Resumen: La fragilidad determina una incapacidad para enfrentar estresores debido a la disminución de las reservas fisiológicas multisistémicas. El acto anestésico quirúrgico constituye un evento estresante y la presencia de fragilidad es un factor de riesgo independiente de morbimortalidad perioperatoria. Identificarla permitiría abordar los factores reversibles que la determinan con la intención de disminuir los riesgos inherentes a dicho acto. Su detección en la valoración perioperatoria aporta información relevante que no se obtiene con una evaluación tradicional. Este enfoque se ha convertido en un estándar en la valoración perioperatoria de personas mayores. El objetivo del estudio es valorar la prevalencia de fragilidad en la cirugía electiva de personas mayores en el Hospital de Clínicas. Es un estudio prospectivo y descriptivo. Fue aprobado por el Comité de Ética institucional. Se reclutaron 206 pacientes de 65 años y más, coordinados para cirugía electiva, entre marzo del 2019 y marzo del 2020. Se aplicó la Escala de Fragilidad de Edmonton Reportada (REFS) para la detección de la fragilidad. La prevalencia de fragilidad fue del 22,8% con un IC 16-29,6, por lo que decimos que es alta en esta población y similar al de otros contextos quirúrgicos y no quirúrgicos. Se encontraron un número significativamente mayor de hipertensión arterial, arritmias, diabetes, hipotiroidismo y tabaquismo entre los pacientes frágiles. Su prevalencia e impacto en la morbimortalidad operatoria constituyen razones de peso para su inclusión en la valoración perioperatoria en nuestro sistema de salud así como la capacitación de los anestesiólogos en la detección de la fragilidad a través del uso de herramientas prácticas, válidas y confiables.

Abstract: Frailty determines an inability to cope with stressors due to decreased multisystem physiologic reserves. The surgical anesthetic act is a stressful event and the presence of frailty is an independent risk factor for perioperative morbidity and mortality Detection of frailty would allow for addressing reversible factors causing it, with the intention of reducing the risks that are inherent to anesthetic acts. Detection in the perioperative assessment provides relevant information that is not obtained in a traditional evaluation. This approach has become the standard in perioperative assessment of geriatric surgical patients. The study aims to assess the prevalence of frailty in elective surgery for the elderly at Clínicas Hospital. Method: prospective, descriptive study approved by the institutional Ethics Committee. 206 patients aged 65 years old and over who had been coordinated for elective surgery were recruited for the study between March, 2019 and March, 2020. The Reported Edmonton Frailty Scale (REFS) was applied to detect frailty. Prevalence of frailty was 22.8% with a CI of 16-29 in this population, rather high and similar to the frail patients percentages in other surgical and non-surgical settings. Significantly higher numbers of arterial hypertension, arrhythmias, diabetes and hypothyroidism cases and tobacco users were found among frail patients. Prevalence and impact of frailty on operative morbidity and mortality are compelling reasons for its inclusion in the perioperative assessment of our health system, as well as the training of anesthesiologists in the detection of frailty through the use of practical, valid and reliable tools.

Resumo: A fragilidade determina uma incapacidade de lidar com estressores devido à diminuição das reservas fisiológicas multissistêmicas. O ato anestésico cirúrgico é um evento estressante e a presença de fragilidade é um fator de risco independente para morbimortalidade perioperatória. Identificá-lo permitiria abordar os fatores reversíveis que o determinam com o intuito de reduzir os riscos inerentes ao referido ato. Sua detecção na avaliação perioperatória fornece informações relevantes que não são obtidas com uma avaliação tradicional. Essa abordagem tornou-se padrão na avaliação perioperatória de idosos. O objetivo do estudo é avaliar a prevalência de fragilidade em cirurgias eletivas para idosos no Hospital de Clínicas. Realizou-se um estudo prospectivo e descritivo, aprovado pelo Comitê de Ética institucional. 206 pacientes com 65 anos ou mais, coordenados para cirurgia eletiva, foram recrutados entre março de 2019 e março de 2020. A Reported Edmonton Frailty Scale (REFS) foi aplicada para detectar fragilidade. A prevalência de fragilidade foi de 22,8% com um IC de 16-29,6, pelo que podemos dizer que é elevada nesta população e semelhante à de outros contextos cirúrgicos e não cirúrgicos. Números significativamente maiores de hipertensão arterial, arritmias, diabetes, hipotireoidismo e tabagismo foram encontrados entre os pacientes frágeis. A prevalência e impacto da fragilidade na morbimortalidade operatória são razões convincentes para sua inclusão na avaliação perioperatória em nosso sistema de saúde, bem como para o treinamento de anestesistas na detecção de fragilidade por meio do uso de ferramentas práticas, válidas e confiáveis.

Resumen La enfermedad por COVID-19 fue detectada a finales de 2019 en Wuhan, China. Debido a su rápida propagación fue declarada emergencia sanitaria de forma inicial y luego de identificar casos fuera de China con transmisión autóctona y caracterizado por una mortalidad considerablemente alta en países como Italia y España, fue declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud. Se ha evidenciado que los pacientes mayores y con antecedentes de enfermedades crónicas incluido el cáncer desarrollan una enfermedad severa, presentando mayor riesgo de mortalidad por SARS-CoV2/ COVID-19. Lo anterior es por supuesto especialmente importante en el manejo de pacientes con Mieloma Múltiple (MM), generando en el personal Médico nuevos desafíos, oportunidades de mejora y aprendizajes, que aporten al análisis riesgo-beneficio del tratamiento inmunodepresor en este tipo de patologías. El consenso tiene como objetivo brindar orientación sobre el manejo de pacientes con MM en estos momentos donde el profesional de la salud requiere información para llevar a cabo terapias eficientes en el cuidado del paciente.

Abstract COVID-19 disease was detected in late 2019 in Wuhan, China. Due to its rapid spread, it was initially declared a health emergency, but after cases with indigenous transmission were identified outside China, characterized by considerably high mortality in countries such as Italy and Spain, it was declared a pandemic by the World Health Organization. It has been shown that elderly patients with a history of chronic diseases, including cancer, develop a severe disease, presenting a higher risk of mortality from SARS-CoV2 / COVID-19. This becomes especially important in the management of patients with Multiple Myeloma (MM), generating new challenges, opportunities for improvement and learning opportunities in the health professionals, which will contribute to the risk-benefit analysis of immunosuppressive treatment for this type of pathology. The consensus aims to provide guidance for the management of patients with MM in these times when the health professional requires information to deliver efficient therapies in patient care.

Abstract Objective: The aim of this article is to provide a systematic and updated review on the pharmacology of cannabidiol in the context of refractory epilepsy, with special emphasis on its pharmacokinetics, adverse drug reactions and drug-drug interactions. Method: A review of the literature related to cannabidiol pharmacokinetics, adverse drug reactions and drug-drug interactions was carried out in the context of refractory epilepsy, through a search in PubMed and LILACS. Results: Original studies that exhaustively describe the pharmacokinetics of cannabidiol are limited but informative. Cannabidiol is rapidly absorbed and its bioavailability increases when administered with high fat meals. Cannabidiol exhibits a linear pharmacokinetic profile for doses up to 3,000 mg/day and accumulates after multiple administrations. Elimination half-life has been reported between 14 h and 60 h depending on the sampling times of each study; changes in cannabidiol elimination due to continuous administration cannot be discarded. Of all reported drug-drug interactions with anticonvulsants or other co-administered drugs in patients with epilepsy, the strongest evidence is provided with clobazam. The most frequent cannabidiol-related adverse drug reactions were low to moderate and included somnolence, mainly related to concomitant administration of clobazam, and gastrointestinal alterations. Also, liver function abnormalities were reported during the use of cannabidiol and valproic acid. Conclusions: Given the increased use of cannabidiol in refractory epilepsy, a comprehensive understanding of its pharmacological profile is essential for the clinical team. Specifically, clinical pharmacists play an important role in monitoring cannabidiol’s safety and efficacy. This approach leads to treatment optimization, allowing to maximizing the pharmacological activity and minimizing the occurrence of adverse events as well as drug-to-drug interactions. Clinical follow-up is essential to avoid discontinuation of treatment or exacerbation of adverse events, which may impair the patients’ quality of life.

Resumen Objetivo: El objetivo del presente trabajo es brindar una revisión sistemática y actualizada acerca de la farmacología de cannabidiol, con especial énfasis en la farmacocinética, eventos adversos e interacciones, vinculada al uso de este fármaco en epilepsias refractarias. Método: Se realizó una revisión de los trabajos publicados y relacionados con la farmacocinética y los eventos adversos e interacciones farmacológicas de cannabidiol utilizado para el tratamiento de las epilepsias refractarias mediante una búsqueda en PubMed y LILACS. Resultados: Los estudios originales que describen la farmacocinética de cannabidiol de manera exhaustiva son limitados aunque informativos. La absorción de cannabidiol es rápida y se incrementa la biodisponibilidad por la ingesta conjunta de comidas ricas en grasas. El cannabidiol presenta farmacocinética lineal hasta dosis de 3.000 mg/día y se acumula por la administración continua. La semivida de eliminación se referencia entre 14 y 60 horas dependiendo de los tiempos de toma de muestra del estudio farmacocinético y no se descartan modificaciones en la eliminación por la administración en dosis múltiples. De las interacciones farmacológicas entre cannabidiol con otros fármacos antiepilépticos referenciadas hasta el momento, aquella con clobazam es la que presenta mayor evidencia científica. Los eventos adversos más frecuentes asociados al uso de cannabidiol fueron de gravedad leve o moderada e incluyeron somnolencia, principalmente por el uso conjunto de clobazam, y alteraciones gastroin testinales. Se evidenciaron asimismo anormalidades en la función hepática concomitantes con el uso de ácido valproico. Conclusiones: Ante la creciente demanda de la utilización de cannabidiol en epilepsias refractarias, es fundamental el conocimiento de su farmacología por parte del equipo de salud. En especial, el farmacéutico clínico juega un papel primordial en la monitorización de su seguridad y eficacia. Esto permite la optimización del tratamiento clínico del cannabidiol administrado conjuntamente con otros fármacos antiepilépticos de mayor uso, lo que conduce a maximizar la actividad farmacológica y minimizar la aparición de eventos adversos al igual que de interacciones farmacológicas. El seguimiento clínico del paciente resulta fundamental para evitar la discontinuación del tratamiento o exacerbación de eventos adversos que afecten la calidad de vida del paciente.

Abstract Objective: Therapeutic monitoring during interchange of tacrolimus commercial formulations is essential to ensure similar exposure in transplant patients. However, there are limited data in the pediatric transplant population. This study aims to evaluate exposure, safety and efficacy in maintenance pediatric transplant patients under generic tacrolimus substitution. Method: Pediatric patients who underwent interchange of tacrolimus formulations were detected by the Service of Pharmacy and included in this study. Tacrolimus trough levels (C0), laboratory parameters and clinical characteristics were recorded before and after the switch. Statistical analysis was performed using Wilcoxon matched pair t-test. Results: In total, 10 patients with kidney, liver, heart and hematopoietic stem cell transplantation received the innovator and switched to the generic product. The median (range) of the C0 normalized by the dose before and after switch was 74.8 ((ng/ml)/(mg/kg)) (13.8-518.4) and 65.1 ((ng/ml)/(mg/ kg)) (13.5-723.5), respectively (p>0.05). Tacrolimus dose was 0.070(mg/kg) (0.024-0.461) and 0.069(mg/kg) (0.017-0.571) for the innovator and generic formulation, respectively, with no difference when comparing both values (p>0.05). Laboratory parameters did not change after conversion (p>0.05). Adverse events, acute rejection, death and graft loss were not observed. Conclusion: In our study population, no significant differences in terms of laboratory parameters, drug exposure and dose were observed. We emphasize the need of close monitoring to ensure a safe interchange, especially in vulnerable populations such as the pediatric.

Resumen Objetivo: La monitorización terapéutica durante el intercambio de marcas comerciales de inmunosupresores es esencial para mantener una similar exposición al fármaco en pacientes trasplantados. Sin embargo, la información disponible en trasplante pediátrico es limitada. El objetivo del trabajo fue evaluar la exposición, seguridad y eficacia en pacientes pediátricos trasplantados en etapa de mantenimiento, sujetos a intercambio entre el producto innovador y el genérico de tacrolimus. Método: El Área de Farmacia del hospital detectó aquellos pacientes sujetos a intercambio de formulaciones según la disponibilidad de medicamentos. Se obtuvieron las concentraciones de tacrolimus en el valle (C0), parámetros de laboratorio y características clínicas antes y después del intercambio. El análisis estadístico se realizó mediante el test de muestras pareadas de Wilcoxon. Resultados: Se incluyeron 10 pacientes con trasplante renal, hepático, cardíaco y de células hematopoyéticas. La mediana (rango) del C0 normalizado por la dosis pre y post intercambio fue 74,8((ng/ml)/(mg/kg))(13,8-518,4) y 65,1((ng/ml)/(mg/kg)) (13,5-723,5), respectivamente (p>0,05). La dosis de tacrolimus fue 0,070(mg/kg) (0,024-0,461) y 0,069(mg/kg) (0,017-0,571) para el innovador y el genérico, respectivamente (p>0,05). Los parámetros de laboratorio de funcionalidad renal y hepática no cambiaron con la conversión de marcas (p>0,05). No se observaron eventos adversos, rechazo agudo, muerte o pérdida del injerto durante el periodo analizado. Conclusiones: En la población estudiada, no se observaron diferencias significativas en los parámetros de laboratorio, exposición al tacrolimus o dosis en el intercambio de marcas comerciales. Destacamos el rol de la monitorización terapéutica a la hora de garantizar una sustitución segura, especialmente en poblaciones vulnerables.

ABSTRACT Objective Determine the status of analytical laboratories that quantify immunosuppressants in transplant patients who are under therapeutic drug monitoring (TDM) for these drugs in Argentina in order to identify potential perfectible areas for action. Methods A survey of the clinical and analytical TDM centers in Argentina was conducted between September 2013 and November 2014 under the direction of the Garrahan Hospital Clinical Pharmacokinetics Unit and the National Unified Central Institute for Ablation and Implant Coordination. Results A nationally representative sample of 27 clinical and analytical centers was identified, of which 45% were public hospitals. Most of these centers (95%) monitor ciclosporin and tacrolimus, and to a lesser extent, sirolimus and everolimus; a small number of them also monitor mycophenolic acid. The median number of samples of these five drugs analyzed per month was 251 (range: 10-2024). Nearly 60% of the samples were analyzed in private institutions. Only four of the respondents (17%) reported values within the therapeutic margin. Of all the centers, 92% use immunoassay as the analytical methodology. Of the bioanalytical installations that have their own facilities, 68% reported that they also have their own quality assurance program. Conclusions TDM of immunosuppressants is a recommended practice for transplant patients in Argentina. Initiatives need to be taken at the national level to develop uniform guidelines for analytical laboratories that include TDM-related quality assurance processes with regulatory force. There is also a need to train technical and professional personnel and to invite the participation of public and private organizations in the regulatory, public health, and research areas.

RESUMEN Objetivo Establecer el estado de situación de los laboratorios analíticos que cuantifican inmunosupresores en pacientes con trasplantes que se encuentran bajo monitoreo terapéutico de drogas (TDM) de estos fármacos en Argentina, para establecer potenciales áreas de actuación perfectibles. Métodos Se realizó una encuesta en centros clínicos y analíticos de TDM de Argentina, coordinada por la Unidad de Farmacocinética Clínica del Hospital Garrahan y el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante, desde setiembre de 2013 hasta noviembre de 2014. Resultados Se incluyeron 27 centros clínicos y analíticos (muestra representativa nacional). El 45% fueron hospitales públicos. La mayoría (95%) monitorizan ciclosporina y tacrolimús; en menor medida, sirolimús y everolimús, y muy pocos el ácido micofenólico. La cantidad (mediana, rango) de muestras analizadas por mes para estos cinco fármacos fue de 251 (10 - 2024). Casi 60% de las muestras se analizaron en instituciones privadas. Solo cuatro (17%) de los encuestados informan valores del margen terapéutico. El 92% usa inmunoensayos como metodología analítica. El 68% de los encuestados que contaban con instalaciones bioanalíticas propias informaron poseer algún programa de garantía de calidad. Conclusiones El TDM de inmunosupresores es una práctica recomendada para pacientes con trasplante en Argentina. Se requiere generar iniciativas nacionales que desarrollen guías armonizadas para laboratorios analíticos que incluyan procesos de garantía de calidad con alcance regulatorio relacionados con el TDM. Por otra parte, también es necesario capacitar al personal técnico y profesional, e invitar a participar a organizaciones públicas y privadas del ámbito regulatorio, sanitario y de la investigación.

Introducción: la historia natural del mieloma múltiple (MM) es heterogénea con sobrevidas que van desde pocas semanas a más de 20 años. El análisis de los factores pronósticos es esencial para establecer una terapéutica adaptada al riesgo. El estudio de la ploidía de las células plasmáticas es un factor que ha demostrado tener un importante valor pronóstico. Objetivo: estandarizar una técnica, no disponible en Uruguay, para determinar la ploidía de las células plasmáticas por citometría de flujo. Material y método: el estudio de ploidía se realizó en médula ósea utilizando para la marcación de las células plasmáticas los anticuerpos monoclonales anti CD38 y CD138. Para el estudio del contenido del ácido desoxirribonucleico (ADN) se utilizó ioduro de propidio. En el análisis se calculó el índice de ADN (cociente entre la moda del pico correspondiente a la cantidad de ADN de las células plasmáticas en fase Go/G1 y la moda del pico Go/G1 de las células normales residuales). Resultados: en este trabajo mostramos la estandarización de la determinación de ploidía por citometría de flujo y los primeros casos analizados en nuestro país. Se estudiaron nueve pacientes con diagnóstico de MM, hallándose dos casos hipoploides (no hiperploide), un caso diploide (no hiperploide) y seis casos hiperploides. Conclusiones: disponemos de una técnica de determinación de ploidía de células plasmáticas que es sencilla, rápida de realizar y con importante valor pronóstico para pacientes portadores de MM.

Resumo Introdução: a historia natural do mieloma múltiplo (MM) é heterogênea com sobrevidas que variam de poucas semanas a mais de 20 anos. A análise dos fatores prognósticos é fundamental para estabelecer uma terapêutica adaptada ao risco. O estudo da ploidia das células plasmáticas é um fator que mostrou ter valor prognóstico importante. Objetivo: padronizar uma técnica, não disponível no Uruguai, para determinar a ploidia das células plasmáticas por citometria de fluxo. Material e método: o estudo da ploidia foi reão da determinação da ploidia por citometria de fluxo e os primeiros casos analisados no nosso país. Nove pacientes com diagnóstico de MM foram estudados, sendo encontrados dois casos hipoploides (não hiperploide), um caso diploide (não hiperploide) e seis casos hiperploides. Conclusões: dispomos de uma técnica de determinação de ploidía de células plasmáticas que é simples, rápida de realizar e com valor prognóstico importante para pacientes portadores de MM.

Abstract Introduction: the natural history of multiple myeloma (MM) is heterogeneous, survival rates ranging from a few weeks to over 20 years. Analysis of prognostic factors is essential to decide on a therapy that is adapted to specific risks. Plasma cells ploidy analysis has proved to be a high prognostic value factor. Objective: to standardize a technique, unavailable in Uruguay, consisting in flow cytometry for plasma cells ploidy analysis in order to determine ploidy values in plasma cells. Method: ploidy analysis was performed in the bone marrow, and monoclonal anti-CD38 and CD-138 antibodies were used to mark plasma cells. Propidium iodide was used to study the content of deoxyribonucleic acid (DNA). The DNA was calculated in the analysis (the ratio of the peak mode corresponding to the DNA present in the plasma cells during the Go/G1 phase and the Go/G1 peak mode of residual normal cells). Results: the study presented the standardization of flow cytometry ploidy analysis and the first cases analysed in our country. Nine patients with a diagnosis of MM were studied, having found two hypoploid cases (non-hyperploid), one diploid case (non-hyperploid), and six hyperploid cases. Conclusions: there is a technique for ploidy determination of plasma cells that is simple, fast to perform and has an important prognostic value for patients with MM.