which are performed in the operating room (OR). Objectives: We prospectively studied the efficacy, safety and costs involved in the sedation and analgesia of different invasive procedures in children performed outside the OR. Hypothesis: the use of short acting sedatives allows the performance of invasive procedures outside of the OR in a safe and cost effective manner. Patients and methods: We included children older than 1 month, outside of the ITU who required sedation for invasive procedures. Propofol was used alone or with other sedatives. Dose, side-effects, quality of sedation and cost were compared with that in the OR. Results: In 51 procedures carried out on 51 children, in 30/51 patients propofol was the only sedative used. The average total dose of propofol was 3.6 mg/kg, there were no differences in propofol dose when used alone or with other sedatives. The median recovery time was 20 min, range 4-45 min. Using a 1-10 scale, the quality of sedation was assessed, with a median of 10, range 7-10. 16 untoward effects occurred in 13 patients, the commonest was respiratory depression in 8, these events were self limited and of short duration. The cost of the procedure was 6 times lower ($ 14 000) as compared to using the OR and recovery room ($ 90 000), and the overall time for the procedure performed was shorter 40 minutes vs 3 hours. Conclusions: the use of sedation and analgesia to permit the use of procedures outside the OR is safe and effective, decreasing costs and hospital time. Propofol was a good alternative as a sedative drug in these patients

Antecedentes: Existe un número importante de procedimientos en niños que requieren sedación y analgesia, la mayoría de los cuales son realizados en pabellón quirúrgico. Objetivos: Evaluar de manera prospectiva la eficacia y seguridad de la sedoanalgesia en niños sometidos a diferentes procedimientos invasivos realizados fuera de pabellón y revisar sus costos. Hipótesis: El uso de sedantes de corta duración permiten realizar procedimientos invasivos fuera de pabellón de manera segura y con ventajas costo efectividad. Pacientes y Métodos: Niños mayores de un mes, fuera de la Unidad de cuidados intensivos, sometidos a procedimientos invasivos. Como sedación se utilizó propofol, como agente único o asociado a otros sedoanalgésicos. Se registraron dosis utilizadas, efectos secundarios calidad de la sedación administrada, y se comparó costos y tiempo de hospitalización con los mismos procedimientos realizados en pabellón quirúrgico. Resultados: Se realizaron 51 procedimientos en igual número de pacientes. En 30/51 se utilizó solamente propofol; 21/51 recibieron además otros sedoanalgésicos. La dosis total promedio de propofol fue de 3,6 mg/kg, no hubo diferencias en la dosis con el grupo que recibió asociación de drogas. La mediana del tiempo de recuperación fue de 20 min con un rango entre 4-45 min. De acuerdo a una escala predefinida de 1 a 10, la calidad de la sedación fue calificada, al final de cada procedimiento, con una mediana de 10 (rango 7-10). En 13 pacientes se registraron 16 eventos no deseados, el más frecuente fue la depresión respiratoria (8 niños), todos transitorios y sin secuelas. Los costos asociados a los procedimientos fueron más de seis veces menores ($ 14 000) a los correspondientes si se hubiesen realizado en pabellón ($ 90 000). El tiempo total estimado para los procedimientos realizados en pabellón hubiese sido de 3 horas versus 40 minutos para aquellos realizados en la sala de procedimientos. Conclusión: En este estudio la sedación y analgesia administradas fuera de pabellón en procedimientos invasivos en niños, fue segura y eficaz, logrando disminuir costos y tiempos de hospitalización en relación con los mismos procedimientos realizados en pabellón quirúrgico. El uso de propofol representó una buena alternativa como sedoanalgesia en este grupo de pacientes

El quilotórax es una complicación infrecuente de la cirugía cardiovascular (CCV). Los estudios pediátricos son escasos y las cifras de incidencia y mortalidad son variables. En una revisión retrospectiva de 314 pacientes postoperados cardíacos identificamos 15 casos de quilotórax. La complicación se asoció tanto a procedimientos extrapericárdicos como intrapericárdicos y se manifestó antes de una semana luego de iniciada la alimentación enteral. En 11/15 pacientes fue suficiente el tratamiento con dieta pobre en grasa; en 3/15 fue necesario emplear nutrición parenteral total. El tratamiento médico fue efectivo en las primeras 2 semanas. Sólo un paciente requirió tratamiento quirúrgico; este caso presentaba trombosis de vena cava superior. La presencia de quilotórax se asoció a períodos más prolongados de ventilación mecánica y de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos, sin observarse mortalidad. El quilotórax es una complicación poco frecuente de la CCV y de buen pronóstico; la gran mayoría de los casos mejora con tratamiento médico exclusivo. Esta complicación puede aumentar los costos de la CCV al prolongar los períodos de hospitalización en unidades de alta complejidad

Recently home assisted ventilation care (HAV) in children with chronic respiratory insufficiency has been developed. Objective: To report our experience about children discharged with HAV and their follow-up. Patients and methods: We reviewed the clinical notes of 15 children (9 girls) who were discharged from the Paedriatric Service of the Chilean Catholic University between january 1993 and december 2000. Patients: were aged between 5 months and 15 years, 6 had neuromuscular disease, 4 chronic lung disease, 1 thoracic deformity and 4 had severe tracheobronchomalacia. 12 required tracheostomy, mechanical ventilation was used in 4 cases (PLV-102, Lifecare), in 8 CPAP and Downs flow generator with PEEP valve, and in 3 BiPAP. The decision to use HAV was decided 2-4 months after admission, depending on the child’s condition, and was accomplished 1-4 months later, taking into account the family situation and health insurance status. Follow-up ranged from 3 months to 8 years. The hospitalization rate was 2.5 and 0.4 admissions/patient/year for morbidity and system failure respectively, with a hospitalization period of 16.5 + 9 days/year. Weaning of the ventilatory system was achieved in 5 patients and 1 died due to a progressive neurological disorder. In summary our experience of home care for the ventilator dependent child supports the use of HAV as a therapeutic alternative. It has few complications and can save significant medical costs

Resumen Introducción: En los últimos años se han desarrollado sistemas de apoyo ventilatorio en domicilio (SAVED), que han logrado tratar pacientes con insuficiencia respiratoria crónica en su hogar. Objetivo: revisar nuestra experiencia en los pacientes con SAVED. Pacientes y Método: Se revisaron las fichas de los 15 pacientes (9 mujeres) con SAVED dados de alta del Servicio de Pediatría del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, entre enero de 1993 y diciembre 2000. Se describen las características del grupo y su seguimiento. Resultados: Sus edades al alta fluctuaron entre 5 meses y 15 años; 6 tenían enfermedad neuromuscular, 4 daño pulmonar crónico, 1 deformidad torácica y 4 traqueobroncomalacia grave. Doce requirieron traqueostomía, de estos, 4 utilizaron ventilación mecánica (PLV-102, LifeCare) y 8 CPAP con generador de flujo (Downs) y válvula de PEEP, y 3 ventilación nasal a través de BiPAP. El alta fue entre 2 y 4 meses desde el ingreso y la implementación del SAVED entre 1 y 4 meses, de acuerdo a la realidad familiar y previsional. El período de seguimiento fue de 3 meses a 8 años. La tasa de reingreso fue 2,5 y 0,4 ingresos/paciente/año por morbilidad y por falla de sistema respectivamente; el tiempo promedio de estadía en el hospital fue de 16,5 ± 9 días/año. Se logró la retirada del SAVED en 5 pacientes y 1 niño falleció debido a su enfermedad neurológica. En resumen, nuestra experiencia demuestra que los SAVED son una alternativa real en el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica grave. Esta terapia presenta escasas complicaciones, permite enviar al paciente a su casa y disminuye en forma significativa los costos del tratamiento