Resumo: Sabe-se que a implementação bem-sucedida de um programa depende do conhecimento e da participação dos profissionais que trabalham na ponta, além da capacidade organizacional das instituições envolvidas. No entanto, ainda sabemos pouco sobre o envolvimento desses profissionais na implementação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ). O artigo desenvolve uma abordagem de métodos mistos de tipo contingente para explorar as percepções dos profissionais de saúde na ponta - gestores locais, enfermeiros, agentes comunitários de saúde e médicos - sobre o segundo ciclo do PMAQ, além de relacionar essas percepções às avaliações a respeito da capacidade organizacional da unidade de saúde. O estudo é orientado por três conceitos inter-relacionados e relevantes da teoria da implementação: conhecimento das políticas, participação e capacidade organizacional. Cento e vinte e sete profissionais de saúde de 12 unidades de atenção primária em Goiânia, Goiás, Brasil, responderam questionários semiestruturados, buscando coletar dados sobre os motivos pela adesão, formas de participação, impacto percebido (perguntas abertas) e avaliação da capacidade organizacional (pontuações de 0 a 10). As análises de conteúdo dos dados qualitativos permitiram categorizar as variáveis “nível percebido de impacto do PMAQ” e “motivos pela adesão ao PMAQ”. Os cálculos e agregação da média das pontuações para capacidade organizacional permitiram classificar os diferentes níveis dessa capacidade. Finalmente, foram integradas as duas variáveis (Impacto Percebido e Capacidade Organizacional) através da tabulação cruzada e da narrativa. Os resultados mostram que os enfermeiros são o principal tipo de profissional que participa no programa. A baixa capacidade organizacional e o conhecimento limitado da política afetaram a participação dos professionais de saúde e suas percepções em relação ao PMAQ.

Abstract: Although it is well known that a successful implementation depends on the front-liners’ knowledge and participation, as well as on the organizational capacity of the institutions involved, we still know little about how front-line health workers have been involved in the implementation of the Brazilian National Program for Improving Access and Quality to Primary Care (PMAQ). This paper develops a contingent mixed-method approach to explore the perceptions of front-line health workers - managers, nurses, community health workers, and doctors - regarding the PMAQ (2nd round), and their evaluations concerning health unit organizational capacity. The research is guided by three relevant inter-related concepts from implementation theory: policy knowledge, participation, and organizational capacity. One hundred and twenty-seven health workers from 12 primary health care units in Goiânia, Goiás State, Brazil, answered semi-structured questionnaires, seeking to collect data on reasons for adherence, forms of participation, perceived impact (open-ended questions), and evaluation of organizational capacity (score between 0-10). Content analyses of qualitative data enabled us to categorize the variables “level of perceived impact of PMAQ” and “reasons for adhering to PMAQ”. The calculation and aggregation of the means for the scores given for organizational capacity enabled us to classify distinct levels of organizational capacity. We finally integrated both variables (Perceived-Impact and Organizational-Capacity) through cross-tabulation and the narrative. Results show that nurses are the main type of professional participating. The low organizational capacity and little policy knowledge affected workers participation in and their perceptions of the PMAQ.

Resumen: Pese a que es bien sabido que una implementación exitosa depende del conocimiento y participación de los trabajadores de salud de primera línea, así como la capacidad organizativa de las instituciones involucradas, todavía sabemos poco sobre cómo los trabajadores de salud en primera línea de atención han sido involucrados en la implementación del Programa Nacional de Mejora del Acceso y Calidad de la Atención Básica (PMAQ) brasileño. Este trabajo desarrolla un enfoque metodológico mixto aleatorio para investigar las percepciones de los trabajadores de primera línea de la salud -gestores, enfermeras, trabajadores comunitarios de cuidados de salud, y doctores- en relación con el PMAQ (segunda fase), y asociarlos con sus evaluaciones respecto a la capacidad organizativa de las unidades de salud. La investigación está guiada por tres conceptos relevantes interrelacionados, provenientes de la teoría de la implementación: política de conocimiento, participación, y capacidad organizativa. Ciento veintisiete trabajadores de salud, procedentes de 12 unidades de atención primaria de salud en Goiânia, respondieron a cuestionarios semiestructurados, buscando recoger datos sobre: adherencia, formas de participación, impacto percibido (preguntas de final abierto), y evaluación de la capacidad organizativa (notas entre 0-10). El contenido de los análisis cualitativos de datos nos permitió categorizar las variables “nivel del impacto percibido de PMAQ” y “razones de adherencia al PMAQ”. El cálculo y agregación de medios para los marcadores proporcionados, respecto a la capacidad organizativa, nos permitieron clasificar los distintos niveles de la misma. Integramos, finalmente, ambas variables (Impacto Percibido y Capacidad Organizativa) mediante tabulación cruzada y narrativa. Los resultados muestran que las enfermeras son la mayor parte de las profesionales que participan. La baja capacidad organizativa y el escaso conocimiento sobre las políticas que deben ser implementadas afectó a la participación y sus percepciones sobre el PMAQ.

Resumo: Sabe-se que a implementação bem-sucedida de um programa depende do conhecimento e da participação dos profissionais que trabalham na ponta, além da capacidade organizacional das instituições envolvidas. No entanto, ainda sabemos pouco sobre o envolvimento desses profissionais na implementação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ). O artigo desenvolve uma abordagem de métodos mistos de tipo contingente para explorar as percepções dos profissionais de saúde na ponta - gestores locais, enfermeiros, agentes comunitários de saúde e médicos - sobre o segundo ciclo do PMAQ, além de relacionar essas percepções às avaliações a respeito da capacidade organizacional da unidade de saúde. O estudo é orientado por três conceitos inter-relacionados e relevantes da teoria da implementação: conhecimento das políticas, participação e capacidade organizacional. Cento e vinte e sete profissionais de saúde de 12 unidades de atenção primária em Goiânia, Goiás, Brasil, responderam questionários semiestruturados, buscando coletar dados sobre os motivos pela adesão, formas de participação, impacto percebido (perguntas abertas) e avaliação da capacidade organizacional (pontuações de 0 a 10). As análises de conteúdo dos dados qualitativos permitiram categorizar as variáveis “nível percebido de impacto do PMAQ” e “motivos pela adesão ao PMAQ”. Os cálculos e agregação da média das pontuações para capacidade organizacional permitiram classificar os diferentes níveis dessa capacidade. Finalmente, foram integradas as duas variáveis (Impacto Percebido e Capacidade Organizacional) através da tabulação cruzada e da narrativa. Os resultados mostram que os enfermeiros são o principal tipo de profissional que participa no programa. A baixa capacidade organizacional e o conhecimento limitado da política afetaram a participação dos professionais de saúde e suas percepções em relação ao PMAQ.

Abstract: Although it is well known that a successful implementation depends on the front-liners’ knowledge and participation, as well as on the organizational capacity of the institutions involved, we still know little about how front-line health workers have been involved in the implementation of the Brazilian National Program for Improving Access and Quality to Primary Care (PMAQ). This paper develops a contingent mixed-method approach to explore the perceptions of front-line health workers - managers, nurses, community health workers, and doctors - regarding the PMAQ (2nd round), and their evaluations concerning health unit organizational capacity. The research is guided by three relevant inter-related concepts from implementation theory: policy knowledge, participation, and organizational capacity. One hundred and twenty-seven health workers from 12 primary health care units in Goiânia, Goiás State, Brazil, answered semi-structured questionnaires, seeking to collect data on reasons for adherence, forms of participation, perceived impact (open-ended questions), and evaluation of organizational capacity (score between 0-10). Content analyses of qualitative data enabled us to categorize the variables “level of perceived impact of PMAQ” and “reasons for adhering to PMAQ”. The calculation and aggregation of the means for the scores given for organizational capacity enabled us to classify distinct levels of organizational capacity. We finally integrated both variables (Perceived-Impact and Organizational-Capacity) through cross-tabulation and the narrative. Results show that nurses are the main type of professional participating. The low organizational capacity and little policy knowledge affected workers participation in and their perceptions of the PMAQ.

Resumen: Pese a que es bien sabido que una implementación exitosa depende del conocimiento y participación de los trabajadores de salud de primera línea, así como la capacidad organizativa de las instituciones involucradas, todavía sabemos poco sobre cómo los trabajadores de salud en primera línea de atención han sido involucrados en la implementación del Programa Nacional de Mejora del Acceso y Calidad de la Atención Básica (PMAQ) brasileño. Este trabajo desarrolla un enfoque metodológico mixto aleatorio para investigar las percepciones de los trabajadores de primera línea de la salud -gestores, enfermeras, trabajadores comunitarios de cuidados de salud, y doctores- en relación con el PMAQ (segunda fase), y asociarlos con sus evaluaciones respecto a la capacidad organizativa de las unidades de salud. La investigación está guiada por tres conceptos relevantes interrelacionados, provenientes de la teoría de la implementación: política de conocimiento, participación, y capacidad organizativa. Ciento veintisiete trabajadores de salud, procedentes de 12 unidades de atención primaria de salud en Goiânia, respondieron a cuestionarios semiestructurados, buscando recoger datos sobre: adherencia, formas de participación, impacto percibido (preguntas de final abierto), y evaluación de la capacidad organizativa (notas entre 0-10). El contenido de los análisis cualitativos de datos nos permitió categorizar las variables “nivel del impacto percibido de PMAQ” y “razones de adherencia al PMAQ”. El cálculo y agregación de medios para los marcadores proporcionados, respecto a la capacidad organizativa, nos permitieron clasificar los distintos niveles de la misma. Integramos, finalmente, ambas variables (Impacto Percibido y Capacidad Organizativa) mediante tabulación cruzada y narrativa. Los resultados muestran que las enfermeras son la mayor parte de las profesionales que participan. La baja capacidad organizativa y el escaso conocimiento sobre las políticas que deben ser implementadas afectó a la participación y sus percepciones sobre el PMAQ.

This paper examines the reform process within the Mexican health system undertaken since the eighties that led to an increasing privatization of health services. It argues that such process have been led by a small group of techno-bureaucratic actors that have changed institutional rules according to their interests without considering the interests of local governments, public services providers and public health services users.

Desde la década de los ochenta comenzó un proceso de reformas al sistema de salud mexicano con el fin de promover cambios estructurales en el sector mediante una mayor presencia del sector privado. Se argumenta que la reforma fue propuesta por un grupo de actores tecno-burocráticos que han concentrado recursos de poder cruciales para modificar las reglas institucionales y que tales cambios se han llevado a cabo sin consultar ampliamente a los diversos actores interesados: gobiernos de los estados de la república, proveedores de los servicios públicos y usuarios.

This study focuses on the role of public health experts in the contemporary health sector reform process. The authors discuss the issue based on the case of Brazil and Mexico, where a group of public health specialists have oriented their participation to influence the conflict concerning health policy reform in the respective countries. One approach has been to develop a new cognitive framework for technical health sector reform projects viewed as policy proposals with technical content. The purpose is to demonstrate how these specialists have managed to influence the national debate over health sector reform when the technical and scientific discussion leaves the academic sphere and reaches the social and political realm. The authors contend that this occurs because such technical and scientific knowledge has been postulated (independently of its intrinsic value) as a political and ideological alternative platform for sustaining a health sector reform proposal which, once transformed into a policy project, has served to aggregate certain political and social forces.

Este trabajo se propone reflexionar sobre el lugar que la comunidad de los especialistas en salud pública está ocupando en las reformas contemporáneas de los sistemas de salud. Discutimos la cuestión a partir de los casos de Brasil y de México porque, en ambos países, un grupo de especialistas en salud pública proyectó su participación más allá del ámbito técnico-científico y logró influir en el conflicto en torno a la reorientación de las políticas de salud de sus países. Una de sus acciones consistió en elaborar un marco cognoscitivo en el cual se alimentan proyectos técnico-asistenciales de reforma entendidos como propuestas políticas con contenido técnico. Nuestro propósito es demonstrar que estos profesionales logran influir en el debate nacional en el momento en que la discusión técnico-científica rebasa el ámbito de los especialistas para instalarse en el palco del debate socio-político. En nuestra opinión, esto sucede porque el conocimiento técnico-científico producido por esos grupos fue postulado, independendiente de su valor intrínseco, como plataforma ideológica alternativa, capaz de dar sustento a un proyecto técnico-asistencial de referencia que, convertido en proyecto político, sirvió para aglutinar a determinados sectores sociales.

This study focuses on the role of public health experts in the contemporary health sector reform process. The authors discuss the issue based on the case of Brazil and Mexico, where a group of public health specialists have oriented their participation to influence the conflict concerning health policy reform in the respective countries. One approach has been to develop a new cognitive framework for technical health sector reform projects viewed as policy proposals with technical content. The purpose is to demonstrate how these specialists have managed to influence the national debate over health sector reform when the technical and scientific discussion leaves the academic sphere and reaches the social and political realm. The authors contend that this occurs because such technical and scientific knowledge has been postulated (independently of its intrinsic value) as a political and ideological alternative platform for sustaining a health sector reform proposal which, once transformed into a policy project, has served to aggregate certain political and social forces.

Este trabajo se propone reflexionar sobre el lugar que la comunidad de los especialistas en salud pública está ocupando en las reformas contemporáneas de los sistemas de salud. Discutimos la cuestión a partir de los casos de Brasil y de México porque, en ambos países, un grupo de especialistas en salud pública proyectó su participación más allá del ámbito técnico-científico y logró influir en el conflicto en torno a la reorientación de las políticas de salud de sus países. Una de sus acciones consistió en elaborar un marco cognoscitivo en el cual se alimentan proyectos técnico-asistenciales de reforma entendidos como propuestas políticas con contenido técnico. Nuestro propósito es demonstrar que estos profesionales logran influir en el debate nacional en el momento en que la discusión técnico-científica rebasa el ámbito de los especialistas para instalarse en el palco del debate socio-político. En nuestra opinión, esto sucede porque el conocimiento técnico-científico producido por esos grupos fue postulado, independendiente de su valor intrínseco, como plataforma ideológica alternativa, capaz de dar sustento a un proyecto técnico-asistencial de referencia que, convertido en proyecto político, sirvió para aglutinar a determinados sectores sociales.

OBJECTIVE: To evaluate the medical society's perception and actions in the context of health sector decentralization in the states of Guanajuato and Sonora, Mexico. METHODS: Qualitative research techniques were applied. Thirty-five semi-structured interviews were conducted with medical college members of both public and private institutions, and collegiate and union representatives of both states studied. RESULTS: Members of medical society in both states acknowledged that decentralization implied in insecurity due to the lack of clarity of health sector regulations. As a result of actions of the medical college in both states there was a growing politicization of medical college members, elaboration of proposals to increase their control over the medical labor market and their participation in the regional political power structure. CONCLUSIONS: This research supports the existing re-articulation of the medical society at a regional level preserving its status as a respected group. In contrast to studies conducted in the United States and Mexico medical authorities have pressed on the regulations in order to preserve their privileged status within the existing contention.

OBJETIVO: Investigar la percepción y acción del gremio médico en el marco de la descentralización del Sector de Salud en dos estados de México, Guanajuato y Sonora. MÉTODOS: Se han utilizado técnicas cualitativas de investigación. Fueron realizadas 35 entrevistas, semiestructuradas, en total entre los dos estados, a médicos colegiados, Guanajuato y Sonora, tanto de instituciones públicas como privadas y representantes de las asociaciones gremiales y sindicales. RESULTADOS: Para el gremio médico de los dos estados investigados, la descentralización ha implicado en inseguridad, como resultado de la falta de claridad en la regulación del Sector de Salud. La acción de los Colegios de Médicos de ambos estados, se tradujo en una mayor politización de los Colegios de Médicos estatales, en la elaboración de propuestas con el objetivo de incidir en el control del mercado laboral médico de dichos estados y participación en la estructura de poder regional. CONCLUSIONES: La investigación comprueba una readaptación del gremio médico en el ámbito regional, indicando su permanencia como grupo de poder. Contrariamente a lo que informa la literatura estadounidense en México, los médicos han logrado influenciar en la regulación, con la finalidad de no perder su status privilegiado dentro de la competencia existente.

OBJECTIVE: To evaluate the medical society's perception and actions in the context of health sector decentralization in the states of Guanajuato and Sonora, Mexico. METHODS: Qualitative research techniques were applied. Thirty-five semi-structured interviews were conducted with medical college members of both public and private institutions, and collegiate and union representatives of both states studied. RESULTS: Members of medical society in both states acknowledged that decentralization implied in insecurity due to the lack of clarity of health sector regulations. As a result of actions of the medical college in both states there was a growing politicization of medical college members, elaboration of proposals to increase their control over the medical labor market and their participation in the regional political power structure. CONCLUSIONS: This research supports the existing re-articulation of the medical society at a regional level preserving its status as a respected group. In contrast to studies conducted in the United States and Mexico medical authorities have pressed on the regulations in order to preserve their privileged status within the existing contention.

OBJETIVO: Investigar la percepción y acción del gremio médico en el marco de la descentralización del Sector de Salud en dos estados de México, Guanajuato y Sonora. MÉTODOS: Se han utilizado técnicas cualitativas de investigación. Fueron realizadas 35 entrevistas, semiestructuradas, en total entre los dos estados, a médicos colegiados, Guanajuato y Sonora, tanto de instituciones públicas como privadas y representantes de las asociaciones gremiales y sindicales. RESULTADOS: Para el gremio médico de los dos estados investigados, la descentralización ha implicado en inseguridad, como resultado de la falta de claridad en la regulación del Sector de Salud. La acción de los Colegios de Médicos de ambos estados, se tradujo en una mayor politización de los Colegios de Médicos estatales, en la elaboración de propuestas con el objetivo de incidir en el control del mercado laboral médico de dichos estados y participación en la estructura de poder regional. CONCLUSIONES: La investigación comprueba una readaptación del gremio médico en el ámbito regional, indicando su permanencia como grupo de poder. Contrariamente a lo que informa la literatura estadounidense en México, los médicos han logrado influenciar en la regulación, con la finalidad de no perder su status privilegiado dentro de la competencia existente.

The article discusses the health care reforms that have been underway in Mexico since 1982. The process is examined as a socio-political phenomenon whose dynamics and nature are the products of past and present conflicts regarding technical and social-work projects, which constitute reflections of certain views of the future. The text first looks at the government-engendered power structure that has dominated the health care sector and that has benefited certain social groups, encouraged their development, and incorporated them into its power structures while simultaneously marginalizing or repressing others. The article next offers an empirical reconstruction of the "social history" of this reform, that is, of the dynamics of interests and conflicts surrounding the question of how the health care sector might best be shaped.

La propuesta de este artículo es discutir el proceso de reforma en los servicios de salud puesta en práctica en México a partir de 1982 y que todavía está en curso. Ese proceso de reforma será estudiado como un fenómeno socio-político cuya dinámica y naturaleza son resultados de conflictos pasados y presentes que se articulan alrededor de proyectos técnico-asistenciales, expresión de determinadas visiones del futuro. El trabajo empezó por considerar la propia estructura de poder históricamente constituida a través de la acción del Estado en el sector salud la cual promovió a determinados grupos sociales, estimuló su desarrollo y los incorporó en sus estructuras de poder, al mismo tiempo que marginó y reprimió a otros. En un segundo momento, el trabajo reconstituyó empíricamente la 'historia social' de la reforma, esto es, la dinamización de los intereses y de los conflictos en torno de la mejor configuración del sector salud.