Abstract This paper describes the effects of some seismic motions in buildings of the city of Morelia, Michoacan, the urban morphology, soil characteristics, local seismic faults and the evolution of seismic design parameters proposed in local regulations. The importance of the Nicolaita Seismic Network, composed of 10 accelerometric stations, in recording the seismic movements to mitigate the seismic risk is pointed out. Currently, the recorded accelerograms have shown significant differences in the ground motion that must be considered when conducting a seismic hazard assessment. The paper also presents some recorded accelerograms and response spectra. The objective of this manuscript is to show that, according to the seismic history and the damage caused by past seismic events, the city of Morelia is a site prone to destructive earthquakes, which makes it essential the seismic network.

Resumen En este trabajo se describen los efectos producidos por algunos sismos importantes en construcciones de la ciudad de Morelia, Michoacán, la morfología urbana, las características de los suelos, las fallas sísmicas locales, así como la evolución de parámetros de diseño sísmico que se han propuesto en los reglamentos de diseño locales. Se señala la importancia de la Red Sísmica Nicolaita, compuesta de diez estaciones acelerométricas, en la obtención de registros que permitan mitigar el riesgo sísmico y con los cuales ha sido posible establecer diferencias apreciables del movimiento de los suelos en la ciudad y que deben ser consideradas en estudios de peligro. También, se presentan algunos acelerogramas registrados y espectros de respuesta. El objetivo de este trabajo es mostrar que, de acuerdo con la historia sísmica y los daños producidos por eventos sísmicos pasados, la ciudad de Morelia es un sitio propenso a sismos destructivos, lo que vuelve fundamental contar con una red de monitoreo.

ABSTRACT The aim of this study was to determine the phylogenetic groups of Escherichia coli isolated from alpacas with diarrhoea. The presence of E. coli was determined in 150 samples of diarrheal faeces collected from young alpacas from the central highlands of Peru, and the distribution of phylogenetic groups was determined by the Clermont method. E. coli was present in 79.3% (119/150) of animals with diarrhoea. The strains were classified into phylogenetic groups A, B1, B2 and D, which showed a frequency of 13.5% (16/119), 65.5% (78/119), 1.68% (2/119) and 19.33% (11/23), respectively. Moreover, 21% (25/119) of isolated strains of E. coli belonged to phylogenetic groups B2 and D, mainly extraintestinal pathogenic strains, and 79% (94/119) to groups B1 and A, which are mainly commensal strains.

RESUMEN El objetivo del presente estudio fue la determinación de grupos filogenéticos de Escherichia coli obtenidos de alpacas con diarrea. Se determinó la presencia de E. coli en 150 muestras de heces diarreicas recolectadas de crías de alpaca de la sierra central del Perú, y se determinó la distribución de los grupos filogenéticos mediante el método de Clermont. E. coli estuvo presente en el 79.3% (119/150) de los animales con diarrea, pudiendo clasificarse en los grupos filogenéticos A, B1, B2 y D, los cuales mostraron una frecuencia de 13.5% (16/119), 65.5% (78/119), 1.68% (2/119) y 19.33% (23/119), respectivamente. El 21% (25/119) de cepas aisladas de E. coli pertenecen a los grupos filogenéticos B2 y D, principalmente cepas patógenas extraintestinales, y el 79% (94/119) a los grupos B1 y A, que son principalmente cepas comensales.

ABSTRACT Introduction. This article summarizes the clinical practice guidelines (CPG) for the diagnosis and treatment of diabetic retinopathy and diabetic macular edema of the Health Social Security of Peru (EsSalud). Objective. To provide clinical recommendations based on evidence for the diagnosis and treatment of diabetic retinopathy and diabetic macular edema in EsSalud. Methods. A guidelines elaborating group (GEG) was conformed by medical specialists and methodologists. The GEG formulated 4 clinical questions intended to be answered by this CPG. For each of these questions systematic searches of systematic reviews and primary studies (when considered pertinent) were carried out in PubMed during 2018. Evidence was selected in order to reply each of the proposed clinical questions. The certainty of the evidence was evaluated using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) methodology. During periodic working meetings, the GEG used the GRADE methodology to review the evidence and formulate the recommendations, points of good clinical practice and the management flowchart. Results. The present CPG addressed 4 clinical questions of four topics: screening, diagnosis, treatment of choice and adjuvant treatment. Based on these questions, 6 recommendations (4 strong and 2 conditional), 19 points of good clinical practice, and 1 management flowchart were formulated. Conclusion. This article summarizes the methodology and conclusions based on evidence from the CPG for the diagnosis and treatment of diabetic retinopathy and diabetic macular edema in EsSalud.

RESUMEN Introducción. El presente artículo resume la guía de práctica clínica (GPC) para el diagnóstico y tratamiento de la retinopatía diabética y el edema macular diabético en el Seguro Social de Salud del Perú (EsSalud). Objetivo. Proveer recomendaciones clínicas basadas en evidencia para el diagnóstico y tratamiento de la retinopatía diabética y el edema macular diabético en EsSalud. Métodos. Se conformó un grupo elaborador de la guía (GEG) que incluyó médicos especialistas y metodólogos. El GEG formuló 4 preguntas clínicas a ser respondidas por la presente GPC. Para cada una de estas preguntas se realizó búsquedas de revisiones sistemáticas y de estudios primarios (cuando se consideró pertinente) en PubMed durante el 2018. Se seleccionó la evidencia para responder cada una de las preguntas clínicas planteadas. La certeza de la evidencia fue evaluada usando la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE). En reuniones de trabajo periódicas, el GEG usó la metodología GRADE para revisar la evidencia y formular las recomendaciones, los puntos de buena práctica clínica y el flujograma de manejo. Resultados. La presente GPC abordó 4 preguntas clínicas sobre el tamizaje, diagnóstico, tratamiento de elección y tratamiento adyuvante. En base a estas preguntas se formularon 6 recomendaciones (4 fuertes y 2 condicionales), 19 puntos de buena práctica clínica y 1 flujograma de manejo. Conclusión. El presente artículo resume la metodología y las conclusiones basadas en evidencias de la GPC para el diagnóstico y tratamiento de la retinopatía diabética y el edema macular diabético en EsSalud.

Abstract Introduction: Zenker diverticulum is a rare disease in the general population. Zenker’s diverticulum represents 60-65% of all esophageal diverticula. The treatment for pharyngeal diverticula has evolved during the las century, in a parallel way whit our understanding of its physiopathology and the technological advances. There has been proposed 2 different ways of acces: open surgery (upper esophageal sphincter myotomy and diverticulectomy or diverticulopexy) or endoscopic transoral surgery. Objective: To report the experience in the management of the Zenker diverticulum at Hospital General Dr. Manuel Gea González. Material and methods: Retrospective, descriptive, cross-sectional study in which the files of all patients with diagnosis of Zenker diverticulum, in the Hospital General Dr. Manuel Gea González from 2010 - March 2019, were analyzed. Results: We found 13 cases with the diagnosis of Zenker Diverticulum, all of them were treated with endoscopic transoral technique. In 6 of them we performed rigid endoscopic transoral staple technique, and 7 with flexible endoscopy (5 with hook-knife diverticulectomy and 2 with Z-poem technique) There was only one recurrence in staple group. There was one oral lesion in the staple group. There was no immediate or trans surgery complications in the flexible endoscopy group. Its important to notice that one patient was initially treated with the staple technique, but because the patient didn’t reach enough cervical hyperextension and a palate lesion, the surgery had to be suspended. The patient was re-scheduled an we performed successfully Z-poem technique with no complications. Conclusions: Flexible endoscopy is safe, feasible technique. It offers many advantages, it can be done under sedation, no need for cervical hyperextension, its an option for treating small size diverticulum, no risk of dental lesions, and short operation times.

Resumen Introducción: El divertículo de Zenker es una enfermedad rara en la población general. El divertículo de Zenker representa el 60 a 65% de todos los divertículos esofágicos. La estrategia para el tratamiento de los divertículos faríngeos ha evolucionado a lo largo del siglo pasado, de forma paralela a los cambios acaecidos en nuestra comprensión de la fisiopatología subyacente y a los avances tecnológicos. Se han propuesto 2 vías de acceso diferentes: la cirugía abierta (miotomía del esfínter esofágico superior [EES] y diverticulectomía o diverticulopexia) o la cirugía endoscópica transoral. Objetivos: Presentar la experiencia en el manejo del divertículo de Zenker en el Hospital General Dr. Manuel Gea González. Material y métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo, transversal, en el que fueron analizados los expedientes de todos los pacientes con diagnóstico de divertículo de Zenker del Hospital General de Dr. Manuel Gea González del año 2010 a marzo del 2019. Resultados: Se encontraron 13 casos con diagnóstico de divertículo de Zenker, de los cuales todos fueron tratados con técnica transoral. De estos 6 fueron realizados con endoscopio rígida y uso de endograpadora de tipo lineal, 7 fueron realizados con endoscopia flexible. De estos 5 se realizaron con técnica de diverticulotomia con hook-knife y los dos más recientes con técnica de Z-poem y TT Knife. Se presentó 1 recurrencia en el grupo de endoscopia rígida y hasta el momento no se han presentado recurrencias con el abordaje con endoscopia flexible. Solamente presentó una lesión oral en los pacientes que se les realizó endoscopia rígida. No hubo ningún caso con complicaciones inmediatas o intra procedimiento, llámese sangrado o perforación en los pacientes manejados con endoscopia flexible. Es importante señalas que a uno de los pacientes se le intento realizar el procedimiento con endoscopia rígida, sin embargo por falta de hiperextensión cervical y lesión del paladar no se pudo realizar el procedimiento, por lo cual se suspendió la cirugía y se reprogramó para realización de Z-poem, el cual se realizó de manera exitosa y sin complicaciones. Conclusiones: La endoscopia flexible es una técnica segura nos ofrece la ventaja de poderse realizar únicamente bajo sedación, no requerir de la hiperextensión cervical, poder realizar miotomias en divertículos pequeños y tiempos de procedimiento relativamente cortos.

Abstract Introduction: Achalasia is a primary motor disorder of the esophagus infrequent in the population, affects one in 100,000 people year and is characterized by the absence of esophageal peristalsis and incomplete relaxation of the lower esophageal sphincter in relation to swallowing or frequently in association with a sphincter lower esophageal hypertensive. The most common presentation symptoms are dysphagia, regurgitation of undigested food, weight loss, chest pain and respiratory symptoms such as night cough, aspiration and pneumonia.The treatment of achalasia has evolved in relation to the better understanding of the pathophysiology of the disease with tools such as high resolution manometry, as well as the development of new surgical techniques of minimally invasive surgery in addition to the recent emergence of third-space surgery. The development and diffusion of minimally invasive surgery techniques in the last 30 years has radically changed the algorithm of achalasia management. In 2010 the history of third-space surgery begins with the presentation of Inoue & colls with 17 consecutive cases of endoscopic myotomy per oral POEM for the treatment of achalasia. Objective: In the present work we present a historical review of the management of achalasia in the general hospital “Dr. Manuel Gea González “until now with the retrospective review of the results of the CMI surgery and the comparison with the results obtained so far with third space surgery. Materials and methods: We performed a retrospective review of all patients diagnosed with achalasia for 10 years (2007-2017), treated in the endoscopic surgery unit using CMI. The inclusion criteria were: confirmed diagnosis of achalasia and subsequent surgical management. The 1-month follow-up was the next inclusion criterion. The next group analyzed was 11 patients in a period of 3 years (2016-1019) with a diagnosis of achalasia and subsequently treated by third-space surgery (POEM). The comparative results are presented. Results: Of the 58 patients in the CMI group, the average age was 44, with an average of Eckardt of 7 being the most prevalent symptoms of dysphagia and regurgitation. Through the standard technique of Heller with antireflux procedure, an important improvement was achieved in the Eckardt scale of 2 (1-4). Complications occurred in 8.6% of cases. Reflux symptoms occurred in 10% of patients. In the POEM group, the average age of the patients was 63 years. The Eckardt scale improved from 8 to 1 after the procedure and there were no complications inherent to the procedure. Subcutaneous emphysema was the most common finding after the procedure. Conclusion: To date, with around 6,000 procedures performed worldwide, third-space surgery has become the least invasive method with results similar to those obtained with MIS (Minimally invasive surgery). Even with controversies to be defined in terms of technique, endoscopic myotomy is emerging to become the treatment of choice in achalasia.

Resumen Introducción: La acalasia es un trastorno motor primario del esófago infrecuente en la población, afecta a una de cada 100,000 personas año y se caracteriza por la ausencia de peristalsis esofágica y relajación incompleta del esfínter esofágico inferior en relación a la deglución o frecuentemente en asociación con un esfínter esofágico inferior hipertenso.1 Los síntomas de presentación más comunes son la disfagia, regurgitación de alimento no digerido, pérdida de peso, dolor torácico y síntomas respiratorios como tos nocturna, aspiración y neumonía. El tratamiento de la acalasia ha evolucionado en relación al mejor entendimiento de la fisiopatología de la enfermedad con herramientas como la manometría de alta resolución, así como al desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas de cirugía de mínima invasión además del recientemente surgimiento de la cirugía de tercer espacio2. El desarrollo y la difusión de técnicas de cirugía de mínima invasión en los últimos 30 años ha cambiado de forma radical el algoritmo de manejo de la acalasia. En 2010 comienza la historia de la cirugía de tercer espacio con la presentación de Inoue & colls con 17 casos consecutivos de miotomía endoscópica per oral POEM para el tratamiento de acalasia. Objetivo. En el presente trabajo presentamos una reseña histórica del manejo de la acalasia en el hospital general “Dr. Manuel Gea González” hasta la actualidad con la revisión retrospectiva de resultados de la cirugía CMI y la comparativa con los resultados obtenidos hasta el momento con la cirugía de tercer espacio. Materiales y métodos: Se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes con diagnóstico de acalasia durante 10 años (2007-2017), tratados en la unidad de cirugía endoscópica mediante CMI. Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico confirmado de acalasia y posterior manejo quirúrgico. El seguimiento a 1 mes fue el siguiente criterio de inclusión. El siguiente grupo analizado fue de 11 pacientes en un periodo de 3 años (2016-1019) con diagnóstico de acalasia y posteriormente tratados mediante cirugía de tercer espacio (POEM). Se presentan los resultados comparativos. Resultados: De los 58 pacientes del grupo de CMI el promedio de edad fue 44, con un promedio de Eckardt de 7 siendo los síntomas más prevalentes la disfagia y regurgitación. Mediante la técnica estándar de Heller con procedimiento antirreflujo se logro una mejoría importante en la escala de Eckardt de 2 (1-4). Se presentaron complicaciones en 8.6% de los casos. Los síntomas de reflujo se presentaron en 10% de los pacientes. En el grupo de POEM la edad promedio de los pacientes fue mayor 63 años. La escala de Eckardt mejoró de 8 a 1 posterior al procedimiento y no se presentaron complicaciones inherentes al procedimiento. El enfisema subcutáneo fue el hallazgo más común posterior al procedimiento. Conclusión.: Hasta la fecha con al rededor de 6,000 procedimientos realizados a nivel mundial la cirugía de tercer espacio se ha convertido en el método menos invasivo y con resultados que similares a los obtenidos con MIS(Minimally invasive surgery). Aun con controversias a definir en cuanto a la técnica, la miotomía endoscópica se perfila para convertirse el tratamiento de elección en acalasia.

The aim of this study was to determine alterations in blood biochemistry parameters in baby alpacas with infectious diarrhea. Eighty alpacas from Junin and Pasco regions (Peru) were used in the study. The animals were grouped by age in: less than 1 month old (10 control and 40 with diarrhea) and 1-2 months old (10 control and 20 with diarrhea). Clinical diarrhea had 2-3 days of presentation at the time of sampling. Determinations of glucose, triglycerides, cholesterol, total protein, albumin, calcium, total bilirubin, direct bilirubin and alkaline phosphatase were made. Biochemical parameters, except glucose, significantly changed in diarrheic animals with respect to controls. In the animals with diarrhea the total protein, albumin and calcium levels were significantly decreased (p<0.05), while the alkaline phosphatase, bilirubin, cholesterol and triglycerides were significantly increased (p<0.05).

El objetivo del presente estudio fue determinar las alteraciones que ocurren en los parámetros bioquímicos sanguíneos en crías de alpaca que cursan con diarrea infecciosa. Se utilizaron 80 animales de las regiones Pasco y Junín, Perú. Los animales fueron distribuidos de acuerdo a su edad: menores de 1 mes de edad (10 controles y 40 enfermos) y 1-2 meses de edad (10 controles y 20 enfermos). La diarrea clínica tenía 2-3 días de presentación en el momento de la toma de muestras. Se hicieron determinaciones de glucosa, triglicéridos, colesterol, proteína total, albúmina, calcio, bilirrubina total, bilirrubina directa y fosfatasa alcalina. Los parámetros bioquímicos, excepto glucosa, cambiaron significativamente en los animales enfermos con respecto a los controles. En los animales enfermos, los niveles de proteína total, albúmina y calcio disminuyeron significativamente (p<0.05), mientras que los niveles de fosfatasa alcalina, bilirrubina, colesterol y triglicéridos se incrementaron significativamente (p<0.05).

The aim this study was to relate the fetal and maternal serum biochemistry levels in the three thirds of the gestation period of the alpaca (Vicugna pacos). In total, 24 pregnant alpaca and their fetus were sampled to analyze levels of glucose (G), triglycerides (T), cholesterol (C), total protein (PT), albumin (A), calcium (Ca), total bilirubin (BT), direct bilirubin (BD), and alkaline phosphatase (FA). The number of animals in the first, second and third stage of gestation were 6, 7 and 11 respectively. The maternal-fetal correlations were G: 0.81, C: 0.70, T: 0.85, PT: 0.38, A: 0.38, FA: 0.29, Ca: 0.01, BT: 0.15 and BD: -0.05. The serum biochemistry levels were significantly different (from p<0.05) mainly in the third gestation period. It is concluded that all the biochemical parameters increased during gestation and the relationship between maternal-fetal serum biochemistry was positive.

El objetivo del estudio fue relacionar los valores bioquímicos séricos fetales y maternales durante los tres tercios de gestación de la alpaca (Vicugna pacos). Se utilizaron 24 alpacas gestantes y sus respectivos fetos para determinar los niveles de glucosa (G), triglicéridos (T), colesterol (C), proteína total (PT), albúmina (A), calcio (Ca), bilirrubina total (BT), bilirrubina directa (BD) y fosfatasa alcalina (FA). El número de animales para el primer, segundo y tercer tercio de la gestación fue de 6, 7 y 11, respectivamente. Las correlaciones materno-fetal fueron de G: 0.81, C: 0.70, T: 0.85, PT: 0.38, A: 0.38, FA: 0.29, Ca: 0.01, BT: 0.15 y BD: -0.05. Los valores bioquímicos séricos siempre fueron significativamente diferentes (a partir de p<0.05) en el último tercio de gestación, tanto en fetos como en madres. Se concluye que los parámetros bioquímicos se incrementaron hacia el término de la gestación y la mayor parte de los perfiles séricos guardan una relación positiva entre las madres y sus fetos.

The presence of enteric pathogens was assessed in 60 young alpacas (1 to 2.5 months old) raised in Pasco and Junin, Peru that died due to diarrhea. Stool samples were collected to determine the frequency of Escherichia coli and Salmonella sp by conventional microbiology, gastrointestinal parasites by the sedimentation and flotation techniques, and Cryptosporidium sp by the modified Ziehl Neelsen technique. Besides, the presence of viral antigens using an immunochromatography commercial kit. The results showed the presence of E. coli (80%), coronavirus (53.3%), Eimeria sp (43.3%), Nematodirus sp (40%), rotavirus (36.6%), Criptosporidium sp (20%) and Salmonella sp (18.3%). Moreover, it was determined that 38.3% of the animals presented the three types of pathogens, while 23.3% had association of bacteria and parasites, and 11.7% showed association of virus and bacteria

Se evaluó la presencia de enteropatógenos en 60 crías de alpacas de 1 a 2.5 meses de edad con cuadros mortales de diarrea de las regiones de Pasco y Junín, Perú. Se tomaron muestras de heces para determinar la frecuencia de Escherichia coli y Salmonella sp mediante microbiología convencional, de parásitos gastrointestinales por las técnicas de sedimentación y flotación, y de Criptosporidium sp mediante la técnica de Ziehl Neelsen modificado. Además, se evidenció la presencia de antígenos virales con la ayuda de un kit comercial de inmunocromatografía. Se identificó E. coli (80%), coronavirus (53.3%), Eimeria sp (43.3%), Nematodirus sp (40%), rotavirus (36.6%), Criptosporidium sp (20%) y Salmonella sp (18.3%). Asimismo, se determinó que el 38.3% de los animales presentó los tres tipos de patógenos, mientras que el 23.3% presentó asociación de bacterias y parásitos, y el 11.7% presentó asociación de virus y bacterias

Abstract: Objective: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is an alternative treatment for patients with severe symptomatic aortic stenosis, inoperable or at high surgical risk. The purpose of this communication is to report the results of the experience of this new technique and compare them with literature. Methods: Review of 17 patients data with symptomatic severe aortic stenosis at high surgical risk or inoperable, treated with a transcatheter implantation aortic valve (TAVI) via femoral surgical access with Core Valve (Medtronic, EE.UU.) between September 2013 and July 2014. Results: All patients had severe aortic stenosis with a mean gradient of 46ºæ14mmHg received CoreValveTM (Medtronic, USA). Half of patients was performed under general anesthesia, the other half with regional and local anesthesia. In-hospital mortality was 11.7% and one death in follow-up from September 2013 until the time of preparing this report (5.9%).Total mortality at one year follow-up was 17.6%. The technical success rate was 82.4%, with an immediate post-implantation gradient of 5.4ºæ3.4 mmHg. Aortic regurgitation I degree was observed in 5 patients (29.4%); 2 patients (11.7%) had aortic regurgitation grade II. Post dilatation was made in 6 patients (35.2%). We did not have any vascular complications. Permanent pacemaker implantation was needed in 6 patients (35.2%). One patient complicated with acute renal failure, 2 had in-hospital ischemic stroke (11.7%), none had need for cardiac surgery; 2 patients had major bleeding complications that required transfusion. Conclusions: In patients with high surgical risk or inoperable, TAVI is a treatment option that improves life quality, survival and diminsh the need of hospitalizations. There can be some complications and even death, so that a proper patient selection and a multidisciplinary team is needed and fundamental for a successful procedure.

Resumen: Objetivo: El implante de válvula aórtica transcatéter es un tratamiento alternativo para aquellos pacientes con estenosis aórtica grave sintomática, inoperables o de elevado riesgo quirúrgico. El motivo de esta comunicación es informar de los resultados de la experiencia de esta nueva técnica y compararlos con la literatura. Método: Revisión de datos de 17 paciente con estenosis aórtica grave sintomática de elevado riesgo quirúrgico o inoperables tratados con implante de válvula aórtica transcatéter, por acceso vascular con apertura y cierre quirúrgico con la prótesis CoreValve™ (Medtronic, EE. UU.), entre septiembre de 2013 y julio de 2014. Resultados: Todos los pacientes que tenían estenosis aórtica grave con gradiente medio de 46 ± 14 mmHg recibieron una CoreValve™ (Medtronic, EE. UU.). A los primeros pacientes se les administró anestesia general, la otra mitad anestesia regional y local. La mortalidad hospitalaria fue del 11.7% y hubo una defunción en el seguimiento realizado desde septiembre de 2013 hasta el momento de elaboración de este informe (5.9%), con una mortalidad total a un año del 17,6%. El éxito del procedimiento fue del 82.4%, con un gradiente inmediato postimplantación de 5.4 ± 3.4 mmHg. Se observó insuficiencia aórtica grado I, en 5 pacientes (29.4%), 2 pacientes con insuficiencia grado II (11.7%). Se realizó posdilatación en 6 pacientes (35.2%). No observamos complicaciones vasculares. Hubo necesidad de implantar marcapasos definitivo en 6 pacientes (35.2%); un paciente con insuficiencia renal aguda, 2 eventos vasculares cerebrales intrahospitalarios de tipo isquémico (11.7%); ningún paciente tuvo necesidad de cirugía cardiaca, se presentaron 2 sangrados mayores que requirieron transfusión de 2 paquetes globulares. Conclusiones: En pacientes con elevado riesgo quirúrgico o inoperables, el implante de válvula aórtica transcatéter es una opción de tratamiento, que mejora la calidad de vida, el número de hospitalizaciones, la supervivencia, etc.; pueden presentarse complicaciones e incluso la muerte, por lo que la adecuada selección de los pacientes y la presencia de un equipo multidisciplinario son requisitos fundamentales para el éxito del procedimiento.

Introduction: lower respiratory infections rank first among related infections in health care intensive care units. Objectives: to describe the incidence and consequences of stay and mortality of ventilator-associated tracheobronchitis (TAVM) in ICU. Methods: a multicenter, descriptive, prospective and cross-sectional study was conducted in 6 adult ICU. 454 patients were studied. The study variables were collected in two databases. Results: TAVM incidence rate: 1.76 %, relative to the total number of patients with risk factor: 6.06 %. Incidence density: 7.61 % by 1000 d with risk factor. Average stay, TAVM: 13.13 d, patients without IRCS: 5.49 d (p = 0.006). Mortality, TAVM: 25 %, VAP: 55.2 %, patients without IRCS: 14.9 % (p = 0.000). Conclusions: TAVM is not uncommon in ICU. Its diagnosis involves increased stay and its mortality in ventilated patients. The implementation of surveillance and prevention measures is requiered.

Introducción: las infecciones respiratorias bajas ocupan el primer lugar entre las infecciones relacionadas con el cuidado sanitario en unidades de cuidados intensivos. Objetivos: describir la incidencia y las consecuencias, sobre estadía y mortalidad, de la traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica (TAVM) en UCI. Métodos: estudio multricéntrico, descriptivo, prospectivo y transversal, en 6 UCI de adultos. Se estudiaron 454 pacientes. Las variables de estudio fueron recogidas en 2 bases de datos. Resultados: tasa de incidencia de TAVM: 1,76 %. Con respecto al número total de pacientes con factor de riesgo: 6,06 %. Densidad de incidencia: 7,61 ‰ por 1 000 d con factor de riesgo. Estadía media, TAVM: 13,13 d, pacientes sin IRCS: 5,49 d (p=0,006). Mortalidad, TAVM: 25 %, NAVM: 55,2 %, pacientes sin IRCS: 14,9 % (p=0,000). Conclusiones: la TAVM no es infrecuente en UCI. Su diagnóstico implica aumento de estadía y mortalidad en pacientes ventilados. Se justifica la implementación de medidas de vigilancia y prevención.

The incorporation of new treatments, procedures and technologies into the services' portfolio of healthcare providers should aim to improve three areas equally: patient access to innovative solutions, the sustainability of the health system and compensation for innovation. However, traditional schemes based on fixed prices that fail to consider the product's appropriacy of use or its results in terms of effectiveness may lead to inefficient decision-making processes. Recently, risk-sharing agreements have appeared as new access schemes based on results that aim to reduce the uncertainty of the distinct health care players involved in reaching an agreement on new health technology financing and conditions of use. Key elements in the debate on these instruments are the huge variety of instruments available (especially those based on results), the implications for different players involved in their design and supervision, and their possible implementation in Spain. Our main conclusion is that risk-sharing agreements should be used in highly limited cases when standard conditions of access cannot be applied due to uncertainty about long-term effectiveness. These measures are aimed not only at regulating price but also at acting on the appropriate use of new technology. However, because international experience is limited, drawing a solid conclusion on the final results of the application of risk-sharing agreements would be premature.

La incorporación de nuevos tratamientos, procedimientos y tecnologías a la cartera de prestaciones de los sistemas de salud ha de cumplir un triple objetivo de modo equilibrado: mejora del acceso de los pacientes a soluciones innovadoras, sostenibilidad del sistema y compensación a la innovación. Sin embargo, los esquemas tradicionales basados en políticas de establecimiento de precios fijos, independientes de la adecuación de la utilización o del resultado final en condiciones de efectividad, pueden dar lugar a decisiones ineficientes. Recientemente, los acuerdos de riesgo compartido han aparecido como nuevos esquemas de acceso basados en resultados cuyo objetivo es reducir la incertidumbre de los diferentes agentes implicados, buscando un acuerdo en materia de financiación y de condiciones de uso de una tecnología sanitaria. Como elementos centrales del debate sobre su utilización se encuentran la variedad de instrumentos (de especial interés aquellos basados en resultados), las implicaciones para los distintos agentes involucrados en su diseño, y la supervisión y su posible aplicación en nuestro país. Como conclusión principal, los acuerdos de riesgo compartido deberían de ser unos esquemas de acceso al mercado a utilizar en casos muy concretos, cuando las condiciones estándar de acceso no puedan ser aplicables debido a la incertidumbre de resultados a largo plazo en condiciones de efectividad. Asimismo, estas medidas no están orientadas sólo a regular el precio sino también a actuar sobre la adecuación en la utilización, si bien, dada la experiencia internacional, es pronto para llegar a una conclusión sólida sobre los resultados de su aplicación.

The incorporation of new treatments, procedures and technologies into the services´ portfolio of healthcare providers should aim to improve three areas equally: patient access to innovative solutions, the sustainability of the health system and compensation for innovation. However, traditional schemes based on fixed prices that fail to consider the product´s appropriacy of use or its results in terms of effectiveness may lead to inefficient decision-making processes. Recently, risk-sharing agreements have appeared as new access schemes based on results that aim to reduce the uncertainty of the distinct health care players involved in reaching an agreement on new health technology financing and conditions of use. Key elements in the debate on these instruments are the huge variety of instruments available (especially those based on results), the implications for different players involved in their design and supervision, and their possible implementation in Spain. Our main conclusion is that risk-sharing agreements should be used in highly limited cases when standard conditions of access cannot be applied due to uncertainty about long-term effectiveness. These measures are aimed not only at regulating price but also at acting on the appropriate use of new technology. However, because international experience is limited, drawing a solid conclusion on the final results of the application of risk-sharing agreements would be premature.

La incorporación de nuevos tratamientos, procedimientos y tecnologías a la cartera de prestaciones de los sistemas de salud ha de cumplir un triple objetivo de modo equilibrado: mejora del acceso de los pacientes a soluciones innovadoras, sostenibilidad del sistema y compensación a la innovación. Sin embargo, los esquemas tradicionales basados en políticas de establecimiento de precios fijos, independientes de la adecuación de la utilización o del resultado final en condiciones de efectividad, pueden dar lugar a decisiones ineficientes. Recientemente, los acuerdos de riesgo compartido han aparecido como nuevos esquemas de acceso basados en resultados cuyo objetivo es reducir la incertidumbre de los diferentes agentes implicados, buscando un acuerdo en materia de financiación y de condiciones de uso de una tecnología sanitaria. Como elementos centrales del debate sobre su utilización se encuentran la variedad de instrumentos (de especial interés aquellos basados en resultados), las implicaciones para los distintos agentes involucrados en su diseño, y la supervisión y su posible aplicación en nuestro país. Como conclusión principal, los acuerdos de riesgo compartido deberían de ser unos esquemas de acceso al mercado a utilizar en casos muy concretos, cuando las condiciones estándar de acceso no puedan ser aplicables debido a la incertidumbre de resultados a largo plazo en condiciones de efectividad. Asimismo, estas medidas no están orientadas sólo a regular el precio sino también a actuar sobre la adecuación en la utilización, si bien, dada la experiencia internacional, es pronto para llegar a una conclusión sólida sobre los resultados de su aplicación.

Objectives: Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia in clinical practice; this disorder is a risk factor for stroke and is associated with substantial morbidity and mortality. Our objective was to develop a cost-utility analysis of the different treatment alternatives in patients aged 40 years old or more with concomitant AF with valve disease in Spain, from the National Health System perspective. Methods: An economic evaluation through a Markov model with four health states (sinus rhythm, AF, dependent stroke, death) was developed to simulate the evolution of a cohort of 1,000 patients receiving each treatment alternative in addition to mitral valve surgery (drug therapy, surgical ablation and catheter ablation). The time horizon was 5 years, with a cycle length of 3 months. Data on costs and effects were obtained from the published literature and expert opinion and were discounted at 3.5%. A sensitivity analysis was developed to determine the robustness of the results. Results: The quality-adjusted life years (QALY) gained were 3.29, 3.89, and 3.83, respectively, for the alternatives of no ablation, surgical ablation and catheter ablation. The costs per patient were 5,770€, 10,034€ and 11,289€, respectively. The surgical ablation cost/QALY rate compared with no ablation was 7,145€. Surgical ablation was dominant versus catheter ablation. The probabilistic sensitivity analysis showed that the results were robust. Conclusions: Surgical ablation is a cost-effective treatment option in patients with concomitant AF, with a cost-effectiveness ratio under the efficiency threshold commonly accepted in Spain.

Objetivos: La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común en la práctica clínica; es un factor de riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), y está asociada a una importante morbilidad y mortalidad. Nuestro objetivo fue realizar un análisis de coste-utilidad de las diferentes opciones de tratamiento en pacientes >40 años con FA concomitante con valvulopatía mitral en España, desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud. Métodos: Se realizó una evaluación económica mediante un modelo de Markov con cuatro estados de salud (ritmo sinusal, FA, ACV dependiente, muerte) simulando una cohorte de 1.000 pacientes en cada opción de tratamiento más cirugía de válvula mitral (tratamiento farmacológico, ablación quirúrgica y ablación por catéter). El horizonte temporal fue de 5 años, con ciclos de 3 meses. Los datos de costes y efectos se obtuvieron de la revisión de la literatura y de la opinión de expertos clínicos, descontados al 3,5% anual. Se realizó un análisis de sensibilidad probabilístico para determinar la robustez de nuestros resultados. Resultados: Los años de vida ajustados por calidad (AVAC) ganados fueron 3,29, 3,89 y 3,83, respectivamente, para las alternativas de no ablación, ablación quirúrgica y ablación por catéter. Los costes por paciente fueron de 5.770€, 10.034€ y 11.289€, respectivamente. La razón coste/AVAC de ablación quirúrgica frente a no ablación fue de 7.145€. La ablación quirúrgica resultó dominante frente a la ablación por catéter. El análisis probabilístico de sensibilidad mostró que los resultados del modelo fueron robustos. Conclusiones: La ablación quirúrgica es una opción de tratamiento coste-efectiva en los pacientes con FA concomitante, con una razón coste-efectividad por debajo del umbral de eficiencia comúnmente aceptado en España.

Objectives: Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia in clinical practice; this disorder is a risk factor for stroke and is associated with substantial morbidity and mortality. Our objective was to develop a cost-utility analysis of the different treatment alternatives in patients aged 40 years old or more with concomitant AF with valve disease in Spain, from the National Health System perspective. Methods: An economic evaluation through a Markov model with four health states (sinus rhythm, AF, dependent stroke, death) was developed to simulate the evolution of a cohort of 1,000 patients receiving each treatment alternative in addition to mitral valve surgery (drug therapy, surgical ablation and catheter ablation). The time horizon was 5 years, with a cycle length of 3 months. Data on costs and effects were obtained from the published literature and expert opinion and were discounted at 3.5%. A sensitivity analysis was developed to determine the robustness of the results. Results: The quality-adjusted life years (QALY) gained were 3.29, 3.89, and 3.83, respectively, for the alternatives of no ablation, surgical ablation and catheter ablation. The costs per patient were 5,770€, 10,034€ and 11,289€, respectively. The surgical ablation cost/QALY rate compared with no ablation was 7,145€. Surgical ablation was dominant versus catheter ablation. The probabilistic sensitivity analysis showed that the results were robust. Conclusions: Surgical ablation is a cost-effective treatment option in patients with concomitant AF, with a cost-effectiveness ratio under the efficiency threshold commonly accepted in Spain.

Objetivos: La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común en la práctica clínica; es un factor de riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), y está asociada a una importante morbilidad y mortalidad. Nuestro objetivo fue realizar un análisis de coste-utilidad de las diferentes opciones de tratamiento en pacientes >40 años con FA concomitante con valvulopatía mitral en España, desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud. Métodos: Se realizó una evaluación económica mediante un modelo de Markov con cuatro estados de salud (ritmo sinusal, FA, ACV dependiente, muerte) simulando una cohorte de 1.000 pacientes en cada opción de tratamiento más cirugía de válvula mitral (tratamiento farmacológico, ablación quirúrgica y ablación por catéter). El horizonte temporal fue de 5 años, con ciclos de 3 meses. Los datos de costes y efectos se obtuvieron de la revisión de la literatura y de la opinión de expertos clínicos, descontados al 3,5% anual. Se realizó un análisis de sensibilidad probabilístico para determinar la robustez de nuestros resultados. Resultados: Los años de vida ajustados por calidad (AVAC) ganados fueron 3,29, 3,89 y 3,83, respectivamente, para las alternativas de no ablación, ablación quirúrgica y ablación por catéter. Los costes por paciente fueron de 5.770€, 10.034€ y 11.289€, respectivamente. La razón coste/AVAC de ablación quirúrgica frente a no ablación fue de 7.145€. La ablación quirúrgica resultó dominante frente a la ablación por catéter. El análisis probabilístico de sensibilidad mostró que los resultados del modelo fueron robustos. Conclusiones: La ablación quirúrgica es una opción de tratamiento coste-efectiva en los pacientes con FA concomitante, con una razón coste-efectividad por debajo del umbral de eficiencia comúnmente aceptado en España.

The use of mathematical models to assess therapeutic alternatives is increasing in the economic evaluation of health technologies and services and these models are becoming an increasingly important aid to decision making in health care. Until now, 2 types of model have been used, depending to some extent on the disease to be studied: decision trees have been used for acute diseases and Markov models in chronic or recurrent diseases. However, both models present major limitations when addressing complex processes or diseases. Consequently, interest in, and the use of, discrete-event simulation is growing. The present article aims to describe the main characteristics of discrete-event simulation, the state of the art in this field, and the advantages of these models with respect to other kinds of models in health economics, especially in the evaluation of health technologies and product assessment.

El uso de modelos matemáticos como instrumentos de evaluación de alternativas está teniendo una importancia cada vez mayor en el terreno de la evaluación económica de servicios y tecnologías sanitarias, con un papel cada vez más relevante como ayuda en la toma de decisiones en la gestión sanitaria. Hasta ahora se han usado fundamentalmente 2 tipos de modelos, en parte en función de la enfermedad estudiada. De esta forma, los árboles de decisión han sido muy utilizados para las enfermedades de carácter agudo y los modelos de Markov han sido usados en enfermedades crónicas o que presentan estados de salud recurrentes. Sin embargo, tanto unos como otros presentan importantes limitaciones a la hora de modelar de forma realista ciertos procesos o enfermedades, y por ello está creciendo el interés y el uso de los modelos de simulación de eventos discretos. El objetivo del presente artículo es describir las principales características que presentan los modelos de simulación de eventos discretos, describir las últimas novedades, así como presentar qué ventajas aportan con respecto a los otros tipos de modelos en economía de la salud y, especialmente, en la evaluación económica de tecnologías y productos sanitarios.