OBJECTIVES: To explore linkage to and retention in HIV care after an episode of cryptococcal meningitis (CM) in rural South Africa. DESIGN: A retrospective case series of adult individuals (>16 years old) with laboratory-confirmed CM from January - December 2007 at Hlabisa Hospital - a district hospital in northern KwaZulu-Natal. OUTCOME MEASURES: Inpatient mortality and associated risk factors were analysed. The proportion alive and on antiretroviral therapy (ART) at 2 years was determined by linkage to the HIV treatment programme. RESULTS: One hundred and four individuals were identified with laboratory diagnosis of CM; 74/104 (71.2%) with complete records were included in the analysis. Inpatient mortality was high (40.5%) and was significantly associated with reduced conscious level (aHR 3.09, 95% CI 1.30 - 7.33) and absence of headache (aHR 0.33 for headache, 95% CI 0.13 -0.87). Only 8 individuals (10.8% of all study subjects) were alive and receiving ART 2 years after the CM episode. CONCLUSIONS: Long-term outcomes of CM are poor in routine practice. Interventions to strengthen linkage to HIV treatment and care and continuation of secondary fluconazole prophylaxis are critical.

OBJECTIVE: To describe the scale-up of a decentralized HIV treatment programme delivered through the primary health care system in rural KwaZulu-Natal, South Africa, and to assess trends in baseline characteristics and outcomes in the study population. METHODS: The programme started delivery of antiretroviral therapy (ART) in October 2004. Information on all patients initiated on ART was captured in the programme database and follow-up status was updated monthly. All adult patients (> 16 years) who initiated ART between October 2004 and September 2008 were included and stratified into 6-month groups. Clinical and sociodemographic characteristics were compared between the groups. Retention in care, mortality, loss to follow-up and virological outcomes were assessed at 12 months post-ART initiation. FINDINGS: A total of 5719 adults initiated on ART were included (67.9% female). Median baseline CD4+ lymphocyte count was 116 cells/μl (interquartile range, IQR: 53-173). There was an increase in the proportion of women who initiated ART while pregnant but no change in other baseline characteristics over time. Overall retention in care at 12 months was 84.0% (95% confidence interval, CI: 82.6-85.3); 10.9% died (95% CI: 9.8-12.0); 3.7% were lost to follow-up (95% CI: 3.0-4.4). Mortality was highest in the first 3 months after ART initiation: 30.1 deaths per 100 person-years (95% CI: 26.3-34.5). At 12 months 23.0% had a detectable viral load (> 25 copies/ml) (95% CI: 19.5-25.5). CONCLUSION: Outcomes were not affected by rapid expansion of this decentralized HIV treatment programme. The relatively high rates of detectable viral load highlight the need for further efforts to improve the quality of services.

OBJETIVOS: Describir la ampliación de un programa descentralizado de tratamiento del VIH a través del sistema sanitario de atención primaria en zonas rurales de KwaZulu-Natal, Sudáfrica, y evaluar las tendencias de las características iniciales y los resultados de la población en estudio. MÉTODOS: El programa comenzó con la administración de un tratamiento antirretroviral (ARV) en octubre de 2004. La información de todos los pacientes que comenzaron el tratamiento ARV se recopiló en la base de datos del programa y el seguimiento se actualizó mensualmente. Todos los pacientes adultos (> 16 años) que iniciaron el tratamiento ARV entre octubre de 2004 y septiembre de 2008 se incluyeron y estratificaron en grupos de seis meses. Se compararon las características clínicas y sociodemográficas intergrupales. A los 12 meses del inicio del tratamiento ARV se evaluó la continuidad asistencial, la pérdida para el seguimiento y los resultados virológicos. RESULTADOS: Se incluyó a un total de 5719 adultos que habían iniciado el tratamiento ARV, de los que el 67,9% eran mujeres. El recuento medio inicial de linfocitos CD4 fue de 116 células/μl (amplitud intercuartil, AIC: 53 - 173). El porcentaje de mujeres que iniciaron el tratamiento ARV durante el embarazo aumentó, si bien no se produjo ningún cambio en otras características iniciales a lo largo del tiempo. La continuidad asistencial general a los 12 meses fue del 84,0% (intervalo de confianza del 95%, CI: 82; 6 - 85,3); el 10,9% falleció (CI del 95%: 9; 8 - 12,0); el 3,7% se perdió para el seguimiento (CI del 95%: 3,0 - 4,4). La mortalidad fue más elevada en los primeros tres meses posteriores al inicio del tratamiento ARV: 30,1 fallecimientos por cada 100 años-personas (CI del 95%: 26,3 - 34,5). El 23,0% tenía una carga viral detectable a los 12 meses (> 25 réplicas/ml) (CI del 95%: 19,5 - 25,5). CONCLUSIÓN: Los resultados no se vieron afectados por la rápida expansión de este programa descentralizado de tratamiento del VIH. Los índices relativamente altos de la carga vírica detectable ponen en evidencia la necesidad de dedicar un mayor esfuerzo en la mejora de la calidad de los servicios.

OBJECTIF: Décrire le passage à l'échelle supérieure d'un programme décentralisé de traitement du VIH délivré au travers du système de soins de santé primaires au KwaZulu-Natal rural, Afrique du Sud, et évaluer les tendances des caractéristiques de ligne de base et les résultats sur la population étudiée. MÉTHODES: Le programme a commencé la distribution d'une thérapie antirétrovirale (TAR) en octobre 2004. Les informations concernant l'ensemble des patients entamant un traitement TAR ont été recueillies dans une base de données informatisée et le suivi de leur état a été actualisé chaque mois. Tous les patients adultes (> 16 ans) ayant commencé la TAR entre octobre 2004 et septembre 2008 ont été inclus et stratifiés en groupes de 6 mois. Les caractéristiques cliniques et sociodémographiques ont été comparées entre les groupes. Les taux de rétention sous traitement et de mortalité, ainsi que les nombres de perdus pour le suivi et les résultats virologiques ont été évalués 12 mois après le début de la TAR. RÉSULTATS: Au total 5 719 patients ayant initié un traitement TAR ont été inclus (67,9 % de femmes). Le nombre moyen de lymphocytes CD4+ à la ligne de base était de 116 cellules/μL (intervalle interquartile, IQR: 53-173). Une augmentation de la proportion de femmes ayant entamé un traitement TAR alors qu'elles étaient enceintes a été notée, mais aucun changement n'a été observé dans le temps pour les autres caractéristiques à la ligne de base. Le taux global de rétention sous traitement à 12 mois était de 84,0 % (intervalle de confiance à 95 %, IC: 82,6-85,3); 10,9 % sont décédés (IC à 95 %: 9,8-12,0); 3.7 % ont été perdus pour le suivi (IC à 95 %: 3,0-4,4). La mortalité a été plus élevée durant les 3 premiers mois qui ont suivi le début de TAR : 30,1 décès pour 100 personnes-ans (IC à 95 %: 26,3-34,5). À 12 mois, 23,0 % présentaient une charge virale détectable (> 25 copies/ml) (IC à 95 %: 19,5-25,5). CONCLUSION: Les résultats n'ont pas été affectés par la rapide expansion de ce programme de traitement du VIH décentralisé. Les taux relativement élevés de charge virale détectable mettent en évidence la nécessité de futurs efforts à mettre en place pour améliorer la qualité des services.

OBJECTIVE: To investigate trends in adult mortality in a population serviced by a public-sector antiretroviral therapy (ART) programme in rural South Africa using a demographic surveillance system. METHODS: Verbal autopsies were conducted for all 7930 deaths observed between January 2000 and December 2006 in a demographic surveillance population of 74 500 in the Umkhanyakude district of northern KwaZulu-Natal province, South Africa. Age-standardized mortality rate ratios (SMRRs) were calculated for adults aged 25 to 49 years, the group most affected by HIV, for the 2 years before 2004 and the 3 subsequent years, during which ART had been available. FINDINGS: Between 2002-2003 (the period before ART) and 2004-2006 (the period after ART), HIV-related age-standardized mortality declined significantly, from 22.52 to 17.58 per 1000 person-years in women 25-49 years of age (P < 0.001; SMRR: 0.780; 95% confidence interval, CI: 0.691-0.881), and from 26.46 to 18.68 per 1000 person-years in men 25-49 years of age (P < 0.001; SMRR: 0.706; 95% CI: 0.615-0.811). On sensitivity analysis the results were robust to the possible effect of misclassification of HIV-related deaths. CONCLUSION: Overall population mortality and HIV-related adult mortality declined significantly following ART roll-out in a community with a high prevalence of HIV infection. A clear public health message of the benefits of treatment, as revealed by these findings, should be part of a multi-faceted strategy to encourage people to find out their HIV serostatus and seek care.

OBJETIVO: Investigar las tendencias de la mortalidad de adultos en una población atendida por un programa de tratamiento antirretroviral (TAR) del sector público en la Sudáfrica rural mediante un sistema de vigilancia demográfica. MÉTODOS: Se realizaron autopsias verbales para la totalidad de las 7930 muertes observadas entre enero de 2000 y diciembre de 2006 en una población de vigilancia demográfica de 74 500 personas del distrito de Umkhanyakude en KwaZulu-Natal, provincia septentrional de Sudáfrica. Se calcularon las razones de tasas de mortalidad normalizadas (RTMN) por edad en los adultos de 25 a 49 años, el grupo más afectado por el VIH, para los dos años anteriores a 2004 y los 3 años subsiguientes, en los que se disponía de TAR. RESULTADOS: Entre 2002-2003 (periodo anterior al TAR) y 2004-2006 (periodo con TAR), la mortalidad por VIH normalizada por edad disminuyó de forma significativa, de 22,52 a 17,58 por 1000 personas-año entre las mujeres de 25 a 49 años (p < 0,001; RTMN: 0,780; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,691-0,881), y de 26,46 a 18,68 por 1000 personas-año entre los hombres de 25 a 49 años (p < 0,001; RTMN: 0,706; IC95%: 0,615-0,811). En los análisis de sensibilidad realizados, los resultados demostraron ser robustos ante el posible efecto de los errores de clasificación de las defunciones relacionadas con el VIH. CONCLUSIÓN: La mortalidad de la población general y la mortalidad de adultos relacionada con el VIH disminuyeron de forma significativa tras la introducción del TAR en una comunidad con alta prevalencia de infección por VIH. Como parte de una estrategia multiforme orientada a alentar a la gente a averiguar su serología VIH y buscar atención, debería difundirse un mensaje de salud pública que explique claramente, según demuestran nuestros resultados, los beneficios del tratamiento.

OBJECTIF: Étudier, à l'aide d'un système de surveillance démographique, les tendances de la mortalité adulte dans une population d'Afrique du Sud rurale desservie par un programme de traitement antirétroviral (ARV) relevant du secteur public. MÉTHODES: Des autopsies verbales ont été menées pour l'ensemble des 7930 décès relevés entre janvier 2000 et décembre 2006 dans une population sous surveillance démographique de 74500 individus habitant le district d'Umkhanyakude, au nord de la province du KwaZulu-Natal, en Afrique du Sud. Les taux de mortalité standardisés sur l'âge (TMSA) ont été calculés pour les adultes de 25 à 49 ans, tranche d'âges la plus touchée par le VIH, sur les deux années précédant 2004 et sur les 3 années ultérieures, pendant lesquelles le traitement ARV a été disponible. RÉSULTATS: Entre la période 2002-2003 (précédant la délivrance du traitement ARV) et la période 2004-2006 (succédant à la mise en place de ce traitement), la mortalité liée au VIH standardisée sur l'âge a baissé fortement de 22,52 à 17,58 décès pour 1000 personnes-ans chez les femmes de 25 à 49 ans (p < 0,001, TMSA : 0,780 ; intervalle de confiance à 95 %, IC : 0,691-0,881) et de 26,46 à 18,68 décès pour 1000 personnes-ans chez les hommes de 25 à 49 ans (p < 0,001 ; TMSA : 0,706 ; IC à 95 % ; 0,615-0,811). D'après l'analyse de sensibilité, les résultats étaient peu sensibles à l'effet des erreurs de classification des décès liés aux VIH. CONCLUSION: La mortalité dans la population générale et celle des adultes liée au VIH ont baissé notablement après le développement du traitement ARV dans une communauté subissant une forte prévalence des infections à VIH. Un message de santé publique clair, présentant les bénéfices du traitement tels qu'ils apparaissent d'après ces résultats, devrait faire partie de la stratégie multtifacettes pour encourager les personnes à déterminer leur statut VIH et à consulter.

This paper reviews the data sources and methods used to estimate the number of people on, and coverage of, antiretroviral therapy (ART) programmes in low- and middle-income countries and to monitor the progress towards the "3 by 5" target set by WHO and UNAIDS. We include a review of the data sources used to estimate the coverage of ART programmes as well as the efforts made to avoid double counting and over-reporting. The methods used to estimate the number of people in need of ART are described and expanded with estimates of treatment needs for children, both for ART and for cotrimoxazole prophylaxis. An estimated 6.5 million people were in need of treatment in low- and middle-income countries by the end of 2004, including 660 000 children under age 15 years. The mid-2005 estimate of 970 000 people receiving ART in low- and middle-income countries (with an uncertainty range 840 000-1 100 000) corresponds to a coverage of 15% of people in need of treatment.

Se examinan en este artículo las fuentes de datos y los métodos utilizados para estimar el número de personas abarcadas por los programas de tratamiento antirretroviral (TAR) y la cobertura de los mismos en los países de ingresos bajos y medios, así como para vigilar los progresos hacia la meta «tres millones para 2005» establecida por la OMS y el ONUSIDA. Se incluye una revisión de las fuentes de datos utilizadas para estimar la cobertura de los programas de TAR, así como las medidas tomadas para evitar la doble contabilidad y la sobrenotificación. Se describen los métodos empleados para estimar el número de personas necesitadas de TAR, ampliándolos para estimar las necesidades de tratamiento de la población infantil, tanto para el TAR como para la profilaxis con cotrimoxazol. Al final de 2004 necesitaban tratamiento en los países de ingresos bajos y medios unos 6,5 millones de personas, incluidos 660 000 menores de 15 años. La estimación de que a mediados de 2005 recibían TAR unas 970 000 personas en los países de ingresos bajos y medios (margen de incertidumbre: 840 000 - 1 100 000) corresponde a una cobertura de un 15% de las personas necesitadas de tratamiento.

Le présent article fait le point des sources de données et des méthodes utilisées pour estimer le nombre de personnes sous traitement antirétroviral et la couverture des programmes de traitement antirétroviral dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, ainsi que pour suivre les progrès accomplis en direction de l'objectif des 3 millions de personnes sous traitement en 2005 fixé par l'OMS et l'ONUSIDA. Les sources de données utilisées pour estimer la couverture des programmes ainsi que les efforts consentis pour éviter une double comptabilisation et une notification en surnombre sont passés en revue. L'article décrit les méthodes utilisées pour estimer le nombre de personnes ayant besoin d'un traitement antirétroviral et l'élargissement de leur domaine d'application à l'aide d'estimations des besoins d'enfants, en matière de traitement antirétroviral, comme de prophylaxie par le cotrimoxazole. On estimait à 6,5 millions le nombre de personnes ayant besoin d'un traitement dans les pays à revenu faible ou intermédiaire à fin 2004, dont 660 000 enfants de moins de 15 ans. L'estimation obtenue mi-2005 de 970 000 personnes sous traitement dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (plage d'incertitude: 840 000-1 100 000) correspond à une couverture de 15 % des personnes à traiter.

In June 2001 the United Nations Special Assembly on HIV/AIDS set reduction targets of 20% and 50% for the numbers of children newly infected with HIV by 2005 and 2010 respectively. Are these targets achievable? Antiretroviral monotherapy during pregnancy, delivery, and the neonatal period can reduce the rate of mother-to-child transmission of HIV-1 by two-thirds in non-breastfeeding populations. Shorter and simpler regimens of monotherapy have been associated with a reduction of 50% in such transmission among non-breastfeeding populations and of up to 40% in breastfeeding populations. Delivery by elective caesarean section is associated with a halving of the risk of mother-to-child transmission. However, breastfeeding poses a substantial additional risk of acquisition of HIV, and if prolonged it more than doubles the overall rate of transmission. Rates below 2% are being reported from settings where combination therapy is applied during pregnancy and delivery, delivery is by elective caesarean section, and breastfeeding does not take place. In breastfeeding populations where elective caesarean delivery is not an option but peripartum antiretroviral therapy is used, rates at six weeks are about 10% but can be 25% or more after 18 months of breastfeeding. More widely applicable interventions are being developed, such as cleansing of the birth canal and antiretroviral therapy during the breastfeeding period.

En junio de 2001, en el periodo extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA se establecieron metas de reducción del número de nuevas infecciones infantiles por el VIH, concretadas en el 20% y el 50% para los años 2005 y 2010 respectivamente. ¿Es posible alcanzar esas metas? La monoterapia antirretrovírica durante el embarazo, el parto y el periodo neonatal puede reducir la tasa de transmisión maternoinfantil de la infección por el VIH-1 en dos tercios en las poblaciones no alimentadas al pecho. Otros regímenes monoterápis más breves y sencillos se han asociado a reducciones del 50% de esa transmisión en poblaciones no amamantadas, y del 40% en poblaciones amamantadas. El parto por cesárea optativa reduce a la mitad el riesgo de transmisión maternoinfantil. Sin embargo, la lactancia materna entraña un riesgo adicional sustancial de contagio, y cuando se mantiene de forma prolongada duplica con creces la tasa global de transmisión. Se está informando de tasas inferiores al 2% en entornos donde se aplica la terapia combinada durante el embarazo y el parto, la cesárea electiva en el momento del alumbramiento y la evitación de la lactancia materna. En las poblaciones amamantadas nacidas en entornos que no ofrecen cesárea pero en los que se emplea terapia antirretrovírica perinatal, las tasas a las seis semanas son de un 10%, pero pueden alcanzar o superar el 25% tras 18 meses de lactancia. Se están desarrollando intervenciones aplicables de forma más generalizada, como la limpieza de la vía del parto y el tratamiento antirretrovírico durante el periodo de amamantamiento.

En juin 2001, la session spéciale de l'Assemblée des Nations Unies sur le VIH/SIDA a établi comme cibles une réduction de 20 % d'ici à 2005 et de 50 % d'ici à 2010 du nombre d'enfants nouvellement infectés par le VIH. Ces cibles peuvent-elles être atteintes ? Une monothépie antirétrovirale administrée pendant la grossesse, l'accouchement et la période néonatale peut réduire des deux tiers le taux de transmission du VIH-1 de la mère à l'enfant dans les populations qui ne pratiquent pas l'allaitement au sein. Des schémas de monothérapie plus courts et plus simples sont déjà associés à une réduction de 50 % de la transmission dans les populations ne pratiquant pas l'allaitement au sein et de 40 % dans les populations le pratiquant. L'accouchement par césaenne programmée est associé à une diminution de moitié du risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant. En revanche, l'allaitement au sein augmente le risque d'infection par le VIH et, s'il est prolongé, il peut plus que doubler le taux global de transmission. Des taux inférieurs à 2 % ont été rapportés dans des circonstances où une polythérapie antirétrovirale est appliquée pendant la grossesse et l'allaitement, où l'accouchement se fait par césarienne et où l'enfant n'est pas nourri au sein. Dans les populations pratiquant l'allaitement au sein et où la césarienne programmée ne figure pas parmi les options mais où une thérapie antirétrovirale est appliquée pendant le péripartum, les taux de transmission à six semaines sont d'environ 10 % et peuvent atteindre 25 % ou plus après 18 mois d'allaitement. Des interventions plus largement applicables sont actuellement envisagées, comme le lavage de la filière génitale au moment de l'accouchement et l'administration d'une thérapie antirétrovirale pendant la période d'allaitement.