ABSTRACT Objective To analyze technical efficiency by type of property and management of general hospitals in the Spanish National Health System (2010-2012) and identify hospital and regional explanatory variables. Method 230 hospitals were analyzed combining data envelopment analysis and fixed effects multilevel linear models. Data envelopment analysis measured overall, technical and scale efficiency, and the analysis of explanatory factors was performed using multilevel models. Results The average rate of overall technical efficiency of hospitals without legal personality is lower than hospitals with legal personality (0.691 and 0.876 in 2012). There is a significant variability in efficiency under variable returns (TE) by direct, indirect and mixed forms of management. The 29% of the variability in TE es attributable to the Region. Legal personality increased the TE of the hospitals by 11.14 points. On the other hand, most of the forms of management (different to those of the traditional hospitals) increased TE in varying percentages. At regional level, according to the model considered, insularity and average annual income per household are explanatory variables of TE. Discussion Having legal personality favours technical efficiency. The regulatory and management framework of hospitals, more than public or private ownership, seem to explain technical efficiency. Regional characteristics explain the variability in TE.

RESUMEN Objetivo Analizar la eficiencia técnica por tipo de propiedad y gestión de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud español (2010-2012) y sus variables explicativas hospitalarias y regionales. Método Se estudian 230 hospitales combinando el análisis envolvente de datos y modelos transversales de regresión lineal multinivel de efectos fijos. Con el análisis envolvente de datos se miden la eficiencia técnica global, pura y de escala, y con los modelos multinivel, las variables explicativas de eficiencia. Resultados El índice medio de eficiencia técnica global de los hospitales sin personalidad jurídica es inferior al de los hospitales con personalidad jurídica (0,691 y 0,876 en 2012). Existe una importante variabilidad en eficiencia técnica pura (ETP) por formas de gestión directa, indirecta y mixta. Un 29% de la variabilidad en la ETP es atribuible a diferencias entre comunidades autónomas. La dotación de personalidad jurídica del hospital aumenta en 11,14 puntos la ETP. Por otra parte, la mayoría de las formas de gestión alternativas al modelo tradicional aumentan en porcentajes variables la ETP. En el ámbito regional, según el escenario considerado, la insularidad y la renta media por hogar son variables explicativas de la ETP. Discusión Tener personalidad jurídica favorece la eficiencia técnica. El marco de regulación y gestión de los hospitales, más que la propiedad pública o privada, parecen explicar la eficiencia técnica. Las características regionales explican de forma relevante la variabilidad en la ETP.

ABSTRACT Objective To analyze technical efficiency by type of property and management of general hospitals in the Spanish National Health System (2010-2012) and identify hospital and regional explanatory variables. Method 230 hospitals were analyzed combining data envelopment analysis and fixed effects multilevel linear models. Data envelopment analysis measured overall, technical and scale efficiency, and the analysis of explanatory factors was performed using multilevel models. Results The average rate of overall technical efficiency of hospitals without legal personality is lower than hospitals with legal personality (0.691 and 0.876 in 2012). There is a significant variability in efficiency under variable returns (TE) by direct, indirect and mixed forms of management. The 29% of the variability in TE es attributable to the Region. Legal personality increased the TE of the hospitals by 11.14 points. On the other hand, most of the forms of management (different to those of the traditional hospitals) increased TE in varying percentages. At regional level, according to the model considered, insularity and average annual income per household are explanatory variables of TE. Discussion Having legal personality favours technical efficiency. The regulatory and management framework of hospitals, more than public or private ownership, seem to explain technical efficiency. Regional characteristics explain the variability in TE.

RESUMEN Objetivo Analizar la eficiencia técnica por tipo de propiedad y gestión de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud español (2010-2012) y sus variables explicativas hospitalarias y regionales. Método Se estudian 230 hospitales combinando el análisis envolvente de datos y modelos transversales de regresión lineal multinivel de efectos fijos. Con el análisis envolvente de datos se miden la eficiencia técnica global, pura y de escala, y con los modelos multinivel, las variables explicativas de eficiencia. Resultados El índice medio de eficiencia técnica global de los hospitales sin personalidad jurídica es inferior al de los hospitales con personalidad jurídica (0,691 y 0,876 en 2012). Existe una importante variabilidad en eficiencia técnica pura (ETP) por formas de gestión directa, indirecta y mixta. Un 29% de la variabilidad en la ETP es atribuible a diferencias entre comunidades autónomas. La dotación de personalidad jurídica del hospital aumenta en 11,14 puntos la ETP. Por otra parte, la mayoría de las formas de gestión alternativas al modelo tradicional aumentan en porcentajes variables la ETP. En el ámbito regional, según el escenario considerado, la insularidad y la renta media por hogar son variables explicativas de la ETP. Discusión Tener personalidad jurídica favorece la eficiencia técnica. El marco de regulación y gestión de los hospitales, más que la propiedad pública o privada, parecen explicar la eficiencia técnica. Las características regionales explican de forma relevante la variabilidad en la ETP.

Abstract Objective: To analyse the technical efficiency and productivity of general hospitals in the Spanish National Health Service (NHS) (2010-2012) and identify explanatory hospital and regional variables. Methods: 230 NHS hospitals were analysed by data envelopment analysis for overall, technical and scale efficiency, and Malmquist index. The robustness of the analysis is contrasted with alternative input-output models. A fixed effects multilevel cross-sectional linear model was used to analyse the explanatory efficiency variables. Results: The average rate of overall technical efficiency (OTE) was 0.736 in 2012; there was considerable variability by region. Malmquist index (2010-2012) is 1.013. A 23% variability in OTE is attributable to the region in question. Statistically significant exogenous variables (residents per 100 physicians, aging index, average annual income per household, essential public service expenditure and public health expenditure per capita) explain 42% of the OTE variability between hospitals and 64% between regions. The number of residents showed a statistically significant relationship. As regards regions, there is a statistically significant direct linear association between OTE and annual income per capita and essential public service expenditure, and an indirect association with the aging index and annual public health expenditure per capita. Discussion: The significant room for improvement in the efficiency of hospitals is conditioned by region-specific characteristics, specifically aging, wealth and the public expenditure policies of each one.

Resumen Objetivo: Analizar la eficiencia técnica y la productividad de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud (SNS) español (2010-2012) e identificar variables hospitalarias y regionales explicativas. Métodos: Se estudian 230 hospitales del SNS mediante análisis envolvente de datos midiendo la eficiencia técnica global, pura, de escala, y el índice de Malmquist. La robustez del análisis se evalúa con modelos input-output alternativos. Se emplean modelos multinivel lineales transversales de efectos fijos para analizar las variables explicativas de eficiencia. Resultados: El índice medio de eficiencia técnica global (ETG) es de 0,736 en 2012, con una importante variabilidad por comunidades autónomas. El índice de Malmquist (2010-2012) es de 1,013. Un 23% de la variabilidad en ETG es atribuible a la comunidad autónoma. Las variables exógenas estadísticamente significativas (residentes por cada 100 facultativos, índice de envejecimiento, renta media anual por hogar, gasto en servicios públicos fundamentales y gasto público sanitario per cápita) explican el 42% de la variabilidad de ETG entre hospitales y el 64% entre comunidades autónomas. El número de residentes es estadísticamente significativo. En todas las comunidades autónomas existe una relación lineal directa significativa entre la ETG y la renta anual per cápita y el gasto en servicios públicos fundamentales, e indirecta con el índice de envejecimiento y el gasto público sanitario per cápita. Discusión: El importante margen de mejora en eficiencia de los hospitales está condicionado por características específicas de cada comunidad autónoma, particularmente el envejecimiento, la riqueza y las políticas de gasto público de cada una.

Abstract Objective: To analyse the technical efficiency and productivity of general hospitals in the Spanish National Health Service (NHS) (2010-2012) and identify explanatory hospital and regional variables. Methods: 230 NHS hospitals were analysed by data envelopment analysis for overall, technical and scale efficiency, and Malmquist index. The robustness of the analysis is contrasted with alternative input-output models. A fixed effects multilevel cross-sectional linear model was used to analyse the explanatory efficiency variables. Results: The average rate of overall technical efficiency (OTE) was 0.736 in 2012; there was considerable variability by region. Malmquist index (2010-2012) is 1.013. A 23% variability in OTE is attributable to the region in question. Statistically significant exogenous variables (residents per 100 physicians, aging index, average annual income per household, essential public service expenditure and public health expenditure per capita) explain 42% of the OTE variability between hospitals and 64% between regions. The number of residents showed a statistically significant relationship. As regards regions, there is a statistically significant direct linear association between OTE and annual income per capita and essential public service expenditure, and an indirect association with the aging index and annual public health expenditure per capita. Discussion: The significant room for improvement in the efficiency of hospitals is conditioned by region-specific characteristics, specifically aging, wealth and the public expenditure policies of each one.

Resumen Objetivo: Analizar la eficiencia técnica y la productividad de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud (SNS) español (2010-2012) e identificar variables hospitalarias y regionales explicativas. Métodos: Se estudian 230 hospitales del SNS mediante análisis envolvente de datos midiendo la eficiencia técnica global, pura, de escala, y el índice de Malmquist. La robustez del análisis se evalúa con modelos input-output alternativos. Se emplean modelos multinivel lineales transversales de efectos fijos para analizar las variables explicativas de eficiencia. Resultados: El índice medio de eficiencia técnica global (ETG) es de 0,736 en 2012, con una importante variabilidad por comunidades autónomas. El índice de Malmquist (2010-2012) es de 1,013. Un 23% de la variabilidad en ETG es atribuible a la comunidad autónoma. Las variables exógenas estadísticamente significativas (residentes por cada 100 facultativos, índice de envejecimiento, renta media anual por hogar, gasto en servicios públicos fundamentales y gasto público sanitario per cápita) explican el 42% de la variabilidad de ETG entre hospitales y el 64% entre comunidades autónomas. El número de residentes es estadísticamente significativo. En todas las comunidades autónomas existe una relación lineal directa significativa entre la ETG y la renta anual per cápita y el gasto en servicios públicos fundamentales, e indirecta con el índice de envejecimiento y el gasto público sanitario per cápita. Discusión: El importante margen de mejora en eficiencia de los hospitales está condicionado por características específicas de cada comunidad autónoma, particularmente el envejecimiento, la riqueza y las políticas de gasto público de cada una.

Objectives: The hepatotoxic potential of statins is controversial. The objectives of this study were to describe the relative frequency of hepatotoxicity caused by statins and the phenotypes found in Spain. Patients and methods: The incidence of hepatotoxicity attributed to statins in the Spanish Hepatotoxicity Registry (REH) were studied and compared with those attributed to other drugs. Results: Between April 1994 and August 2012, the REH included a total of 858 cases of which 47 (5.5 %) were attributed to statins. Of these, 16 were due to atorvastatin (34 %); 13 to simvastatin (27.7 %); 12 to fluvastatin (25.5 %); 4 to lovastatin (8.5 %) and 2 to pravastatin (4.3 %). Statins represented approximately half of the cardiovascular group which occupied 3.er place (10 %), after anti-infectious agents (37 %) and central nervous system drugs (14 %). The hepatocellular pattern was predominant, especially in the simvastatin group (85%), the cholestatic/mixed pattern was more frequent with fluvastatin (66 %) and had a similar distribution to atorvastatin. Patients with statin-induced toxicity were older (62 years versus 53 years, p < 0.001) and more often demonstrated an autoimmune hepatitis phenotype (8.5 % versus 1.4 %, p < 0.003). Conclusions: Statins are not a common cause of hepatotoxicity in Spain. Atorvastatin is the statin involved in the greatest number of incidents. The liver injury pattern varies among the different statins. The hepatitis phenotype with autoimmune features appears to be a characteristic signature of statin-induced hepatotoxicity.

Objetivos: el potencial hepatotóxico de las estatinas es controvertido. Los objetivos de este estudio fueron describir la frecuencia relativa de hepatotoxicidad por estatinas y los fenotipos de presentación en España. Pacientes y métodos: se analizaron las incidencias de hepatotoxicidad atribuidas a estatinas en el Registro Español de Hepatotoxicidad (REH) y se compararon con las atribuidas a otros fármacos. Resultados: entre abril de 1994 y agosto de 2012 se incluyeron en el REH un total 858 casos de los que 47 (5,5 %) se atribuyeron a estatinas. De ellos, 16 fueron por atorvastatina (34 %); 13 por simvastatina (27,7 %); 12 por fluvastatina (25,5 %); 4 por lovastatina (8,5 %) y 2 por pravastatina (4,3 %). Las estatinas representaban aproximadamente la mitad del grupo cardiovascular que ocupaba la 3.ª posición (10 %), tras anti-infecciosos (37 %) y fármacos del sistema nervioso central (14 %). El patrón hepatocelular fue predominante, especialmente en el grupo de simvastatina (85 %), el colestático/mixto fue más frecuente con fluvastatina (66 %) y se distribuyó de manera similar con atorvastatina. Los pacientes con toxicidad por estatinas eran de edad más avanzada (62 años vs. 53 años, p < 0,001) y mostraban más frecuentemente un fenotipo de hepatitis autoinmune (8,5 % vs. 1,4 %, p < 0,003). Conclusiones: las estatinas no son una causa frecuente de hepatotoxicidad en España. La atorvastatina es la estatina implicada en un mayor número de incidencias. El patrón de lesión hepática varía entre las distintas estatinas. El fenotipo de hepatitis con rasgos de autoinmunidad parece ser una firma característica de la hepatotoxicidad por estatinas.