Resumen El estudio de la base genética de los trastornos neuropsiquiátricos se inició en Costa Rica hace más de 25 años. En este tiempo se han realizado investigaciones enfocadas en diferentes trastornos: esquizofrenia, trastorno bipolar, demencia de Alzheimer, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por déficit de atención y síndrome de Tourette. Los estudios realizados han tenido una amplia variación en lo que se refiere a diseño (ligamiento/asociación), muestra utilizada (familias/parejas de hermanos afectados/tríos), cobertura genómica (estudios con genes candidatos/tamizajes de todo el genoma) y definición del fenotipo (categoría diagnóstica/clasificación sindrómica/endofenotipo). Presentamos un resumen de los principales hallazgos genómicos obtenidos en estos estudios multidisciplinarios y discutimos la importancia, lecciones y retos de la investigación genética en trastornos psiquiátricos complejos.

Abstract In Costa Rica, the study of the genetic basis of neuropsychiatric disorders started more than 25 years ago. During this time, different research efforts have focused on several disorders: schizophrenia, bipolar disorder, Alzheimer’s disease, obsessive-compulsive disorder, attention deficit/hyperactivity disorder, and Tourette syndrome. The studies have had a wide scope regarding design (linkage/association), sample used (families/sib pairs/trios), genome coverage (candidate gene studies/genome-wide scans), and phenotype definition (diagnostic category/syndromic classification/endophenotype). Here we present a summary of the main genomic findings of these multidisciplinary studies, and discuss the importance, lessons, and challenges of genetic research of complex psychiatric disorders.

Resumen El artículo aborda las dificultades en el diagnóstico psiquiátrico por las características propias de estos trastornos que, junto con la definición de lo patológico desde la prescripción de lo moralmente aceptado y los conflictos de interés entre la psiquiatría y las compañías farmacéuticas, han llevado a cuestionar las categorías diagnósticas en este campo del saber. Se argumenta la necesidad de contar con categorías, aunque imperfectas, para el abordaje clínico inicial, para el disfrute de los derechos laborales y en atención médica, para la investigación en este campo y para la definición y asignación de recursos en políticas públicas basadas en evidencia. Se explica cómo el personal de salud debe evaluar la percepción subjetiva del padeciente acerca de su sintomatología, malestar y disfunción, aunado a una cuidadosa observación del comportamiento no verbal y paraverbal, para proponer un diagnóstico sindrómico presuntivo y el abordaje inicial. Los criterios diagnósticos del DSM o la CIE no se deben aplicar como un “checklist” que resulta en un diagnóstico final incuestionable. Por último, se hace un llamado a desestigmatizar las categorías psiquiátricas. Se ha demostrado que el temor a la estigmatización resultante del etiquetado en psiquiatría, contribuye a que las personas no busquen ayuda profesional para trastornos en los que el tratamiento psicoterapéutico y farmacológico mejoran el malestar, calidad de vida y funcionalidad.

Abstract This article addresses the difficulties in psychiatric diagnoses together with the practical need for these labels. The characteristics of these disorders, the definition of what is considered pathological by morally prescribed standards and the conflicts of interest between psychiatry and pharmaceutical companies, have led to question the diagnostic categories in this field of knowledge. We argue that diagnostic categories are necessary, for the initial clinical approach; for access to medical care, disability and other legal rights; for research in this field; and for the definition and allocation of resources in evidence-based public policies. We discuss how clinical practitioners should assess the subjective perception of the sufferer of their symptoms, discomfort and dysfunction, together with a careful observation of non-verbal and para-verbal behavior, to propose a presumptive syndromic diagnosis and the initial approach. The diagnostic criteria of the DSM or ICD should not be applied as a “checklist” resulting in an unquestionable final diagnosis. Finally, we make a call to de-stigmatize the psychiatric categories. Fear of stigmatization resulting from psychiatric labels has been shown to contribute to sufferers not seeking professional help, for disorders in which psychotherapeutic and pharmacological treatment, improves symptomatology, quality of life and functionality.

Justificación y objetivos: la heterogeneidad clínica del trastorno afectivo bipolar tipo I constituye uno de los principales desafíos en el diagnóstico de dicha enfermedad. Se necesitan múltiples fuentes de información que permitan definir el perfil clínico, demográfico y comorbilidad con otras enfermedades psiquiátricas. El estudio tiene como objetivo analizar las características clínicas, sociodemográficas y curso del trastorno, en familias costarricenses con uno o más miembros afectados. Métodos: se estudió a 167 pacientes con trastorno afectivo bipolar tipo I, los cuales provenían de diferentes familias de Costa Rica. El diagnóstico clínico se llevó a cabo mediante el proceso de mejor estimado diagnóstico y caracterización clínica dimensional a través de la vida. El análisis estadístico incluyó regresión logística, así como curvas de sobrevivencia de Kaplan-Meier. Resultados: 93 sujetos (55,7%) fueron mujeres. La edad promedio al momento de la entrevista fue de 43,25 (DE=13,90). De los probandos con edad de inicio de enfermedad posterior a 20 años, 24 (14,0%) familiares de primer grado tenían trastorno bipolar tipo I (x²=3,56, p=0,05); OR=1,7; 95% CI=1,2-2,7. La edad promedio de inicio para el trastorno por uso de sustancias en varones, fue 17 años (DE=0,4), versus 23 años (DE=3,2) para mujeres (x²=3.90, p=0.04). Varones con trastorno bipolar tipo y uso comórbido de sustancias presentaron menor edad de inicio de cualquier síntoma psiquiátrico, que aquellos sin TUS (x²=8,99, p=0,003). Conclusiones: el trastorno por uso de sustancias seguido por los trastornos de ansiedad, constituyen las condiciones comórbidas más frecuentes en el trastorno afectivo bipolar tipo I. La edad de inicio más temprana de trastorno afectivo bipolar tipo I en probandos, se asocia con mayor número de afectados por dicho trastorno en familiares de primer grado.

Explanation and objectives: Clinical heterogeneity is one of the main challenges to diagnose bipolar disorder type I. Multiple sources of information are required to define comorbidity with other psychiatric disorders, as well as the clinical and demographic characteristics of this mental disorder. The objective of this study is to analyze the socio-demographic, clinical and course characteristics of bipolar disorder type I in Costa Rican families with more than one member affected. Methods: A sample of 167 individuals with bipolar disorder type I from different families in Costa Rica was studied. The clinical diagnosis was carried out through a best estimate diagnostic procedure and a characterization of lifetime clinical dimensions. Logistic regression and Kaplan-Meier survival analyses were used for the statistical analysis. Results: Ninety-three subjects (55.7%) were females and the mean age at the time of the interview was 43.25 (SD=13.90). In the case of probands with age of onset for bipolar disorder type I after age 20 years, 24 (14.0%) first-degree relatives had been diagnosed with bipolar disorder type I (x2=3.56, p=0.05); OR=1.7; 95% CI=1.2-2.7. The median for age of onset of substance use disorder in males was 17 (SE=0.4) compared to 23 (SE=3.2) in females (x2=3.90, p=0.04). Bipolar disorder type I males with comorbid substance use disorder reported earlier age of onset of any psychiatric symptom than those without substance use disorder (x2=8.99, p=0.003). Conclusions: Substance use disorder, followed by anxiety disorders are the most prevalent comorbid conditions in bipolar disorder type I. Early onset of bipolar disorder type I in probands was associated with higher number of relatives suffering from bipolar disorder type I.

The World Health Organization (WHO) Mental Health Action Plan 2013-2020 urges its Member States to strengthen leadership in mental health, ensure mental and social health interventions in community-based settings, promote mental health and strengthen information systems, and increase evidence and research for mental health. Although Costa Rica has strongly invested in public health and successfully reduced the burden of nutritional and infectious diseases, its transitional epidemiological pattern, population growth, and immigration from unstable neighboring countries has shifted the burden to chronic disorders. Although policies for chronic disorders have been in place for several decades, mental disorders have not been included. Recently, as the Ministry of Health of Costa Rica developed a Mental Health Policy for 2013-2020, it became evident that the country needs epidemiological data to prioritize evidence-based intervention areas. This article stresses the importance of conducting local epidemiological studies on mental health, and calls for changes in research funding priorities by public and private national and international funding agencies in order to follow the WHO Mental Health Action Plan.

El Plan de Acción sobre Salud Mental 2013-2020 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) insta a sus Estados Miembros a que fortalezcan el liderazgo en el ámbito de la salud mental, garanticen las intervenciones de salud mental y asistencia social en los entornos comunitarios, promuevan la salud mental y fortalezcan los sistemas de información, e incrementen los datos científicos y las investigaciones sobre salud mental. Aunque Costa Rica ha invertido mucho en salud pública y ha reducido con éxito la carga de enfermedades nutricionales e infecciosas, su modelo epidemiológico transitorio, el crecimiento de la población y la inmigración desde países vecinos inestables han desplazado la carga de morbilidad hacia los trastornos crónicos. Aunque existen políticas en vigor dirigidas a los trastornos crónicos desde hace varios decenios, no se ha incluido en ellas a los trastornos mentales. Recientemente, cuando el Ministerio de Salud de Costa Rica elaboró una Política Nacional de Salud Mental para el periodo del 2013 al 2020, se hizo evidente que el país necesita datos epidemiológicos para priorizar las áreas de intervención con base en pruebas científicas. Este artículo subraya la importancia de llevar a cabo estudios epidemiológicos de ámbito local sobre salud mental, y solicita cambios en las prioridades de financiamiento de la investigación por parte de los organismos de financiamiento públicos y privados, nacionales e internacionales, con objeto de cumplir con lo que establece el Plan de Acción sobre Salud Mental de la OMS.

Los factores genéticos participan en la etiología de la mayoría de las enfermedades comunes en la población. Las enfermedades en las que participan factores genéticos pueden ser clasificadas en varias categorías y de acuerdo con las características que presenten, se pueden utilizar distintas estrategias metodológicas para identificar los genes participantes. En la mayoría de las enfermedades con un patrón de herencia mendeliana, se han podido identificar las mutaciones causales de la enfermedad. En las enfermedades complejas, esta búsqueda ha sido menos exitosa a pesar de ser las más frecuentes en la población. Encontrar genes de susceptibilidad es importante no solo para entender el mecanismo de acción de la enfermedad, sino que podría contribuir en el desarrollo de medicamentos más eficaces para el tratamiento, conocer los factores ambientales y desarrollar intervenciones preventivas y, en algunos casos, la aplicación de terapia génica.

Genetic factors are involved in the etiology of most common diseases and traits present in populations. Different methodological approaches can be utilized to determine genes involved according to their genetic features in diseases. In the majority of conditions that follow a simple Mendelian pattern culprit genetic mutations have been identified. Conversely complex traits that are most common in the population are also the most difficult to identify. Finding these genes is crutial no just to clarify the pathophysiology of these common diseases but also to identify environmental factors involved and to improve their treatment, including in some specific cases gene therapy.

La esquizofrenia es una enfermedad mental severa que se presenta en alrededor del 1% de la población mundial. Para que se manifieste son necesarios tanto factores genéticos como ambientales, por lo que el genotipo de riesgo no conlleva al desarrollo de la enfermedad sino a una mayor susceptibilidad de presentarla. Existe evidencia de que el balance entre la producción de radicales libres y el sistema de defensa antioxidante está alterado en pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, no se sabe con certeza si la producción de RLs tiene un papel causal en el desarrollo de la enfermedad o es producido durante el curso de la enfermedad, o por el uso de neurolépticos. En este artículo se revisa la evidencia de la participación de estas sustancias en el desarrollo de la enfermedad.

Schizophrenia is a severe mental disorder that affects approximately 1% of the population worldwide. Genetic and environmental factors are important in its etiology, so the risk genotype increases the susceptibility to manifest the disorder. There is evidence that the balance between the production of free radicals and the antioxidant defense system is abnormal in schizophrenia patients. Nonetheless, it is not known if it plays a causal role in the development of the disorder, or if it is produced during the course of the disease, or as a consequence of antipsychotic treatment. In this paper, we review the evidence of the participation of these substances in the development of the illness.

Justificación y objetivo: la esquizofrenia es una enfermedad crónica con importantes repercusiones sociales que afecta al 1% de la población mundial. Se describe las características de la esquizofrenia en una muestra de pacientes del Valle Central de Costa Rica. Métodos: estudio descriptivo, transversal en esquizofrénicos diagnosticados a través del proceso de mejor estimado diagnostico según la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSMIV). Resultados: de 260 esquizofrénicos, 186 (71.5%) son varones y 74 (28.5%) mujeres, la edad promedio de entrevista es 38.95 años (Desviación Standard (DS): 11.37), menor en los varones (37.54 años, DS: 10.46) que en las mujeres (42.49 (DS: 12.81, p<0.05), el 44.96% presenta el subtipo indiferenciada, 29.07% paranoide, 15.89% desorganizada y 10.08% para otros subtipos. La edad de inicio es en promedio 21.39 años (DS: 7.21) y la edad del primer tratamiento es 22.26 años (DS: 6.55) sin diferencia significativa entre hombres y mujeres, 159 (85% de varones) nunca se ha casado versus 47 (63% de mujeres)(p<0.05). El 54.1% de las mujeres son laboralmente activas en comparación con el 23.1% de los varones (p<0.05) a pesar de una similar escolaridad 7.82 años (DS: 3.68) (p>0.05). El número de hospitalizaciones es en promedio 5.49 (DS: 5.24), (p>0.05), los sujetos solteros presentan tendencia a un mayor número de ingresos (17.25 internamientos). El 49.6% ha sufrido al menos un síndrome depresivo mayor, 7.5% de los varones presenta abuso y el 22.0% dependencia al alcohol; 7.7% de sujetos presenta abuso y el 7.3% dependencia a sustancias (p>0.05). Discusión: Nuestros pacientes presentaron características clínicas y demográficas similares a lo observado en otras poblaciones. Más de la mitad de los individuos tenían antecedente de síntomas afectivos siendo los depresivos los más frecuentes. Los varones solteros constituyeron el grupo con peor pronóstico, mayor desempleo y mayor tendencia a presentar reingresos hospitalarios. Sin embargo, dicho hallazgo podría ser explicado por la organización económica de los hogares y el rol social del varón en nuestra sociedad. Conclusión: los varones y las mujeres EZ del VCCR muestran una misma edad de inicio de enfermedad, el subtipo predominante en ambos grupos es el indiferenciado con el antecedente de síntomas depresivos. Los varones presentan un mayor índice de desempleo, mayor consumo de sustancias lícitas e ilícitas y mayor número de hospitalizaciones que las mujeres.

Justification and Aim: schizophrenia is a chronic illness with important social consequences. It is found in 1% of the world population. We describe the characteristics of schizophrenia in a sample of patients from the Central Valley of Costa Rica. Methods: descriptive, transversal study of schizophrenic patients diagnosed with the best estimate diagnosis process based on DSMIV criteria. Results: out of 260 schizophrenic subjects, 186 (71.5%) are males and 74 (28.5%) females, average age at interview is 38.95 years (SD: 11.37), lower in males (37.54 years, SD: 10.46) than females (42.49 (SD: 12.81, p<0.05), 44.96% are undifferentiated, 29.07% paranoid, 15.89% disorganized and 10.08% other subtypes. Average age of onset is 21.39 years (SD: 7.21) and age at first treatment 22.26 years (SD: 6.55) with no significant difference between males and females, 159 (85% of total males) have never been married compared to 47 (63% of total females) (p<0.05). Fifty four pointone percent of women are currently employed compared to 23.1% of males (p<0.05) even with similar 7.82 years of education (SD: 3.68). The number of hospitalizations is 5.49 (SD: 5.24), (p>0.05), those who are not married have a trend of more hospitalizations (17.25); 49.6% of the subjects have had at least one major depressive syndrome; 7.5% of males present alcohol abuse and 22.0% alcohol dependence; 7.7% have substance abuse and 7.3% substance dependence (p>0.05). Discussion: our sample showed similar clinical and demographic characteristics to other populations. More than half of the sample had affective symptoms, depressive symptoms were the most frequent. Single males had the worse prognosis, lower employment rate and higher number of hospitalizations. Nonetheless, this finding could be explained by the economical organization of the household and the social role of males in our society. Conclusions: schizophrenic males and females from the Central Valley of Costa Rica showed the same age of onset. In both groups, the most frequent schizophrenia type was undifferentiated with history of depressive symptoms. Males had higher unemployment rate, more substance use and more number of hospitalizations than females.

La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales severas que afecta a un 1% de la población mundial. Es claro que en su etiología participan factores genéticos y ambientales. Sin embargo, la identificación de genes de susceptibilidad ha sido difícil y no hay resultados inequívocos. A pesar de esto, en los últimos años se han identificado un grupo de genes candidatos por su posible fisiopatología o por estudios de asociación y ligamiento. En este artículo se revisa el papel de estos genes y los resultados de los estudios realizados en Costa Rica por nuestro grupo.

Genetics of Schizophrenia: advances in the study of candidate genes. Schizophrenia is one of the most severe mental disorders that affect 1% of the population worldwide. It is clear that both genetic and environmental factors participate in its etiology. Nonetheless, the effort to identify susceptibility genes has been difficult and there are no unequivocal findings until now. Notwithstanding this, during the last couple of years, a group of candidate genes has been identified because of their possible role in the physiopathology or by association and linkage studies. In this article, the role of these genes is summarized as well as the results of the studies conducted in Costa Rica by our group. Rev. Biol. Trop. 52(3): 467-473. Epub 2004 Dic 15.

La esquizofrenia es una enfermedad que afecta aproximadamente al 1% de la población mundial. Es una de las enfermedades psiquiátricas más debilitantes con un alto costo económico, social, familiar y personal. En Costa Rica, la esquizofrenia constituye la primera causa de internamiento entre los desórdenes psiquiátricos en el Hospital Nacional Psiquiátrico. El presente estudio analiza el diagnóstico preliminar de los primeros 120 pacientes incluidos en el proyecto sobre la Genética de la Esquizofrenia. Al comparar el diagnóstico del entrevistador, el diagnóstico final por consenso y el diagnóstico del último egreso hospitalario se encontraron diferencias en alrededor del 40% de los sujetos en el estudio. Se encontró un relativo sub-registro de la sintomatología afectiva en los diagnósticos de egreso con el consecuente sobre-diagnostico de los trastornos esquizofrénicos en los hospitales nacionales. El trastorno esquizoafectivo fue uno de los diagnósticos con menor concordancia. Las diferencias diagnósticas encontradas pueden ser parcialmente explicadas por el uso de pautas diagnósticas diferentes y/o una mayor rigurosidad diagnóstica utilizada en investigación que no es necesaria en la clínica. Sin embargo, la concurrencia de diferentes síntomas en las enfermedades psiquiátricas severas y las limitaciones impuestas por la categorización diagnóstica, obliga al psiquiatra a encasillar al paciente en una categoría que puede no representar completamente la enfermedad de ese paciente. El contar con marcadores biológicos en un futuro podría servir para clasificar estos síndromes en entidades diagnósticas más precisas, a explicar la fisiopatología de estas enfermedades y mejorar el tratamiento.

Approximately 1% of the world population is affected with schizophrenia. It is one of the most debilitating psychiatric disorders with a high economic, social, familial and personal cost. In Costa Rica, it is the first cause of hospitalization among psychiatric disorders at the National Psychiatric Hospital. This study analyses the diagnosis of the first 120 subjects included in the Genetic Study of Schizophrenia. Approximately 40% of the cases were discordant for the diagnosis when comparing the diagnosis of the interviewer, the final consensus diagnosis and the last discharg diagnosis. The last hospital discharge diagnosis showed a relative sub-registry of affective symptoms and an over-diagnosis of schizophrenic disorders. The diagnosis of schizoaffective disorders was the least concordant. The differences found could be partly explained by the use of different diagnostic criteria and/or by a more rigorous application of these criteria in research. Nonetheless, the concurrence of different symptoms in the severe mental disorders and the limitations imposed by strict diagnostic criteria, might give a diagnosis to a patient which doesn’t completely represent his/her illness. The future availability of biological markers might help to classify these disorders in more precise clinical entities, to better understand the physiopathology and improve treatment.