Abstract Health prevention of mental suffering, regardless of being done In primary, secondary or tertiary care, is not just professionals trying to prevent its happening in advance in a well-meant way, making an early diagnosis or reducing the negative consequences of mental problems. Behind preventive measures, there is a particular conceptualization of mental problems, a socio-politically contextualized practice, a therapeutic relationship very often conditioned by professional omnipotence that fosters a paternalistic dynamic, and interventions that, as it always happens in the health field, also cause damage. Against this perspective, quaternary care prevention gives us the scientific and ethical keys to limit the damage done by preventive health interventions in a context of medicalization and individualization of social problems. Likewise, mental health promotion, understood as an activity with a fundamentally political, collective and intersectoral nature in which mental health professionals are other knots within the network of community agents, provides us with a professional task outside the clinical practice and in a public health and social medicine framework, which helps improve mental well-being in the population.

Resumen La prevención sanitaria del sufrimiento psíquico, ya sea primaria, secundaria o terciaria, no trata únicamente de que los profesionales intenten evitar anticipadamente su aparición de manera bienintencionada, hagan un diagnóstico precoz o reduzcan las consecuencias negativas del problema mental. Detrás de las actividades clínicas preventivas, se encuentra una particular conceptualización de los problemas mentales, una práctica contextualizada sociopolíticamente, una relación terapéutica a menudo condicionada por una omnipotencia profesional que propicia una dinámica paternalista y unas intervenciones que, como todas las de carácter sanitario, también provocan daños. Frente a esta perspectiva, la prevención cuaternaria nos da las claves científicas y éticas para limitar el daño que realizan las intervenciones sanitarias preventivas en un contexto de medicalización e individualización de los problemas sociales. Igualmente, la promoción de la salud mental, entendida como una actividad de carácter fundamentalmente político, colectivo e intersectorial en la que los profesionales de la salud mental somos otros nudos dentro de la red de agentes comunitarios, nos proporciona un quehacer profesional fuera de la consulta en el marco de la salud pública y la medicina social que ayuda a mejorar el bienestar psíquico de la población.

Abstract The value of ‘truth’ in the narratives of modern psychiatry, its focus on the individual and the provision of technology, determine a vertical therapeutic relationship. Post-psychiatry challenges these premises and proposes a horizontal therapeutic relationship where the voice of the users is crucial, the contexts take on a greater role in providing other meanings and ethics is placed before technology.

Resumen El valor de ‘verdad’ de las narrativas de la psiquiatría moderna, su enfoque centrado en el individuo y en la provisión de tecnología condicionan una relación terapéutica vertical. La postpsiquiatría cuestiona estos presupuestos y propone una relación terapéutica horizontal en la que la voz de los usuarios es crucial, los contextos adquieren mayor protagonismo como fuentes de significación y la ética se coloca por delante de la tecnología.

The last 25 years have witnessed a remarkable increase in the prescription of antidepressants, so more and more people are both consuming them and doing so for a longer period of time. This situation has created a new health problem, due to the damage produced by these drugs, as well as the limited benefits they are able to provide. In fact, it is believed that their effectiveness is not better than placebo for mild and moderate depression, and it has been proved to be minimal in acute depression. The increase in their prescription might be included within a broader phenomenon of medicalization, by which vital conditions are either increasingly turned into diseases or prompted to be given a medical response. The pharmaceutical industry has used neurochemical argumentation to promote the idea that antidepressants contain selective mechanisms of action that are supposed to correct brain imbalances, which are considered to be the real cause of depression. However, this hypothesis has never been fully proved. On the contrary, there is a significant variety of studies showing that depression is an extremely complex disorder influenced by environmental and genetic factors and regulated by different biological pathways. Therefore, in order to ensure a reasonable use of antidepressants, it would be highly recommendable to put an end to this type of treatments unless clinical reasons for its maintenance are strongly justified, and always with caution to avoid a withdrawal syndrome.

En los últimos 25 años se ha producido una extraordinaria expansión de la prescripción de antidepresivos, de manera que cada vez más personas los consumen y por un tiempo más prolongado. Esto constituye un problema de salud debido a los daños que producen este tipo de fármacos y los limitados beneficios que aportan, ya que su eficacia no es superior al placebo en la depresión leve y moderada y la diferencia es mínima en la grave. El aumento de su prescripción se ubica dentro de un fenómeno más amplio de medicalización por el que cada vez más condiciones vitales son transformadas en enfermedades o se les busca una respuesta sanitaria. La industria farmacéutica ha utilizado argumentos neuroquímicos para promover la idea de que los antidepresivos poseen mecanismos de acción selectivos que permiten corregir desequilibrios a nivel cerebral que serían los verdaderos causantes de la depresión. Sin embargo, esta hipótesis nunca ha podido ser probada y diversos estudios ponen de manifiesto que la depresión es un trastorno extremadamente complejo condicionado por factores ambientales y genéticos, y regulado por diversas vías biológicas. Por ello, para garantizar un uso razonable de los antidepresivos, se propone considerar el cese del tratamiento antidepresivo, con precaución para evitar un síndrome de abstinencia, cuando no haya motivos clínicos que justifiquen su mantenimiento.

Aims: to establish the differences in the use of resorurces and treatment with the people with and without diagnosable mental (Z codes according to CIE 10) in a Community Mental Health Center. Method: Design: comparative descriptive study. Scope: urban area. Population: all patientes referred to de mental health service during a year (n=1187). Variables: clinical indication, number of consults and therapeutic intervention throughout a year of pursuit have been analyzed. Also, were also collected sociodemographic, clinical and health services utilization variables by clinical interview, the test GHQ-28 and a scale of expectations, in order to complete the study. Results: Z codes are discharged to a greater extent, receive one-third of visits over a year, missing more citations and have a nearly 5 times more likely to leave after the first consultation that mental disorders. Patients diagnosed as mental disorder come with more prescribed treatment from primary care, further treatment is added, especially if they come without it to see, if they live alone and if they are referred for normal track than Z. codes At 12 months are also taking psychotropic drugs in greater proportion. Conclusions: The indication of discharge or pursuit in the first interview, the number of consults and drop-outs discriminates the two populations better than in previous works. Our patients have more medication at the moment of the consultation, mainly in the case of the Z codes, than other studies. However, the pharmacology intervention with Z codes usually goes directed in its majority to suspend the psychotropic drug.

Objetivo: Determinar si existen diferencias en el uso de recursos y la actividad terapéutica llevada a cabo con las personas con y sin trastorno mental diagnosticable (códigos Z según CIE-10) en los Servicios de Salud Mental. Metodología: Diseño: estudio descriptivo comparativo. Ámbito: área sanitaria urbana. Población: todos los pacientes derivados al Centro de Salud Mental (n=1187) durante un año. Variables: se han analizado la indicación clínica, el número de citas y la intervención terapéutica a lo largo de un año de seguimiento. Asimismo, se recogieron también variables sociodemográficas, clínicas y asistenciales mediante la entrevista clínica, el test GHQ-28 y una escala de expectativas, para poder completar el estudio. Resultados: Los códigos Z son dados de alta en mayor proporción, reciben un tercio de visitas a lo largo de un año, faltan a mayor número de citas y tienen una probabilidad casi 5 veces mayor de abandonar tras la primera consulta que los trastornos mentales. Los pacientes diagnosticados de trastorno mental llegan con más tratamiento pautado desde atención primaria, se les añade más tratamiento, sobre todo si habían llegado sin ello a consulta, si viven solos y en el caso de ser derivados vía normal, que los códigos Z. A los 12 meses también están tomando psicofármacos en mayor proporción. Conclusiones: La indicación de alta o seguimiento en la primera entrevista, el número de citas y los abandonos discriminan las dos poblaciones mejor que en trabajos previos. Nuestros pacientes tienen más medicación pautada en el momento de la consulta, sobre todo en el caso de los códigos Z, que en los estudios internacionales. No obstante, la intervención farmacológica con los códigos Z suele ir encaminada en su mayoría a suspender los psicofármacos.

Quaternary prevention avoids or mitigates the consequences of unnecessary or excessive activity of the health system. Iatrogenia produced by care systems activity is a serious public health problem and in mental health is poorly understood. The damage that can be inflicted to patients covers the entire episode of care, from prevention to treatment through the diagnostic process. We review the damage caused by preventive activities as the approach of mourning or debriefing, pharmacological and psychotherapeutic treatments, the iatrogenia produced in diagnosis and the deleterious effects of being under care in the psychiatric system especially related to stigma. Become aware of the seriousness of iatrogenic effects of our "well done" interventions allows foregrounding the importance of quaternary prevention and the need to work with the shared decision making model always considering alternatives and measures to ensure safety and rights of patients.

La prevención cuaternaria evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario. La iatrogenia producida por la actividad sanitaria es un grave problema de salud pública que en salud mental está poco estudiado. El perjuicio que se puede infligir a los pacientes abarca todo el episodio de atención, desde la prevención hasta el tratamiento pasando por el proceso diagnóstico. Se revisan los perjuicios que causan las actividades preventivas como el abordaje del duelo o el debriefing, los tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos, la iatrogenia del diagnostico y del sistema de atención relacionado especialmente con el estigma. Tomar conciencia de la gravedad de la iatrogenia que nuestras intervenciones "bien hechas" pueden producir permite poner en primer plano la relevancia de la prevención cuaternaria y la necesidad de trabajar con el modelo de decisiones compartidas considerando siempre alternativas y extremando las medidas que garanticen la seguridad y derechos de los pacientes.

Quaternary prevention avoids or mitigates the consequences of unnecessary or excessive activity of the health system. Iatrogenia produced by care systems activity is a serious public health problem and in mental health is poorly understood. The damage that can be inflicted to patients covers the entire episode of care, from prevention to treatment through the diagnostic process. We review the damage caused by preventive activities as the approach of mourning or debriefing, pharmacological and psychotherapeutic treatments, the iatrogenia produced in diagnosis and the deleterious effects of being under care in the psychiatric system especially related to stigma. Become aware of the seriousness of iatrogenic effects of our "well done" interventions allows foregrounding the importance of quaternary prevention and the need to work with the shared decision making model always considering alternatives and measures to ensure safety and rights of patients.

La prevención cuaternaria evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario. La iatrogenia producida por la actividad sanitaria es un grave problema de salud pública que en salud mental está poco estudiado. El perjuicio que se puede infligir a los pacientes abarca todo el episodio de atención, desde la prevención hasta el tratamiento pasando por el proceso diagnóstico. Se revisan los perjuicios que causan las actividades preventivas como el abordaje del duelo o el debriefing, los tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos, la iatrogenia del diagnostico y del sistema de atención relacionado especialmente con el estigma. Tomar conciencia de la gravedad de la iatrogenia que nuestras intervenciones "bien hechas" pueden producir permite poner en primer plano la relevancia de la prevención cuaternaria y la necesidad de trabajar con el modelo de decisiones compartidas considerando siempre alternativas y extremando las medidas que garanticen la seguridad y derechos de los pacientes.

Objective: To analyze the differences between socio-demographic variables, inpatients and outpatients of individuals assessed in a community mental health center (CMHC) with or with no diagnosable mental disorders according to ICD-10 (mental disorder or Z code). Method: Design: comparative description. Scope: urban area. Population: all patients referred to the Salamanca Mental Health Service (n =1187). Variables: sociodemographics, clinical and health service utilization gathered through clinical interview, GHQ-28, SCL-90-R and an expectations scale. Results: Among the mental patients there are more singles, a lower level of education, they are diagnosed by female professionals more frequently, and they have priority referals. Moreover they have mental health history more frequently, they arrive at the mental health service with psychopharmacological treatment administered often and after the evaluation they are discharged less frequently than Z code. Mental disorders are given more weight in all the SCL-90-R indexes studied. Vital occurrences were out of control more often in mental disorders than Z codes at the time of evaluation. Conclusions: The socio-demographic differences between both populations are finite like in previous studies. In our research both patient groups have fewer clinical visits than in international studies, but more prescribed medication at the time of the evaluation, especially in Z codes. It appears that mental patients lack social skills or the ability to stressful life events and, therefore, are more vulnerable than Z codes.

Objetivo: Analizar las diferencias entre las variables sociodemográficas, asistenciales y clínicas de estas dos poblaciones. Metodología: Diseño: descriptivo comparativo. Ámbito: área sanitaria urbana. Población: todos los pacientes derivados al Centro de Salud Mental durante un año (n =1187). Variables: sociodemográficas, clínicas y asistenciales que se recogieron mediante una entrevista clínica y los tests GHQ-28, SCL-90-R y una escala de expectativas. Resultados: Entre los trastornos mentales hay más solteros, menor nivel educativo, son diagnosticados con mayor frecuencia por profesionales mujeres y derivados como preferentes. Además presentan más antecedentes psiquiátricos, acuden al centro con un tratamiento psicofarmacológico pautado en mayor medida y tras la evaluación son dados de alta en menos ocasiones que los códigos Z. Los trastornos mentales puntúan más alto en todos los índices estudiados del SCL-90-R. Además señalaban que los acontecimientos vitales estaban fuera de control en más ocasiones que los códigos Z en el momento de la consulta. Conclusiones: Las diferencias sociodemográficas entre ambas poblaciones son muy discretas al igual que en los estudios previos. En nuestro trabajo ambos grupos de pacientes tienen menos contactos ambulatorios previos que en estudios internacionales, pero más medicación pautada en el momento de la consulta, sobre todo en el caso de los códigos Z. Parece que los trastornos mentales tienen menos capacidades o habilidades de afrontamiento de las circunstancias adversas y son por tanto más vulnerables que los pacientes diagnosticados de código Z.

We study the rise of antidepressants prescribing and the cost increase in a health area in Madrid. We use the National Health System prescriptions from primary care and from specialities during 1999-2001. We analise the consequencies on economy (direct and indirect cost) and on health (temporary disability in the same time and in the same population because of mental disorders). We discuss also some social consequencies.

Estudiamos cómo se ha incrementado la prescripción de antidepresivos y el gasto farmacéutico en un área de Madrid mediante las recetas del SNS realizadas tanto desde atención primaria como desde especializada durante los años 1999-2001. Analizamos las repercusiones económicas (costes directos e indirectos) y las clínicas (medido por las incapacidades laborales transitorias por causa psiquiátrica durante esos mismos años y en la misma población). Discutimos algunas repercusiones a nivel social.

We analyse the shift of the pharmaceutical companies activity: from investigation to marketing and promotion. We describe the different strategies that they use for this purpose and we discuss about the consequencies on psychiatry (on investigation, on mental disorder model, on psychiatrists, on mental health attention and on social speech).

Se analiza el cambio queha experimentado la industria farmacéutica desde una labor centrada en la investigación a una actividad volcada en el marketing y la promoción. Describimos las diferentes estrategias que están utilizando para ello y discutimos las repercusiones que están teniendo sobre la psiquiatría (en la investigación, en el modelo de enfermedad mental, en los psiquiatras, en la asistencia y en el discurso social).

We analyse the factors involved in failure to keep initial appointments with Mental Health Centre. The analysis is divided in three parts: primary care, patients and the Mental Health Centre. Age of patients, referral timing (normal or preferential) and the length of time the patient waits are the most important factors.

Se analizan los factores que intervienen en las ausencias a las primeras consultas en un Centro de Salud Mental desde los tres grupos que los definen: atención primaria, el paciente y el centro de salud mental. La edad del paciente, la celeridad en la derivación y la lista de espera son las variables más importantes que influyen en este fenómeno.

We describe the limitations of randomised clinical trials of drugs because of pifalls in methodological design, analysis and interpretation of results, ethical conflicts and publication bias. We analyse trials on new antipsychotics as example of these pitfalls and limitations.

En este trabajo se pone de manifiesto lo limitados y poco generalizables que son los ensayos clinicos controlados aleatorizados con fármacos debido a errores y dificultades de diseño, análisis e interpretación de resultados, los conflictos éticos que plantean y lo sesgada que es la información que nos llega a través de las revistas científicas, todo ello ejemplificado con los nuevos antipsicóticos.