OBJECTIVE: To improve the methodological basis for modelling the HIV/AIDS epidemics in adults in sub-Saharan Africa, with examples from Botswana, Central African Republic, Ethiopia, and Zimbabwe. Understanding the magnitude and trajectory of the HIV/AIDS epidemic is essential for planning and evaluating control strategies. METHODS: Previous mathematical models were developed to estimate epidemic trends based on sentinel surveillance data from pregnant women. In this project, we have extended these models in order to take full advantage of the available data. We developed a maximum likelihood approach for the estimation of model parameters and used numerical simulation methods to compute uncertainty intervals around the estimates. FINDINGS: In the four countries analysed, there were an estimated half a million new adult HIV infections in 1999 (range: 260 to 960 thousand), 4.7 million prevalent infections (range: 3.0 to 6.6 million), and 370 thousand adult deaths from AIDS (range: 266 to 492 thousand). CONCLUSION: While this project addresses some of the limitations of previous modelling efforts, an important research agenda remains, including the need to clarify the relationship between sentinel data from pregnant women and the epidemiology of HIV and AIDS in the general population.

OBJETIVO: Mejorar la base metodológica para modelizar la epidemia de VIH/SIDA en la población adulta en el África subsahariana, con ejemplos de Botswana, la República Centroafricana, Etiopía y Zimbabwe. El conocimiento de las dimensiones y las tendencias de la epidemia de VIH/SIDA es fundamental para planificar y evaluar las estrategias de lucha. MÉTODOS: Los modelos matemáticos previos se desarrollaron para estimar las tendencias de la epidemia a partir de los datos de vigilancia centinela obtenidos con mujeres embarazadas. En este proyecto hemos ampliado esos modelos para explotar al máximo los datos disponibles. Desarrollamos un método de máxima verosimilitud para calcular los parámetros del modelo y empleamos métodos de simulación numérica para calcular los intervalos de incertidumbre en torno a esas estimaciones. RESULTADOS: En los cuatro países analizados, las estimaciones arrojaron la cifra de medio millón de nuevas infecciones de adultos por el VIH en 1999 (intervalo: 260 000-960 000), una prevalencia de 4,7 millones de infecciones (intervalo: 3,0-6,6 millones) y 370 000 defunciones de adultos por SIDA (intervalo: 266 000-492 000). CONCLUSIÓN: Si bien en este proyecto se abordan algunas de las limitaciones demodelizaciones anteriores, éste sigue siendo un campo de investigación importante, en el que destaca la necesidad de esclarecer la relación entre los datos centinela obtenidos a partir de las mujeres embarazadas y la epidemiología del VIH y el SIDA en la población general.

OBJECTIF: Améliorer les bases méthodologiques de la modélisation de l’épidémie de VIH/SIDA chez l’adulte en Afrique subsaharienne, avec des exemples provenant du Botswana, d’Ethiopie, de République centrafricaine et du Zimbabwe. Il est indispensable de connaître l’ampleur et la trajectoire de l’épidémie de VIH/SIDA pour planifier et évaluer les stratégies de lutte. MÉTHODS: Des modèles mathématiques ont déjà été élaborés pour estimer les tendances épidémiques d’après les données de la surveillance sentinelle des femmes enceintes. Dans le présent projet, nous avons étendu ces modèles de façon à pouvoir exploiter au maximum les données disponibles. Nous avons mis au point une approche selon la vraisemblance maximale pour l’estimation des paramètres du modèle et fait appel à une simulation numérique pour calculer les intervalles d’incertitude attachés aux estimations. RÉSULTATS: Dans les quatre pays dont nous avons analysé les données, les estimations étaient de 500 000 nouvelles infections par le VIH en 1999 chez l’adulte (intervalle : 260 000-960 000), 4,7 millions d’infections établies (intervalle : 3,0-6,6 millions), et 370 000 décès dus au SIDA chez l’adulte (intervalle : 266 000-492 000). CONCLUSION: Ce projet permet de répondre à certaines limitations des modèles existants, mais il reste d’importantes questions à résoudre, et il est en particulier nécessaire d’élucider la relation entre les données sentinelles sur les femmes enceintes et l’épidémiologie du VIH et du SIDA dans la population générale.

In the past decade, interest has been rising in the development, calculation and use of summary measures of population health, which combine information on mortality and non-fatal health outcomes. This paper reviews the issues and challenges in the design and application of summary measures and presents a framework for evaluating different alternatives. Summary measures have a variety of uses, including comparisons of health in different populations and assessments of the relative contributions of different diseases, injuries and risk factors to the total disease burden in a population. Summary measures may be divided into two broad families: health expectancies and health gaps. Within each family, there are many different possible measures, but they share a number of inputs, including information on mortality, non-fatal health outcomes, and health state valuations. Other critical points include calculation methods and a range of conceptual and methodological issues regarding the definition, measurement and valuation of health states. This paper considers a set of basic criteria and desirable properties that may lead to rejection of certain summary measures and the development of new ones. Despite the extensive developmental agenda that remains, applications of summary measures cannot await the final resolution of all methodological issues, so they should focus on those measures that satisfy as many basic criteria and desirable properties as possible.

En la última década ha crecido el interés por el desarrollo, cálculo y uso de indicadores sinópticos de la salud de la población, que combinan información sobre la mortalidad y sobre las consecuencias de los problemas de salud no mortales. En este artículo se analizan los aspectos y desafíos más importantes del diseño y aplicación de indicadores sinópticos, y se presenta un marco de evaluación de las diferentes alternativas.Las características de un indicador sinóptico dependerán del uso previsto. Se pueden emplear con diversos fines, por ejemplo para comparar la salud de la población en diferentes países o en el mismo país a lo largo del tiempo, o para evaluar en qué medida contribuyen relativamente las diferentes enfermedades, traumatismos y factores de riesgo a la carga de morbilidad total de una población. Los aspectos normativos de los indicadores sinópticos deben estudiarse detenidamente, ya que esos usos previstos pueden influir en las políticas.La amplia gama de indicadores sinópticos propuestos puede dividirse en dos grandes familias: las esperanzas de salud, que amplían el concepto de esperanza de vida para tener en cuenta el tiempo transcurrido en estados de salud distintos de la perfecta salud; y las desigualdades en salud, que reflejan la diferencia entre la salud en una población y una norma establecida para la salud de la población. Hay una serie de requisitos de información y otros aspectos comunes a todos los indicadores sinópticos de la salud de la población. Entre las aportaciones más importantes destacan la información sobre la mortalidad por edades y la epidemiología de los resultados sanitarios sin consecuencias mortales, y los valores atribuidos a los diferentes estados de salud en relación con la salud ideal o con la muerte. Los indicadores sinópticos se pueden calcular con métodos basados en periodos o en cohortes, y a partir tanto de incidencias como de prevalencias. El estado de salud de una población se puede definir y cuantificar de muy diversas maneras, y su evaluación plantea una serie de problemas conceptuales y metodológicos relevantes.En el presente artículo proponemos una serie de criterios básicos y condiciones deseables para distinguir los diferentes indicadores sinópticos. La aplicación de estos criterios básicos puede llevar a rechazar algunos de esos indicadores y a desarrollar otros. Por ejemplo, las desigualdades en salud definidas con respecto a la esperanza de vida local no cumplen el criterio básico en virtud del cual, si la mortalidad disminuye, ceteris paribus, el indicador sinóptico debe mejorar. También llegamos a la conclusión de que ninguno de los indicadores sinópticos actuales satisface a la vez los dos criterios que exigen que mejore tanto si disminuye la incidencia como si disminuye la prevalencia del problema de salud en cuestión.Queda aún mucho trabajo por hacer para perfeccionar los indicadores sinópticos, pero no debemos esperar a que se hayan resuelto todos los problemas metodológicos para hacer uso de ellos. Habría que centrarse fundamentalmente en los que satisfacen el mayor número posible de criterios básicos y de propiedades deseables. Deben proseguir los esfuerzos a fin de mejorar la base empírica de la epidemiología de los resultados sanitarios mortales y no mortales y la evaluación de los diferentes estados de salud.

Au cours des dix dernières années, on s’est de plus en plus intéressé à l’élaboration, au calcul et à l’utilisation des mesures synthétiques de l’état de santé d’une population, associant les informations sur la mortalité et les pathologies non mortelles. Le présent article passe en revue les questions fondamentales et les difficultés rencontrées pour concevoir et appliquer ce type de mesures ; il propose également un cadre pour évaluer les différentes possibilités.La conception d’une mesure synthétique peut dépendre de son utilisation. Plusieurs usages peuvent en être faits : par exemple, comparaison de l’état de santé des populations entre différents pays ou dans le même pays sur plusieurs périodes, ou encore évaluation de la part relative des maladies, traumatismes ou facteurs de risque dans la charge totale de morbidité pour une population. A cause de ces usages destinés à influer sur la politique, les aspects normatifs des mesures synthétiques doivent être examinés avec soin.Le vaste éventail des mesures synthétiques proposées peut être divisé en deux grandes catégories : celles ayant trait à l’espérance de santé, qui étend la notion d’espérance devieautemps passé dans un état desanté qui n’est pas optimal, et celles concernant les lacunes de santé, qui mesurent la différence entre l’état de santé d’une population et la norme établie. Il existe un certain nombre d’exigences et de questions communes à toutes les mesures synthétiques. Les principales données à recueillir comprennent les renseignements sur la mortalité en fonction de l’âge, l’épidémiologie des affections non mortelles et aussi la valeur attachée aux différents états de santé par rapport à ce que l’on considère comme étant la santé idéale ou par rapport à la mort. On peut calculer ces mesures pour une période ou une cohorte donnée du point de vue de la prévalence ou de l’incidence. La définition et la mesure de l’état de santé d’une population peuvent varier considérablement, et il existe un certain nombre de problèmes conceptuels et méthodologiques en suspens concernant la valeur à accorder aux différents états de santé.Dans le présent article, nous proposons un ensemble de critères de base et de caractéristiques souhaitables susceptibles d’être utilisés pour distinguer les différentes mesures synthétiques. L’application de ces critères de base pourrait conduire à rejeter certaines mesures et à en élaborer de nouvelles. Par exemple, les lacunes de santé qu’on définit par rapport à l’espérance de vie locale sont en contradiction avec le critère fondamental selon lequel, lorsque la mortalité décroît, tout autre paramètre étant équivalent par ailleurs, une mesure synthétique doit s’améliorer. Nous concluons également qu’aucune mesure synthétique actuelle ne répond simultanément aux deux critères voulant que ces mesures s’améliorent lorsque soit l’incidence, soit la prévalence d’un état pathologique diminue.Il reste beaucoup à faire pour poursuivre la mise au point des mesures synthétiques ; toutefois, il ne faut pas attendre d’avoir résolu tous les problèmes méthodologiques pour les utiliser. Pour les appliquer actuellement, il faut se concentrer sur celles qui répondent à autant de critères de base et de caractéristiques souhaitables que possible. Les efforts pour améliorer la base empirique de l’épidémiologie des pathologies mortelles et non mortelles et de la valeur attribuée aux différents états de santé doivent se poursuivre.

Health systems vary widely in performance, and countries with similar levels of income, education and health expenditure differ in their ability to attain key health goals. This paper proposes a framework to advance the understanding of health system performance. A first step is to define the boundaries of the health system, based on the concept of health action. Health action is defined as any set of activities whose primary intent is to improve or maintain health. Within these boundaries, the concept of performance is centred around three fundamental goals: improving health, enhancing responsiveness to the expectations of the population, and assuring fairness of financial contribution. Improving health means both increasing the average health status and reducing health inequalities. Responsiveness includes two major components: (a) respect for persons (including dignity, confidentiality and autonomy of individuals and families to decide about their own health); and (b) client orientation (including prompt attention, access to social support networks during care, quality of basic amenities and choice of provider). Fairness of financial contribution means that every household pays a fair share of the total health bill for a country (which may mean that very poor households pay nothing at all). This implies that everyone is protected from financial risks due to health care. The measurement of performance relates goal attainment to the resources available. Variation in performance is a function of the way in which the health system organizes four key functions: stewardship (a broader concept than regulation); financing (including revenue collection, fund pooling and purchasing); service provision (for personal and non-personal health services); and resource generation (including personnel, facilities and knowledge). By investigating these four functions and how they combine, it is possible not only to understand the proximate determinants of health system performance, but also to contemplate major policy challenges.

El desempeño de los sistemas de salud varía ampliamente, y países con niveles similares de ingresos y de gastos en educación y salud pueden diferir en su capacidad de alcanzar las principales metas sanitarias. En este artículo se propone un marco para profundizar en el conocimiento del desempeño de los sistemas de salud. Este marco se compone de cuatro elementos principales: especificación de los límites de los sistemas de salud; identificación de las metas de los sistemas de salud; definición del concepto de desempeño; e interpretación de las funciones clave de los sistemas de salud como determinantes inmediatos del desempeño. Los límites del sistema de salud están determinados por el concepto de acción sanitaria, que puede definirse como cualquier conjunto de actividades cuyo fin principal sea la mejora o el mantenimiento de la salud. Este criterio del fin principal conduce a una definición amplia del sistema de salud. Se incluyen en ella las actividades de mejora de la seguridad de las carreteras y los vehículos, cuya finalidad principal es reducir el número de accidentes de tráfico; se incluyen asimismo servicios de salud personal, contribuyan o no a la salud. Una importante ventaja del criterio del fin principal es que incluye en la evaluación del desempeño del sistema de salud a todos los actores e instituciones cuyo propósito principal es contribuir a la salud. Dentro de esos límites, el concepto de desempeño gira en torno a tres metas fundamentales: mejorar la salud, acrecentar la capacidad de respuesta a las expectativas de la población y asegurar la equidad de la contribución financiera. La primera, mejorar la salud, es la meta definitoria de un sistema de salud, y abarca dos aspectos: aumentar el nivel medio de salud y reducir las desigualdades en salud. La segunda meta, acrecentar la capacidad de respuesta, abarca dos componentes principales: el respeto a las personas (incluidas la dignidad, la confidencialidad y la autonomía de las personas y familias para tomar decisiones sobre su propia salud); y la orientación del usuario (inclusive la atención pronta, el acceso a redes de apoyo social durante la asistencia, la calidad de los servicios básicos y la posibilidad de elegir al dispensador de atención). Para lograr el tercer objetivo, la equidad, hay que hacer frente a dos desafíos principales en lo que concierne a la financiación del sistema de salud. En primer lugar, los hogares no deben verse obligados a empobrecerse o a pagar una parte excesiva de sus ingresos para recibir la atención sanitaria necesaria. En otras palabras, para garantizar la equidad en materia de contribución financiera se requiere un grado importante de mancomunación de los riesgos financieros. En segundo lugar, los hogares pobres deberían pagar al sistema de salud menos contribuciones que los ricos. Estas consideraciones se traducen en la propuesta normativa de que todos los hogares paguen una parte equitativa de los gastos sanitarios. (En el caso de los hogares muy pobres, «parte equitativa» significa que queden exentos de pago.) La suma pagada debería depender de los ingresos, y sólo mínimamente del uso de los servicios o del riesgo de enfermedad. Así todo el mundo queda protegido de los riesgos financieros que conlleva la necesidad de atención sanitaria. Contando con una serie de metas claramente definidas y con la manera de medirlas, podemos comparar el nivel de consecución de las metas en diferentes sistemas de salud. Sin embargo, el concepto de desempeño es más complejo que el simple registro del grado de logro de las metas. Para determinar el desempeño de un sistema de salud hay que relacionar los resultados logrados y los resultados que podrían haberse obtenido; en otras palabras, el desempeño es un concepto relativo. La medición del desempeño relaciona el grado de logro de las metas con los recursos de que dispone el sistema de salud. Cualquier intento sistemático de comprender el desempeño de los sistemas de salud deberá incluir el estudio de los factores potencialmente determinantes de esa variable. El desempeño dependerá de la manera en que el sistema de salud organice cuatro funciones clave: la rectoría (concepto más amplio que el de reglamentación), la financiación (incluidas la recaudación de ingresos, la combinación de fondos y las compras), la prestación de servicios (de salud personal y no personal) y la generación de recursos (personal, instalaciones y conocimientos). Estudiando esas cuatro funciones y la forma en que se combinan es posible no sólo comprender los determinantes inmediatos del desempeño del sistema de salud, sino también plantearse cambios de política radicales. Este marco para la evaluación del desempeño de los sistemas de salud se seguirá perfeccionando. Una de sus aplicaciones más importantes será la estructuración de los anexos estadísticos del Informe sobre la salud en el mundo. A partir de este mismo año 2000, el informe facilitará información sobre el desempeño del sistema de salud de cada país. Esta labor analítica ayudará a los países de todo el mundo a articular una respuesta más eficaz a las complejas y cambiantes necesidades de salud de sus poblaciones.

Les systèmes de santé présentent de grandes différences de performance et des pays ayant un niveau équivalent de revenu, d'éducation et de dépenses de santé peuvent faire preuve d'une capacité différente à atteindre leurs buts principaux en matière de santé. Cet article propose un cadre permettant de mieux connaître la performance des systèmes de santé. Ce cadre se compose de quatre grands éléments: préciser les limites des systèmes de santé; identifier les buts des systèmes de santé; définir le concept de performance; et comprendre les fonctions clés des systèmes de santé en tant que déterminants directs de la performance. Les limites du système de santé sont basées sur le concept d'action sanitaire, que l'on peut définir comme un ensemble d'activités dont l'intention première est d'améliorer ou de maintenir la santé. Ce critère conduit à une définition large du système de santé, qui inclut par exemple les efforts visant à améliorer la sécurité routière, y compris celle des véhicules, lorsque l'intention première est de réduire les accidents de la circulation; il inclut également les services de santé personnels, qu'ils contribuent ou non à la santé. L'un des principaux avantages de ce critère est qu'il fait intervenir dans l'évaluation de la performance du système de santé tous les acteurs et institutions dont le but premier est de contribuer à la santé. A l'intérieur de ces limites, le concept de performance s'articule autour de trois buts fondamentaux: améliorer la santé, augmenter la capacité à répondre aux attentes de la population, et assurer l'équité de la contribution financière. Le premier but, améliorer la santé, est le principe fondateur du système de santé. Il comporte deux aspects: améliorer l'état de santé moyen, et réduire les inégalités en matière de santé. Le deuxième but, augmenter la capacité à répondre aux attentes de la population, comporte deux éléments majeurs: le respect des personnes (dignité, confidentialité, droit des personnes et des familles à disposer de leur propre santé), et orientation client (attention immédiate, accès à des réseaux de soutien social pendant les soins, qualité des éléments de base du service et choix du prestateur de soins). Pour atteindre le troisième but, assurer l'équité, le financement du système de santé doit relever deux défis majeurs. D'abord, les ménages ne doivent pas tomber dans la pauvreté ni dépenser une part excessive de leur revenu pour accéder aux soins de santé dont ils ont besoin. En d'autres termes, l'équité de la contribution financière exige une importante mise en commun des risques financiers. Ensuite, les ménages pauvres devraient payer moins pour le système de santé que les ménages riches. On arrive ainsi à une proposition normative selon laquelle la participation de chaque ménage au coût du système de santé devrait être équitable. (Dans le cas des ménages très pauvres, le terme «participation équitable» pourrait signifier la gratuité des soins). Le paiement devrait être basé sur le revenu et non pas tenir compte de l'utilisation des services ni des risques financiers. Cela implique que chacun soit protégé contre les risques financiers associés aux soins de santé. En disposant d'un ensemble clairement défini de buts et de moyens de les mesurer, il est possible de comparer leur niveau de réalisation pour différents systèmes de santé. Le concept de performance va cependant au-delà du simple enregistrement du niveau de réalisation d'un but. Il s'agit de relier le niveau déjà atteint à celui qui pourrait être atteint. En d'autres termes, le concept de performance est un concept relatif. La mesure de la performance établit une relation entre le niveau atteint et les ressources du système de santé. Tout essai systématique d'évaluation de la performance d'un système de santé doit comprendre l'étude des facteurs qui peuvent y contribuer. La performance est fonction de la manière dont le système de santé organise quatre fonctions clés: l'administration générale (un concept plus large que celui de régulation), le financement (perception des recettes, mise en commun des fonds et achats), la fourniture de services (pour les services de santé personnels et non personnels) et la création de ressources (personnel, équipements et savoirs). En examinant ces quatre fonctions et la façon dont elles se combinent, il est possible non seulement de connaître les déterminants directs de la performance des systèmes de santé, mais également de pouvoir envisager des défis majeurs en matière de politiques de santé. Un tel cadre pour l'évaluation de la performance des systèmes de santé est déjà utilisé. L'une de ses principales applications sera de structurer les annexes statistiques du Rapport sur la santé dans le monde. Dès l'an 2000, le rapport présentera des informations sur la performance du système de santé de chaque pays. Ce type d'exercice aidera les pays, dans le monde entier, à mieux répondre aux besoins sanitaires complexes et changeants de leur population.